PANDUAN MANAJEMEN RESIKO

PUSKESMAS GUNUNGTANJUNG
TAHUN 2019

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNUNGTANJUNG
Jalan Raya Gunungtanjung Nomor 17 Telepon : (0265) 2390045 e-mail :
pkmgunungtanjung@yahoo.com

Gunungtanjung46496
 BAB I
DEFINISI

A. Pendahuluan
Puskesmas yang menerapkan prinsip keselamatan pasien/sasaran program
berkewajiban untuk mengidentifikasi dan mengendalikan seluruh risiko strategis
dan operasional yang penting. Hal ini mencakup seluruh area baik manajerial
maupun fungsional. Dalam perkembangannya penerapan manajemen risiko
bukan hanya di area pelayanan klinis (UKP) tetapi juga dalam pelaksanaan
program (UKM), dan dalam pengelolaan lingkungan Puskesmas.
Puskesmas perlu menjamin berjalannya sistem untuk mengendalikan dan
mengurangi risiko. Manajemen risiko berhubungan erat dengan pelaksanaan
pelayanan dan program Puskesmas dan berdampak kepada pencapaian
sasaran mutu Puskesmas. Ketiganya berkaitan erat dalam suatu rangkaian
yang tidak dapat dipisahkan.
Manajemen risiko meliputi dua hal:
 Identifikasi proaktif dan pengelolaan potensi risiko utama yang dapat
mengancam pencapaian sasaran mutu pelayanan/program Puskesmas.
 Reaktif atau responsif terhadap kerugian akibat dari keluhan, klaim dan
insiden, serta respon terhadap laporan atau audit internal dan eksternal.
Pedoman ini akan menjelaskan mekanisme dan tanggung jawab untuk:
 Identifikasi risiko
 Analisa risiko
 Evaluasi risiko
 Pengendalian risiko
 Pencatatan risiko

B. Tujuan Pedoman
1. Memberikan panduan sistem manajemen risiko yang baku dan berlaku di
Puskesmas Gunungtanjung
2. Memastikan sistem manajemen risiko berjalan dengan baik agar proses
identifikasi, analisa dan pengelolaan risiko ini dapat memberikan manfaat
bagi keselamatan pasien dan peningkatan mutu Puskesmas
Gunungtanjung secara keseluruhan
3. Membangun sistem monitoring dan komunikasi serta konsultasi yang
efektif demi tercapainya tujuan diatas dan penerapannya yang
berkesinambungan
C. Batasan Operasional
1. Risiko: peluang/ probabilitas timbulnya suatu insiden (menurut WHO),
yang akan berdampak merugikan bagi pencapaian sasaran-sasaran
keselamatan pasien dan menurunkan mutu pelayanan.
2. Manajemen Risiko Puskesmas: merupakan upaya mengidentifikasi dan
mengelompokkan risiko (grading) dan mengendalikan/mengelola risiko
tersebut baik secara proaktif risiko yang mungkin terjadi maupun reaktif
terhadap insiden yang sudah terjadi agar memberikan dampak negatif
seminimal mungkin bagi keselamatan pasien dan mutu Puskesmas.
3. Insiden keselamatan Pasien (IKP): setiap kejadian yang tidak disengaja
dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cidera
pada pasien. Ikp terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian
Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cidera (KTC) dan Kejadian Potensial
Cedera (KPC).
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD): adalah insiden yang mengakibatkan
cidera pada pasien.
5. Kejadian Nyaris Cedera (KNC): adalah insiden yang berpotensi
menimbulkan cidera pada pasien tapi yang belum sampai terpapar ke
pasien sehingga tidak ada cidera pada pasien.
6. Kejadian Tidak Cidera (KTC): adalah insiden yang berpotensi
mengakibatkan cidera pada pasien dan sudah terpapar ke pasien, tetapi
ternyata tidak menimbulkan cidera pada pasien.
7. Kondisi Potensial Cedera (KPC): adalah kondisi yang sangat berpotensi
untuk menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi.
8. Kejadian Sentinel: adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan dan telah
mengakibatkan kematian atau cidera fisik/psikologis serius, atau kecacatan
pada pasien.
Termasuk di dalam kejadian sentinel antara lain: kematian yang tidak dapat
diantisipasi dan tidak berhubungan dengan penyebab alami dari penyakit
pasien atau kondisi medis dasar pasien; bunuh diri; kehilangan permanen
dari sebagian besar fungsi tubuh yang tidak berhubungan dengan penyakit
dasar pasien; salah lokasi tindakan / salah prosedur / salah pasien;
penculikan bayi atau bayi yang dibawa pulang oleh orang tua yang salah.
9. Pelaporan Insiden Keleamatan Pasien: adalah suatu sistem untuk
mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, menganlisa dan
mengantisipasi/mengelola/mengendalikan insiden secara berkesinam-
bungan.
10. Risiko Sisa: adalah sisa risiko tingkat terendah yang dapat dicapai setelah
upaya pengendalian/ tindakan dilakukan.
11. Penilaian Risiko: adalah upaya identifikasi dari risiko yang terjadi atau
berpotensi terjadi dalam pelayanan di Puskesmas dengan
mempertimbangkan klasifikasi dan derajat (grading) kerugian yang
mungkin terjadi sebagai akibat dari terpapar risiko tersebut.
12. Penilai Risiko: adalah anggota dari staf (manajemen atau staf lainnya)
yang telah menghadiri pelatihan penilaian risiko. Hal ini adalah tanggung
jawab manajemen Puskesmas untuk memastikan bahwa tiap unit kerja
memiliki paling sedikit satu penilai risiko yang terlatih.
13. Internal: merujuk kepada aktivitas atau dokumen di dalam Puskesmas.
14. Eksternal: merujuk kepada aktivitas atau dokumen yang bukan berasal
dari Puskesmas.

