FMEA, Rca, Dan Resiko (0k)

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
“PUSKESMAS SAPARUA”
Jl. Kampung Jati Saparua, Telp/Fax ( 0931 )-21003
Kode Pos 97592
SAPARUA
I. Unit Kerja : Puskesmas Saparua
Prosedur/ Proses yang dianalisis :

MANAJEMEN RISIKO PROSEDUR KERJA PELAYANAN PENDAFTARAN DAN
REKAM MEDIS MENGGUNAKAN FMEA (FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS)
II. Tim FMEA:
Ketua Tim FMEA dr. Handri Huwae, MM.Kes

Anggota 1. Trince Leleulya, A.MD.Keb
(pastikan semua area 2. Akila F. Pangalo
terkait terwakili) 3. Lientji Latul, A.Md.Keb
4. Ivonny H. Pietersz, A.Md.Keb
5. Daniel Pariurry
6. Meidy Amanopunyo, A.Md.Keb
7. Rudolf O. Sahetapy, A.MK
8. Hengky Patty
Petugas pencatat Dominggas Maail, A.Md.Keb
(notulis)
III. Peran masing-masing ketua dan anggota
Tim FMEA Peran

Ketua Mengkoordinir dan mengelola FMEA
Anggota Membantu memberikan Masukuan serta
saran dalam proses penyusunan FMEA
IV. Jadual kegiatan tim:
No Kegiatan Waktu Keterangan

1 Pembuatan FMEA 29 Januari 2018
2 evaluasi 29 maret 2018
Langkah 1 : Identifikasi proses
Prosedur Pelayanan:
1. Petugas menanyakan tentang adanya kartu berobat dsn kartu asuransi kesehatan
kepada pasien
2. Petugas mengambil rekam medis bagi pasien lama yang pernah berobat dan
,menanyakan nama alamat dan umur untuk pembuatan rekam medis baru
3. Petugas mencatat rekam medis
4. Petugas menyerahkan rekam medis kepada pemeriksa
5. Petugas mengambil mengambil rekam medis pasien yang sudah diperiksa dan
menulis nya di buku register
6. Petugas menyimpan rekam medis di rak status
Diagram alur pelayanan
Menanyakan adanya Mengambil rekam Mencatat rekam

kartu berobat dan medis untuk medis
asuransi diproses atau buat
status baru
Menyimpan rekam Mencatat di buku Penyerahan rekam

medis di rak register medis pada
pemeriksa
Langkah 2 : Mencari Failure Mood effect analysis (FMEA) Berdasarkan Alur Presedur Kerja Pendaftaran dan Rekam Medis
Tabel 1. FMEA Pelayanan Pendaftaran dan rekam Medis
No Proses/ langkah Apa yang mungkin Penyebab kegagalan Efek kegagalan SV OCC DT RPN Solusi
gagal terhadap pasien
1 Menanyakan Pasien tidak Kartu Berobat tidak dibawa Pasien harus menunggu 6 10 10 600 Mencari nomor kartu
adanya kartu membawa kartu oleh pasien atau hilang proses pendaftaran yang berobat lewat aplikasi
berobat kepada berobat lama komputer
Pasien dan kartu
Asuransi Pasien pernah Pasien tidak mempunyai kartu Pasien menunggu lama 5 8 7 280 Pencarian Nomor rekam
berobat namun untuk proses medis lewat aplikasi
menyatakan bahwa pendaftaran komputer
belum/tidak pernah
berobat
Pasien berebutan Tidak melakukan antrian saat Pasien yang datang 4 7 8 224 Membuat nomor antrian
saat pelayanan di mendaftar di ruang pendaftaran dahulu tidak dilayani
ruang pendaftaran
Pasien lansia , gawat Pasien sulit/ tidak dapt Pasien terlambat 4 7 4 112 Mendahulukan pendaftaran
darurat dan mengakses ruang pendaftaran mendapat pelayanan pasien gawat, lansia dan
disabilitas kesulitan disisabilitas
saat mendaftar
Kartu asuransi Tidak memiliki akses internet Pasien terlambat 5 9 6 270 Pengadaan jalur internet
kesehatan sering mendapat pelayanan
tidak aktif
2 Pengambilan Pasien menunggu Penyusunan dan penyimpanan Rekam medis bisa 5 4 8 160 Menyusun rekam medis
rekam medis bagi lama untuk yang tidak teratur kembar atau hilang dengan baik
pengunjung lama pencarian rekam
dan membuat medis
rekam medis baru
bagi pengunjung
baru
3 Mencatat rekam Pasien menunggu Petugas tidak mengetahui SOP Pasien terlambat 7 8 8 448 Membuat SOP pendaftaran
medis lama untuk pendaftaran dilayani dan sosialisasikan
pembuatan rekam
medis
4 Penyerahan Menyerahkan rekam Petugas menumpuk rekam Pasien akan lama 6 6 6 216 Menyerahkan rekam medis
rekam medis medis ke pemeriksa medis dan di sampaikan ke menunggu pemanggilan sesuai dengan antriannya
kepada pemeriksa tidak sesuai antrian periksa sekaligus untuk diperiksa
5 Mencatat rekam Rekam medis Rekam medis tertumpuk di Penyimpanan rekam 5 7 6 210 Menyerahkan/ mengambil
medis dalam buku terlambat di ruang pelayanan medis ke lemari rekam medis setelah
register serahkan kepada terlambat pelayanan pada hari yang
bagian rekam medis sama
5 Menyimpan Menyimpan rekam Petugas tidak mengetahui SOP Mencarian rekam medis 5 7 7 245 Menyimpan rekam medis
rekam medis di medis tidak sesuai penyimpanan akan lama sesuai tata penyimpanan
rak tata penyusunan
rekam medis
Langakah 3 : Menghitung “Cut Point” berdasarkan diagram pereto dalam rangkah menentukan skala prioritas pemecahan masalah
Tabel 2. Cut Point kegagalan Pelayanan Pendaftaran dan Rekam Medis
No Efek Kegagalan Terhadap Pasien RPN Komulatif Presentase Komulatif

1 Pasien harus menunggu proses pendaftaran yang lama 600 600 22 %
2 Pasien terlambat dilayani 448 1048 38 %
3 Pasien menunggu lama untuk proses pendaftaran 280 1328 48 %
4 Pasien terlambat mendapat pelayanan 270 1598 67 %
Cut Off Point
5 Mencarian rekam medis akan lama 245 1843 67 %
6 Pasien yang datang dahulu tidak dilayani 224 2067 75 %
7 Pasien akan lama menunggu pemanggilan untuk diperiksa 216 2283 83 %
8 Penyimpanan rekam medis ke lemari terlambat 210 2493 90 %
9 Rekam medis bisa kembar atau hilang 160 2653 96 %
10 Pasien terlambat mendapat pelayanan 112 2765 100 %
Tabel 2 menggambarkan rumus Pareto yang artinya, apabila kegagalan dengan nilai presentase komulatif 80% atau mendekati ( dalam hal ini 83%) dapat terpecahkan, maka otomatis semuanya
akan terselesaikan
Langkah 4: Menentukan solusi dan indikator keberhasilan, berdasarakan prioritas pemecahan masalah
Tabel 3. Solusi dan indikator keberhasilan
No Proses/Langkah Apa yang Penyebab kegagalan Efek kegagalan terhadap Solusi Indikator keberhasilan Waktu evaluasi
mungkin gagal pasien
1 Penyerahan rekam Menyerahkan Petugas menumpuk rekam Pasien akan lama menunggu Menyerahkan rekam medis sesuai 100% menyerahkan rekam Setiap bulan
medis kepada rekam medis ke medis dan di sampaikan ke pemanggilan untuk diperiksa dengan antriannya medis ke pemeriksa sesuai
pemeriksa pemeriksa tidak periksa sekaligus dengan nomor antrian
sesuai antrian pendaftaran
2 Menanyakan Pasien Tidak melakukan antrian Pasien yang datang dahulu Membuat nomor antrian 100 % mengantri sesuai Setiap bulan
adanya kartu berebutan saat saat mendaftar di ruang tidak dilayani dengan nomor antrian
berobat kepada pelayanan di pendaftaran
Pasien dan kartu ruang
Asuransi pendaftaran
3 Menyimpan Menyimpan Petugas tidak mengetahui Mencarian rekam medis akan Menyimpan rekam medis sesuai 100 % rekam medis tertata di Setiap bulan
rekam medis di rekam medis SOP penyimpanan lama tata penyimpanan rak sesuai tata penyimpanan
rak tidak sesuai tata rekam medis
penyusunan
rekam medis
4 Menanyakan Kartu asuransi Tidak memiliki akses Pasien terlambat mendapat Pengadaan jalur internet Jalur internet terpasang Setiap hari
adanya kartu kesehatan sering internet pelayanan
berobat kepada tidak aktif
Pasien dan kartu
Asuransi
5 Menanyakan Pasien pernah Pasien tidak mempunyai Pasien menunggu lama untuk Pencarian Nomor rekam medis 100% data seluruh pasien Setiap hari
adanya kartu berobat namun kartu proses pendaftaran lewat aplikasi komputer tersimpan di data rekam
berobat kepada menyatakan medis Puskesmas
Pasien dan kartu bahwa
Asuransi belum/tidak
pernah berobat
6 Mencatat rekam Pasien Petugas tidak mengetahui Pasien terlambat dilayani Membuat SOP pendaftaran dan Tidak ada (0%) salah SOP Setiap 3 bulan
medis menunggu lama SOP pendaftaran sosialisasikan pendaftaran
untuk
pembuatan
rekam medis
7 Menanyakan Pasien tidak Kartu Berobat tidak Pasien harus menunggu proses Mencari nomor kartu berobat 100% seluruh pasien Setiap hari
adanya kartu membawa kartu dibawa oleh pasien atau pendaftaran yang lama lewat aplikasi komputer tersimpan di data rekam
berobat kepada berobat hilang medis Puskesmas dan dapat
Pasien dan kartu pelayanan sesuai waktunya
Asuransi
Langkah 5 : Penyusunan alur baru sesuai solusi yang telah ditetapkan
Prosedur Pelayanan
1. Petugas memanggil pasien berdasarkan nomor antrian kemudian menanyakan tentang adanya kartu berobat dan kartu asuransi kesehatan kepada pasien
2. Mengecek data di komputer Puskesams tentang ;
a. Nomor rekam medis (famili Folder)
b. Keaktifan dari asuransi kesehatan bagi pasien yang memiliki kartu asuransi kesehatan
3. Pengambilan rekam medis bagi pengunjung lama dan , pembuatan rekam medis baru bagi pengunjung baru
4. Mencatat data rekam medis dalam rekam medis pasien
5. Petugas menyerahkan rekam medis pasien kepada pemeriksa sesuai dengan urutan pendaftaran
6. Mengambil rekam medis pasien yang sudah diperiksa dan menulis nya di buku register
7. Menyimpan rekam medis di rak rekam medis sesuai dengan tata kelola rekam medis
ALUR PELAYANAN
Pemanggilan berdasarkan nomor antrian dan

