DINAS/INSTANSI CONTOH PENGISIAN

…………...………………… LP2P

SIFAT RAHASIA LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

TAHUN 2015

1. Nama lengkap/NIP : JONO / 19650203 199701 1 0 NPWP : 98.765.432.1.987.654

2. Pangkat : Penata Muda ; III/a Mulai tanggal: 1 April 2010
3. Jabatan : Mulai tanggal: 1 Oktober 2011
4. Unit Kerja :
5. Alamat : :
- Kantor : Kode Pos 5 5 6 1 1
- Rumah : Kode Pos 5 5 6 1 1
6. Status : Kawin/Tidak kawin *)
7. Nama isteri/suami*): Agus Pekerjaa: Wiraswasta

I. Pajak Penghasilan
Pajak Yang Pajak yang di- Pajak yang
Terutang potong/dipung dibayar
No URAIAN (Rp) ut pihak sendiri (Rp)
ketiga (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Penghasilan Neto Th. 2012 Rp55.683.339
Rp.
2. Penghasilan Kena Pajak Th 2 Rp35.883.339 1.685.272
Rp. 1.685.272 Rp. 1.175.000
3. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya:
a. Tahun Pajak 2011 > (masing-masing (masing-masing (dari jumlah total
kolom di isi dgn kolom di isi dgn pajak PBB &
b. Tahun Pajak 2010 > PPH 21 terutang PPH 21 yg pajak kendaraan
c. Tahun Pajak 2009 > sesuai dgn thn dipotong sesuai bermotor yang
yg ada dalam dgn thn yg ada dibayar setiap
d. Tahun Pajak 2008 > kolom) dalam kolom) tahunnya)

II. Pajak Bumi dan Bangunan: **)

SPPT Keterang Pajak yang Pajak yang
No SKP Nomor Objek Pajak Tahun Atas Nama terutang (Rp) telah dibayar
an
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (Rp)
(8)
Atas
1. SPPT 34.01.000.001.001.0123.0 2011 Jono
nama
Rp. 10.000 Rp. 10.000
………………
…………… …………………………… ……………
…..
sendiri ……………… ………………
Masih
2. SPPT 34.01.002.002.002.0567.0 2005 Saiful Jamil Rp. ….
15.000 ………
Rp. 15.000
……………… atas
………..
…………………………….. ……………
…..
nama ortu ……………… ………………
……………… ………… …. ………
3. ……………………………………. ……………
….. …..
……………… ………………
……………… ………… …. ………
…………….………………………………. ……………
….. ….. ……………… ………………
…. ………
III. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air: **)
Jenis Nomor Tahun Tahun Atas Nama Pajak yang Keterangan
No
Kendaraa Polisi Pembuata Perolehan telah dibayar
(1) n
(2) (3) n
(4) (5) (6) (Rp)
(7) (8)
1. Roda dua
…………
AB 2345 AB
………………
2011
…………
2011
…………
Jono
…………………
Rp. 150.000
………………
atas nama
sendiri Untuk konsultasi bisa menghubungi
Pak Bunyamin 0856 970 94145
2. …..
Roda AB ……..
1234 AB ……
2004 …..
2010 Afgan…….
Syahreza …….
Rp. 1.000.000 belum balik
empat
………… ……………… ………… ………… ………………… ……………… nama
3. …………
….. ……..
……………… ……
………… …..
………… …….
………………… …….
……………… ………………
…..
………… ……..
……………… ……
………… …..
………… …….
………………… …….
……………… …….
………………
….. …….. …… ….. ……. ……. …….

Catatan:*) Coret yang tidak perlu

**) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat …………….., …………………………… 2013
dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini. yang melaporkan
Dan mohon melampirkan foto copy bukti pembayaran
SPPT PBB dan Kendaraan bermotor.

JONO
Dari Form Dari Form Dari Form Dari Form NIP. 19650203 199701 1 012
1721-A2, No. 1721-A2, No. 1721-A2, No. 1721-A2, No.
Urut 15 Urut 17 Urut 18 Urut 19
Lampiran I-B Lampiran I-B Lampiran I-B Lampiran I-B
SPT SPT SPT SPT

NB : 1.Form 1721-A2 itu merupakan SPT tahunan jadi bisa dilihat di SPT tahunan masing-masing pegawai
2.Data harus diisi oleh semua pegawai golongan III a ke atas
3. Data harus sudah masuk dari masing-masing pegawai UKPD paling lambat tanggal 7 Desember 2016
4. Data masuk ke Suku Dinas paling lambat tanggal 10 Desember 2016 dalam bentuk Rekap per UKPD
5. Data sudah masuk ke Dinas Kesehatan paling lambat tanggal 15 Desember 2016 dalam bentuk Rekap per Wilayah
6. Data dari UPT dan RSUK langsung dikirim ke Dinas Kesehatan paling lambat tanggal 15 Desember 2016 dalam bentuk Rekap
7. Rekapitulasi yang diserahkan ke Suku Dinas dan Dinas Kesehatan adalah dalam bentuk hardcopy 2 lembar dan soft copy
8. Berkas bukti disimpan di masing- masing UKPD
9. Data Rekapituasi Golongan III a terpisah dengan Rekapitulasi golongan III a ke atas
10. Kontak person untuk LP2P : Bapak BUNYAMIN 0856 970 94145