REGISTER RISIKO UKP

PUSKESMAS KECAMATAN MATRAMAN

No. Pelayanan/ Risiko yang Probabili Dampak Tingkat Penyebab Akibat Pencegahan Risiko Upaya Penanganan Penanggung Pelaporan
unit kerja mungkin terjadi tas ( 1- 5) Risiko terjadinya jika terkena risiko jawab Jika
( 1-5 ) Terjadi
Paparan
1 Loket Kesalahan nama 4 2 moderate Petugas Informasi Melakukan identifikasi Konfirmasi kepada Petugas PJ UKP
pada status atau (8) kurang teliti tentang pasien sebelum pasien mengenai Loket
kesalahan identitas identitas pendaftaran identitas sesuai
pasien kartu identitas
menjadi
kurang jelas
Salah 3 3 Moderate Pasien kurang Membuang Melakukan konfirmasi Mendaftarkan ulang Petugas PJ UKP
mendaftarkan (9) komunikasi waktu karena ulang kepada pasien pasien yang akan Loket
pasien dengan harus siapa yang akan berobat
petugas mendaftarkan berobat
pasien
kembali
Petugas pcare lama 5 2 Moderate Jaringan Pasen lama Menambah petugas menghubungi Petugas PJ UKP
mengentri pasien (10) internet menunggu, loket, menyiapkan petugas yg Loket
gangguan,/mati petugas telpon utk berwenang untuk
lampu. pcare mengkonfirmasi ke RS mengkonfirmasi
kurangnya kelelahan, bila ada gangguan di adanya gangguan di
petugas loket rujukan PKM sehingga pasen PKM
pasen tidak rujukan tidak
dapat di dikembalikan jika
pcare pcare adagangguan
2 BPU Pengisian rekam 3 3 Moderate Jumlah pasien Kesalahan Melengkapi status Melakukan audit Petugas PJ UKP
medis tidak (9) banyak dengan dalam rekam medis sesuai klinis BPU
lengkap,(anamnesis diagnosis mendiagnosa SOP
diagnosa dan beragam dan
terapi) memberikan
terapi
Penularan penyakit 5 2 Moderate Petugas masih Tertular  Petugas selalu Pengobatan Petugas PJ UKP
(air borne infection, (10) jarang penyakit menggunakan APD simptomatis sesuai BPU
penyakit kulit, dll) menggunakan infeksi terutama jika gejala yang muncul
 REGISTER RISIKO UKP
PUSKESMAS KECAMATAN MATRAMAN
APD (masker, melakukan
sarung tangan) pemeriksaan pasien
saat yang beresiko
melakukan menularkan penyakit.
pemeriksaan,  Menyediakan
pasien tidak informasi pada pasien
mengerti etika mengenai etika batuk
batuk. sehingga pasien tidak
batuk sembarangan
 Menyediakan sarung
tangan untuk
memeriksa pasien
kulit
Hasil pengukuran 2 3 Moderate Petugas tidak Tekanan Petugas selalu Melakukan terapi Petugas PJ UKP
tekanan darah tidak (6) menggunakan darah menggunakan sesuai gejala yang BPU
sesuai stetoskop saat diastole tidak stetoskop saat timbul
melakukan diketahui, melakukan
pengukuran dapat terjadi pemeriksaan terhadap
tekanan darah kesalahan pasien
dosis obat
Resep tertukar 1 3 Moderate  Dokter Pasien  Dokter lebih teliti dan Melakukan tindakan Petugas PJ UKP
(3) memberikan mendapat menanyakan identitas dan terapi sesuai BPU
resep yang obat yang pasien sebelum dengan gejala yang
salah akibat tidak sesuai menyerahkan resep ditimbulkan
tidak teliti dengan  Identitas resep diisi
 Pengisian penyakitnya oleh penulis resep
identitas resep  Petugas apotek
tidak dilakukan melakukan
oleh dokter crosscheck sebelum
memberikan resep
2. BPG Tertusuk jarum 2 3 Moderate Petugas kurang Penularan Menggunakan APD, Pengobatan
suntik (6) hati-hati bakteri, luka dan menjalankan SOP simptomatis sesuai Petugas poli PJ UKP
tusuk, luka dengan benar dan dan dengan gejala yang gigi
gores memasukkan jarum muncul dan
 REGISTER RISIKO UKP
PUSKESMAS KECAMATAN MATRAMAN
langsung ke safety box Membuat Prosedur
tanpa recapping Pelaporan,
Penanganan
Kejadian Tertusuk
Jarum. screening
HIV dan hepatitis