menanyakan kartu berobat dan asuransi
kesehatan
Membuat rekam medis baru

Tidak ada/ atau kartu asuransi kesehatan
Pengecekan data /tidak lengkap terdaftar dan aktif
nomor rekam medis
dan kartu asuransi
kesehatan Ada/lengkap
Lama Baru
Mencatat rekam medis
Menyerahkan rekam
medis sesuai dengan Mengambil rekam medis yang sudah
antrian pendaftaran selesai pelayanan dan menuliskan
kepada pemeriksa dalam buku register
Menyimpan rekam
medis dalam rak
rekam medis
Langkah 6 : Evaluasi dari solusi yang kita desain untuk pemecahan masalah
N Proses/langkah Apa yang Penyebab Efek SV OCC DT RPN Keterangan

o mungkin kegagalan kegagalan
gagal terhadap
pasien
1 Penyerahan Menyerahka Petugas Pasien akan 4 4 5 80 Terjadi
rekam medis n rekam menumpuk lama penurunan
kepada medis ke rekam medis menunggu nilai RPN
pemeriksa pemeriksa dan di pemanggilan
tidak sesuai sampaikan untuk
antrian ke periksa diperiksa
sekaligus
2 Menanyakan Pasien Tidak Pasien yang 2 5 6 60 Terjadi
adanya kartu berebutan melakukan datang penurunan
berobat kepada saat antrian saat dahulu tidak nilai RPN
Pasien dan kartu pelayanan di mendaftar di dilayani
Asuransi ruang ruang
pendaftaran pendaftaran
3 Menyimpan Menyimpan Petugas tidak Mencarian 3 5 5 75 Terjadi
rekam medis di rekam medis mengetahui rekam medis penurunan
rak tidak sesuai SOP akan lama nilai RPN
tata penyimpana
penyusunan n
rekam medis
4 Menanyakan Kartu Tidak Pasien 3 7 4 84 Terjadi
adanya kartu asuransi memiliki terlambat penurunan
berobat kepada kesehatan akses mendapat nilai RPN
Pasien dan kartu sering tidak internet pelayanan
Asuransi aktif
5 Menanyakan Pasien Pasien tidak Pasien 3 6 5 90 Terjadi
adanya kartu pernah mempunyai menunggu penurunan
berobat kepada berobat kartu lama untuk nilai RPN
Pasien dan kartu namun proses
Asuransi menyatakan pendaftaran
bahwa
belum/tidak
pernah
berobat
6 Mencatat rekam Pasien Petugas tidak Pasien 5 6 6 180 Terjadi
medis menunggu mengetahui terlambat penurunan
lama untuk SOP dilayani nilai RPN
pembuatan pendaftaran
rekam medis
7 Menanyakan Pasien tidak Kartu Pasien harus 4 8 7 224 Terjadi
adanya kartu membawa Berobat menunggu penurunan
berobat kepada kartu berobat tidak dibawa proses nilai RPN
Pasien dan kartu oleh pasien pendaftaran
Asuransi atau hilang yang lama

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 97592
SAPARUA

MANAJEMEN RISIKO PROSEDUR KERJA PELAYANAN OBAT MENGGUNAKAN
FMEA (FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS)
II. Tim FMEA:

5. Daniel Pariurry
8. Hengky Patty
(notulis)
Tim FMEA Peran


1 Pembuatan FMEA 29 Maret 2018
2 evaluasi 26 Juni 2018
Prosedur Pelayanan:
1. Petugas menerima resep dari pasien

2. Petugas membaca resep
3. Petugas melakukan identifikasi
4. Petugas menyiapkan obat
5. Petugas menyerahkan obat
Menerima resep Membaca resep Melakukan

Identifikasi
Menyerahkan obat Menyiapkan obat

Langkah 2 : Mencari Failure Mood effect analysis (FMEA) Berdasarkan Alur Presedur Kerja Pelayanan Obat
Tabel 1. FMEA Pelayanan Obat
No Proses/ langkah Apa yang mungkin Penyebab kegagalan Efek kegagalan SV OCC DT RPN Solusi
gagal terhadap pasien
1 Menerima Resep Salah Nama atau Nama atau umur salah dan Salah memberikan obat 7 2 1 14 Membuat SOP dan
dari Pasien Umur tidak dilakukan pengecekan sosialisasikan
ulang
Data di dalam resep Petugas kurang Salah menerima obat 8 2 1 16 Analisa kebutuhan
tidak lengkap atau ketenagaan dan
dilakukan singkatan mengusulkan penambahan
2 Membaca resep Salah membaca Tulisan di resep yang sulit Salah memberikan obat 3 2 2 12 Perlunya peningkatan
resep dibaca, terburu – buru atau kapasitas petugas pelayanan
petugas tidak kompeten obat
Identitas pasien Tulisan sulit dibaca, salah Salah memberikan obat 6 2 2 24 Membuat SOP penulisan
salah menulis nama atau menyingkat resep
nama pasien
3 Melakukan Salah dosis dan cara Kompetensi petugas yang Dosis yang dibutuhkan 8 3 3 72 Sosialisasikan Kepmenkes
Identifikasi obat pemakaian kurang pasien tidak mencapai Nomor 514 Tahun 2016 dan
efek terapetik tingkatkan kompetensi
Obat yang di tulis Obat yang dibutuhkan tidak Pasien tidak sembuh 5 10 4 200 Menyusun kebutuhan obat
tidak ada di ada atau tidak cukup untuk dan Menyerahkan obat
puskesmas pelayanan sesuai dengan perencanaan
puskesmas
Tulisan di resep Pasien banyak Salah membaca obat 3 5 2 30 Memberitahukan kepada
tidak jelas petugas untuk memperbaiki
penulisan resep
Ada interaksi obat Tidak ada SOP, pencatatan Pasien keracunan, 5 3 2 30 Membuat SOP pencatatan
efek samping obat dalam alergi efek samping obat
rekam medis tidak ada
4 Menyiapkan Obat Salah mengambil Pasien banyak Pasien keracunan 7 2 3 42 Labelisasi langsung
obat dilakukan segera setelah
menerima sampel urine
Salah pelabelan obat Tidak ada SOP pelabelan Salah pemberian obat 7 2 3 42 Membuat SOP pelabelan
dan
menginplementasikannya
Obat yan diberikan Penataan dan penyimoanan Keracunan obat 7 3 3 63 Memonitoring expaer date
expaer/ rusak obat yang kurang baik obat dan melakukan FIFO
dan FEFO
5 Menyerahkan Tidak memberikan Pasien banyak Pasiennya binggung, 5 7 3 105 Monitoring dan evaluasi
Obat informasi obat (PIO) salah menyimpan dan PIO
meminum obat
Identifikasi sebelum Petugas tidak tahu SOP Salah pemberian obat 6 7 3 126 Membuat SOP penyerahan
memberikan obat penyerahan obat obat dan sosialisasikan
tidak ada
Langakah 3 : Menghitung “Cut off Point” berdasarkan diagram pereto dalam rangkah menentukan skala prioritas pemecahan masalah
Tabel 2. Cut Point kegagalan Pelayanan Obat