Tahap persiapan mencakup: ruang lingkup kegiatan manajemen risiko, personil

yang terlibat, standar dalam penentuan kriteria risiko, prosedur/mekanisme
pelaporan, pemantauan serta review, dokumentasi yang terkait.
Identifikasi bahaya merupakan tahapan yang penting. Beberapa tehnik
identifikasi bahaya seperti observasi/survey, inspeksi, pemantauan, audit,
kuesioner, data statistik, konsultasi dengan pekerja/pelaksana, Fault Tree
analysis, Walk through survey.
Penilaian risiko merupakan acuan agar penilaian yang dilakukan seobjektif
mungkin berdasarkan data yang ada. Penilaian ini mencakup: informasi tentang
suatu aktifitas, tindakan pengendalian risiko yang ada, peralatan/mesin yang
digunakan untuk melakukan aktifitas. Data statistik kecelakaan/penyakit akibat
kerja, hasil studi atau survey, studi banding pada industri/kegiatan sejenis,
penilaian dari tenaga ahli.
Analisa risiko adalah kegiatan analisa suatu risiko dengan cara menentukan
besarnya kemungkinan dan tingkat keparahan dari akibat atau konsekuensi
suatu risiko. Analisa ini dilakukan untuk membuat prioritas pengendalian risiko.
Kegiatan yang dilakukan berupa:
 Mengidentifikasi besarnya risiko
 Penetuan besarnya risiko: berapa besar bahaya dan kemungkinan
terjadinya
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Ruang Lingkup Manajemen Risiko

Pedoman ini mencakup seluruh manjemen risiko di area pelayanan Puskesmas
Gunungtanjung, baik resiko klinis maupun non klinis termasuk seluruh area
pekerjaan, pelaksanaan program, unit kerja dan area klinis. Penerapan
manajemen risiko terhadap semua kegiatan baik yang di dalam gedung
maupun yang di luar gedung dan pengelolaan lingkungan Puskesmas.

B. Tanggung Jawab Manajemen Risiko

Manajemen risiko merupakan tanggung jawab semua komponen Puskesmas
Gunungtanjung. Tujuan manajemen risiko tidak akan tercapai apabila semua
perangkat yang ada di Puskesmas tidak bekerja sama dan berpartisipasi pada
pelaksanaannya. Dalam rangka mencapai tujuan untuk mengidentifikasi dan
mengendalikan risiko Puskesmas Gunungtanjung mengatur kewenangan dan
tanggung jawab manajemen risiko Puskesmas :
a. Level Puskesmas oleh Tim Peningkatan Mutu dan keselamatan pasien
Puskesmas.
b. Level poli/unit/program dalam Puskesmas oleh koordinator/penanggung
jawab dari masing-masing poli/unit/program.
Uraian tanggung jawab manajemen risiko:
1. Tanggung Jawab Kepala Puskesmas
a. Menetapkan kebijakan mengenai manajemen risiko Puskesmas
b. Menetapkan dan membina tim manajemen risiko Puskesmas
c. Mengawasi dan memastikan sistem manajemen risiko berjalan dengan
baik dan berkesinambungan
d. Menerima laporan dan rekomendasi pengelolaan/pengendalian risiko
serta menindaklanjuti sesuai arah kebijakan Puskesmas termasuk
pendanaannya
e. Mengambil alih tanggung jawab pengelolaan dan pengendalian insiden
keselamatan pasien/sasaran program Puskesmas sesuai grading
risiko.
2. Tanggung Jawab Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan
Pasien (PMKP)
a. Meninjau daftar risiko Puskesmas dan memberi rekomendasi untuk
menentukan skor risiko
b. Meninjau risiko-risiko tinggi dan ekstrim, tindakan, pengendalian dan
menyoroti area-area utama kepada masing-masing koordinator
poli/unit/penanggungjawab program terkait.
3. Tanggung Jawab koordinator Poli/Unit/penanggungjawab Program
a. Mengelola seluruh risiko di tempat kerja mereka. Koordinator poli/Unit
/penanggung jawab program melakukan penilaian risiko.
b. Koordinator poli/unit/penanggung jawab program bertanggung jawab
untuk:
1) Pelaksanaan strategi dan kebijakan manajemen risiko di area
tanggung jawab mereka.
2) Mengelola daftar risiko poli/unit kerja/program masing-masing. Hal
ini termasuk mengumpulkan, meninjau dan memutakhirkan data.
3) Menunjuk penilai risiko untuk area mereka, memastikan bahwa
mereka diijinkan untuk menghadiri pelatihan penilai risiko dan sesi
pemutakhiran.
4) Memastikan bahwa penilai risiko mempunyai alokasi waktu yang
memadai untuk melakukan penilaian risiko.
5) Melakukan validasi seluruh penilaian risiko yang dilakukan dan
melakukan tindakan untuk mengurangi risiko yang teridentifikasi
sampai pada tingkat terendah yang mungkin tercapai.
6) Melengkapi Form Penilaian Risiko (meninjau/menyetujui
pemeringkatan matriks; menyatakan tindakan apa yang
diperlukan/diambil untuk menurunkan risiko sampai pada tingkat
terendah yang mungkin dicapai).
7) Jadwal waktu untuk memulai/meningkatkan langkah pengendalian
(pada tingkat berapa risiko sisa tertinggal setelah pelaksanaan
tindakan/peningkatan langkah pengendalian: apakah risiko perlu
dimasukkan ke dalam daftar risiko unit kerja/program Puskesmas)
8) Penyediaan informasi yang sesuai dan memadai, pelatihan dan
supervisi bagi staf untuk mendukung penurunan risiko. (hal ini
mencakup bahwa seluruh staf menghadiri training wajib yang
terkait).
9) Memelihara catatan penilaian risiko yang dilaksanakan dan untuk
mencatat perkembangan dan kinerja dibandingkan tindakan
perbaikan yang direncanakan.
10) Berkoordinasi dengan unit kerja/program lain di dalam
Puskesmas.
11) Dalam keadaan dimana rencana untuk mengelola risiko berada di
luar kewenangan koordinator poli/unit/penanggung jawab program
atau dimana ada implikasi sumber daya yang besar, risiko akan
diprioritaskan oleh kepala Puskesmas.
 12) Memastikan bahwa penilai risiko divalidasi ulang pada jangka
waktu yang sesuai atau mengikuti perubahan keadaan. Frekuensi
peninjauan akan bervariasi mengikuti tingkat sisa risiko.
Berikut adalah yang disarankan:

