II.

HASIL
Kegiatan Faillure Modes and Effect Analysis (FMEA)

DAFTAR POTENSI RISIKO TINGGI KLINIS (Potential failure)

PUSKESMAS BERUNTUNG RAYA

Juli-Desember 2021

NO PELAYANAN RISIKO YANG P D K Tingkat PENYEBAB AKIBAT RTL PELAP TINDAK EVALUASI
MUNGKIN Risiko terjadi Tindakan Tindakan ORAN LANJUT
TERJADI pencegahan Perbaikan
(Upaya
penangana
n jika
terjadi
insiden)
1. Pendaftaran Pasien KTP/Kartu 4 3 2 Tinggi Petugas lupa Pasien Langsung Petugas Tim Petugas rekam Tidak adanya
BPJS pasien untuk komplain, mengembalikan segera PMKP medik segera laporan
tercecer atau menyerahka tidak puas KTP/ kartu BPJS menginfor mengembalikan KTP/Kartu BPJS
hilang n kembali dengan pasien setelah masikan ke KTP/Kartu BPJS pasien tercecer
kartu pelayanan dilakukan petugas Pasien setelah atau hilang lagi
identitas asli pencatatan di RM untuk mencatat data
kepada lembar resep mengembal untuk
pasien ikan kelengkapan
Menyediakan kepada pendaftaran di
kertas kosong pasien loket
untuk pasien
menulis
identitasnya

1
NO PELAYANAN RISIKO YANG P D K Tingkat PENYEBAB AKIBAT RTL PELAP TINDAK EVALUASI
MUNGKIN Risiko terjadi Tindakan Tindakan Perbaikan ORAN LANJUT
TERJADI pencegahan (Upaya penanganan
jika terjadi insiden)
2. Laboratorium Terjadinya 4 3 2 Tinggi Banyaknya Pasien Identifikasi Petugas lab Tim Petugas Tidak adanya
kesalahan pasien yang mendapa ulang dg menginformasikan PMKP Pendaftaran laporan
penyerahan melakukan tkan hasil menanyakan ke dokter pemberi dan Dokter terjadinya
form hasil pemeriksaan pemeriks minimal 2 rujukan lab untuk pemberi kesalahan
laboratorium aan lab identitas mengisi identitas rujukan lab penyerahan
(datang yang pasien dengan mengisi form hasil lab
secara tidak lengkap sesuai SOP minimal dua
bersamaan) sesuai miminal 2 identitas identitas
(ketepatan pasien sesuai
Tidak identifikasi pasien) SOP
lengkapnya
identitas
pasien
(minimal 2
identitas)
pada form
rujukan
pemeriksaan
laboratorium

2
 NO PELAYANAN RISIKO YANG P D K Tingkat PENYEBAB AKIBAT RTL PELAP TINDAK EVALUASI
MUNGKIN Risiko terjadi Tindakan Tindakan ORAN LANJUT
TERJADI pencegahan Perbaikan
(Upaya
penanganan jika
terjadi insiden)
3. Ruang Farmasi Kesalahan 4 3 2 Tinggi Kemasan dan Pasien Identifikasi ulang, Petugas segera Tim Pasien telah Tidak ada
pemberian desain obat menerima double check menghubungi PMKP dihubungi dan laporan
obat mirip, nama obat yang sebelum pasien dan obat telah terjadinya
obat mirip tidak penyerahan obat menukar obat ditukar sesuai kesalahan
sesuai pada pasien sesuai yang dengan resep pemberian
indikasi diresepkan pasien (tepat obat
resep, tepat
obat dan tepat
pasien)
Kesalahan 4 3 2 Tinggi Tulisan resep Pasien Konfirmasi kepada Petugas Koord. Resep telah Tidak ada
pembacaan sulit dibaca, menerima dokter dan rekan segera UKP dikonfirmasi laporan
nama obat, signa kurang obat yang sejawat untuk mengkonfirmasi oleh petugas terjadinya
dosis obat lengkap tidak pembahasan cara kepada dokter farmasi Kesalahan
sesuai penulisan resep penulis resep kepada dokter pembacaan
Kesalahan indikasi yang benar penulis resep nama obat,
pengambilan dosis obat
obat (LASA)
Kesalahan 4 2 1 Moderat Penulisan Obat Konfirmasikan Petugas farmasi Koord. Petugas Tidak ada
identifikasi identitas pasien kepada dokter mengkonfirmasi UKP farmasi telah laporan
pasien (Tidak pasien pada tertukar penulis kembali kepada mengkonfirma terjadinya
ada nama, resep tidak atau salah resep/petugas pasien si kepada kesalahan
identifikasi
tanggal lengkap pasien mengisi identitas mengenai pasien
pasien (Tidak
lahir/usia, pasien pada identitas pasien mengenai ada nama,
alamat lembar resep identitas tanggal
pasien dan dengan lengkap pasien dengan lahir/usia,
BB untuk dan jelas jelas alamat pasien
pasien anak) dan BB untuk
pasien anak)