1 Pasien tidak sembuh 200 200 26 %
2 Salah pemberian obat 126 326 42 %
3 Pasiennya binggung, salah menyimpan dan meminum obat 105 431 56 %
4 Dosis yang dibutuhkan pasien tidak mencapai efek terapetik 72 503 65 % Cut Off Point
5 Keracunan obat 63 566 73 %
6 Salah pemberian obat 42 608 78 %
7 Pasien keracunan 42 650 84 %
8 Pasien keracunan, alergi 30 680 88 %
9 Salah membaca obat 30 710 91 %
10 Salah memberikan obat 24 734 95 %
akan terselesaikan
1 Menyiapkan Obat Salah pelabelan Tidak ada SOP pelabelan Salah pemberian obat Membuat SOP pelabelan dan 0% tidak ada kesalahan Setiap 3 bulan
obat menginplementasikannya penggunaan SOP pelabelan
2 Menyiapkan Obat Obat yan Penataan dan penyimoanan Keracunan obat Memonitoring expaer date obat 100 % obat dilakukan Setiap 3 bulan
diberikan obat yang kurang baik dan melakukan FIFO dan FEFO monitoring FIFO/FEFO
expaer/ rusak
3 Melakukan Salah dosis dan Kompetensi petugas yang Dosis yang dibutuhkan pasien Sosialisasikan Kepmenkes Nomor Tidak dapat (0%) kejadian Setiap 3 bulan
Identifikasi obat cara pemakaian kurang tidak mencapai efek terapetik 514 Tahun 2016 dan tingkatkan salah identitas pada saat
kompetensi pengambilan sampel darah
4 Menyerahkan Tidak Pasien banyak Pasiennya binggung, salah Monitoring dan evaluasi PIO 100% seluruh pasien diberikan Setiap bulan
Obat memberikan menyimpan dan meminum PIO
informasi obat obat
(PIO)
5 Menyerahkan Identifikasi Petugas tidak tahu SOP Salah pemberian obat Membuat SOP penyerahan obat 100 % pelaksanaan SOP Setiap 3 bulan
Obat sebelum penyerahan obat dan sosialisasikan penyerahan obat
memberikan
obat tidak ada
6 Melakukan Obat yang di Obat yang dibutuhkan Pasien tidak sembuh Menyusun kebutuhan obat dan 100 % perencanaan kebutuhan Setiap 6 bulan
Identifikasi obat tulis tidak ada di tidak ada atau tidak cukup Menyerahkan obat sesuai dengan obat diakomodir
puskesmas untuk pelayanan perencanaan puskesmas
Prosedur Pelayanan
1. Merima resep dari pasien

2. Membaca resep dan melakukan Pengecekan kelengkapan resep ;
a. Nama Pasien, Umur pasien, alamat pasien
b. Nama Petugas pemeriksa
c. Tulisan dalam resep jelas dan bisa di baca
3. Melakukan identifikasi resep
a. Nama Obat
b. Jumlah Obat
c. Cara pemakaian obat
d. Ketersediaan obat di Puskesmas
e. Interaksi obat
f. Kejelasan tulisan dalam resep
4. Pengmbilan obat dan pelabelan obat sesuai dengan permintaan dalam resep
5. Mengecek ulang obat dengan resep, riwayat minum obat (identifikasi pasien dengan obat) termasuk nama
6. Melakukan penyampaian informasi obat (PIO) dan menyerahkan obat berupa
a. Jenis obat
b. Jumlah obat
c. Cara penggunaan obat
d. Cara penyimpanan obat
e. Efek samping obat
f. Interaksi obat
7. Menanyakan apakah ada pertanyaan atau sudah mengerti dengan PIO kemudian menanda tangani lembaran PIO
ALUR PELAYANAN
Menerima Resep
Tidak
Membaca dan lengkap Petugas obat mengembalikan
mengecek resep
resep kepada dokter
serta identifikasi
/pemeriksa untuk diperbaiki
resep
lengkap
Mengambil dan labelling

obat
Menyerahkan obat dan

Pengecekan ulang dan penanda tanganan
lakukan PIO lembar PIO
No Proses/langkah Apa yang Penyebab Efek SV OCC DT RPN Keterangan

mungkin kegagalan kegagalan
gagal terhadap
pasien
1 Menyiapkan Salah Tidak ada Salah 5 2 2 20 Terjadi
Obat pelabelan SOP pemberian penurunan
obat pelabelan obat nilai RPN
2 Menyiapkan Obat yan Penataan dan Keracunan 6 2 2 24 Terjadi
Obat diberikan penyimoana obat penurunan
expaer/ n obat yang nilai RPN
rusak kurang baik
3 Melakukan Salah dosis Kompetensi Dosis yang 6 2 2 24 Terjadi
Identifikasi obat dan cara petugas yang dibutuhkan penurunan
pemakaian kurang pasien tidak nilai RPN
mencapai
efek terapetik
4 Menyerahkan Tidak Pasien Pasiennya 3 4 2 24 Terjadi
Obat memberikan banyak binggung, penurunan
informasi salah nilai RPN
obat (PIO) menyimpan
dan
meminum
obat
5 Menyerahkan Identifikasi Petugas tidak Salah 4 5 2 40 Terjadi
Obat sebelum tahu SOP pemberian penurunan
memberikan penyerahan obat nilai RPN
obat tidak obat
ada
6 Melakukan Obat yang Obat yang Pasien tidak 4 8 3 96 Terjadi
Identifikasi obat di tulis tidak dibutuhkan sembuh penurunan
ada di tidak ada nilai RPN
puskesmas atau tidak
cukup untuk
pelayanan

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 97592
SAPARUA

MANAJEMEN RISIKO PROSEDUR KERJA PELAYANAN POSYANDU (UKM)
FMEA (FAILURE MOOD EFFECT ANALYSIS)
II. Tim FMEA:

5. Daniel Pariurry
8. Hengky Patty
(notulis)
Tim FMEA Peran


1 Pembuatan FMEA 26 Juni 2018
2 Evaluasi 28 September 2018
Proses Pelayanan:
1. Petugas melakukan koordinasi dengan kader tentang posyandu

2. Petugas menyiapkan peralatan untuk pelayanan di posyandu
3. Petugas melakukan pelayanan di posyandu
4. Pencatatan hasil kegiatan posyandu dalam buku register dan kohort
Koordinasi dengan Mempersiapkan Pelayanan di

kader peralatan posyandu
Pencatatan hasil
kegiatan posyandu
Langkah 2 : Mencari Failure Mood effect analysis (FMEA) Berdasarkan Alur Proses Pelayanan di Posyandu
Tabel 1. FMEA Proses Pelayanan di Posyandu
No Proses Apa yang mungkin Penyebab kegagalan Efek kegagalan SV OCC DT RPN Solusi
gagal terhadap sasaran
1 Koordinasi Jadwal posyandu Kader lupa menyampaikan Sasaran tidak datang ke 5 3 5 75 Membuat jadwal posyandu
dengan kader tidak diketahui jadwal posyandu ke sasaran posyandu dan menempelkan di tempat
tentang posyandu posyandu atau di tempat
umum
Sasaran tidak datang Informasi jadwal posyandu Tidak ada pemantauan 7 5 9 315 Menyampaikan jadwal
ke posyandu tidak sampai ke sasaran perkembangan sasaran posyandu lewat media
di posyandu informasi desa atau
keagamaan
2 Menyiapkan Peralatan tidak layak Peralatan rusak atau perlu di Hasil pengukuran tidak 6 2 6 72 Melakukan pengecekan
peralatan untuk dipakai kalibrasi akurat peralatan sebelum posyandu
pelayanan di dan mengusulkan perbaikan
posyandu atau kalibrasi
Sasaran tidak Sasaran lupa Hasil pemantauan 2 3 4 36 Kader mengunjungi rumah
membawa buku perkembangan tidak sasaran dan menuliskannya
KMS tercatat di KMS di buku KMS, serta
mengingatkan agar selalu
membawa buku KMS saat
ke posyandu
Salah pembacaan Ketrampilan petugas posyandu Salah 4 4 4 64 Melakukan refresing bagi
hasil pengukuran di yang kurang mengiterprestasikan kader lama dan pelatihan
posyandu hasil pengukuran di bagi kader baru
posyandu
3 Melakukan Pelayanan di Kader tidak tahu tugas dan Sasaran akan menunggu 6 9 9 486 Mengsosialisaikan tentang
pelayanan di posyandu tidak tanggung jawabnya lama dan tidak tugas kader dan sistim 5
posyandu berjalan dengan mendapat pelayanan meja
sistim 5 meja yang maksimal
4 Pencatatan hasil Laporan kunjungan Kunjungan di posyandu Hasil kegiatan 4 2 2 16 Sosialisasikan tugas dan
kegiatan posyandu tidak banyak posyandu di desa tidak tanggung jawab kader serta
posyandu dalam dicatat dalam buku ada PKK desa
register dan pencatatan posyandu
kohort Hasil kegiatan Petugas Puskesmas tidak Hasil laporan bulanan 2 3 3 18 Membuat SOP pelayanan si
posyandu tidak memiliki kohort bayi dan balita tidak akurat posyandu dan
tercatat di dalam sosialiosasikan kepada
kohort bayi/ balita petugas puskesmas
Tabel 2. Cut Point kegagalan Pelayanan di Posyandu