Reaksi alergi 2 3 Moderate Tidak dilakukan Reaksi alergi  Petugas Pengobatan Petugas poli PJ UKP
terhadap bahan (6) tes alergi menanyakan riwayat simptomatis sesuai gigi
kimia yang terhadap alergi pasien dengan gejala yang
digunakan selama bahan kimia terhadap bahan- muncul
tindakan yang bahan tertentu
digunakan  Petugas memastikan
kepada pasien kembali tidak terjadi
reaksi alergi selama
penggunaan bahan
tersebut
Terinfeksi dropplet, 1 2 Rendah Partikel dan Penularan  Menyediakan alat Pengobatan Petugas poli PJ UKP
mikrooorganisme (2) droplet akan infeksi bakteri perlindungan diri simptomatis sesuai gigi
dan duh tubuh ke terlepas ke (APD) dengan gejala yang
kulit, mata, dan udara dan  Menyediakan muncul
mulut selama menempel informasi prosedur
bekerja pada tindakan yang benar
permukaan  Menyediakan
meja serta informasi tentang
tangan petugas cara PHBS
laboratorium.  Tidak makan minum
Duh tubuh di dalam ruang
dapat tindakan
menempel
pada kulit
petugas atau
terjadi percikan
cairan yang
 REGISTER RISIKO UKP
PUSKESMAS KECAMATAN MATRAMAN
mengenai mata
dan atau mulut
Cedera selama 2 2 Rendah  Pasien tidak Cedera pada  Menggunakan Membersihkan Petugas poli PJ UKP
tindakan (4) kooperatif pasien peralatan yang cairan pasien yeng gigi
 Peralatan sesuai dengan mengenai petugas
yang rusak standar sesuai SOP PPI
 Petugas  Petugas bekerja
kurang teliti sesuai dengan Pengobatan
standar operasinal simptomatis sesuai
prosedur dengan gejala yang
 Petugas lebih hati- muncul
hati dan teliti dalam
melakukan tindakan
3. KIA Resiko Pasien jatuh 2 3 Moderate Mobilisasi Cedera dan Memberikan kalung Menatalaksana Bidan PJ UKP
(6) pasien hamil gangguan, risiko jatuh, petugas cedera akibat jatuh Puskesmas
yang rendah serta mengarahkan pasien jika ada
perdarahan untuk nai turun
dalam menggunakan lift
kehamilan
Penanganan 2 3 Moderate Dilakukannya Pasien letih Melakukan komunikasi Komunikasi ke Bidan PJ UKP
kunjungan awal (6) screening ibu karena lama dan pemeriksaan yang pasien bahwa Puskesmas
lama hamil pada menunggu efektif dan efisien kunjungan pertama
kunjungan Menambah tenaga cukup lama
pertama medis dilakukan
Jumlah pasien
yang banyak
Anamnesis yang 2 1 Rendah Kelelahan Keluhan Petugas melakukan Meningkatkan Bidan PJ UKP
tidak lengkap (2) petugas karena pasien tidak anamnesis secara pemahaman Puskesmas
banyak pasien bisa berurutan. tentang
yang dilayani. tertangani. menganalisa
pasien.
Terkena infeksi 2 3 Moderate  Petugas Resiko  mengunakan spuit Pengobatan Bidan PJ UKP
melalui tusukan (6) kurang hati- terjadinya sekali pakai simptomatis sesuai Puskesmas
hati penularan  petugas harus dengan gejala yang
 REGISTER RISIKO UKP
PUSKESMAS KECAMATAN MATRAMAN
penyakit melakukan injeksi muncul dan
sesuai SOP Membuat Prosedur
 petugas harus lebih Pelaporan,
memperhatikan Penanganan
posisi yang akan di Kejadian Tertusuk
injeksi Jarum. screening
 Menyediakan alat HIV dan hepatitis
perlindungan diri
(APD)
 Selalu memasukan
jarum langsung ke
safety box tanpa
recapping

