PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKAMAJU

MONITORING PELAKSANAAN KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN OLEH PETUGAS

PUSKESMAS SUKAMAJU

PERIODE : JANUARI 2023

PATUH : Apabila petugas menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir pasien
lalu mencocokkannya dengan resep, rekam medis atau blanko
pemeriksaan lainnya

TIDAK PATUH : Apabila petugas tidak menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir
pasien dan tidak mencocokkannya dengan resep,rekam medis atau
blanko pemeriksaan lainnya
KEPATUHAN
TANGGAL
SAMPEL UNIT PETUGAS TIDAK
OBSERVASI PATUH
PATUH
1 Pemeriksaan Umum 
2 Tindakan 
3 Pemeriksaan Lansia 
4 Laboratorium 
5 Pendaftaran & Rekam Medis 
6 Pendaftaran & Rekam Medis 
7 Farmasi 
8 Kesgimul 

9 Imunisasi 
10 KIA KB 
11 KIA KB 
12 KIA KB 

Sukamaju, 31 Januari 2023

Mengetahui

Kepala Puskesmas Sukamaju Koordinator Keselamatan Pasien

___________________ ______________________
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKAMAJU

MONITORING PELAKSANAAN KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN OLEH PETUGAS

PUSKESMAS SUKAMAJU

PERIODE : FEBRUARI 2023

PATUH : Apabila petugas menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir pasien
lalu mencocokkannya dengan resep, rekam medis atau blanko
pemeriksaan lainnya

TIDAK PATUH : Apabila petugas tidak menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir
pasien dan tidak mencocokkannya dengan resep,rekam medis atau
blanko pemeriksaan lainnya
KEPATUHAN
TANGGAL
SAMPEL UNIT PETUGAS TIDAK
OBSERVASI PATUH
PATUH
1 Pemeriksaan Umum 
2 Tindakan 
3 Pemeriksaan Lansia 
4 Laboratorium 
5 Pendaftaran & Rekam Medis 
6 Pendaftaran & Rekam Medis 
7 Farmasi 
8 Kesgimul 

9 Imunisasi 
10 KIA KB 
11 KIA KB 
12 KIA KB 

Sukamaju, 31 Januari 2023

Mengetahui

Kepala Puskesmas Sukamaju Koordinator Keselamatan Pasien

___________________ ______________________
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKAMAJU

MONITORING PELAKSANAAN KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN OLEH PETUGAS

PUSKESMAS SUKAMAJU

PERIODE : MARET 2023

PATUH : Apabila petugas menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir pasien
lalu mencocokkannya dengan resep, rekam medis atau blanko
pemeriksaan lainnya

TIDAK PATUH : Apabila petugas tidak menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir
pasien dan tidak mencocokkannya dengan resep,rekam medis atau
blanko pemeriksaan lainnya
KEPATUHAN
TANGGAL
SAMPEL UNIT PETUGAS TIDAK
OBSERVASI PATUH
PATUH
1 Pemeriksaan Umum 
2 Tindakan 
3 Pemeriksaan Lansia 
4 Laboratorium 
5 Pendaftaran & Rekam Medis 
6 Pendaftaran & Rekam Medis 
7 Farmasi 
8 Kesgimul 

9 Imunisasi 
10 KIA KB 
11 KIA KB 
12 KIA KB 

Sukamaju, 31 Januari 2023

Mengetahui

Kepala Puskesmas Sukamaju Koordinator Keselamatan Pasien

___________________ ______________________
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKAMAJU

MONITORING PELAKSANAAN KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN OLEH PETUGAS

PUSKESMAS SUKAMAJU

PERIODE : APRIL 2023

PATUH : Apabila petugas menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir pasien
lalu mencocokkannya dengan resep, rekam medis atau blanko
pemeriksaan lainnya

TIDAK PATUH : Apabila petugas tidak menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir
pasien dan tidak mencocokkannya dengan resep,rekam medis atau
blanko pemeriksaan lainnya
KEPATUHAN
TANGGAL
SAMPEL UNIT PETUGAS TIDAK
OBSERVASI PATUH
PATUH
1 Pemeriksaan Umum 
2 Tindakan 
3 Pemeriksaan Lansia 
4 Laboratorium 
5 Pendaftaran & Rekam Medis 
6 Pendaftaran & Rekam Medis 
7 Farmasi 
8 Kesgimul 

9 Imunisasi 
10 KIA KB 
11 KIA KB 
12 KIA KB 

Sukamaju, 31 Januari 2023

Mengetahui

Kepala Puskesmas Sukamaju Koordinator Keselamatan Pasien

___________________ ______________________
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKAMAJU

MONITORING PELAKSANAAN KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN OLEH PETUGAS

