LAPORAN SEMESTER I

KEGIATAN TIM MANAJEMEN RESIKO

PUSKESMAS PAGERWOJO
KABUPATEN TULUNGAGUNG

TAHUN 2021

1
 KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang
telah melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan Laporan Tribulan I
Kegiatan Satuan tugas manajemen resiko Puskesmas Pagerwojo, Kabupaten
Tulungagung tahun 2021 dapat terselesaikan. Keberadaan Kegiatan Tim Manajemen
Resiko ini bagi Puskesmas Pagerwojo sangat penting karena untuk melestarikan aset,
meningkatkan mutu pelayanan dan memanfaatkan proses untuk mengidentifikasi,
mengurangi atau menghilangkan resiko kerugian.
Satuan tugas manajemen resiko adalah bagian dari struktur manajemen puncak
dibawah Kepala. Tugasnya adalah mencegah kerugian (loss prevention) misalnya
dengan inspeksi keamanan, pendidikan karyawan, analisa statistik tentang sumber
potensial klaim dan mengendalikan kerugian (loss control), dengan cara
mengidentifikasi, investigasi, mengevaluasi, memonitor, mengukur, menangani klaim
dan mengatasi resiko yang terkait dengan sumber daya manusia, sistem prosedur,
pengawasan internal maupun gabungannya.
Penyusunan Satuan tugas manajemen resiko ini tentu masih memerlukan
perbaikan karena memang area prioritas pelayanan bersifat dinamis dan bahkan harus
selalu diperbaiki secara terus menerus seiring dengan perkembangan di Puskesmas
Tulunagung, Kabupaten Tulungagung. Harapannya Satuan tugas Manajemen Resiko
yang dimiliki Puskesmas Pagerwojo ini benar-benar diimplementasikan oleh seluruh
penanggung jawab dan unit-unit yang terkait pada Puskesmas Pagerwojo Kabupaten
Tulungagung.

Tulungagung, 30 Desember 2021

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR…………………………………………….……………………… 2
DAFTAR ISI…………………………………………….…………………………….….. 3
BAB I PENDAHULUAN…………………………………………….………………….. 4

BAB II HASIL PENILAIAN RESIKO PUSKESMAS PAGERWO………………….. 5

BAB III PENUTUP…………………………………………….………………………... 14

3
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk keselamatan
puskesmas. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety)
puskesmas yaitu : keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja
atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan puskesmas
yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan
lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran
lingkungan dan keselamatan “bisnis” puskesmas yang terkait dengan
kelangsungan hidup puskesmas.

B. Tujuan
1. TujuanUmum:
Mendorong pelaksanaan kegiatan pelayanan kepada pasien yang memenuhi
standar pelayanan keselamatan pasien dan memberikan kepuasan kepada
pasien
2. TujuanKhusus:
a. Untuk mengurangi mortality dan morbidity, dengan memperbaiki
pelayanan kepada pasien,melalui identifikasi dan analisa, untuk
mengurangi resikoyang dapat mencegah pasien dari cedera atau
kecacatan terkait keselamatan pasien.
b. Untuk meningkatkan pelayanan pasien dengan mencegah penyimpangan
hasil, melalui pendekatan sistematis, terkoordinasi dan
berkesinambungan untuk meningkatkan keselamatan pasien
c. Untuk melindungi orang dan asset serta keuangan Puskesmas akibat
kehilangan karena terjadinya insiden, akibat manajemen yang tidak
efektif, dengan meningkatkan perbaikan berkesinambungan pada proses
pelayanan pasien melalui lingkungan yang diciptakan dengan aman.

4
 BAB II
HASIL PENILAIAN PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS &
SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Pelaksanaan kegiatan Tim Manajemen Resiko tribulan I ini di Puskesmas

Pagerwojo Kabupaten Tulungagung sebagaimana dalam perencanaan dilakukan
terhadap unit/program dengan hasil sebagai berikut ;
A. Kegiatan Penilaian identifikasi,analisa resiko dan rencana pencegahannya
1. Unit laboratorium
No. Kegiatan Identifikasi Risiko Analisa Rencana Pencegahan
Kemungkinan Bila Terjadi
Penyebab

1 Pengambilan sampel 1. Sampel kurang 1. Pengambilan 1. Minta bantuan

2. Sampel rusak sulit petugas lain
3. Cidera benda 2. Perlakuan pada 2. Perlakuan sesuai
tajam sampel salah prosedur
4. Tertular penyakit 3. Kurang hati-hati 3. Lebih hati-hati
5. Gagal 4. APD kurang 4. Pemakaian APD
pengambilan 5. Kurang terampil dengan benar
5. Pelatihan

2 Pemeriksaansampel 1. Sampel rusak 1. Sampel terlalu 1. Sampel segera

2. Reagen ED lama dikerjakan
3. Hasiltidak valid 2. Reagen Jarang 2. Sering diperiksa
4. Alatrusak Dipakai 3. Kalibrasi alat
5. Petugas 3. Kurang 4. Pembelian stabilizer
terkontaminasi perawatan 5. Pemakaian APD
penyakit 4. Daya listrik dengan benar
tidak stabil
5. APD kurang
lengkap
3 Penyerahanhasil 1. Salah identitas 1. Awal 1. Mengecek ulang
2. Salah pencatatan pemeriksaan identitas pasien
hasil lab tidak Tanya 2. Meneliti ulang saat
3. Salah identitas pasien pencatatan
penyerahan hasil 2. Kurang teliti 3. Menanyakan dulu
lab 3. Tanpa sebelum
4. Hasil tidak menanyakan menyerahkan hasil
tersampaikan nama pasien lab
kepada pasien saat 4. Memberi informasi
menyerahkan kepasien
hasil
4. Pasien pulang
terlebih dahulu