4 KB Ketepatan 2 3 Moderate Petugas Kesalahan Melakukan identifikasi Melakukan Bidan PJ UKP

identifikasi pasien (6) kurang teliti identitas pasien sesuai SOP crosscheck identitas Puskesmas
pasien sebelum pemeriksaan pasien

Tertusuk jarum 2 3 Moderate Petugas kurang Penularan Menggunakan APD, Pengobatan

suntik (6) hati-hati bakteri, luka dan menjalankan SOP simptomatis sesuai Bidan PJ UKP
tusuk, luka dengan benar dan dan dengan gejala yang Puskesmas
gores memasukkan jarum muncul dan
langsung ke safety box Membuat Prosedur
tanpa recapping Pelaporan,
Penanganan
Kejadian Tertusuk
Jarum. screening
HIV dan hepatitis

5 Ruang Resiko Pasien jatuh 2 3 Moderate Mobilisasi Cedera dan Memberikan kalung Menatalaksana Bidan PJ UKP
Bersalin (6) pasien hamil gangguan, risiko jatuh, petugas cedera akibat jatuh Puskesmas
 REGISTER RISIKO UKP
PUSKESMAS KECAMATAN MATRAMAN
yang rendah serta mengarahkan pasien jika ada
perdarahan untuk nai turun
dalam menggunakan lift
kehamilan
Terpapar percikan 4 1 Moderate Petugas lupa Resiko Petugas harus Pengobatan Bidan PJ UKP
air ketuban dan (4) menggunakan terjadinya menggunakan APD simptomatis sesuai Puskesmas
darah pada saat APD sesuai penularan sesuai SOP pada saat dengan gejala yang
menolong SOP pada saat penyakit menolong persalinan muncul
persalinan menolong
persalinan

Terkena infeksi 2 2 Rendah Kelalaian Resiko  Petugas harus Pengobatan Bidan PJ UKP
melalui tusukan (2) petugas pada terjadinya menggunakan APD simptomatis sesuai puskesmas
saat menyuntik penularan sesuai SOP dengan gejala yang
pasien atau penyakit  petugas harus muncul dan
pada saat menginjeksi pasien screening HIV dan
heating sesuai SOP hepatitis
persalinan
Pasien mengalami 4 2 Moderate  proses Pasien  pemeriksaan pasien Pengobatan yang Bidan PJ UKP
gangguan (8) kelahiran mengalami dan konseling simptomatis sesuai puskesmas
kecemasan terlalu lama kecemasan gejala yang muncul
 kehamilan dan stress
kelebihan jangka
bulan pendek pada
 gerak janin saat
berkurang menunggu
kelahiran
6. MTBS & Risiko pasien jatuh 2 2 Moderate Mobilisasi Pasien anak Memberikan kalung Menatalaksana Petugas PJ UKP
PKPR pada saat proses (4) pasien anak terhatuh dan risiko jatuh dan cedera akibat jatuh MTBS
penimbangan yang masih mengalami berhati-hati saat jika ada dan
kurang baik cedera menimbang meningkatkan
kewaspadaan
Kesulitan dalam 2 1 Rendah Petugas belum Keluhan Melakukan breaving Meningkatkan Petugas PJ UKP
 REGISTER RISIKO UKP
PUSKESMAS KECAMATAN MATRAMAN
pengisian format (2) pernah pasien tidak petugas tentang pemahaman MTBS
MTBS mendapatkan teratasi MTBS. pengisian format
Pelatihan dengan baik. MTBS.
MTBS.
Ketepatan 2 3 Moderate Petugas Kesalahan Melakukan identifikasi Melakukan Petugas PJ UKP
identifikasi pasien (6) kurang teliti identitas pasien sesuai SOP crosscheck identitas MTBS
pasien sebelum pemeriksaan pasien