Pelaksanaan
Tingkat Warna Frekuensi
Kategori Risiko Tinjauan Penilaian
Sisa Risiko Tinjauan
Risiko
Ekstrim Ekstrim (15-25) Merah Kepala Puskesmas Bulanan
Tinggi Tinggi (8-12) Jingga Kepala Unit Kerja Tiap 2 bln
Sedang Sedang (4-6) Kuning Koordinator poli/unit Tiap 3 bln
Rendah Rendah (1-3) Hijau Koordinator poli/unit Tiap 6 bln

4. Tanggung Jawab Karyawan

a. Seluruh staf mempunyai tanggung jawab untuk memberi informasi
kepada atasan mereka setiap bahaya yang bermakna di tempat kerja.
Merupakan suatu hal yang mendasar bahwa jika seorang staf
mengganggap ada hal yang serius yang telah mereka laporkan kepada
atasan langsung mereka, tetapi belum ditindaklanjuti, mereka harus
melaporkan ini kepada tingkat yang lebih tinggi.
b. Dalam rangka untuk memastikan kebijakan ini dilaksanakan dengan
efektif, setiap karyawan harus :
1) Menghadiri pelatihan sebagaimana ditentukan oleh atasan mereka
atau oleh kepala Puskesmas.
2) Dapat bekerja secara penuh dalam menerapkan pedoman,
protokol dan kebijakan yang berkaitan dengan keselamatan dan
kesehatan dan manajemen risiko.
3) Melaporkan setiap insiden, kecacatan atau setiap perubahan yang
dapat mempengaruhi kondisi kerja langsung kepada atasan/
penilai risiko lokal dan melengkapi form insiden report dengan
tepat.
4) Mengikuti petunjuk kerja yang tertulis serta pelatihan yang
disediakan.
5) Berpartisipasi aktif dalam proses penilaian risiko.
6) Memenuhi dan melaksanakan langkah pengendalian/tindakan
setelah penilaian dilakukan.
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Proses Manajemen Risiko

Menetapkan lingkup
Manajemen Risiko

Kajian Risiko

Identifikasi Resiko Monitoring

Komunikasi audit
dan dan
Konsultasi Analisis Resiko Tinjauan
pada (review)
stakeholders Dukungan
internal
Evaluasi Resiko
tidak

ya
Tindakan/treatment
terhadap Risiko

1. Menetapkan Lingkup Manajemen Risiko

Menetapkan ruang lingkup manajemen risiko yang akan dilakukan. Dalam
pelaksanan UKM terutama meliputi upaya kesehatan masyarakat esensial.
Dalam pelaksanaan UKP ditentukan berdasar urutan area prioritas.

Area/unit kerja High High High Problem Total Urutan

risk cost volume Prone Prioritas

2. Melakukan Kajian Risiko

a. Identifikasi Risiko
Dalam hal ini, risiko dapat dibedakan menjadi risiko potensial (dengan
pendekatan pro-aktif) dan insiden yang sudah terjadi (dengan
pendekatan reaktif/responsif).
Risiko potensial dapat diidentifikasi dari berbagai macam sumber,
misalnya :
1) Informasi internal (rapat unit/koordinasi, audit, pelaporan insiden,
klaim, komplain)
 2) Informasi eksternal (pedoman dari pemerintah, organisasi profesi,
lembaga penelitian)
3) Pemeriksaan atau audit eksternal
Identifikasi risiko dilakukan melalui: Hasil audits, complaints, klaim dan
incidents. Mengidentifikasi apa, mengapa dan bagaimana faktor-faktor
yang mempengaruhi terjadinya risiko untuk analisis lebih lanjut.

