PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA

Untuk konsultasi bisa menghubungi

Lembar ke-1 : untuk pimpinan
Kementerian/Lembaga

SIFAT RAHASIA LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P) Pak Bunyamin 0856 970 94145
TAHUN 2015

1. Nama lengkap/NIP : ……………………………………. NPWP …….…………………………………….

2. Pangkat : ……………………………………. Mulai tanggal ……………...…………………….
3. Jabatan : ……………………………………. Mulai tanggal ………………...………………….
4. Unit Kerja : ………………………………………………………...……………………………………
5. Alamat : :
- Kantor : …………………………………………………………. Kode Pos …. …. …. …. ….
- Rumah : …………………………………………………………. Kode Pos …. …. …. …. ….
6. Status : Kawin/Tidak kawin *)
7. Nama isteri/suami*) : ………………………………………. Pekerjaan ………………………………………………….

I. Pajak Penghasilan
Pajak Yang Pajak yang di- Pajak yang
Terutang potong/dipungut dibayar sendiri
No URAIAN (Rp) pihak ketiga (Rp)
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Penghasilan Neto Th. 2015 ……………………
2. Penghasilan Kena Pajak Th 2015 ……………………. ………………. ………………. ……………….
3. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya:
a. Tahun Pajak 2014 ………………. ………………. ……………….
b. Tahun Pajak 2013 ………………. ………………. ……………….
c. Tahun Pajak 2012 ………………. ………………. ……………….
d. Tahun Pajak 2011 ………………. ………………. ……………….

II. Pajak Bumi dan Bangunan: **)

SPPT Pajak yang Pajak yang telah
No Nomor Objek Pajak Tahun Atas Nama Keterangan
SKP terutang (Rp) dibayar (Rp)
(1) (2) (4)(3) (5) (6) (7) (8)
…………………
1. …………… ……………………………. …………… …..
…………….. …………………. ……………………
…………… …………………………… …………… ………………….. …………….. …………………. ………………….
2. ………….………………………………..…………… ………………….. …………….. …………………. ………………….
……….. …………………………….. …………… ………………….. …………….. …………………. …………………
3. ……… ……………………………. …………… ………………….. …………….. …………………. …………………
…………….……………………………….…………… ………………….. …………….. …………………. ………………….

III. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air: **)

Jenis Nomor Tahun Tahun Atas Nama Pajak yang telah Keterangan
No
Kendaraan Polisi Pembuatan Perolehan dibayar (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. …………….. ………………… ……………… …………….. ……………………… ………………….. ………………..
…………….. …..
………………… ……………… …………….. .
……………………… ………………….. ………………..
2. …………….. …..
………………… ……………… …………….. .
……………………… ………………….. ………………..
…………….. …..
………………… ……………… …………….. .
……………………… …………………. ………………..
3. …………….. …..
………………… ……………… …………….. .
……………………… ………………… …………………
…………….. …..
………………… ……………… …………….. .
……………………… ………………….. ………………
….. .

Catatan: *) Coret yang tidak perlu

**) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat …………….., …………………………… 2016
dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini yang melaporkan

Nama jelas …………………………………….

L.1.1.34.81 NIP : ……………………………………………
PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA Lembar Ke -2 : Untuk Wajib LP2P
0

SIFAT RAHASIA LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

TAHUN 2015

1. Nama lengkap/NIP : ……………………………………. NPWP …….…………………………………….

2. Pangkat ……………………………………. Mulai tanggal ……………...…………………….
3. Jabatan : ……………………………………. Mulai tanggal ………………...………………….
4. Unit Kerja : ………………………………………………………...……………………………………
5. Alamat : :
- Kantor : …………………………………………………………. Kode Pos …. …. …. …. ….
- Rumah : …………………………………………………………. Kode Pos …. …. …. …. ….
6. Status : Kawin/Tidak kawin *)
7. Nama isteri/suami*) : ………………………………………. Pekerjaan ………………………………………………….

I. Pajak Penghasilan
Pajak Yang Pajak yang di- Pajak yang
Terutang potong/dipungut dibayar sendiri
No URAIAN (Rp) pihak ketiga (Rp)
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Penghasilan Neto Th. 2015 ……………………
2. Penghasilan Kena Pajak Th 2015 ……………………. ………………. ………………. ……………….
3. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya:
a. Tahun Pajak 2014 ………………. ………………. ……………….
b. Tahun Pajak 2013 ………………. ………………. ……………….
c. Tahun Pajak 2012 ………………. ………………. ……………….
d. Tahun Pajak 2011 ………………. ………………. ……………….

II. Pajak Bumi dan Bangunan: **)

SPPT Pajak yang Pajak yang telah
No Nomor Objek Pajak Tahun Atas Nama Keterangan
SKP terutang (Rp) dibayar (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
…………………
1. …………… ……………………………. …………… …..
…………….. ………………….
…………… …………………………… …………… ………………….. …………….. …………………. …………………
………………….
……
2. ………….………………………………..…………… ………………….. …………….. …………………. ………………….
……….. …………………………….. …………… ………………….. …………….. …………………. …………………
3. ……… ……………………………. …………… ………………….. …………….. …………………. …………………
…………….……………………………….…………… ………………….. …………….. …………………. ………………….

III. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air: **)

Jenis Nomor Tahun Tahun Atas Nama Pajak yang telah Keterangan
No
Kendaraan Polisi Pembuatan Perolehan dibayar (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. …………….. ………………… ……………… …………….. ……………………… ………………….. ………………..
…………….. …..
………………… ……………… …………….. .
……………………… ………………….. ………………..
2. …………….. …..
………………… ……………… …………….. .
……………………… ………………….. ………………..
…………….. …..
………………… ……………… …………….. .
……………………… …………………. ………………..
3. …………….. …..
………………… ……………… …………….. .
……………………… ………………… …………………
…………….. …..
………………… ……………… …………….. .
……………………… ………………….. ………………
….. .

Catatan: *) Coret yang tidak perlu

**) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat …………….., …………………………… 2016
dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini yang melaporkan

Nama jelas …………………………………….

L.1.1.34.81 NIP : ……………………………………………