7. Prolanis Ketidakpatuhan 4 3 Tinggi Pasien belum Penyakit Meningkatkan motivasi Melakukan Petugas PJ UKP
pasien minum obat (12) termotivasi menjadi tidak pasien minum obat konseling lebih Prolanis
minum obat terkontrol dan dan meningkatkan lanjut untuk
teratur dan takut menimbulkan dukungan keluarga menemukan akar
akan efek komplikasi masalah dan
samping minum mencarikan solusi
obat
Ketidakpatuhan 3 3 Tinggi (9) Beberapa Minum obat Memotivasi pasien Mengingatkan Petugas PJ UKP
pasien hadir di pasien sulit menjadi tidak hadir. Saat pertemuan pasien mengenai Prolanis
prolanis datang jika tidak teratur. memberikan notes peraturan prolanis
diantar keluarga Progesivitas untuk mengingatkan
dan ada pula penyakit kunjungan prolanis
yang lupa menjadi selanjutnya
tanggal memburuk
pelaksanaan
kegiatan
prolanis
Pasien tidak 2 3 Moderate Pasien tidak Pengobatan Setiap ada perubahan Menyarankan Petugas PJ UKP
menginformasikan (6) paham seputar tidak efektif obat pasien pasien untuk Prolanis
perubahan resep prosedur memberitahukan mengonfirmasi
dari dokter spesialis prolanis petugas dan petugas ulang kepada dokter
menanyakan kembali spesialis jika ada
jika ada perubahan perubahan resep
Ketidaksesuaian 2 3 Moderate Petugas kurang Pengobatan Melakukan crosscheck Menatalaksana efek Petugas PJ UKP
resep dengan obat (6) teliti tidak efektif resep dengan obat dari pemberian obat Prolanis
yang di terima yang diberikan kepada yang diberikan
 REGISTER RISIKO UKP
PUSKESMAS KECAMATAN MATRAMAN
pasien pasien
8. Poli PTM Ketidakpatuhan 4 3 Tinggi  Pasien belum Penyakit Meningkatkan motivasi Melakukan Petugas Poli PJ UKP
dan Lansia pasien minum obat (12) termotivasi menjadi tidak pasien minum obat konseling lebih PTM
minum obat terkontrol dan dan meningkatkan lanjut untuk
teratur dan menimbulkan dukungan keluarga. menemukan akar
takut akan komplikasi masalah dan
efek samping mencarikan solusi
minum obat
 Pasien lupa
waktu minm
obat
Ketepatan 3 2 Moderate Petugas kurang Kesalahan Melakukan identifikasi Melakukan Petugas Poli PJ UKP
identikasi pasien (6) teliti identifikasi pasien sesuai SOP crosscheck identitas PTM
pasien sebelum pemeriksaan pasien
9. Poli Haji Tertusuk jarum 2 3 Moderate Petugas kurang Penularan Menggunakan APD, Pengobatan
suntik (6) hati-hati bakteri, luka dan menjalankan SOP simptomatis sesuai Petugas poli PJ UKP
tusuk, luka dengan benar dan dan dengan gejala yang Haji
gores memasukkan jarum muncul dan
langsung ke safety box Membuat Prosedur
tanpa recapping Pelaporan,
Penanganan
Kejadian Tertusuk
Jarum. screening
HIV dan hepatitis

Ketepatan 2 3 Moderate Petugas Kesalahan Melakukan identifikasi Melakukan Petugas poli PJ UKP
identifikasi pasien (6) kurang teliti identitas pasien sesuai SOP crosscheck identitas Haji
pasien sebelum pemeriksaan pasien

10. IMS Pasien mengeluh 3 2 Moderate Petugas kurang Timbul rasa Petugas memberikan Melakukan tindakan Petugas IMS PJ UKP
nyeri atau luka saat (6) memberikan tidak nyaman informasi secara detail sesuai keluhan
pengambilan duh informasi akibat nyeri sebelum melakukan
tubuh yang tindakan
ditimbulkan
 REGISTER RISIKO UKP
PUSKESMAS KECAMATAN MATRAMAN
Ketepatan 2 3 Moderate Petugas Kesalahan Melakukan identifikasi Melakukan Petugas IMS PJ UKP
identifikasi pasien (6) kurang teliti identitas pasien sesuai SOP crosscheck identitas
pasien sebelum pemeriksaan pasien