Risiko yang mungkin terjadi pada sarana pelayanan kesehatan

(McCaffrey & Hagg-Rickert)
1) Risiko yang terkait dengan pelayanan pasien
2) Risiko yang mungkin dialami oleh tenaga klinis
3) Risiko yang mungkin dialami oleh tenaga kesehatan yang lain
4) Risiko yang terkait dengan sarana dan prasarana
5) Risiko financial
6) Risiko lain (yang lain, misalnya yang terkait dengan penggunaan
kendaraan/alat transportasi, misalnya ambulans, sepeda motor
dsb)

Contoh risiko potensial berdasarkan area pelayanan :

NO AREA RISIKO
1. PONED
1. Terinfeksi oleh alat tidak steril
2. Terpapar cairan atau darah karena tidak menggunakan APD
3. Petugas terinfeksi karena tidak memakai APD
2. Pendaftaran
1. Terjadi kesalahan penulisan identitas pasien / tidak lengkap
2. Kartu identitas tertukar,
3. Petugas kelelahan karena banyak pasien , petugas tidak
terlatih
3. DOTS
1. Penularan penyakit TB kepada pasein
2. Penularan penyakit TB pada Petugas
3. Penularan penyakit TB pada lingkungan
4. Imunisasi
1. Kesalahan penyuntikan
2. Tertusuk jarum
3. Limbah medis
5. Gigi dan Mulut
1. Kesalahan prosedur tindakan gigi (skeling gigi)
2. Tertusuk jarum
 3. Kesalahan pemberian dosis obat
6. Tindakan
1. Pasien terjatuh
2. Terinfeksi nosokomial
3. Petugas tertular penyakit
4. Salah prosedur tindakan
7. Laboratorium
1. Kesalahan penulisan hasil
2. Tertukar spesimen Laboratorium
8. Unit Lansia
1. Pasien terjatuh
2. Kesalahan penanganan terhadap pasien
9. Konseling
1. Kesalahan penyampaian informasi
10. Rekam Medik
1. Kesalahan pelabelan rekam medik
2. Ketidaklengkapan catatan dalam rekam medis
3. Kehilangan / kesalahan penyimpanan rekam medik
11. Obat
1. Penulisan resep yang tidak terbaca
2. Identitas tertukar
3. Kesalahan pemberian obat
4. Obat kadaluarsa
12. BP Umum
1. Identitas tertukar
2. Penularan enyakit ISPA kepada pasien
3. Penularan penyakit ISPA kepada petugas
13 KIA-KB
1. Infeksi alat tidak steril
2. Infeksi nosocomial
3. Tertusuk jarum
14 MTBS
1. Kesalahan pengisian forrmulir MTBS
2. Penularan penyakit ISPA pada petugas
3. Penulaan penyakit ISPA pada lingkungan
15 Ambulance
1. Pasien terjatuh
2. Terinfeksi alat tidak steril
3. Infeksi nosocomial
4. Penularan penyakit pada petugas
 Identifikasi risiko juga dapat dikategorikan berdasarkan dampak sesuai
dengan jenis-jenis insiden keselamatan pasien sebagaimana
dicontohkan dalam tabel berikut:
Error Kategori Hasil
No error A Kejadian atau yang berpotensi untuk terjadinya
kesalahan (KPC)
Error, no harm B Terjadi kesalahan sebelum mencapai pasien (KNC)
C Terjadi kesalahan dan sudah mencapai pasien tetapi
tidak membahayakan pasien (KTC)
D Terjadi kesalahan, sehingga monitoring ketat harus
dilakukan tetapi tidak membahayakan pasien (KTC)
Error, harm E Terjadi kesalahan hingga terapi dan intervensi lanjut
diperlukan & kesalahan ini memberikan efek yg buruk
yg sifatnya sementara (KTD)
F Terjadi kesalahan & mengakibatkan pasien harus
dirawat lebih lama serta memberikan efek buruk yg
sifatnya sementara (KTD)
G Terjadi kesalahan yg mengakibatkan efek buruk yang
sifatnya permanen (KTD)
H Terjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa
pasien contoh syok anafilaktik (KTD)
Error, death I terjadi kesalahan dan pasien meninggal dunia
(Sentinel)

b. Analisis Risiko
Analisis risiko diawali dengan severity analysis. Analisis dilakukan
dengan menentukan score risiko atau insiden tersebut untuk
menentukan prioritas penanganan dan level manajemen yang harus
bertanggung jawab untuk mengelola/mengendalikan risiko/ insiden
tersebut termasuk dalam kategori biru/hijau/kuning/merah.

TINGKAT RISIKO DESKRIPSI PELUANG / FREKUENSI

1 Sangat jarang / rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang / unlikely (>2-5 tahun/kali)
3 Mungkin / posible (1-2 tahun/kali)
 4 Sering / likely (beberapi kali/ tahun)
5 Sangat sering / almost certain (tiap minggu/bulan)

TINGKAT
DESKRIPSI DAMPAK
RISIKO
1 TIDAK Tidak ada cedera
SIGNIFICANT
2 MINOR  Cedera ringan, misal luka lecet
 Dapat diatasi dengan P3K

3 MODERAT  Cedera sedang, misal luka robek

 Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual (reversibel).
Tidak berhubungan dengan penyakit yang
diderita.
 Setiap kasus yang memperpanjang
perawatan

4 MAYOR  Cedera luas/berat (misal : cacat, lumpuh)

 Kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis
atau intelektual (irreversibel). Tidak
berhubungan dengan penyakit yang diderita.