5
 2.Unit Farmasi
No. Kegiatan Identifikasi Risiko Analisa Rencana Pencegahan
Kemungkinan Bila Terjadi
Penyebab

1 Pelayanan obat 1. Salah membaca 1. Kurang teliti 1. Meneliti ulang resep

pasien resep dan resep yang diterima
2. Salah dokter kurang 2. Mengecek ulang
memberikan jelas identitas pasien
obat ke pasien 2. Tidak mengecek 3. Mengecek ulang
3. Salah dalam kembali cara pemberian
memberikan identitas pasien dalam resep
etiket 3. Tidak mengecek 4. Iventarisasi obat
4. Stok obat kosong ulang cara secara teratur
pemberian obat
yang ditulis
dokter
4. Kurang teratur
iventarisasi
obat

1. Unit Rawat Inap

No. Kegiatan Identifikasi Risiko Analisa Rencana Pencegahan
Kemungkinan Bila Terjadi
Penyebab

1 Mendaftar pasien Salah Pasien Meningkatkan

memasukkan kemungkin kejelian petugas
pasien dari an sedang dalam
satu poli banyak dan memasukkan
tujuan ke ramai data pasien
poli lain

2 Jam operasional bika Pasien yang Kurang Bagi petugas

loket datang pahamnya Promkes dan
banyak pasien petugas
diluar jam akan jam kesehatan desa
buka loket buka loket mensosialisasik
an jam buka
loket

6
 1. LAPORAN TINDAK LANJUT PENCEGAHAN RISIKO
1.Unit Farmasi
Hasil penilaian indicator Komunikasi efektif adalah 78% dari target 90%
Hasil penilaian indicator Tidak terjadinya kesalahan label nama pasien adalah
100% dari target 100%
2. Unit Laboratorium
Hasil penilaian indicator Komunikasi efektif adalah 90% dari target 90%
Hasil penilaian indicator Pengurangan resiko infeksi adalah 74% dari target 90%
Hasil penilaian indikatorTidak terjadinya pasien jatuh adalah 100% dari target
100%
3. Unit Loket
Hasil penilaian indicator Komunikasi efektif adalah 90% dari target 90%
Hasil penilaian indicator Tidak terjadinya salah memasukan pasien ke poli adalah
100% dari target 100%
B. KegiatanPelaporan Insiden KTD/KNC/KTC
1.Unit Farmasi
Jenis insiden : KTD
Kasus : Kesalahan aturan pakai krim permethrin 5%
Analisa : Petugas farmasi tidak mengkonfirmasi aturan pakai
obat yang ditulis di resep dengan buku pedoman
pengobatan dasar di puskesmas 2007
Hasil Risk Grading Matrix :2 (dampak) x 4 (probabilitas) = 8
Rencana tindak lanjut :Mengingatkan kembali isi buku Pedoman
Pengobatan Dasar di Puskesmas 2007 kepada
seluruh staf poli umum dan farmasi oleh kepala unit
masing-masing

2.Unit Laboratorium
Jenis insiden : KTD
Kasus : Hematom setelah pengambilan darah vena
Analisa : Pasien usia lanjut sehingga pembuluh darah mudah
rapuh, torniquet mungkin terlalu kencang, ukuran
jarum mungkin kurang kecil.
Hasil Risk Grading Matrix : 2 (dampak) x 4 (probabilitas) = 8

7
Rencana tindak lanjut : KIE pada pasien terutama pasien usia lanjut tentang
kemungkinan terjadinya hematom setelah
pengambilan darah vena, torniquet dipasang tidak
terlalu kencang, menggunakan ukuran jarum yang
lebih kecil dari ukuran 23G.

3.Unit Loket

Jenis insiden : KTD

Kasus : Salah memasukan pasien ke poli
Analisa : Pasien salah masuk ruanagan poli yang di tuju.
Hasil Risk Grading Matrix : 2 (dampak) x 4 (probabilitas) = 8
Rencana tindak lanjut : Ada petugas pengantar pasien ke poli

8
 BAB III
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Secara umum hasil penilaian indikator perilaku layanan klinis di masing masing unit
layanan masih banyak unit yang belum mencapai taget, yaitu
unit Laboratorium juga pada indicator kepatuhan pada SOP Penggunaan APD
Secara umum hasil penilaian indikator Keselamatan Pasien di masing masing unit
layanan juga masih banyak unit yang belum mencapai taget, yaitu
Unit Farmasi pada kindikator komunikasi efektif
B. SARAN
Saran untuk unit Saran untuk poli Farmasi adalah meningkatkan komunikasi efektif
dengan membaca kembali Pedoman Pengobatan Dasar Puskesmas
Saran untuk Laboratorium adalah meningkatkan pengurangan infeksi dengan
ketaatan menggunakan APD
Saran untuk loket adalah ada petugas yang mengantar pasien ke poli yang di tuju
C. RENCANA TINDAK LANJUT
- Mengadakan pertemuan rapat intern antara tim PMKP dengan tim manajemen mutu dan
unit terkait untuk memantau pelaksanaan RTL
- Hasil dari RTL digunakan sebagai acuan rapat tinjauan manajemen

Tulungagung, 30 Desember 2021