BAB I
DEFINISI
1.1 PENDAHULUAN
Rumah sakit menerapkan prinsip keselamatan pasien berkewajiban untuk
mengidentifikasi dan mengendalikan seluruh risiko strategis dan operasional yang penting.
Hal ini mencakup seluruh area baik manajerial maupun fungsional, termasuk area pelayanan,
tempat pelayanan, juga area klinis. Rumah sakit perlu menjamin berjalannya sistim untuk
mengendalikan dan mengurangi risiko. Manajemen risiko berhubungan erat dengan
pelaksanaan keselamatan pasien rumah sakit dan berdampak kepada pencapaian sasaran
mutu rumah sakit. Ketiganya berkaitan erat dalam suatu rangkaian yang tidak dapat
dipisahkan.
Hal ini meliputi dua hal:
1. Identifikasi proaktif dan pengelolaan potensi risiko utama yang dapat mengancam
pencapaian sasaran mutu pelayanan rumah sakit.
2. Reaktif atau responsif terhadap kerugian akibat dari keluhan, klaim, dan insiden, serta
respon terhadap laporan atau audit internal dan eksternal.
Panduan ini akan menjelaskan mekanisme dan tanggung jawab untuk:
1. Identifikasi risiko
2. Analisis Risiko
1
Analisis risiko adalah kegiatan analisa suatu risiko dengan cara menentukan besarnya
kemungkinan / probability dan tingkat keparahan ( severity ) dari akibat atau konsekuensi
suatu risiko. Analisa ini dilakukan untuk membuat prioritas pengendalian risiko.
3. Evaluasi risiko
4. Pengendalian risiko / mengelola risiko
5. Mencatat risiko (risk register).
1.2 TUJUAN
1. Memberikan panduan sistim manajemen risiko yang baku dan berlaku di rumah sakit
2. Memastikan sistim manajemen risiko berjalan dengan baik agar proses identifikasi,
analisa, dan pengelolaan risiko ini dapat memberikan manfaat bagi keselamatan pasien
dan peningkatan mutu rumah sakit secara keseluruhan
3. Membangun sistim monitoring dan komunikasi serta konsultasi yang efektif demi
tercapainya tujuan di atas dan penerapan yang berkesinambungan.
2
7. Kondisi Potensial Cedera (KPC): adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi.
8. Kejadian Sentinel: adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan dan telah mengakibatkan
kematian atau cidera fisik / psikologis serius, atau kecacatan pada pasien.
Termasuk di dalam kejadian sentinel antara lain: kematian yang tidak dapat diantisipasi
dan tidak berhubungan dengan penyebab alami dari penyakit pasien atau kondisi medis
dasar pasien; bunuh diri, kehilangan permanen dari sebagian besar fungsi tubuh yang
tidak berhubungan dengan penyakit dasar pasien; pembedahan yang salah lokasi / salah
prosedur / salah pasien; penculikan bayi atau bayi yang dibawa pulang oleh orang tua
yang salah.
9. Pelaporan insiden keselamatan pasien : adalah suatu sistim untuk mendokumentasikan
laporan insiden keselamatan pasien, menganalisa dan
mengantisipasi/mengelola/mengendalikan insiden secara berkesinambungan.