1 Sasaran akan menunggu lama dan tidak mendapat pelayanan yang maksimal 486 486 45 %
2 Tidak ada pemantauan perkembangan sasaran di posyandu 315 801 74 %
3 Sasaran tidak datang ke posyandu 75 876 81 %
4 Hasil pengukuran tidak akurat 72 948 88 % Cut Off Point
5 Salah mengiterprestasikan hasil pengukuran di posyandu 64 1012 94 %
6 Hasil pemantauan perkembangan tidak tercatat di KMS 36 1048 97 %
7 Hasil laporan bulanan tidak akurat 18 1066 99 %
8 Hasil kegiatan posyandu di desa tidak ada 16 1082 100 %
akan terselesaikan
1 Koordinasi Jadwal Kader lupa menyampaikan Sasaran tidak datang ke Membuat jadwal posyandu dan 100% jadwal tertempel di Setiap 12 bulan
dengan kader posyandu tidak jadwal posyandu ke posyandu menempelkan di tempat posyandu tempat umum dan di tempat
tentang posyandu diketahui sasaran atau di tempat umum posyandu
2 Koordinasi Sasaran tidak Informasi jadwal posyandu Tidak ada pemantauan Menyampaikan jadwal posyandu 100 % penyampain informasi Setiap bulan
dengan kader datang ke tidak sampai ke sasaran perkembangan sasaran di lewat media informasi desa atau posyandu lewat desa dan
tentang posyandu posyandu posyandu keagamaan keagamaan
3 Melakukan Pelayanan di Kader tidak tahu tugas dan Sasaran akan menunggu lama Mengsosialisaikan tentang tugas 100 % kader dapat Setiap bulan
pelayanan di posyandu tidak tanggung jawabnya dan tidak mendapat pelayanan kader dan sistim 5 meja melaksanank tugas sesuai
posyandu berjalan dengan yang maksimal sistim 5 meja
sistim 5 meja
Prosedur Pelayanan
1. Petugas dengan kader bersama – sama membuat jadwal posyandu kemudian menempelkann jadwal di tempat umum
2. Sebelum posyandu Melakukan koordinasi dengan desa dan keagamaan tentang jadwal posyandu serta mengumumkan lewat warta
3. Menyiapkan peralatan untuk pelayanan di posyandu
4. Melakukan pengecekan serta tera ulang peralatan posyandu dan briefing tugas kader di masing – masing meja posyandu
5. Pelayanan di posyandu dengan sistim 5 meja
6. Mengevaluasi hasil posyandu dan mencatat hasilnya dalam buku register dan kohort
7. Melakukan kunjungan rumah dari hasil evaluasi posyandu
ALUR PELAYANAN
Membuat jadwal posyandu

dan menempeklan di tempat
umum
Hari H – 1 Berkoordinasi dengan desa

dan keagamaan lewat warta
Menyiapkan peralatan,
Hari H
pengecekan peralatan dan
dilakukan tera, serta briefing
Pelayanan posyandu
Evaluasi pelayanan Posyandu
Hari H +1
Kunjungan rumah untuk tugas
yang belum selesai

gagal terhadap
pasien
1 Koordinasi Jadwal Kader lupa Sasaran tidak 4 3 4 48 Terjadi
dengan kader posyandu menyampaika datang ke penurunan
tentang tidak n jadwal posyandu nilai RPN
posyandu diketahui posyandu ke
sasaran
2 Koordinasi Sasaran Informasi Tidak ada 5 3 6 90 Terjadi
dengan kader tidak jadwal pemantauan penurunan
tentang datang ke posyandu tidak perkembanga nilai RPN
posyandu posyandu sampai ke n sasaran di
sasaran posyandu
3 Melakukan Pelayanan Kader tidak Sasaran akan 4 7 6 168 Terjadi
pelayanan di di tahu tugas dan menunggu penurunan
posyandu posyandu tanggung lama dan nilai RPN
tidak jawabnya tidak
berjalan mendapat
dengan pelayanan
sistim 5 yang
meja maksimal
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 97592
SAPARUA

MANAJEMEN RISIKO PELAYANAN ADMINISTRASI PUSKESMAS
FMEA (FAILURE MOOD EFFECT ANALYSIS)
II. Tim FMEA:

5. Daniel Pariurry
8. Hengky Patty
(notulis)
Tim FMEA Peran


1 Pembuatan FMEA 28 September 2018
2 Evaluasi 17 Desember 2018
Proses: 1. Sumber Daya Manusia Kesehatan Puskesmas

2. Ketrampilan Petugas
3. Legalitas Petugas
Langkah 2 : Mencari Failure Mood effect analysis (FMEA) Berdasarkan Proses Pelayanan Administrasi Puskesmas
Tabel 1. FMEA Pelayanan Administrasi Puskesmas
No Proses Apa yang Penyebab kegagalan Efek kegagalan SV OCC DT RPN Solusi
mungkin gagal terhadap pasien
1 Sumber Daya Pekerjaan yang Jumlah petugas di Pekerjaan 9 5 6 270 Mengusulkan
Manusia lambat Puskesmas tidak sesuai terbengkalai penambahan petugas
Kesehatan standar sesuai dengan standar
(SDMK)
Puskesmas Beban kerja yang Petugas yang rangkap Pekerjaan tidak 8 8 7 448 Penambahan petugas
banyak jabatan selesai
Pembagian jasa Latar belakang Petugas malas 2 2 2 8 Membagikan jasa

yang tidak sesuai pendidikan bekerja sesuai dengan beban
beban kerja kerja
Petugas malas Tidak mau diatur Pelayanan kepada 5 9 3 135 Menegakan disiplin
bekerja masyarakat tidak sesuai peraturan yang
baik berlaku
2 Ketrampilan Petugas tidak Petugas jarang Pelayanan tidak 9 7 8 504 Melakukan pendidikan
petugas trampil dalam dilakukan pelatihan atau sesuai standar dan pelatihan serta
bekerja pendidikan dan dilakukan evaluasi
Kompetensi petugas terhadap kinerja
yang tidak sesuai petugas
dengan latar belakang
pendidikan
3 Legalitas Bekerja tidak Petugas tidak memiliki Bisa diproses 8 7 8 448 Mengurus STR dan
petugas sesuai aturan ijin kerja hukum Izin kerja di sarana
yang berlaku Kesehatan
Tabel 2. Cut Point kegagalan Pelayanan Administrasi Puskesmas

1 Pelayanan tidak sesuai standar 504 504 28 %
2 Pekerjaan tidak selesai 448 952 53 %
3 Bisa diproses hukum 448 1400 77 %
4 Pekerjaan terbengkalai 270 1670 92 % Cut Off Point
5 Pelayanan kepada masyarakat tidak baik 135 1805 99 %
6 Petugas malas bekerja 8 1813 100 %
Tabel 2 menggambarkan rumus Pareto yang artinya, apabila kegagalan dengan nilai presentase komulatif 80% atau mendekati ( dalam hal ini 77%) dapat
terpecahkan, maka otomatis semuanya akan terselesaikan
No Proses Apa yang Penyebab kegagalan Efek kegagalan Solusi Indikator keberhasilan Waktu
mungkin terhadap pasien evaluasi
gagal
1 Legalitas petugas Bekerja tidak Petugas tidak memiliki Bisa diproses hukum Mengurus STR dan Izin 100% pegawai teknis Setiap 12
sesuai aturan ijin kerja kerja di sarana Kesehatan memiliki STR bulan
yang berlaku
2 Sumber Daya Beban kerja Petugas yang rangkap Pekerjaan tidak selesai Penambahan petugas Penambhan petugas Setiap 12
Manusia yang banyak jabatan teknis sesuai dengan bulan
Kesehatan ketentuan yang berlaku
(SDMK)
Puskesmas
3 Ketrampilan Petugas tidak Petugas jarang Pelayanan tidak sesuai Melakukan pendidikan dan Tidak ada pegawai Setiap 12
petugas trampil dalam dilakukan pelatihan standar pelatihan serta dilakukan dengan pendidikan setara bulan
bekerja atau pendidikan dan evaluasi terhadap kinerja SMA, memiliki
Kompetensi petugas petugas kompetensi sesuai
yang tidak sesuai pendidikan, kinerja baik
dengan latar belakang dan dievaluasi secara
pendidikan berkala
Langkah 5 : Penyusunan Proses baru sesuai solusi yang telah ditetapkan
Proses
1. Sumber Daya Manusia Kesehatan Puskesmas :