PUSKESMAS SUKAMAJU

PERIODE : MEI 2023

PATUH : Apabila petugas menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir pasien
lalu mencocokkannya dengan resep, rekam medis atau blanko
pemeriksaan lainnya

TIDAK PATUH : Apabila petugas tidak menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir
pasien dan tidak mencocokkannya dengan resep,rekam medis atau
blanko pemeriksaan lainnya
KEPATUHAN
TANGGAL
SAMPEL UNIT PETUGAS TIDAK
OBSERVASI PATUH
PATUH
1 Pemeriksaan Umum 
2 Tindakan 
3 Pemeriksaan Lansia 
4 Laboratorium 
5 Pendaftaran & Rekam Medis 
6 Pendaftaran & Rekam Medis 
7 Farmasi 
8 Kesgimul 

9 Imunisasi 
10 KIA KB 
11 KIA KB 
12 KIA KB 

Sukamaju, 31 Januari 2023

Mengetahui

Kepala Puskesmas Sukamaju Koordinator Keselamatan Pasien

___________________ ______________________
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKAMAJU

MONITORING PELAKSANAAN KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN OLEH PETUGAS

PUSKESMAS SUKAMAJU

PERIODE : JUNI 2023

PATUH : Apabila petugas menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir pasien
lalu mencocokkannya dengan resep, rekam medis atau blanko
pemeriksaan lainnya

TIDAK PATUH : Apabila petugas tidak menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir
pasien dan tidak mencocokkannya dengan resep,rekam medis atau
blanko pemeriksaan lainnya
KEPATUHAN
TANGGAL
SAMPEL UNIT PETUGAS TIDAK
OBSERVASI PATUH
PATUH
1 Pemeriksaan Umum 
2 Tindakan 
3 Pemeriksaan Lansia 
4 Laboratorium 
5 Pendaftaran & Rekam Medis 
6 Pendaftaran & Rekam Medis 
7 Farmasi 
8 Kesgimul 

9 Imunisasi 
10 KIA KB 
11 KIA KB 
12 KIA KB 

Sukamaju, 31 Januari 2023

Mengetahui

Kepala Puskesmas Sukamaju Koordinator Keselamatan Pasien

___________________ ______________________
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKAMAJU

MONITORING PELAKSANAAN KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN OLEH PETUGAS

PUSKESMAS SUKAMAJU

PERIODE : JULI 2023

PATUH : Apabila petugas menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir pasien
lalu mencocokkannya dengan resep, rekam medis atau blanko
pemeriksaan lainnya

TIDAK PATUH : Apabila petugas tidak menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir
pasien dan tidak mencocokkannya dengan resep,rekam medis atau
blanko pemeriksaan lainnya
KEPATUHAN
TANGGAL
SAMPEL UNIT PETUGAS TIDAK
OBSERVASI PATUH
PATUH
1 Pemeriksaan Umum 
2 Tindakan 
3 Pemeriksaan Lansia 
4 Laboratorium 
5 Pendaftaran & Rekam Medis 
6 Pendaftaran & Rekam Medis 
7 Farmasi 
8 Kesgimul 

9 Imunisasi 
10 KIA KB 
11 KIA KB 
12 KIA KB 

Sukamaju, 31 Januari 2023

Mengetahui

Kepala Puskesmas Sukamaju Koordinator Keselamatan Pasien

___________________ ______________________
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKAMAJU

MONITORING PELAKSANAAN KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN OLEH PETUGAS

PUSKESMAS SUKAMAJU

PERIODE : AGUSTUS 2023

PATUH : Apabila petugas menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir pasien
lalu mencocokkannya dengan resep, rekam medis atau blanko
pemeriksaan lainnya

TIDAK PATUH : Apabila petugas tidak menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir
pasien dan tidak mencocokkannya dengan resep,rekam medis atau
blanko pemeriksaan lainnya
KEPATUHAN
TANGGAL
SAMPEL UNIT PETUGAS TIDAK
OBSERVASI PATUH
PATUH
1 Pemeriksaan Umum 
2 Tindakan 
3 Pemeriksaan Lansia 
4 Laboratorium 
5 Pendaftaran & Rekam Medis 
6 Pendaftaran & Rekam Medis 
7 Farmasi 
8 Kesgimul 

9 Imunisasi 
10 KIA KB 
11 KIA KB 
12 KIA KB 

Sukamaju, 31 Januari 2023

Mengetahui

Kepala Puskesmas Sukamaju Koordinator Keselamatan Pasien

___________________ ______________________
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKAMAJU

MONITORING PELAKSANAAN KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN OLEH PETUGAS