10. Risiko Sisa : adalah sisa risiko tingkat terendah yang dapat dicapai setelah upaya
14. Eksternal : merujuk kepada aktivitas atau dokumen yang bukan berasal dari rumah sakit.
15. HFMEA (Healty Failue Mode and Effect Analysis):Metode perbaikan kinerja dengan
3
BAB II
RUANG LINGKUP
5
BAB III
KEBIJAKAN
6
BAB IV
TATA LAKSANA
A. MENEJEMEN RESIKO
4.1 Identifikasi
Risiko dan
Penilaian
Risiko (Risk
Assessment
)
1. Dalam hal
ini, risiko
dapat
dibedakan
menjadi risiko potensial ( dengan pendekatan pro-aktif) dan insiden yang sudah terjadi
(dengan pendekatan reaktif/responsif) dimuat dalam Register Risiko (Risk Register),
diidentifikasi melalui :
a. Informasi internal : melalui rapat urusan / koordinasi, hasil audit internal, inciden
report, dan komplain
b. Informasi eksternal : melalui regulasi pemerintah, organisasi profesi dan lembaga
lainnnya
c. Hasil audit eksternal
2. Risiko atau insiden yang sudah teridentifikasi harus ditentukan peringkatnya (grading)
dengan memperhatikan:
a. Tingkat peluang/ frekwensi kejadian (likelihood)
b. Tingkat dampak yang dapat/ sudah ditimbulkan (consequence)
4.2 Analisis Risiko
Analisis dilakukan dengan menentukan score risiko atau insiden tersebut untuk
menentukan prioritas penanganan dan level manajemen yang harus bertanggung jawab
untuk mengelola / mengendalikan risiko / insiden tersebut termasuk dalam kategori biru /
hijau / kuning / merah.
7
2 Jarang/unlikely (> 2 – 5 tahun/kali )
• Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
Hal ini akan menentukan evaluasi dan tata laksana selanjutnya. Untuk risiko / insiden
dengan kategori biru dan hijau maka evaluasi cukup dengan investigasi sederhana
sedangkan untuk kategori kuning dan merah perlu dilakukan evaluasi lebih mendalam
dengan metode RCA (root cause analysis – reaktif / responsive) atau HFMEA (healthcare
failure mode effect analysis – proaktif) pada pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien .
4.3 Evaluasi Risiko
1. Risiko atau insiden yang sudah dianalisis akan dievaluasi lebih lanjut sesuai skor dan
melakukan verifikasi tahap pertama dan membuat suatu rencana tindakan untuk
mengatasi risiko.
Tak Significant MINOR 2 Moderat 3 Mayor 4 Katatrospik
Probabilitas
1 5
Sangat sering
terjadi
(Tiap Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
minggu/bulan
)5
Sering terjadi
(bbrp Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
kali/tahun)
4
Jarang terjadi
(> 2 - < 5 Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
th/kali) 2
Sangat jarang
terjadi
(>5 Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
thn/Kal
i) 1
9
4.4 HFMEA (Healthcare Failure Mode Effect Analysis)
Metode HFMEA yang digunakan di RS Surya Medika PKU Muhammadiyah Sumbawa
ditujukan untuk mengidentifikasi modus kegagalan (kegagalan proses) yang berpotensi
terjadi kemudian mengidentifikasi dampak yang mungkin timbul diikuti analisis akar
masalah, sebelum melakukan redisain proses untuk meminimalisir risiko modus
kegagalan / dampaknya kepada pasien. HMFEA merupakan proses pro-aktif (F = failure,
yaitu saat sistim tidak bekerja sesuai yang diharapkan; M = mode, yaitu cara / perilaku
yang dapat menimbulkan kegagalan tersebut; E = effect, yaitu dampak / konsekuensi dari
modus kegagalan tadi; A = analysis, yaitu upaya investigasi terhadap proses secara detail).
Adapun ruang lingkup HMFEA diantaranya :