5 KATASTROPIK Kematian yang tidak berhubungan dengan

perjalanan penyakit

Risiko atau insiden yang sudah teridentifikasi harus ditentukan

peringkatnya (grading) dengan memperhatikan :
a) Tingkat peluang/frekuensi kejadian (likelihood)
b) Tingkat dampak yang dapat/sudah ditimbulkan (consequence)
Hal ini akan menentukan evaluasi dan tata laksana selanjutnya. Untuk
risiko/insiden dengan kategori biru dan hijau maka evaluasi cukup
dengan investigasi sederhana sedangkan untuk kategori kuning dan
merah perlu dilakukan evaluasi lebih mendalam dengan metode RCA
(root cause analysis - reaktif / responsive) atau HFMEA (healthcare
failure mode effect analysis – proaktif).

c. Evaluasi Risiko
1) Risiko atau insiden yang sudah dianalisis akan dievaluasi lebih
lanjut sesuai dengan skor dan grading yang didapat dalam
analisis.

SKOR = DAMPAK X PELUANG

2) Pemeringkatan memerlukan keterampilan dan pengetahuan yang
sesuai, dan meliputi proses berikut :
a) Menilai secara obyektif beratnya / dampaknya / akibat dan
menentukan skor
 b) Menilai secara obyektif kemungkinan / peluang / frekuensi
suatu peristiwa terjadi dan menentukan suatu skor
c) Mengalikan dua parameter untuk memberi skor risiko
3) Penilaian risiko:
a) Penilaian akan dilakukan oleh Koordinator Unit Kerja yang
akan melakukan verifikasi tahap pertama dan membuat suatu
rencana tindakan untuk mengatasi risiko.
Dampak Tidak Minor Moderat Mayor Katastropik
Significan
Probabilitas 1 2 3 4 5
Sangat sering Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
terjadi
(Tiap
minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp kali/tahun)
4
Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(1 - < 2 th / kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( > 2-<5 th/kali)
2
Sangat jarang Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
terjadi
(> 5 th/kali)
1

Dari contoh pada ruang tindakan dapat dibuat evaluasi sebagai

berikut :
NAMA UNIT : Ruang Farmasi
PERINGKAT TOTAL SCORE Tindakan P
NO JENIS RISIKO RISIKO J
Dam- Pelu- Ekstrim Ting- Sedang Rendah
pak ang (15-25) gi (4-6) (1-3)
(D) (P) (8-12)

3. Kelola (Tindakan/treatment) Risiko

Setelah analisis dan evaluasi selesai dilakukan, maka tahap selanjutnya
adalah pengelolaan risiko atau insiden dengan target menghilangkan atau
menekan risiko hingga ke level terendah (risiko sisa) dan meminimalisir
dampak atau kerugian yang timbul dari insiden yang sudah terjadi.
LEVEL / BANDS TINDAKAN
EKSTRIM Risiko ekstrim dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(SANGAT TINGGI) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai
ke Kepala Puskesmas.
HIGH Risiko Tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(TINGGI) kaji dengan detail & perlu tindakan segera, serta
membutuhkan tindakan top manajemen.
MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana
(SEDANG) paling lama 2 minggu. Kepala Unit kerja sebaiknya
menilai dampak terhadap bahaya dan kelola risiko.
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana
(RENDAH) paling lama 1 minggu diselesaikan dengan
prosedur rutin.

ALUR TATA KELOLA RISIKO

a. Investigasi Sederhana

Dalam pengelolaan risiko/IKP yang masuk dalam kategori biru atau

hijau, maka tindak lanjut evaluasi dan penyelesaiannya dilakukan
dengan investigasi sederhana, melalui tahapan :

1) Identifikasi insiden dan digrading

2) Mengumpulkan data dan informasi :
- observasi
 - telaah dokumen
- wawancara
3) Kronologi kejadian
4) Analisa dan evaluasi sederhana :
a) Penyebab langsung :
- individu
- peralatan
- lingkungan tempat kerja
- prosedur kerja
b) penyebab tidak langsung :
- individu
- tempat kerja
5) Rekomendasi : jangka pendek, jangka menengah, jangka panjang
b. Root Cause analysis (RCA)
1) Langkah-langkah RCA

‒ Bentuk tim RCA untuk suatu kejadian

‒ Pelajari kejadian

‒ analisis sebab,

‒ menyusun rencana tindakan, dan

‒ melaporkan proses analisis dan temuan.

2) Mempelajari kejadian

‒ menentukan masalah,

‒ mengumpulkan bukti-bukti yang nyata,

‒ melakukan wawancara,

‒ meneliti lingkungan kejadian,

‒ menggambarkan rantai terjadinya kejadian

‒ mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya

kejadian,

‒ mengenali kejadian-kejadian yang mengawali (trigger)

‒ melakukan analisis dengan menggunakan pohon

masalah/diagram tulang ikan untuk mengetahui kegiatan atau
kondisi yang menyebabkan timbul kejadian,
 ‒ lanjutkan sehingga dapat dikenali sistem yang melatar
belakangi timbulnya kejadian atau sampai tidak beralasan lagi
untuk melanjutkan

‒ mengidentifikasi akar-akar penyebab:

 Faktor manusia: kelalaian, incompetence, sistem

pengelolaan sumber daya manusia termasuk reward
system

 Sistem breakdown, system failure, system incapability

 Sistem pengendalian

 Sumber daya (fasilitas dan peralatan) dan manajemen

sumber daya

‒ rumuskan pernyataan akar masalah

3) Menyusun rencana tindakan

‒ menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi penyebab

yang diidentifikasi, dan dapat diterima oleh pihak yang terkait
dengan kejadian.