3
 NO PELAYANAN RISIKO YANG P D K Tingkat PENYEBAB AKIBAT RTL PELAP TINDAK EVALUASI
MUNGKIN Risiko terjadi Tindakan Tindakan ORAN LANJUT
TERJADI pencegahan Perbaikan
(Upaya
penanganan jika
terjadi insiden)
Obat kosong- 4 2 1 Moderat - Obat tidak Pengobatan Melakukan Evaluasi Tim Telah Obat kosong
tidak tersedia/ pasien tidak sosialiasi perencanaan PMKP dilakukan dilakukan
tersedia kosong dari optimal Formularium Obat obat baik rapat substitusi/pe
IFK Dinkes Puskesmas anggaran APBD evaluasi RKO rgantian
Pasien Beruntung Raya dan JKN dengan obat
- Dokter harus yang tersedia
menuliskan mengeluark Melakukan Melakukan koordinasi dan indikasi
obat di luar an biaya substitusi obat koordinasi dengan sama
formularium untuk yang kosong dengan dokter dokter
obat membeli dengan obat yang penulis resep penulis resep Tidak ada
puskesmas/da obat di luar masih dalam satu untuk untuk laporan
ftar obat golongan yang meresepkan meresepkan pasien
LPLPO tersedia obat yang obat yang membeli
tersedia tersedia obat di luar
melalui
4. Ruang ISPA Penularan 4 3 2 Tinggi Pemakaian APD Penularan Penyediaan APD Monev TIM Audit dan Pemakaian
dari Pasien kurang lengkap, infeksi lengkap, kepatuhan PMKP Monev APD sesuai
ke petugas, petugas kurang Sosialisasi kembali penggunaan kepatuhan SOP oleh
dari pasien disiplin memakai SOP APD, Monev APD oleh penggunaan petugas
ke pasien, APD APD petugas APD oleh
dari petugas petugas
ke pasien

4
 Identifikasi Risiko
DAFTAR POTENSI RISIKO TINGGI NON KLINIS

PUSKESMAS BERUNTUNG RAYA

Juli-Desember 2021

NO Unit RISIKO YANG P D K SKOR Tingkat PENYEBAB AKIBAT RTL PENANGANAN RISIKO PELAPO TINDAK EVALUASI
MUNGKIN RISIKO Risiko terjadi Tindakan Tindakan RAN LANJUT
TERJADI (PxDxK) pencegahan Perbaikan
(Upaya
penanganan
jika terjadi
insiden)
1. Kepegawaian Petugas/ 2 3 3 18 Sedang Ketidak Beberapa Dilakukan Mengusulkan Koord. Usulan Puskemas
pegawai merataan petugas analisis penambahan UKP, penambahan mendapatkan
mengundurka pembagian memiliki beban kerja Petugas/recrui Kepala Petugas/recrui tambahan
n diri tugas dan beban kerja tment kepada TU, tment kepada pegawai
wewenang terlalu Kepala Dinas Kepala Kepala Dinas
banyak Kesehatan Puskes Kesehatan
Adanya alasan sehingga mas telah dibuat
pribadi tidak fokus dan dikirimkan
pada tupoksi kepala TU ke
utamanya dinas
kesehatan

5
NO Unit RISIKO YANG P D K SKOR Tingkat PENYEBAB AKIBAT RTL PENANGANAN RISIKO PELAPO TINDAK EVALUASI
MUNGKIN RISIKO Risiko terjadi Tindakan Tindakan RAN LANJUT
TERJADI (PxDxK) pencegahan Perbaikan
(Upaya
penanganan
jika terjadi
insiden)
2. Operasional Saluran PDAM 2 3 3 18 Sedang Tidak terduga Air tidak Melakukan Menghubungi Koord petugas PDAM Saluran PDAM
puskesmas mengalir pemeriksaan petugas PDAM Sarpras, dan Dinas puskesmas
Bocor selama sarpras dan Dinas Kepala Kesehatan berfungsi
karena tidak beberapa gedung Kesehatan Puskes telah dengan baik
ada waktu, secara mas dihubungi dan dan tidak ada
pemeriksaan mengganggu berkala Saluran PDAM laporan bocor
rutin terhadap aktivitas puskesmas kembali
kondisi sarpras pengunjung telah
Puskesmas dan pegawai diperbaiki
serta
pelayanan

6
7