1. Memilih proses yang beresiko tinggi dan membentuk tim.
2. Membuat diagram proses.
3. Bertukar pikiran tentang modus kegagalan dan menetapkan dampaknya.
4. Memprioritaskan modus kegagalan.
5. Identifikasi akar masalah.
6. Redesain proses
7. Analisis dan uji proses baru
8. Implementasi dan monitor perbaikan proses.
Terpilihnya topik yang akan dibuatkan dalam HMFMEA di RS Surya Medika PKU
Muhammadiyah Sumbawa melalui nilai hasil analisis grading menejemen resiko tertinggi
di masing-masing unit akan dilakukan proses grading ulang dan nilai tertinggi dari masing-
masing unit tersebut akan dibuatkan HFMEA. Pada prinsipnya langkah-langkah untuk
menjalankan HFMEA di Rumah sakit meliputi:
1. Identifikasi proses yang berisiko tinggi ( IDENTIFIKASI )
2. Bentuk tim HFMEA (TIM)
3. Menggambarkan diagram dari proses tersebut (DIAGRAM PROCESS)
4. Analisis hazard (HAZARD ANALYSIS):
a. Brainstorming kemungkinan kegagalan proses dan menentukan dampaknya
b. Menentukan prioritas kegagalan proses yang akan diperbaiki
c. Menentukan akar masalah dari kegagalan proses yang sudah diprioritaskan tadi
5. Implementasi dan monitoring hasil dari redisain proses tersebut( ACTION& OUTCOME
MEASURE )
Langkah-langkah dalam Pelaksanaan HFMEA di rumah sakit sebagai berikut :
1. Langkah 1. Identifikasi Proses Berisiko Tinggi
a. Proses yang baru dan belum dilakukan ( misalnya pembelian alat baru, pemakaian
rekam medik elektronik, redisain kamar bedah)
10
b. Proses yang sudah berjalan, berisiko tinggi walaupun belum menimbulkan insiden
(misalnya pemeriksaan di laboratorium)
c. Proses klinik (misalnya proses pelayanan kateterisasi jantung) atau
d. Proses non medik (pembayaran tagihan pasien asuransi).
e. Dalam menentukan proses yang hendak dianalisis dengan HFMEA, kumpulan
proses yang ada digrading untuk menentukan skor risikonya (sebagaimana dalam
prosedur RCA, risk assessment).
2. Langkah 2. Bentuk Tim Investigasi HFMEA
Skor
Rangking Penanggung
Dampak (D) Probabilitas (P) Resiko Bands Tindakan
No Insiden Resiko Jawab
DxP
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1-25 L M H E
11
Lakukan analisa hazard (Langkah 4)
12
a. Failure Mode (Kegagalan Proses) yang dipilih akan dijabarkan lebih lanjut mengenai
Analisisi Modus Kegagalan dan Dampak (AMKD) atau form HFMEA lebih detail
melalui tabel berikut :
13
permanen organ motorik,
tubuh psikologik
(sensorik / atau
motorik / inelektual)
psikologik / mis:
intelektual) operasi
pada
bagian atau
pada pasien
yang salah,
Pengunjung Tidak ada cedera Cedera ringan Cedera luas / Kematian
Tidak ada Ada berat Terjadi
penanganan Penanganan Perlu dirawat pada >
Terjadi pada 1-2 ringan Terjadi pada 4 - 6
org Pengunjung Terjadi pada 2 6 Pengunjung Pengunjung
-4 Pengunjung
Staf Tidak ada cedera Cedera ringan Cedera luas / Kematian
Tidak ada Ada berat Perawatan
penanganan Penanganan / Perlu dirawat > 6 staf
Terjadi pada 1-2 Tindakan Kehilangan
staf Kehilangan waktu
Tidak ada waktu /kec /kecelakaan
kerugian waktu / kerja kerja pada 4-6
keckerja : 2-4 staf staf
Fasilitas Kerugian < 1. Kerugian Kerugian Kerugian
000.000 atau 1.000.000 s.d 10.000.000 >
tanpa 10.000.000 s.d. 50.000.000
menimbulkan 50.000.000
dampak terhadap
pasien
14
dalam 1 tahun)
3 Kadang – Kemungkinan akan muncul ( dapat terjadi
kadang(Occasional) bebearapa kali dalam 1 sampai 2 tahun)
2 Jarang (Uncommon) Kemungkinan akan muncul ( dapat terjadi dalam
>2 sampai 5 tahun )
1 Hampir Tidak Pernah Jarang sekali terjadi (dapat terjadi dalam > 5
( Remote ) sampai 30 tahun)
e. sehingga didapatkan hazard score dari pengisian tabel beserta dengan nilainya
yaitu :
TINGKAT BAHAYA
KATASTROPIK MAYOR MODERAT MINOR
4 3 2 1
SERING
16 12 8 4
4
KADANG
12 9 6 3
3
JARANG
8 6 4 2
2
HAMPIR
TIDAK
PERNAH
4 3 2 1
1
2) Nilai
Severy sama dengan tabel Level dampak. Nilai Occurence sama dengan level
Probablitas. Nilai Detection sama dengan tingkatanmasalah atau resiko
tersebut yang dapat diselesaikan sesuai tingkatan penyelesaian di rumah sakit
atau level bands yaitu :
a) Rendah (Low) : Nilai 1
b) Sedang (Moderet) : Nilai 2
15
c) Tinggi (Hight) : Nilai 3
d) Sangat Tinggi (Extrime) : Nilai 4
LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan segera,
TINGGI)
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng detail & perlu tindakan
(SEDANG) Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya & kelola
risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan
(RENDAH) dng prosedur rutin
3) Modus kegagalan dengan nilai RPN yang tinggi, otomatis menjadi perhatian
untuk diatasi / menjadi PRIORITAS.
