FORMAT SCREENING SEBELUM VAKSINASI COVID-19

VERIFIKASI DATA IDENTITAS TTV

Nama : TD : / mmHg
NIK : S : ⁰C
No.HP :
Alama :
t

SKRINING
Hasil
No Pertanyaan Tindak Lanjut
Ya Tidak
Pertanyaan untuk vaksiansi Ke-1 Jika Ya : Vaksinasi diberikan di RS
Apakah anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak
napas, bengkak & urtikaria seluruh badan atau reaksi
1 berat lainnya karena vaksin ?
Pertanyaan untuk vaksiansi Ke-2 Jika Ya : merupakan kontraindikasi
Apakah anda memiliki riwayat alergi berat setelah di untuk vaksinasi ke 2
vaksinasi Covid-19 sebelumnya ?
Jika sedang hamil vaksinasi ditunda
2 Apakah anda sedang hamil ?
sampai melahirkan
Jika Ya : maka vaksinasi ditunda jika
Apakah anda mengidap penyakit autoimun, seperti :
3 dalam kondisi akut atau belum
asma,lupus ?
terkendali
Apakah anda sedang mendapat pengobatan untuk Jika Ya : Vaksinasi ditunda &
4 gangguan pembekuan darah , kelainan darah, defisiensi dirujuk
imun & penerima produk darah/transfusi ?
Apakah anda sedang mendapat pengobatan Jika Ya : Vaksinasi ditunda &
5
immunosupressant, seperti Kortikosteroid & kemoterapi ? dirujuk
Apakah anda memiliki penyakit jantung berat dalam Jika Ya : Vaksinasi ditunda &
6
keadaan sesak ? dirujuk
Pertanyaan No 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada sasaran vaksinasi
Tindak
7 Pertanyaan Tambahan Bagi sasaran lansia ( ≥ 60 tahun ) Ya Tidak
Lanjut
a. Apakah anda mengalami kesulitan untuk naik 10 anak tangga ?
b. Apakah anda sering merasa kelelahan ? Jika terdapat
c. Apakah anda memiliki paling sedikit 5 dari 11 penyakit (hipertensi, diabetes, 3 atau lebih
kanker, penyakit paru kronis, serangan jantung, gagal jantung kongestif, nyeri jawaban Ya
dada, asma, nyeri sendi, stroke & penyakit ginjal) ? maka vaksin
tidak dapat
d. Apakah anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira 100-200 meter ? diberikan
e. Apakah anda mengalami penurunan BB yang bermakna dalam setahun terakhir ?
HASIL SKRINING : Paraf Petugas :

LANJUT VAKSIN

TUNDA

TIDAK DIBERIKAN

HASIL VAKSINASI
Jenis Vaksin CoronaVac COVID-19 (Multi Dose) Paraf Petugas :
No. Batch
Tanggal Vaksinasi
Jam Vaksinasi WITA