11. Gizi Kesalahan 1 1 Rendah Petugas lalai Pasien salah Mengidentifikasi Meminimalkan Petugas gizi PJ UKP
pemberian menu (1) mendapatkan pasien sebelum kembali resiko
diet. menu diet. diberikan menu diet kesalahan dalam
. pemberian menu
diet
Pasien gizi 2 3 Moderate Sikap keluarga Pasien tidak Konseling sesering melakukan Petugas gizi PJ UKP
kurang/buruk yang (6) yang kurang sembuh mungkin tata cara pengecekan ulang
dapat PMT tidak paham tentang pemberian PMT tentang
mengkonsumsi cara pemberian pemahaman dan
dengan benar PMT makan dengan kedisiplinan pasien
yang diberikan PMT
Pasien tidak 2 3 Moderate Kurangnya Penyakit Diberikan pemahaman Meningkatkan Petugas gizi PJ UKP
mematuhi konseling (6) pengetahuan pasien lebih mendalam lagi pendekatan
yang diberikan oleh pasien tentang semakin pemahaman kpda
petugas gizi kesehatan parah, pasien petugas
lama sembuh
12. TB Risiko petugas 1 2 Rendah Petugas tidak Petugas Menggunakan APD Pengobatan TB
tertular kuman TB (2) safety dan terkena Tb (Masker N95) di Poli Petugas poli PJ UKP
tidak dan harus TB MDR TB
menggunakan menjalani dan menjalankan SOP
APD pengobatan dengan benar
selama 6
bulan atau
lebih
Tertusuk jarum 2 3 Moderate Petugas kurang Penularan Menggunakan APD, Pengobatan
suntik (6) hati-hati bakteri, luka dan menjalankan SOP simptomatis sesuai Petugas poli PJ UKP
tusuk, luka dengan benar dan dan dengan gejala yang TB
gores memasukkan jarum muncul dan
langsung ke safety box Membuat Prosedur
tanpa recapping Pelaporan,
 REGISTER RISIKO UKP
PUSKESMAS KECAMATAN MATRAMAN
Penanganan
Kejadian Tertusuk
Jarum. screening
HIV dan hepatitis

13. Ruang Salah pemberian 1 4 Moderate Petugas kurang Pengobatan Melakukan Menatalaksana efek Petugas IGD PJ UKP
Tindakan/UP obat injeksi (4) hati-hati yang tidak pemeriksaan ulang dari pemberian obat
24 Jam efektif dan terutama obat High yang diberikan
dapat timbul Alert dan LASA
efek samping sebelum pemberian
obat yang obat
diberikan
Tertusuk jarum 2 3 Moderate Petugas kurang Penularan Menggunakan APD, Pengobatan Petugas IGD
suntik (6) hati-hati bakteri, luka dan menjalankan SOP simptomatis sesuai PJ UKP
tusuk, luka dengan benar dan dan dengan gejala yang
gores memasukkan jarum muncul dan
langsung ke safety box Membuat Prosedur
tanpa recapping Pelaporan,
Penanganan
Kejadian Tertusuk
Jarum. screening
HIV dan hepatitis

Risiko syok 1 5 Extrim Petugas lupa Pasien Melakukan crosscheck Tatalaksana syok Petugas IGD
anafilaktik (5) menanyakan terkena syok riwayat alergi pasien anafilaktik dan rujuk PJ UKP
riwayat alergi anafilaktik sebelum pemberian ke RS
obat obat
Terkena pecahan 2 2 Rendah Petugas Luka terkena Melapisi ampul saat Perawatan luka Petugas IGD
ampul (4) kurang hati-hati pecahan membuka ampul kena pecahan PJ UKP
ampul ampul
Terjadi Infeksi 2 3 Moderate Terjadi akibat Penularan Melakukan sterilisasi Pengobatan Petugas IGD
Silang (6) instrumen yang penyakit instrumen, pengusulan simptomatis sesuai PJ UKP
tidak steril, Alat alat steril baru gejala yang muncul
steril rusak
 REGISTER RISIKO UKP
PUSKESMAS KECAMATAN MATRAMAN
Terkena sayatan 3 2 Moderate Pada saat Penularan Meningkatkan kehati- Pengobatan Petugas IGD
gunting dan silet (6) melakukan dan luka hatian pada saat simptomatis sesuai PJ UKP
incisoi dan robek melakukan tindakan gejala yang muncul
heating
14. Laboratorium Tertusuk jarum 2 3 Moderate Petugas kurang Penularan Menggunakan APD, Pengobatan Petugas PJ UKP
suntik (6) hati-hati bakteri, luka dan menjalankan SOP simptomatis sesuai Laboratorium
tusuk, luka dengan benar dan dan dengan gejala yang
gores memasukkan jarum muncul dan
langsung ke safety box Membuat Prosedur
tanpa recapping Pelaporan,
Penanganan
Kejadian Tertusuk
Jarum. screening
HIV dan hepatitis