4) Prioritaskan Modus Kegagalanharus dilakukan sesuaidengan prioritas tindakan.
5) Jika modus kegagalan menggunakan RPN, mungkindapat memilih “cut off
point” untuk menentukanprioritas disesuaikan dengan score hazard diatas (nilai
> / = 8)
a) Nilai dibawah cutoff point tidak memerlukantindakan segera kecuali tersedia
waktu.
16
b) Nilai di atas cutoff point , harus dilakukaneksplorasi.
6) Contoh tabel RPN :
No Sub Failure Effect S Potential Cause O D RPN
Proses Mode
1. Print Charge slip Dampak pada 9 Petugassalah input 3 7 189
charge slip & etiket pasien : salah
& etiket berbeda dg obat, salah
resep harga, terapi
irasional
Dampak pada
pengunjung : -
Dampak pada
staf: complain
pasien, sangsi
atasan
Peralatan /
fasilitas : -
Charge slip Dampak pada Tinta mesin printer 4 1 36
& etiket pasien : salah hampIr habis
buram minum obat
Dampak pada
pengunjung : -
Dampak pada
staf : complain
dari pasien
Contoh Target RPN = 150. Maka :
Dibawah 150 resiko diterima oleh rumah sakit.
Diatas atau sama dengan 150 maka resiko akan di kontrol atau dieleminasi
dengan rencana tindak lanjut.
7) Untuk setiap hazard dengan score > / = 8, dianalisa lebih lanjut dengan Pohon
Keputusan (Decision Tree), sebagai berikut :
17
8) Bila dari analisa Pohon Keputusan berakhir pada STOP, maka tidak perlu lagi
meneruskan pencarian akar masalah untuk hazard ini karena berarti hazard
tersebut tidak prioritas. Sedangkan hazard yang berakhir pada titik hijau
sebagaimana gambar di atas, perlu ditindaklanjuti sebagai langkah ke-5.
9) contoh tabel FMEA dapat dituliskan sebagai berikut :
LEVEL/BANDS TINDAKAN
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng detail & perlu
20
4.6 Pemenuhan Register Insiden
Apabila terjadi permasalahan terkait Peningkatan Mutu (dilaksanakan oleh Tim Mutu),
Keselamatan Pasien (dilaksanakan oleh Keselamatan Pasien), Loker Kesehatan Kerja
Karyawan (LK3) (dilaksanakan oleh Urusan Penunjang Umum), dan Pelaksanaan
Pengendalian Infeksi (PPI)(dilaksanakan oleh Tim PPI), maka penanggung jawab terkait
akan mengisi register insiden untuk dilakukan menejemen risiko kembali dan pelaksanaan
audit internal.
4.7 Pelaporan dan Tindak Lanjut
Proses pelaporan untuk hasil analisis dari risk register terbagi menjadi dua yaitu resiko
tertinggi yang didapatkan dari hasil grading akan dibuatkan HFMEA sedangkan untuk
resiko lain yang telah didata akan dilakukan tindak lanjut oleh unit masing-masing.
1. Resiko yang tidak dibuatkan HFMEA akan ditindaklanjuti berupa pengendalian resiko
sesuai action plan dan berdasarkan batas waktu yang telah ditentukan oleh tim MRKP.
Alur tindaklanjut berupa pemberian surat tertulis dari tim MRKP kepada unit terkait
untuk pelaksaan action plan, setelah batas waktu habis maka kepala unit terkait akan
melakukan pelaporan hasil pelaksanaan action plan dan evaluasi terkait resiko sisa di
unit masing-masing kepada tim MRKP.
2. HFMEA merupakan upaya yang dilakukan untuk tatalaksana dari resiko tertinggi dari
seua unit yang telah dibuatkan risk register sebelumnya.