a. Pengusulan penambahan petugas sesuai bidang kompetensinya
b. Penegakan disiplin bagi seluruh pegawai
c. Pemberian reward lewat pembagian jasa pelayanan
2. Ketrampilan Petugas
a. Melakukan pengusulan pendidikan lanjut bagi tenaga kesehatan yang
SPK/D1/SMA
b. Mengusulkan pendidikan pelatihan bagi tenaga teknis
c. Melakukan evaluasi kinerja serta kredensial setiap tahun
3. Legalitas Petugas
a. Menguruskan pembuatan STR bagi petugas yang belum memiliki STR
b. Mengusulkan pembuatan Izin kerja bagi petugas yang mempunyai
STR

gagal terhadap
pasien
1 Legalitas Bekerja Petugas Bisa Belum
petugas tidak sesuai tidak diproses dievaluasi
aturan yang memiliki ijin hukum
berlaku kerja
2 Sumber Daya Beban kerja Petugas Pekerjaan Belum
Manusia yang yang tidak selesai dievaluasi
Kesehatan banyak rangkap
(SDMK) jabatan
Puskesmas
3 Ketrampilan Petugas Petugas Pelayanan Belum
petugas tidak jarang tidak sesuai dievaluasi
trampil dilakukan standar
dalam pelatihan
bekerja atau
pendidikan
dan
Kompetensi
petugas yang
tidak sesuai
dengan latar
belakang
pendidikan
RCA PUSKESMAS SAPARUA
1. Kejadian tidak diharapkan (KTD) yang di analisis.
1. Pasien Alergi Obat
2. Tim RCA.
Ketua Tim RCA dr. Handri Huwae, MM.Kes

(pastikan semua area terkait 2. Akila F. Pangalo
terwakili) 3. Lientji Latul, A.Md.Keb
5. Daniel Pariurry
8. Hengky Patty
(notulis)
3. Tanggal pelaksanaan RCA.

Tanggal mulai Tanggal selesai
6 Juni 2018 02 Juli 2018
4. Pengumpulan data dan informasi.
a. Observasi langsung:
kunjungan ke lokasi kejadian : tempat pendaftaran : petugas masuk terlambat

Tempat pengkajian awal : petugas masih masuk terlambat
Tempat praktik dokter : Dokter sendirian tanpa ditemani oleh asisten
Pelayanan obat : petugas masuk terlambat
peralatan yang terlibat : buku pendaftaran,rekam medis, resep obat
b. Dokumen:
Pada buku register pasien tercatat pasien dengan nama Ny. Evelin Rahametwan
Catatan medis pasien atas nama Ny. Evelin Rahametwan dating jam 09.11 SIT dengan diagnose Syndroma Dyspepsia Suspek Colitis
DD Peritonitis.
Pada resep tertulis………………………………..
Adanya SK penanggung jawab pelayanan obat , SOP penyerahan obat belum ada, tidak adanya formulir pemberian obat
c. Wawancara:
Wawancara dengan orang yang terlibat :

Wawancara dengan Bagian Pendaftaran, yang bertugas saat itu Hengky Patty ( 1 Orang )
Pengkajian awal dilakukan oleh 1 orang yang saat itu masuk terlambat
Dokter, yang bertugas bukan orang local dan tanpa asisten di ruang pelayanan poli umum
Bagian penyedia obat yang betugas saat itu merupakan seorang DIII Bidan bukan apoteker
Wawancara dengan saksi :
Wawancara dengan pasien saat pertama masuk dilayani dipendaftaarn oleh petugas pendaftaran, dan pasien menunggu untuk
dilakukan pengukuran tanda vital dan saat itu petugas pengkajian awal datang terlambat sehingga yang bersangkutan langsung
melakukan pemeriksaan dengan cepat karena sudah ada pasien yangmenunggu, kemudian dilakukan pemeriksaan oleh dokter namun
dokter menanyakan pasien tapi pasien tidak mengerti, dan dokter memberikan resep dan diserahkan ke pelayanan obat. Di ruang
pelayanan obat petugas mengambil rsep dan meminta pasien untuk menunggu kemudian memanggil pasien untuk mengambil obat dan
menjelaskan cara pakai obat dilakuan pembayaran jasa pelayanan di kasir
d. Waktu (kronologi) kejadian (isi table di bawah ini):
Waktu
Selasa 5 Juni 2018 Selasa 5 Juni 2018 Selasa 5 Juni 2018 Selasa 5 Juni 2018 Selasa 5 Juni 2018
pukul 09.11 pukul 09.20 pukul 10.00 pukul 12.20 pukul 13.03
Kejadian Ny. Evelin Ny. Evelin Ny. Evelin Ny. Evelin Ny. Evelin
Rahametwan Rahametwan Rahametwan Rahametwan Rahametwan
datang ke Poli mendapat mendapat meminum obat di bersama ibu datang
Umum untuk pengukuran Tensi, pelayanan dokter rumah ke UGD Puskesmas
berobat badi, suhu tubuh, dan mendapat resep dengan gatal dan
dan pernafasan Cotrimoxazole 480 kemerahan hamper
mg sesuai dengan di seluruh tubuh
yang diresepkan
oleh dr
Informasi tambahan Ny. Evelin Petugas tergesa- Dokter
Rahametwan gesa pengukuran menanyakan
mengeluh sakit karena masuk kepada pasien
perut terlambat sehingga apakah ada riwayat
pasien banyak yang alergi obat dan
sudah menunggu disangkal pasien
Good Practice (kalau PETUGAS PETUGAS PETUGAS PETUGAS PETUGAS
ada) SUDAH SUDAH SUDAH SUDAH SUDAH
MELAKUKAN MELAKUKAN MELAKUKAN MELAKUKAN MELAKUKAN
DENGAN BENAR
DENGAN BENAR DENGAN BENAR DENGAN BENAR DENGAN BENAR
SESUAI SOP
SESUAI SOP SESUAI SOP SESUAI SOP SESUAI SOP
Masalah Pelayanan Pada pengkajian Dokter Sebelum pemberian
awal petugas tidak menanyakan obat petugas obat
menanyakan tentang alergi obat tidak menanyakan
apakah ada alergi kepada pasien tidak apkah ada alergi
obat dengan bahasa obat atau tidak
yang dimengerti
oleh pasien
a. Staf yang terlibat (pelaku) dan waktu:
Staf pelaku Waktu

Bag. Pendaftara Selasa 5 Juni 2018 Selasa 5 Juni 2018 Selasa 5 Juni 2018 Selasa 5 Juni 2018 Selasa 5 Juni 2018
( Hengky Patty) pukul 09.11 pukul 09.20 pukul 10.00 pukul 12.20 pukul 13.03
Hengky Patty
menerima Pasien
Ny. Evelin
Rahametwan dan
membuatkan rekam
medis
Bag. Pengkajian Ny. Evelin
awal ( Rudolf Rahametwan
Sahetapy) mendapar
pengukuran Tanda
vital
Dokter Umum Ny. Evelin
(dr.Indra) Rahametwan
mendapat
pemeriksaan dokter
dan mendapat resep
Cotrimoxazole 480
mg sesuai dengan
yang diresepkan
oleh dr dituliskan di
resep bernamakan
Ny. Evelin
Rahametwan
Pelayanan Obat Ny. Evelin
(Ny. Meidi Rahametwan
Amanopunyo) menunggu obat di
ruang pelayanan
obat dan
mendapatkan obat
Petugas Tindakan Menerima pasien
(Rudolf Sahetapy) diRuang tindakan
dan melakukan
pelayanan di ruang
tindakan
b. Identifikasi masalah dalam pengelolaan pelayanan pasien:
Masalah Penjelasan
1. Pengkajian awal :
bagian pengkajian awal tidak menanyakan alergi pada Karena Saat itu petugas masuk terlambat
pasien
2. Pemeriksaan :
Pemeriksa menanyakan alergi tapi dengan bahasa yang Karena Saat itu pemeriksa menanyakan dengan bahasa
tidak dimengerti oleh pasien Indonesia bukan dengan bahasa lokal
3. Pelayanan Obat:
Petugas obat tidak menanyakan alergi pada pasien. karena saat itu petugas belum memberikan PIO
4. Admin:
seharussnya dilakukan analisis jumlah tenaga kerja di belum ada analisis mengenai jumlah tenaga kerja di puskesmas
puskesmas dan mengajukan permintaan tenaga kerja ke belum dilakukan permintaan tenaga kerja ke dinas setempat.
dinas setempat.
5. Analisis sebab masalah.
a. Tehnik mengapa
Masalah: 1. Pengkajian awal:

Petugas TIDAK MENANYAKAN ALERGI
Mengapa mengapa Petugas TIDAK MENANYAKAN ALERGI PADA PASIEN ?