‒ Rencana tindakan disusun untuk tiap akar penyebab kejadian

dan pengukuran untuk menilai efektifitas tindakan thd akar
penyebab

‒ Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan dalam organisasi

4) Mencatat dan melaporkan

‒ Proses dan alat yang digunakan

‒ Biaya yang dibutuhkan

‒ Ringkasan kejadian

‒ Proses investigasi dan analisis

‒ Temuan

5) Memahami penyebab kejadian

‒ Kegagalan aktif: pelanggaran yang sengaja dilakukan oleh

seseorang

‒ Kondisi laten: breakdown dari proses atau sistem:

 Kurangnya pendidikan
  Gagal mengikuti prosedur

 Alat yang rusak

 Disain yang tidak tepat, dsb

Jika tidak ada kejadian, tetapi kita akan memperbaiki suatu

sistem agar minimal risiko, maka lakukan FMEA

c. Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)

Suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci, dan
mengenali model-model adanya kegagalan/kesalahan pada suatu
prosedur, melakukan penilaian terhadap tiap model kesalahan/
kegagalan, dengan mencari penyebab terjadinya, mengenali akibat
dari kegagalan/kesalahan, dan mencari solusi dengan melakukan
perubahan disain/prosedur

Langkah-langkah

1) Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan:

‒ Sering tidaknya terjadi (occurrence): (Occ)

 0 : tidak pernah, 10 sangat sering

‒ Kegawatannya (severity): (SV)

 0 : tidak gawat, 10 sangat gawat

‒ Kemudahan untuk terdeteksi (detectability): (DT)

 0 : mudah dideteksi, 10 : sangat sulit dideteksi

2) Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan: Occ x SV

x DT

3) Tentukan batasan (cut-off point) RPN yang termasuk prioritas

4) Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution)

5) Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil

6) Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut

7) Hitung kembali RPN sesudah dilakukan solusi perbaikan

Modus- Penye Aki- Kemung Tingkat Kemuda Risk Solusi Indikator
modus bab bat- kinan keparah han Priority untuk
kegagal terjadi nya terjadiny an ( S = dideteks Numb mengukur
an/kesa- nya a ( O= Severity i ( D= er(RP keberhasil
lahan Occurre ) Detecta N) an dari
nce) bility) RPN = solusi
OxSxD

Occurence Rating Scale

Nilai Penjelasan Pengertian

10 Kemungkinan
terjadinya dapat
dipastikan
9 Hampir tidak dapat
dihindarkan
8 Kemungkinan terjadi
7 sangat tinggi
6 Kemungkinan terjadi
5 tinggi sedang
4 Kemungkinan terjadi
3 sedang
2 Kemungkinan terjadi
rendah
1 Kemungkinan terjadi
amat sangat rendah
Kesalahan terjadi paling tidak sekali sehari
atau hampir setiap saat
Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi
setiap 3 sampai 4 hari
Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling
tidak seminggu sekali
Kesalahan terjadi sekali sebulan
Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tiap tiga
bulan
Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar
sekali setahun
Kesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau
tidak ada yang ingat kapan terakhir terjadi

Severity Rating Scale

Nilai Penjelasan Pengertian

10 Amat sangat
berbahaya
9 Sangat berbahaya
8 berat/permanen pada pelanggan atau
7 Berbahaya
6 Berbahaya sedang
5 dengan sedikit ketidak puasan pelanggan
4 Berbahaya ringan
3 sampai sedang
Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian
pelanggan dan kerusakan sistem tanpa tanda-
tanda yang mendahului
Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera
gangguan serius pada sistem yang dapat
menghentikan pelayanan dengan adanya
tanda yang mendahului
Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera
ringan sampai sedang dengan tingkat ketidak
puasan yang tinggi dari pelanggan dan/atau
menyebabkan ganggung sistem yang
membutuhkan perbaikan berat atau kerja
ulang yang signifikan
Kesalahan berakibat pada cedera ringan
dan/atau menimbulkan masalah besar pada
sistem
Kesalahan menyebabkan cedera sangat
ringan atau tidak cedera tetapi dirasakan
mengganggu oleh pelanggan dan/atau

2 Berbahaya ringan
1 Tidak berbahaya
menyebabkan masalah ringan pada sistem
yang dapat diatasi dengan modifikasi ringan
Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan
pelanggan tidak menyadari adanya masalah
tetapi berpotensi menimbulkan cedera ringan
atau tidak berakibat pada sistem
Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan
tidak berdampak pada sistem