21
B. KESELAMATAN PASIEN
4.8 Sasaran Keselamatan Pasien
Sasaran keselamatan pasien yang ditetapkan oleh Rumah Sakit Surya Medika PKU
Muhammadiyah Sumbawa merujuk pada Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit dan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien, yaitu:
1. Melakukan identifikasi Pasien dengan benar
Pelaksanaan identifikasi pasien di Rumah Sakit Surya Medika PKU
Muhammadiyah Sumbawa berdasarkan panduan asesmen pasien.
2. Meningkatkan komunikasi efektif
Pelaksanaan komunikasi efektif di Rumah Sakit Surya Medika PKU
Muhammadiyah Sumbawa berdasarkan panduan komunikasi dan SOP konsultasi
via telepon.
3. Meningkatkan pengawasan Obat-obat High Alert.
Pengawasan obat high alert menggunakan panduan menejemen stok dan
gudang.
4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan
pada pasien yang benar sesuai dengan Pedoman Kamar Operasi.
5. Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan
Pencegahan infeksi di Rumah Sakit Surya Medika PKU Muhammadiyah Sumbawa
menggunakan panduan PPI
6. Mengurangi resiko cedera akibat pasien jatuh.
Tindakan pencegahan cedera akibat pasien jatuh menggunakan panduan
screening pasien.
Semua poin sasaran keselamatan pasien akan dilakukan pelaporan tiap bulan untuk
seluruh pasien di tiap unit kerja. Laporan dilakukan oleh kepala ruang tiap unit dan
diserahkan kepada tim MRKP. (caranya piye?) kenapa harus dilapor kan cari
referensinya!!!
4.9 Insiden Keselamatan Pasien
Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacat, kematian dan lain-lain)
yang tidak seharusnya terjadi. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun
2017 insiden keselamatan pasien terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian
Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC), dan Kejadian Potensial Cedera (KPC).
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam insiden keselamatan Pasien (IKP) antara lain:
1. Analisis Grading insiden keselamatan Pasien
22
Analisis grading yang dilakukan jika terjadi insiden maka dilakukan RCA (Root Cause
Analysis) oleh tim KP. Berdasarkan hasil grading maka ditentukan insiden termasuk ke
dalam golongan KTD, KPC, KNC, KTC atau Kejadian Sentinel, disesuaikandengan table
berikut:
Tak Significant MINOR 2 Moderat 3 Mayor 4 Katatrospik
Probabilitas
1 5
Sangat sering
terjadi
(Tiap Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
minggu/bulan
)5
Sering terjadi
(bbrp Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
kali/tahun)
4
Mungkin
terjadi
(1 - < 2 Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
tahun/kali) 3
Jarang terjadi
(> 2 - < 5 Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
th/kali) 2
Sangat jarang
terjadi
(>5 Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
thn/Kal
i) 1
23
Analisis masalah dilakukan menggunakan diagram Fish Bone. Diagram Fish Bone
(tulang ikan)adalah diagram yang berbentuk mirip tulang ikan yang bagian kepala
menghadap ke kanan. Diagram ini akan menunjukkan dampak dari sebuah masalah,
dengan berbasgai macam penyebabnya. Efek/akibat dituliskan pada bagian kepala, dan
dengan Kategori 6 M dengan modifikasi dari Rumah sakit menjadi Manusia,
Lingkungan, Sarana dan Metode.
2. Rencana Tindak Lanjut
a. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan
sebagai berikut:
1) Grade biru : Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana olehkepalaruangpaling
lama 1 minggu diselesaikan dengan prosedur rutin.
2) Grade hijau : Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu.
Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya & kelola
risiko.
3) Grade kuning : Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng detail &
perlu tindakan segera, serta membutuhkan tindakan top manajemen.
4) Grade merah : Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan
tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur RS.
b. RencanaTindakLanjutberdasarkansumberInsiden
c. RencanaTindakLanjutberdasarkanpraasesmen
Pemberian form
Laporan Insiden (RCA
dengan Fish Bone)
SOD
24
DIREKTUR
BAB V
DOKUMENTASI
25
BAB VI
DOKUMEN TERKAIT
26
27