PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WONOTIRTO
Jalan Raya Gawang Blitar Kode Pos 66173
Telepon 0812 3422 2155
e-mail : pkmwonotirtokabblitar@gmail.com

SURAT REKOMENDASI
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah Ini:

Nama : dr. Endah Rositaningsih, SE.MM
NIP : 19691230 201001 2 002
Pangkat/Golongan : Penata / IIIC
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : UPT Puskesmas Wonotirto, Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar
Dengan Ini Menerangkan Bahwa :
Nama : dr. Dendy Dwi Ramadhani
NIP : 19870519 201502 1 002
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tingkat I / IIIB
Jabatan : Dokter Umum Fungsional
Unit Kerja : UPT Puskesmas Wonotirto, Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar
Pendidikan : Dokter Umum
Alamat : Jl. Kebun Rakyat No 13 Kec Sananwetan Kota Blitar

Menurut pertimbangan, kami tidak keberatan memberikan ijin kepada yang bersangkutan untuk
mengikuti Izin belajar pada Program Pendidikan Dokter Spesialis, Jurusan Anestesiologi dan Terapi
Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang Periode Januari 2018.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blitar, 26 April 2017

Kepala UPT Puskesmas Wonotirto

dr. Endah Rositaningsih, SE MM

19691230 201001 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WONOTIRTO
Jalan Raya Gawang Blitar Kode Pos 66173
Telepon 0812 3422 2155
e-mail : pkmwonotirtokabblitar@gmail.com

Blitar, 26 April 2017

Nomor : Kepada:
Sifat : Segera Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Blitar
Lampiran : 1 (satu) bendel di
Perihal : Permohonan mengikuti B LI TAR
Seleksi Izin Belajar
Dengan hormat,
Untuk meningkatkan ilmu pengetahuan dan kompetensi dalam bidang tugas saya, maka saya
yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. DENDY DWI RAMADHANI
NIP : 19870519 201502 1 002
Pangkat /Golongan : Penata Muda Tingkat 1/ IIIB
Jabatan : Dokter Umum Fungsional
Pendidikan : S1 Pendidikan Dokter, Profesi Dokter Umum
Unit Kerja : UPT Puskesmas Wonotirto, Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar
Dengan ini mengajukan permohonan dapat mengikuti test seleksi izin belajar kepada Ibu
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar untuk melanjutkan Program Pendidikan Dokter
Spesialis (PPDS) Jurusan Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas
Brawijaya Malang Periode Januari 2018. Sebagai bahan pertimbangan, untuk kelengkapan
berkas kami lampirkan :
1. Photo copy SK Capeg;
2. Photo copy SK PNS;
3. Photo copy Ijazah terakhir;
4. Photo copy Transkrip nilai
5. Photo copy DP3 terakhir;
6. Daftar Riwayat Hidup
7. Surat pernyataan bersedia menanggung biaya sendiri;
Demikian surat permohonan ini saya buat, dengan suatu harapan besar agar Ibu
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar bisa mempertimbangkan untuk memberikan ijin
kepada saya.
Atas segala kebijaksanaannya, saya sampaikan terima kasih.
 Blitar, 26 April 2017
Pemohon,

dr. Dendy Dwi Ramadhani

19870519 201502 1 002