I. Pajak Penghasilan
Pajak Yang Pajak yang di- Pajak yang
Terutang potong/dipungut dibayar sendiri
No URAIAN
(Rp) pihak ketiga (Rp)
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Penghasilan Neto Th. 2015 ……………………
2. Penghasilan Kena Pajak Th 2015 ……………………. ………………. ………………. ……………….
3. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya:
a. Tahun Pajak 2014 ………………. ………………. ……………….
b. Tahun Pajak 2013 ………………. ………………. ……………….
c. Tahun Pajak 2012 ………………. ………………. ……………….
d. Tahun Pajak 2011 ………………. ………………. ……………….