FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS (FMEA) RUANG

KESEHATAN GIGI & MULUT (Contoh FMEA)

I. Gambar Alur Proses (SOP) Yang Akan di Analisis :

II. Identifikasi Failure Modes :

No Tahapan Kegiatan Pada Alur Proses Failure Modes

1. Pra pelayanan :
1.   Pasien datang                                               1.     Salah identifikasi
      2.     Pasien tidak dengar saat dipanggil
2.   Pemanggilan pasien       3.     Salah ruang pemeriksaan

2. Pelayanan :
3.   Anamnesa, pemeriksaan tinggi badan, berat       4.     Resiko kegagalan anamnesa
 badan, tekanan darah, suhu       5.     Resiko salah pemeriksaan
4.   Pemeriksaan dokter

3. Paska peracikan obat :

5.   Penyerahan surat rujukan      6.     Surat rujukan pasien belum
6.   Pemberian stempel Puskesmas distempel         Puskesmas
     7.     Resep dari dokter belum ditukar obat 
di apotek Puskesmas

III. Tujuan Melakukan Analisis FMEA :

    Meminimalkan resiko dari pelayanan pemeriksaan di ruang kesehatan gigi dan

mulut di Puskesmas
    Mengetahui penyebab terjadinya insiden yang kemungkinan bisa terjadi
3.      Merumuskan kemungkinan – kemungkinan yang bisa menjadi penyebab terjadinya insiden 
keselamatan pasien
    Merumuskan pemecahan – pemecahan atau solusi dan rencana tindak lanjut terhadap insiden
keselamatan pasien yang kemungkinan bisa terjadi (bisa berpotensial menimbulkan cidera).
 V. Menetapkan Cut Off Point

Modus RPN Kumulatif Presentase Keterangan

kegagalan/ Kumulatif
kesalahan
Salah identitas 256 256 29 %
Salah pemeriksaan 162 418 47,3 %
Kegagalan anamnesa 144 562 63,6 %
dan pemeriksaan vital
sign
Salah ruang 125 687 77,7 % Cut off point
pemeriksaan
Pasien tidak dengar 81 768 86,8 %
saat dipanggil
Rujukan pasien belum 80 848 96 %
di stempel
Resep obat belum 36 884 100 %
ditukar di apotek
Puskesmas

Berdasarkan perhitungan RPN dan perhitungan dalam menentukan cut off point, didapatkan 4
modus kegagalan yang harus ditindak lanjuti dengan solusi yaitu :
1.     Salah identitas
2.     Salah pemeriksaan
3.     Kegagalan anamnesa dan pemeriksaan vital sign
4.     Salah ruang pemeriksaan

VI. PELAKSANAAN

          1.  Dilakukan perbaikan SOP alur pelayanan ruang kesehatan gigi & mulut
Dilakukan sosialisasi SOP alur pelayanan ruang kesehatan gigi & mulut yang baru
          2.   

          3.  Pembinaan dan peningkatan kapasitas petugas (Dokter dan perawat)

           4.  Dilakukan kalibrasi alat secara berkala
Pada artikel sebelumnya telah dibahas bagaimana Prosedur Melakukan FMEA

Berikut tulisan FMEA Ruang Farmasi, FMEA Loket Pendaftaran & FMEA Laboratorium

- May 20, 2019 No comments: 
Email ThisBlogThis!Share to TwitterShare to FacebookShare to Pinterest
Labels: Manajemen Risiko
 Sunday, 6 May 2018

FMEA UNIT LAYANAN PENDAFTARAN DI PUSKESMAS

(CONTOH KASUS)

FMEA UNIT LAYANAN PENDAFTARAN DI PUSKESMAS (CONTOH KASUS)

  Gambar Alur Proses Yang Akan di Analisis:
I.                    Identifikasi Failure Modes :

No Tahapan Kegiatan Pada Alur Proses Failure Modes

 1. Pra Pendaftaran :
1.   Pasien mengambil nomer antrian 1.     Mengambil nomer antrian lalu pulang
2.     Salah mengambil jenis nomer antrian
(nomer antrian sesuai usia/pelayanan
2.   Petugas memanggil pasien sesuai dengan yang dituju)
nomer urut antrian 3.     Pasien tidak ada saat dipanggil