KARENA PETUGAS TERLAMBAT MASUK KERJA
KARENA TERLALU BANYAK PASIEN
TIDAK MENGIKUTI SOP
Masalah: 2. Pemeriksaan :
Dokter menanyakan TIDAK DENGAN BAHASA YANG DIMENGERTI PASIEN
Mengapa mengapa Dokter MENAYAKAN DENGAN MENGGUNAKAN BAHASA YANG TIDAK
DIMENGERTI OLEH PASIEN?
KARENA DOKTER YANG BERTUGAS BUKAN ORANG LOKAL
KARENA SAAT PEMERIKSAAN TIDAK ADA PETUGAS PENDAMPING YANG BISA
MENYAMPAIKAN DENGAN BAHASA LOKAL
Masalah: 3. Pelayanan Obat :

Menyiapkan dan memberikan obat tanpa ada Pemberian Informasi Obat
Mengapa mengapa Petugas Pelayanan Obat MEMBERIKAN OBAT TANPA PEMBERIAN INFORMASI
OBAT?
KARENA PETUGAS BELUM MEMAHAMI TUGASNYA
KARENA PETUGAS OBAT BUKAN APOTEKER
TIDAK ADA SOP PEMBERIAN OBAT
Masalah 4. Admin:
seharussnya dilakukan ANALISI JUMLAH TENAGA KERJA DI PUSKESMAS DAN
MENGAJUKAN PERMINTAAN TENAGA KERJA KE DINAS SETEMPAT
Mengapa Mengapa TIDAK ANALISI JUMLAH TENAGA KERJA DI PUSKESMAS DAN
MENGAJUKAN PERMINTAAN TENAGA KERJA KE DINAS SETEMPAT ?
KARENA PETUGAS ADMIN TIDAK MEMAHAMI URAIAN TUGAS
KARENA PETUGAS ADMIN RANGKAP JABATAN SEHINGGA BEBAN KERJANYA
BANYAK
b. Analisis Penyimpangan:
PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI
SEHARUSNYA (SOP) SAAT INSIDEN PENYIMPANGAN TERHADAP SOP

TIDAK ADA SOP - TIDAK ADA
SOP pengkajian awal :
Dilakukan wawancara singkat sambil Bagian pengkajian awal tidak
melakukan pengukuran tanda vital melakukan wawancara singkat dengan iya, bukti: hasil wawancara dengan saksi
pasien pasien yang terkait.
Pemeriksaan Pasien : Dokter tidak menggunakan bahasa yang
Menggunakan bahasa yang mudah sederhana dan mudah dipahami oleh iya, bukti: hasil wawancara dengan saksi yang
dimengerti oleh pasien pasien terkait.
SOP Pelayanan Informasi Obat:
Petugas obatr harus menjelaskan
kepada pasien tentang informasi obat
serta efek samping yang tidak tidak ada penjelasan kepada pasien iya, bukti: hasil wawancara dengan saksi yang
diinginkan , serta menanyakan apakh tentang informasi obat serta efek terkait.
ada riwayat alergi samping yang tidak diinginkan Dalam resep tidak adanya formulir
penyampaian informasi obat
c. Analisis pertahanan (barrier):

Pertahanan (barrier) apa saja yang sudah Apakah Pertahanan (barrier) tersebut ada/ Mengapa Pertahanan (barrier ) gagal, dan
ada terkait masalah ini dilakukan apa dampak nya
karena petugas masuk terlambat sehingga
terburu - buru
SOP pengkajian awal : iya, tapi belum maksimal kurang ketelitian petugas di bagian
pengkajian awal
Pelayanan medis “ iya, tapi belum maksimal kurang komunikatif pemeriksanya
SOP Pelayanan Informasi Obat: iya, tapi belum maksimal kurangnya jumlah tenaga di bagian apotik
kurangnya ketrampilan komunikasi
SDM SARANA DANA
TUGAS RANGKAP
KEKURAANGAAN TENAGA
KURANGNYA KETRAMPILAN
DALAM KOMUNIKASI
Pasien KURANGNYA PENINGKATAN TIDAK ADANYA DANA UNTUK

KETRAMPILAN DAN KEILMUAN PELATIHAN
alergi
obat
KURANGNYA PERENCANAAN TDK ADANYA PERATURAN
KETENAGAAN INTERNAL
TIDAK ADANYA REWARD DAN TIDAK ADANYA URAIAN TUGAS

PUNICHMEN
TIDAK ADANYA PEMERATAAN TIDAK ADANYA SOP

PEGAWAI
MANAJEMENT DOKUMENTASI PRASARANA

d. Analisis dengan diagram tulang ikan:
e. Faktor-faktor yang berkontribusi:
1). Faktor di luar fasilitas kesehatan

(regulasi/peraturan perundangan, Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas
ekonomi, sosial budaya, dsb) Permenkes Nomor 44 Tahun 2016 tentang Manajemen Puskesmas
2). Faktor organisasi dan manajemen
a). Organisasi dan manajemen Kurangnya perencanaan ketenagaan yang baik
Kurangnya pengawasan terhadap pelayanan
Penempatan (alokasi) tenaga di pelayanan yang kurang
Uraian tugas yang belum jelas
b). Kebijakan internal Belum ada
c). Prosedur (SOP) Belum ada
d). Administrasi Pembiayaan pendidikan dan pelatihan tidak ada
e). Budaya keselamatan Belum terbentuk
f). Sumber daya manusia Kurang
g). Pendidikan/pelatihan/ Kurang adanya pelatihan dan peningkatan kompetensi
kompetensi
3). Faktor Lingkungan Kerja
a). Bangunan Tidak diketahui
b). Lingkungan Tidak diketahui
c). Peralatan/perlengkapan Tidak diketahui
4). Faktor kontributor:
Tim Kesehatan yang melayani
langsung
a). Supervisi dan konsultasi Belum berjalan
b). Konsistensi pelaksanaan tugas Belum ada
c). Kepemimpinan dan tanggung jawab Kurang
d). Ketanggapan terhadap kejadian Kurang
Staf
a). Kompetensi Kurang
b). Stressor fisik
c). Stressor mental

Tugas
a). Ketersediaan SOP Belum ada
b). Ketersediaan dan akurasi hasil test
c). Faktor penunjang dalam
validasi/kalibrasi alat medis
d). Disain tugas
Pasien
a). Kondisi pasien Sering sakit - sakitan
b). Faktor personal Pasien yang tidak bertanya, kurang paham dengan bahasa atau logat penyampaian
(kepribadian, bahasa, kondisi sosial, informasi.
keluarga, dsb)
c). Pengobatan
d). Riwayat penyakit
e). Hubungan interpersonal staf dan Kurang baik, karena tidak bertanya detail penyakitnya ( tidak melakukan cross cek riwayat
pasien penyakit terdahulu , alergi secara lengkap)

Komunikasi
a). Komunikasi lisan Pasien dan petugas kurang baik
b). Komunikasi tertulis
1. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut.

