PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERMINAL
Jalan Pramuka Komplek Satelit Permai RT 19 No. 99A
Kecamatan Banjarmasin Timur, Kode Pos 70238
Telp : (0511) 3272570, e-mail : pkmterminal@gmail.com

LEMBAR KONSUL PASIEN

DENGAN TELEPON ATAU ELEKTRONIK LAINNYA

Nama : No RM :

Tanggal lahir :

Alamat :

SBAR TBAK
(Situation, Background, Assestment, (Tulis Baca Konfirmasi Ulang)
Recomendation)

Tgl/Jam : Tgl/Jam :
S Nama :
T Advice dokter :

Rg perawatan :

Keluhan

Diagnosa : Baca advice :

B Hari Perawatan :
B
Pemeriksaan Fisik :

Laboratorium :

Tindakan yang dilakukan :

Analisa hasil Kajian : Konfirmasi :

A K
R