PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Rawa Buntu,Ciater Serpong, Kota Tangerang Selatan
Telp. 021-29307897, fax. 021-29307989

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : 090/036/PondokPucung/2017

1. Pejabat Pembuat Komitmen : dr. H. Tulus Muladiyono

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan : Muthmainnah, Amd.Keb
perjalanan dinas Nip : -
3. a. Pangkat dan golongan : -

b. Jabatan / Instansi : Bidan Pengelola Prgram PTM /

Puskesmas Pondok Pucung
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -
4. Maksud perjalanan : Pemeriksaan PTM di Posbindu

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan roda dua

6. a. Tempat Berangkat : Puskesmas Pondok Pucung
b. Tempat Tujuan : Posbindu Melati Rw 16
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (Satu) Hari
b. Tanggal Berangkat : 13 Februari 2017
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat : 13 Februari 2017
baru*)
8. Pembebanan anggaran
a. Instansi : Puskesmas Pondok Pucung
Pelayanan dan Penanggulangan
b. Akun :
Penyakit Tidak Menular (DAK)
1 Keterangan Lain-lain -
:
0.
Dikeluarkan di: Tangerang Selatan
Tanggal : 11 Februari 2017

KEPALA BIDANG P2P

DINAS KESEHATAN
KOTA TANGERANG SELATAN

Dr. H. Tulus Muladiyono

NIP. 19700604 200501 1 007
I.
Berangkat dari : Puskesmas Pondok Pucung
(Tempat Kedudukan)
Ke : Posbindu Melati Rw 16
Pada Tanggal : 13 Februari 2017

KEPALA

Suminah, SKM, M.Kes

NIP. 19650104 198412 2 004
 II. Berangkat dari : Posbindu Melati Rw 16
T Ke : Puskesmas Pondok Pucung
Pada Tanggal : 13 Februari 2017
Pada Tanggal : 13 Februari 2017 KEPALA

KEPALA

..........................................
NIP.
..........................................
NIP.
III. Berangkat dari :
Tiba di : Pada Tanggal :
Pada Tanggal :. Ke :

KEPALA
KEPALA

...........................................
.......................................... NIP.
NIP.
IV. Berangkat dari :
Tiba di : Pada Tanggal :
Pada Tanggal : Ke :

KEPALA
KEPALA

...........................................
.......................................... NIP.
NIP.
V. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Tiba di : Puskesmas Pondok Pucung perjalanan tersebut di atas perintahnya dan semata
Pada Tanggal : 13 Februari 2017 mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yan
sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

Pejabat Pembuat Komitmen

Dr. H. Tulus Muladiyono

Dr. H. Tulus Muladiyono NIP. 19700604 200501 1 007
NIP. 19700604 200501 1 007
VI.
C

VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturn
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.