Akar masalah Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber daya Bukti Paraf
pelaksana jawab yang Penyelesaian
dibutuhkan
Belum adanya Ditetapkannya Pimpinan Pimpinan 18/06/2018 Acuan Peraturan
peraturan peraturan Puskesmas dan Puskemas peraturan internal dan
internal tentang Internal Kasubag TU kepegawaian sosialisi
penjabaran Puskesmas oleh
tugas dan Pimpinan
tanggung Puskesmas dan
jawab di
sosialisasikan
kepada pegawai
Belum adanya Menyusun pola Pimpinan Pimpinan 20/06/2018 Dokumen pola
pola ketenagaan , Puskesmas Puskemas ketenagaan,
ketenagaan , menempatkan bersama Ka analisa beban
dan kurangnya petugas sesuai subag TU kerja,
peningkatan kompetensinya, pengajuan
kompetensi mengusulkan peningkatan
petugas hanya untuk dilakukan pendidikan
bekerja sesuai peningkatan dan pelatihan
dengan ilmu kompetensi dan dan
yang di dapat pengusulan penambahan
dari kuliahnya penambahan tenaga
saja tenaga yang
berkompeten
Petugas belum Pendampingan Unit Penangung 22/06/2018 Dokumen SOP
mengerti cara pembuatan SOP Pelaynaan jawab UKP
buat SOP dan penyapaian obat dan Tim Mutu
arti dari SOP oleh tim Mutu
dan penanggung
jawab UKP
bersama unit
terkait.
Belum pernah Tim mutu dan Tim Mutu Tim mutu 18/06/2018 Tim mutu Bukti
ada sosialisasi pimpinan sudah dilatih sosialisasi
keselamatan Puskesmas keselamatan
pasien melakukan pasien
sosialisasi
keselamatan
pasien
2. Hasil pelaksanaan dan pelaporan.
Kegiatan RCA kasus alergi obat tuntas
Bilus lampiran kelngkapan dokumen RCA :!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

1. Peraturan internal
2. 18/06 foto smua orang UANG
3. Pola ketenagaan
4. Abk/ SDMK
5. Surat peningkatan kompetensi pendidikan dan tambah tenaga 20/06
6. Foto bilus, ivon, mei, dan 2 orng lainnya UANG 22/06
7. Sop pemberian obat (PIO)
REGISTER RISIKO
Tingkat risiko ( sangat Upaya Penanggung Pelaporan
No Pelayanan / Risiko yang mungkin tinggi, tinggi, sedang, Penyebab akibat Pencegahan penanganan jawab (PIC) jika terjadi
Unit Kerja terjadi rendah) terjadinya risiko jika terkena paparan
risiko
Probabilitas Dampak
A UKP
1 Pendaftaran Salah pemberian rekam Sering MODERAT Belum ada Pasien lama antri Pengarsipan SK dan SOP RM Monitoring
medis sistim yang baik tentang alur pelaksanaan
pengarsipan pelayanan SOP
yang baik rekam
Pasien lama mengantri Sering MINOR Petugas tidak Kinjungan SOP dan alur Usulan Administrasi Evaluasi
sesuai menurun pelayanan penambahan usulan tenaga
kompetensi tenaga, atau dan pelatihan
pelatihan
Pasien lansia terjatuh Jarang MAYOR Tangga tinggi Pasien tidak Jalur Masuk Perbaiki Jalan Lingkungan Evaluasi
jalan masuk nyaman untuk yang aman masuk dan fisik perbaikan dan
rusak berkunjung tangga usulan
pengadaan
Petugas lama mencari RM Sering MINOR Sistim Pasien menunggu Pengadaan Pengadaan RM Evaluasi waktu
pencarian Rm lama sistim computer dan tunggu pasien
yang tidak informasi aplikasi
terstruktur pencarian pencarian
nomor RM
Peseta tidak tahun status Sering MINOR Pasien tidak Pasien tunggu Harusnya ada Pengadan RM Evaluasi waktu
kepesertaan JKN membawa, lama aplikasi P care computer dan tunggu pasien
tidak tahu dari komputer internet
keaktifan
kartu JKN
2 Poli Umum/KIA Dokter tidak ada Sering MINOR Dokter hanyan Pelayanan tidak Penambahan Usulan administrasi Evaluasi
1 sesuai standar tenaga dokter permintaan usulan tenaga
tenaga dan pelatihan
Asisten tidak ada Sering MINOR Petugas Penambahan Evaluasi
kurang tenaga usulan tenaga
kesehatan dan pelatihan
Kesalahan pengukuran Mungkin MODERAT Alat tidak di KTD,KNC Usulan Usulan Bendahara
Vital sign kalibrasi Validasi dan Validasi dan Barang
Kalibrasi Kalibrasi
penulisan resep tidak Mungkin MINOR Resep kecil Tulisan tidak Kertas resep Perubahan Bagian Obat
lengkap tertulis jelas, sesuai standar kertas resep
salah pelabelan
Kendala bahasa Jarang MINOR Pasien datang Pasien tidak Harus ada Penetapan Penaggung
tanpa diantar mengerti asisten petugas petugas asisten jawab UKP
keluarga dan penjelasan local dalam
dokternya ruang
bukan orang pelayanan
lokal
3 Pelayanan Obat Salah identifikasi pasien Jarang MODERAT Tidak ada Alergi, efek Harus ada SK dan SOP Bagian obat Monitoring
sistim samping, dll sistim tentang sistim pelaksanaan
identifikasi identifikasi di bagian obat SOP dan
pasien pelayanan
Obat
Obat tertukar Jarang MODERAT Pasien dengan Terapi tidak Permintaan Administrasi Monitoring
nama sama sesuai tenaga apoteker penyimpanan
memperpanjang dan
masa sakit pendistribusian
obat
Salah pelabelan Jarang MODERAT Kertas resep Pasien tidak Memeriksa Pelatihan bagi Bagian Obat Evaluasi
kecil, tulisan sembuh kembali obat petugas kinerja
tidak terbaca sebelum
diserahkan ke
poasien
Pemberian obat rusak/ Jarang MODERAT Obat tidk Sistim Bagian Obat Evbaluasi
kadaluarsa diperiksa penyimpanan permintaan
sebelum dan distribusi obat
diserahkan obat sesuai
kepada pasien standar
Obat tidak sesuai forns Sering MINOR Pemberian Usulan obat Usulan obat Bagian obat Evaluasi
obat tidak sesuai sesuai fornas permintaan
sesuai formularium obat
kebutuhan nasional
puskesmas
4 Laboratorium Salah pemberian hasil lab Jarang MODERAT Tidak ada Kesalahan Harus ada SK dan SOP Laboratorium Monitoring
sistim diagnose dan sistim lab termasuk pelaksanaan
identifikasi terapi identifikasi penggunaan lab
pasien pasien APD
Resiko tertular penyakit Sangat Jarang MODERAT Ruangan lab Petugas tertular Ruangan lab Pelatihan laboratorium Monitoring
dari specimen tidak sesuai penyakit sesuai standar, tentang standar pelayanan
standar, dan pelayanan sesuai standar
petugas tidak menggunakan
menggunakan APD
APD
B UKM
Kunjungan posyandu lansia Sangat Jarang MINOR Saat posyandu Target pelayanan Kegiatan PMT Gizi, lansia Jadwal
dan balita kurang smua orang tidak tercapai inovatif penyuluhan, pelayanan
sibuk bekerja Inovasi PMT
“PELA”
Kunjungan Posbindu PTM Sangat Jarang MINOR Tidak ada Kegiatan Ada tenaga Pemeriksaan PTM Koordinasi
kurang pemeriksaan promotif dan dokter dan penunjang dgn PKK
penunjang preventif kurang pemeriksaan
berhasil penunjang
D/S rendah Sering MINOR Kader kutrang Masalh Meningkatkan Sweeping, UKM Esensial Monitoring
aktif, kesehatan dan kinerja kader penyegaran jadwal UKM
kesadaran tumbyh kembang kader
masyarakat anak tidak
kurang terpantau dengan
baik
C ADMINISTRASI
Pelayanan tidak sesuai Mungkin MINOR Petugas tidak Pelayanan tidak Petugas sesuai Usulan administrasi Evaluasi
standar sesuai sesuai standar kompetensi penempatan usulan tenaga
kompetensi petugas sesuai dan pelatihan
kebutuhan
Beban kerja berlebihan Mungkin MINOR Pegawai Laporan tidak Penambahn Usulan administrasi Evaluasi
kurang tepat waktu tenaga, beban pelatihan bagi usulan
kerja sesuai petugas yang pendidikan
standar ada berkelanjutan
Pegawai masuk dan pulang Sering MINOR Pegawai tidak Target kinerja Ada jadwal Usulan Administrasi
tidak tepat waktu disiplin kurang, harian dan pendidikan
masyarakat buku tugas
mengeluh yang jelas
GRADING REGISTER RISIKO
UNIT RIRIKO YANG MUNGKIN TINGKAT RISIKO