2. Pendaftaran :
3.   Petugas melakukan identifikasi pasien 4.     Salah identifikasi pasien yang akan
4.   Petugas menanyakan & meminta identitas berobat
pasien 5.     Pasien tidak membawa KTP/kartu
berobat (pasien lama)
6.     Pasien tidak membawa kartu BPJS untuk
pasien baru
3. Paska Pendaftaran :
5.   Petugas memberi stempel ruang/unit layanan 7.     Salah stempel ruang
yang dituju

II.             Tujuan melakukan analisis FMEA:

    Meminimalkan resiko dari pelayanan loket pendaftaran di Puskesmas

    Mengetahui penyebab terjadinya insiden yang kemungkinan bisa terjadi
3.      Merumuskan kemungkinan – kemungkinan yang bisa menjadi penyebab terjadinya insiden
 Berdasarkan perhitungan RPN dan perhitungan dalam menentukan cut off point, didapatkan 4
modus kegagalan yang harus ditindak lanjuti dengan solusi yaitu :

1.     Pasien mengambil nomer antrian lalu pulang

2.     Salah stempel tanggal pada lembar status (pelayanan yang di tuju) di rekam medik pasien
3.     Pasien salah mengambil jenis nomer antrian (nomer antrian sesuai usia/pelayanan yang dituju)
4.     Pasien tidak ada saat nomer antrian nya dipanggil

V.             PELAKSANAAN
-          Dilakukan perbaikan SOP alur pelayanan pendaftaran
-          Dilakukan sosialisasi SOP alur pelayanan pendaftaran yang baru
-          Dibuat keterangan tentang jenis antrian di sebelah nomer antrian

GAMBAR ALUR (SOP) PENDAFTARAN YANG TELAH DILAKUKAN FMEA

Pada artikel sebelumnya telah dibahas bagaimana Prosedur Melakukan FMEA

Berikut tulisan FMEA Ruang Farmasi, FMEA Ruang Kesehatan Gigi & Mulut serta FMEA Laboratorium
- May 06, 2018 6 comments: 
Email ThisBlogThis!Share to TwitterShare to FacebookShare to Pinterest
Labels: Manajemen Risiko

Sunday, 3 December 2017

FMEA Unit Layanan Laboratorium di Puskesmas (Contoh

Kasus)
FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS (FMEA)
UNIT LAYANAN LABORATORIUM

Gambar Alur Proses (SOP) Yang Akan di Analisis:

 I. Identifikasi Failure Modes :
N Tahapan Kegiatan Pada Alur Proses Failure Modes
o
1. Pra Analitik :
1. Penerimaan blangko 1. Salah identifikasi
pemeriksaan
2. Salah permintaan
pemeriksaan
2. Petugas memanggil pasien
untuk identifikasi 3. Salah identifikasi

2. Informed consent 4. Pasien menolak

pengambilan sampel
5. Pasien salah tanda tangan
4. Pelabelan
6. Salah label
4. Pengambilan sampel
7. Salah sampel
2. Analitik :
6. Pemeriksaan 8. Salah pemeriksaan
6. Validasi 8. Salah pembacaan
3. Paska Analitik :
8. Pencatatan 10. Salah pencatatan
8. Pemanggilan 10. Salah orang

II. Tujuan melakukan analisis FMEA:

    Meminimalkan resiko dari pelayanan laboratorium di Puskesmas

    Mengetahui penyebab terjadinya insiden yang kemungkinan bisa terjadi
3.      Merumuskan kemungkinan – kemungkinan yang bisa menjadi penyebab terjadinya insiden
    Merumuskan pemecahan – pemecahan atau solusi dan rencana tindak lanjut terhadap insiden
keselamatan pasien yang kemungkinan bisa terjadi (bisa berpotensial menimbulkan cidera.
Berdasarkan perhitungan RPN dan perhitungan dalam menentukan cut off point, didapatkan 4
modus kegagalan yang harus ditindak lanjuti dengan solusi yaitu :
1. Salah identifikasi (penerimaan blangko)
2. Salah pencatatan
3. Salah identifikasi (petugas memanggil pasien)
4. Salah permintaan pemeriksaan
V. PELAKSANAAN
 Dilakukan perbaikan SOP alur pelayanan laboratorium
 Dilakukan sosialisasi SOP alur pelayanan laboratorium yang baru

Gambar Alur  (SOP) Laboratorium yang Telah dilakukan FMEA