Bahan infeksi 1 2 Rendah  Partikel dan Penularan  Mencuci tangan Pengobatan Petugas PJ UKP
tertelan atau (2) droplet akan infeksi bakteri dengan sabun simptomatis sesuai Laboratorium
terkena kulit serta terlepas ke atau virus sebelum dan sesudah gejala yang muncul
mata selama udara dan bekerja ,jangan
bekerja menempel menyentuh mulut dan
pada mata selama bekerja.
permukaan  Tidak makan minum
meja serta atau menyimpan
tangan makanan di dalam
petugas laboratorium.
laboratorium  Menggunakan
kacamata pelindung
jika terdapat resiko

Kesalahan
penulisan dan 1 3 Moderate  Petugas Dokter salah  Petugas laboratorium Dokter Petugas PJ UKP
pembacaan hasil (6) kurang cermat diagnosa dan mengulang kembali mengkonfirmasi laboratorium
pemeriksaan dalam salah terapi membaca hasil kepada petugas
 REGISTER RISIKO UKP
PUSKESMAS KECAMATAN MATRAMAN
menuliskan obat laboratorium laboratorium
dan  Petugas laboratorium
pembacaan memferifikasi/mengec
hasil ek ulang penulisan
laboratorium hasil laboratorium
 Petugas tidak
memferifikasi
hasil
laboratorium
terlebih dahulu
Kegagalan 2 2 Rendah Pasien anak Rasa nyeri memberi KIE kepada memberi KIE Petugas PJ UKP
Pengambilan (2) kecil/bayi yang dan sakit orang tua pasien untuk kepada orang tua laboratorium
sampel darah vena kurang pada pasien menenangkan anaknya pasien untuk
kooperatif agar pengambilan menenangkan
sampel darah menjadi anaknya agar
mudah pengambilan
sampel darah
menjadi mudah
Farmasi Mendapat Komplain 3 2 Moderate Kurangnya Tingkat melakukan komunikasi mengkomunikasikan PJ FARMASI PJ UKP
dari pasien terkait (6) komunikasi kepuasan kepada pasien saat ulang kepada
waktu tunggu obat mengenai pasien pengambilan obat pasien tentang
melebihi standar waktu tunggu Menambah sumber waktu tunggu
menurun
pelayanan minimum pengambilan daya ahli pengambilan obat
obat
Jumlah pasien
yang
memludak
Kesalahan 3 4 Tinggi Masih banyak Kesalahan Melakukan identifikasi Menatalaksana efek PJ FARMASI PJ UKP
pemberian obat (12) penulisan pemberian pasien dan crosscheck dari pemberian obat
resep yang obat kepada resep obat yang yang diberikan
tidak lengkap diberikan
pasien
(identitas
pasien,identitas
penulis
resep,tanggal
 REGISTER RISIKO UKP
PUSKESMAS KECAMATAN MATRAMAN
resep, nama
obat,jumlah
obat,aturan
pemakaian,
paraf penulis
resep)
Keracunan obat 1 3 Rendah Petugas Pengobatan Melakukan evaluasi Menatalaksana efek PJ FARMASI PJ UKP
kadaluarsa (3) kurang teliti yang tidak masa kadaluarsa obat dari pemberian obat
efektif dan yang diberikan
dapat timbul
efek samping
obat yang
diberikan
Obat tertukar 2 3 Moderate Petugas Pengobatan Melakukan identifikasi Menatalaksana efek PJ FARMASI PJ UKP
(6) kurang teliti yang tidak pasien dan crosscheck dari pemberian obat
efektif dan resep obat yang yang diberikan
dapat timbul diberikan
efek samping
obat yang
diberikan
Tertimpa dus obat 1 2 Rendah Gudang obat Nyeri dan Menaruh dus obat Dibereksan kembali
(2) sempit lebab yang dengan rapi dan dus obat yang jatuh
ditimbulkan membereskan dus dan mengobati
dari tertimpa obat secara berkala cedera jika ada
dus obat