TERJADI PROBABILITAS DAMPAK
Poli Umum/KIA Dokter tidak ada Sering MINOR
Asisten tidak ada Sering MINOR
Kendala bahasa Jarang MINOR
Pendaftaran Pasien lama mengantri Sering MINOR
Petugas lama mencari RM Sering MINOR
Peseta tidak tahun status kepesertaan JKN Sering MINOR
Poli Umum/KIA penulisan resep tidak lengkap Mungkin MINOR
Pelayanan Obat Salah identifikasi pasien Jarang MODERAT
Obat tertukar Jarang MODERAT
Salah pelabelan Jarang MODERAT
Pemberian obat rusak/ kadaluarsa Jarang MODERAT
Obat tidak sesuai forns Sering MINOR
Laboratorium Salah pemberian hasil lab Jarang MODERAT
Resiko tertular penyakit dari specimen Sangat Jarang MODERAT
UKM Kunjungan posyandu lansia dan balita kurang Sangat Jarang MINOR
Kunjungan Posbindu PTM kurang Sangat Jarang MINOR
D/S rendah Sering MINOR
Admin Pelayanan tidak sesuai standar Mungkin MINOR
Beban kerja berlebihan Mungkin MINOR
Pegawai masuk dan pulang tidak tepat waktu Sering MINOR
Pendaftaran Salah pemberian rekam medis Sering MODERAT
Pasien lansia terjatuh Jarang MAYOR
Kesalahan pengukuran Vital sign Mungkin MODERAT
REGISTER RISIKO
Tingkat risiko
( sangat tinggi, Upaya
No Pelayanan / Risiko yang mungkin terjadi tinggi, sedang, Penyebab akibat Pencegahan penanganan Penanggung Pelaporan
Unit Kerja rendah) terjadinya risiko jika terkena jawab (PIC) jika terjadi
Proba Dampa risiko paparan
bilitas k
A. UKP
1 Pelayanan Bagi pasien :
laboratorium 1. Spesimen tertukar
2. Hasil laboratorium yang tidak Jarang Moderat Salah
akurat Jarang Moderat diagnose dan
3. Lama dilayani salah terapi
4. Pemeriksaan tidak dapat dilakukan
Bagi petugas ;
1. Terpapar reagen / spesimen
2. Kompetensi petugas yang kurang
Bagi lingkungan :
1. Limbah lab infeksius
2 Pelayanan Bagi Pasien :
Gizi 1. Lama dilayani
2. Hasil konsultasi yang tidak benar
3. Pasien bosan karena konsultasi
monoton
Bagi Petugas :

Poli Umum 1. Antrian lama
2. Bahasa yang tidak dimengerti oleh
pasien
3. Anamnesa kurang mendalam
terutama riwayat penyakit
Bagi Petugas ;
1. Terpapar penyakit
2. Diagnose sulit ditegakan karena
penunjang tidak lengkap
3. Banyak kunjungan
4. Tidak adanya asisten
Bagi lingkungan :
1. Limbah infeksius

Poli KIA / KB 1. Anamnesa yang mendalam
Bagi Petugas ;
3. Banyak kunjungan
Bagi lingkungan :
1. Limbah infeksius
Imunisasi 1. Lama menunggu pelayanan
2. Kurang dapat informasi setelh
mendapat imunisasi
3. Terjadi abses
4. Penyuntukan yang sakit dan
bengkak
5. Penundaan imunisasi/ menunggu
sampai banyak dulu
6. Tidak dapat Imunisasi karena
vaksin kosong
Bagi Petugas
2. Kurang ya komunikatif dengan
sasaran
Bagi lingkungan :
1. Limbah infeksius
Poli Gigi 1. Antrian lama
2. Bahasa yang tidak dimengerti oleh
pasien
3. Anamnesa kurang mendalam
terutama riwayat penyakit
Bagi Petugas ;
3. Banyak kunjungan
4. Tidak adanya asisten
Bagi lingkungan :
1. Limbah infeksius
UGD 1. Lama menggu
2. Ruangan tidak nyaman
3. Kompetensi petugas
4. Lama dalam tindakan
5. Penyembuhan yang lama
Bagi petugas ;
2. Peralatan yang kurang dalam
melakukan tindakan
3. Kekurangan petugas sehingga
rangkap tanggung jawab
5. Terkontaminasi/ kontak dengan
bahan infeksius
Bagi lingkungan :
1. Bahan infeksius
8 Pelayanan Baagi pasien :
Pendaftaran 1. Pasien menunggu lama
2. Kurang komunikatif
3. Tidak antri
4. Petugas marah- marah
5. Salah membaca identitas pasien
6. Salah menulis dalam rekam medis/
salah mengambil status. Tidak
lengkap
7. Menyingkat nama/ tidak ada TTL
Bagi petugas :
2. Lama mencari rekam medis
3. Pasien tidak membawa kartu
berobat

Rekam medik 1. Lama mencari rekam medis
2. Salah ambil
Bagi petugas :
1. Menunggu lama
2. Salah mengambil rekam medis
3. Rekam medis tidak tertata rapih
dan tidak sesuai urutan

Ruang Obat 1. Lama menunggu
2. Kurangnya penyampain informasi
obat
3. Salah membaca resep
5. Lama dalam penyiapan obat
6. Obat tidak lengkap
Bagi petugas:
2. Kekurangan petugas di bagian obat
3. Tidak mengerti / membaca tulisan
pemeriksa
4. Identitas pasien yang tidak jelas
5. Obat rusak
Bagi lingkungan :
1. Pembuangan dan pemusnahan
obat rusak/ ekspaer
P2PL 1. Lama menunggu
2. Obat tidak ada
3. Kurang informative
4. Bosan dalam konsultasi
Bagi petugas :
2. Pasien kurang kooperatif
Bagi lingkungan :
1. Obat yang rusak / ekspaer
2. Bahan infeksius
B UKM
1 Pencegahan
penyakit
Imunisasi Bagi lingkungan:
1. Pembuangan sisa kegiatan
Imunisasi
Bagi pasien :
1. Sakit pada saat pemberian
imunisasi
2. Pasien kurang mendapat konseling
3. Pasien malas mengantarkan anak
untuk diimunisasi
Bagi Petugas :
1. Kontak dengan penyakit
2. Kurangnya pelatihan
Malaria Bagi petugas :

1. Kurangnya pelatihan
ISPA
Rabies
TB
Kusta
Diare
Survailance
PTM
Gizi
KIA
KB
Kesling
Promkes
Perkesmas
Jiwa
Lansia
Gigi
UKK
UKS
KTa/KTp
C ADMIN

FMEA, Rca, Dan Resiko (0k)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FMEA, Rca, Dan Resiko (0k)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

I. Unit Kerja : Puskesmas Saparua

Prosedur/ Proses yang dianalisis :

II. Tim FMEA:

Ketua Tim FMEA dr. Handri Huwae, MM.Kes

III. Peran masing-masing ketua dan anggota

Tim FMEA Peran

IV. Jadual kegiatan tim:

No Kegiatan Waktu Keterangan

Langkah 1 : Identifikasi proses

Diagram alur pelayanan

Menanyakan adanya Mengambil rekam Mencatat rekam

Menyimpan rekam Mencatat di buku Penyerahan rekam

Tabel 1. FMEA Pelayanan Pendaftaran dan rekam Medis

Tabel 2. Cut Point kegagalan Pelayanan Pendaftaran dan Rekam Medis

No Efek Kegagalan Terhadap Pasien RPN Komulatif Presentase Komulatif

Tabel 3. Solusi dan indikator keberhasilan

Langkah 5 : Penyusunan alur baru sesuai solusi yang telah ditetapkan

Pemanggilan berdasarkan nomor antrian dan

Membuat rekam medis baru

Mencatat rekam medis

N Proses/langkah Apa yang Penyebab Efek SV OCC DT RPN Keterangan

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

I. Unit Kerja : Puskesmas Saparua

II. Tim FMEA:

Ketua Tim FMEA dr. Handri Huwae, MM.Kes

III. Peran masing-masing ketua dan anggota

Tim FMEA Peran

IV. Jadual kegiatan tim:

No Kegiatan Waktu Keterangan

Langkah 1 : Identifikasi proses

1. Petugas menerima resep dari pasien

Diagram alur pelayanan

Menerima resep Membaca resep Melakukan

Menyerahkan obat Menyiapkan obat

Tabel 1. FMEA Pelayanan Obat

Tabel 2. Cut Point kegagalan Pelayanan Obat

No Efek Kegagalan Terhadap Pasien RPN Komulatif Presentase Komulatif

Tabel 3. Solusi dan indikator keberhasilan

1. Merima resep dari pasien

Mengambil dan labelling

Menyerahkan obat dan

No Proses/langkah Apa yang Penyebab Efek SV OCC DT RPN Keterangan

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

I. Unit Kerja : Puskesmas Saparua

II. Tim FMEA:

Ketua Tim FMEA dr. Handri Huwae, MM.Kes

III. Peran masing-masing ketua dan anggota

Tim FMEA Peran

IV. Jadual kegiatan tim:

No Kegiatan Waktu Keterangan

Langkah 1 : Identifikasi proses

1. Petugas melakukan koordinasi dengan kader tentang posyandu

Diagram alur pelayanan

Koordinasi dengan Mempersiapkan Pelayanan di

Tabel 1. FMEA Proses Pelayanan di Posyandu

Tabel 2. Cut Point kegagalan Pelayanan di Posyandu

No Efek Kegagalan Terhadap Pasien RPN Komulatif Presentase Komulatif

Tabel 3. Solusi dan indikator keberhasilan

Membuat jadwal posyandu

Hari H – 1 Berkoordinasi dengan desa

Evaluasi pelayanan Posyandu

No Proses/langkah Apa yang Penyebab Efek SV OCC DT RPN Keterangan