FORMAT SCREENING SEBELUM VAKSINASI COVID-19

VERIFIKASI DATA IDENTITAS TTV

Nama : TD : / mmHg
NIK : S : ⁰C
No.HP :
Alama :
t

SKRINING
Hasil
No Pertanyaan
Ya Tidak
Pertanyaan untuk vaksiansi Ke-1
Apakah anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas, bengkak & urtikaria seluruh
1 badan atau reaksi berat lainnya karena vaksin ?
Pertanyaan untuk vaksiansi Ke-2
Apakah anda memiliki riwayat alergi berat setelah di vaksinasi Covid-19 sebelumnya ?
2 Apakah anda sedang hamil ?
3 Apakah anda mengidap penyakit autoimun, seperti : asma,lupus ?
Apakah anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan pembekuan darah , kelainan darah,
4
defisiensi imun & penerima produk darah/transfusi ?
Apakah anda sedang mendapat pengobatan immunosupressant, seperti Kortikosteroid &
5
kemoterapi ?
6 Apakah anda memiliki penyakit jantung berat dalam keadaan sesak ?
Pertanyaan No 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada sasaran vaksinasi
Tindak
Pertanyaan Tambahan Bagi sasaran lansia ( ≥ 60 tahun ) Ya Tidak
Lanjut
a. Apakah anda mengalami kesulitan untuk naik 10 anak tangga ?
b. Apakah anda sering merasa kelelahan ? Jika terdapat
c. Apakah anda memiliki paling sedikit 5 dari 11 penyakit (hipertensi, diabetes, 3 atau lebih
7
kanker, penyakit paru kronis, serangan jantung, gagal jantung kongestif, nyeri jawaban Ya
dada, asma, nyeri sendi, stroke & penyakit ginjal) ? maka vaksin
tidak dapat
d. Apakah anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira 100-200 meter ? diberikan
e. Apakah anda mengalami penurunan BB yang bermakna dalam setahun terakhir ?
HASIL SKRINING : Paraf Petugas :

LANJUT VAKSIN

TUNDA

TIDAK DIBERIKAN

HASIL VAKSINASI
Jenis Vaksin CoronaVac COVID-19 (Multi Dose) Paraf Petugas :
No. Batch
Tanggal Vaksinasi
Jam Vaksinasi WITA