PUSKESMAS SUKAMAJU

PERIODE : SEPTEMBER 2023

PATUH : Apabila petugas menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir pasien
lalu mencocokkannya dengan resep, rekam medis atau blanko
pemeriksaan lainnya

TIDAK PATUH : Apabila petugas tidak menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir
pasien dan tidak mencocokkannya dengan resep,rekam medis atau
blanko pemeriksaan lainnya
KEPATUHAN
TANGGAL
SAMPEL UNIT PETUGAS TIDAK
OBSERVASI PATUH
PATUH
1 Pemeriksaan Umum 
2 Tindakan 
3 Pemeriksaan Lansia 
4 Laboratorium 
5 Pendaftaran & Rekam Medis 
6 Pendaftaran & Rekam Medis 
7 Farmasi 
8 Kesgimul 

9 Imunisasi 
10 KIA KB 
11 KIA KB 
12 KIA KB 

Sukamaju, 31 Januari 2023

Mengetahui

Kepala Puskesmas Sukamaju Koordinator Keselamatan Pasien

___________________ ______________________
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKAMAJU

MONITORING PELAKSANAAN KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN OLEH PETUGAS

PUSKESMAS SUKAMAJU

PERIODE : OKTOBER 2023

PATUH : Apabila petugas menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir pasien
lalu mencocokkannya dengan resep, rekam medis atau blanko
pemeriksaan lainnya

TIDAK PATUH : Apabila petugas tidak menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir
pasien dan tidak mencocokkannya dengan resep,rekam medis atau
blanko pemeriksaan lainnya
KEPATUHAN
TANGGAL
SAMPEL UNIT PETUGAS TIDAK
OBSERVASI PATUH
PATUH
1 Pemeriksaan Umum 
2 Tindakan 
3 Pemeriksaan Lansia 
4 Laboratorium 
5 Pendaftaran & Rekam Medis 
6 Pendaftaran & Rekam Medis 
7 Farmasi 
8 Kesgimul 

9 Imunisasi 
10 KIA KB 
11 KIA KB 
12 KIA KB 

Sukamaju, 31 Januari 2023

Mengetahui

Kepala Puskesmas Sukamaju Koordinator Keselamatan Pasien

___________________ ______________________
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKAMAJU

MONITORING PELAKSANAAN KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN OLEH PETUGAS

PUSKESMAS SUKAMAJU

PERIODE : NOVEMBER 2023

PATUH : Apabila petugas menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir pasien
lalu mencocokkannya dengan resep, rekam medis atau blanko
pemeriksaan lainnya

TIDAK PATUH : Apabila petugas tidak menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir
pasien dan tidak mencocokkannya dengan resep,rekam medis atau
blanko pemeriksaan lainnya
KEPATUHAN
TANGGAL
SAMPEL UNIT PETUGAS TIDAK
OBSERVASI PATUH
PATUH
1 Pemeriksaan Umum 
2 Tindakan 
3 Pemeriksaan Lansia 
4 Laboratorium 
5 Pendaftaran & Rekam Medis 
6 Pendaftaran & Rekam Medis 
7 Farmasi 
8 Kesgimul 

9 Imunisasi 
10 KIA KB 
11 KIA KB 
12 KIA KB 

Sukamaju, 2023
Mengetahui

Kepala Puskesmas Sukamaju Koordinator Keselamatan Pasien

___________________ ______________________
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKAMAJU

MONITORING PELAKSANAAN KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN OLEH PETUGAS

PUSKESMAS SUKAMAJU

PERIODE : DESEMBER 2023

PATUH : Apabila petugas menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir pasien
lalu mencocokkannya dengan resep, rekam medis atau blanko
pemeriksaan lainnya

TIDAK PATUH : Apabila petugas tidak menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir
pasien dan tidak mencocokkannya dengan resep,rekam medis atau
blanko pemeriksaan lainnya
KEPATUHAN
TANGGAL
SAMPEL UNIT PETUGAS TIDAK
OBSERVASI PATUH
PATUH
1 Pemeriksaan Umum 
2 Tindakan 
3 Pemeriksaan Lansia 
4 Laboratorium 
5 Pendaftaran & Rekam Medis 
6 Pendaftaran & Rekam Medis 
7 Farmasi 
8 Kesgimul 

9 Imunisasi 
10 KIA KB 
11 KIA KB 
12 KIA KB 

Sukamaju, 2023
Mengetahui

Kepala Puskesmas Sukamaju Koordinator Keselamatan Pasien

___________________ ______________________