Detection Rating Scale

Nilai Penjelasan Pengertian

10 Tidak ada peluang Tidak ada mekanisme untuk mengetahui
untuk diketahui adanya kesalahan
9 Sangat sulit diketahui Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi
8 yang menyeluruh, tidak feasible dan tidak
segera dapat dilakukan
7 Sulit diketahui Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi
6 manual atau tidak ada proses yang baku untuk
mengetahui, sehingga ketahuan karena
kebetulan
5 Berpeluang sedang Ada proses untuk double checks atau inspeksi
untuk diketahui tetapi tidak otomatis atau dilakukan secara
sampling
4 Berpeluang tinggi Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin
3 untuk diketahui tetapi tidak otomatis
2 Berpeluang sangat Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang
tinggi untuk diketahui otomatis
1 Hampir dipastikan Ada proses otomatis yang akan menghentikan
untuk diketahui proses untuk mencegah kesalahan

Menetapkan “cut off point”dengan Pareto

 Urutkan nilai RPN dari yang tertinggi ke yang terendah

 Hitung persentase kumulatif

 Perhatikan nilai kumulatif sampai dengan 80 %, maka pada nilai kumulatif 80

% tersebut kita tetapkan sebagai “cut off point”

Contoh
Modus RPN Kumulatif Persentase
kegagalan/kesalahan Kumulatif
Modus 1 320 320 27,4 %
Modus 4 270 590 50,5 %
Modus 3 240 830 70,9 %
Modus 2 160 950 81,1 % Cut off: 160
Modus 6 100 1050 89,7 %
Modus 5 80 1130 96,6%
Modus 7 40 1170 100 %
 Lampiran 1

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

Untuk Bands Risiko BIRU/ HIJAU
PUSKESMAS GUNUNGTANJUNG

POLI/UNIT PELAYANAN :
Penyebab langsung insiden :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Rekomendasi : Penanggungjawab Tanggal

------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggungjawab Tanggal

------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------

Manager / Kepala Bagian/ Kepala Unit

Nama : _________________________ Tanggal mulai investigasi : ____________________

Tanda Tangan : _________________________ Tanggal selesai Investigasi : ____________________

 Investigasi Lengkap : ________________ YA / TIDAK Tanggal : _______________

Manajemen
Risiko Diperlukan investigasi lebih lanjut : YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau / Kuning / Merah

Perbedaan Penyebab akar masalah dan faktor kontributor :

Tanyakan :
1. Akankah timbul masalah apabila penyebab tersebut tidak ada ?
2. Akankah masalah timbul bila penyebab ini dikoreksi/dieliminasi ?
3. Akankah eliminasi/koreksi penyebab menimbulkan insiden serupa lagi ?
 Bila jawabannya TIDAK : akar masalah, YA : faktor kontributor

d. Root Cause analysis (RCA)

Langkah–langkah untuk melakukan analisis akar masalah (RCA):
1. Identifikasi insiden yang akan di investigasi
2. Tentukan tim investigator
3. Kumpulkan data
(observasi, Dokumentasi, Interview) INVESTIGASI
4. Petakan kronologis kejadian
(Narratif chronology, Timeline, Tabular Timeline,
Time Person Grid)
5. Identifikasi masalah (CMP)
(Brainstorming, brainwriting, Nominal Group
Technique)
ANALISA
6. Analisis informasi
(5 why’s, Analysis Perubahan, Analisis penghalang,
fish bone, dll)
7. Rekomendasi dan Rencana kerja untuk
improvement IMPROVE

1. Identifikasi Insiden : Root cause analysis digunakan untuk

menganalisa dan mengevaluasi IKP pada derajat kuning dan
merah.
2. Tentukan tim investigator yang mewakili berbagai komponen :
1) Tim Peningkatan Mutu layanan Klinis dan Keselamatan
Pasien
2) Perwakilan koordiantor tiap poli/unit dan progam Puskesmas
3) Perwakilan klinisi
4) Personil lain yang dinilai perlu (misal dari komponen PPI,
administrasi dan keuangan, kepegawaian, farmasi, dll sesuai
IKP yang terjadi)
INSIDEN:
_________________________________________________________________________
_
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_____________________________

TIM INVESTIGATOR :
Ketua
:_________________________________ 4.____________________________________
_ _
Anggota : 1. 5.
__________________________ _____________________________________
___ 6.
2. _____________________________ _____________________________________
3. _____________________________
Apakah semua area yang terkait sudah ◦ YA ◦ TIDAK
terwakili ? ◦ YA ◦ TIDAK
Apakah macam tingkat pengetahuan
sudah terwakili ?
Notulen :
__________________________ Tanggal dilengkapi :
Tanggal dimulai : __________________________
__________________________
Dalam hal insiden sentinel maka tim investigator harus terdiri dari :

1. Expert insiden dan analis expert external (misal yang

tidak berlatar belakang medis)
2. Senior management expert
3. Senior chlinical expert (misal konsultan senior)
4. Orang yang mengetahui unit kerja / bagian terkait
dengan baik namun tidak terlibat langsung dalam
insiden tersebut

Tim ini dibentuk oleh Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan
Keselamatan Pasien Puskesmas (PMKP) yang akan bertanggung
jawab kepada Kepala Puskesmas. Tim diberi tenggang waktu
kerja sesuai grading untuk memberikan laporan kepada Ketua Tim
Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien
Puskesmas (PMKP).
 3. Pengumpulan data dan informasi dilakukan di lapangan dengan
berbagai cara:
a. Observasi
Observasi kepada praktek di lapangan dan tempat kejadian
b. Telaah dokumentasi
Meliputi penelusuran kepada rekam medik pasien dan seluruh
pedoman / panduan / SOP terkait dengan insiden untuk
korelasi keduanya
c. Wawancara
Dilakukan dalam sesi tertutup kepada setiap personil terkait
secara terpisah termasuk kepada pihak yang dirugikan /
pasien dalam insiden tersebut.

Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini :

1. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan

selama investigasi dan jika kasus disidangkan ke pengadilan
2. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan
3. Menggambarkan insiden secara akurat
4. Mengorganisasi informasi
5. Memberikan petunjuk kepada tim investigasi

Dokumentasi semua bukti yang berkaitan dengan insiden harus

dikumpulkan sesegera mungkin :

1. Semua catatan medis dan catatan keperawatan

2. Semua hasil pemeriksaan yang berhubungan dan penunjang
diagnostik
3. Insiden report (laporan keselamatan pasien)
4. Kebijakan dan prosedur
5. Integrated care pathway yang berhubungan
6. Pernyataan – pernyataan dan hasil observasi
7. Bukti fisik
8. Daftar staf yang terlibat
9. Lakukan interview dengan semua orang yang terlibat
10. Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi terjadinya
insiden (misal pergantian shift jaga, ketersediaan petugas terlatih,
kecukupan tenaga, dll)

4. Pemetaan kronologi kejadian dilakukan dengan cara :

a. Kronologi naratif : berguna pada laporan akhir insiden
 b. Timeline : menelusuri rantai insiden secara kronologis dan
berguna untuk menemukan bagian dalam proses dimana
insiden terjadi
c. Tubular Timeline : seperti timeline tapi lebih detail terutama
dalam hal good practice & CMP (care management problem),
berguna untuk kejadian yang berlangsung lama.
d. Time – Person Grid : untuk mengetahui pergerakan dan
keberadaan seseorang sebelum, selama dan sesudah
kejadian. Berguna pada kejadian yang melibatkan banyak
orang namun dalam periode waktu pendek.

5. Analisa Informasi
1) Tehnik 5 Why’s
Bertanya secara berlapis dengan tujuan menemukan akar
penyebab masalah dengan mengidentifikasi gejala, penyebab
langsung, faktor kontributor dan akhirnya akar masalah.
Dengan tehnik ini, investigator tidak boleh berhenti bertanya
walaupun sudah menemukan penyebab langsung sebelum
menemukan akar penyebab masalah.
Contoh mencari akar masalah :
Effect “Caused by” Causes

1. Cedera Jatuh
2. Jatuh Lantai licin
3. Lantai licin Pipa bocor
Karet penghubung
4. Pipa bocor
rusak
5. Karet penghubung
Tidak dirawat
rusak

2) Analisis Perubahan
Digunakan bila dicurigai adanya perubahan praktek daripada
yang seharusnya.
3) Analisis Barrier
4) Analisa Fish Bone
 Opportunity for Alignment with
development & Communication
organization
recognition

Why#5 Why #4
Why#1 Why#1 Why#1

Why #3 Why #2
Why#1 Why#1
Why#1
Why#1
Why #1 Why#1 Why#1
High turnover
of triage nurses
√ √Why#1
Why#3 Lack
of support
Why#2
low benefit Why #1 Legend
Why #1 Is Low Low Likelihood
Why #1
Medium Likelihood
Management High Likelihood
Compensation
effectiveness
√Confirmed
Ruled Out
Ruled OutI
 BAB IV
DOKUMENTASI

4.1. Pelaporan

Pengelolaan Risiko

ALUR PELAPORAN INSIDEN

Insiden

Pencegahan segera/reaktif

Penemu Buat Laporan Insiden

Isi formulir KP Puskesmas
Waktu pelaporan paling lambat 2 X 24 jam
Insiden

Lapor atasan langsung

Melakukan grading risiko

Atasan
yang
Investigasi sederhana
dilaporkan
Atau
Investigasi komprehensif

Melapor Tim PMKP

Ketua Tim PMKP

Penanggungjawab mutu

Kepala Puskesmas

.
 FORM PENILAIAN RISIKO
No : .................................................

Bagian :
..................................................................................................................
.
Unit :
..................................................................................................................
.

Deskripsi risiko / insiden / complain / temuan audit :

Risiko Teridentifikasi :

Siapa (atau apa) yang terkena risiko dan bagaimana ? (misal : dokter, perawat, staf, pasien,
pengunjung, gedung, reputasi Puskesmas) :

Akar Masalah (root cause) :

Tindakan pengendalian risiko yang ada (jika ada) (misal : peralatan, kesiapan staff,
lingkungan, kebijakan / prosedur, pelatihan, dokumentasi) :
1. .......................................................................................................................................
.............................
2. .......................................................................................................................................
.............................
3. .......................................................................................................................................
.............................

1 2 3 4 5

Dampak Tidak Kecil Sedang Besar Malapetaka

bermakna

Peluang 5 – 10 th 2 – 5 th Setahun Triwulan Sebulan

Peringkat risiko saat ini (Dampak X Peluang) ...................... X .................... =

.............................

Ekstrim (15 – 25) Tinggi (8 – 12) Sedang ( 4 – 6) Rendah (1 – 3)

Rencana tindakan untuk mencegah / mengurangi risiko (misal : perubahan dalam
pelaksanaan, peralatan, kesiapan staff, lingkungan, kebijakan / prosedur, pelatihan,
dokumentasi) :
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
............................................................

NO TINDAKAN PENANGGUNG BATAS WAKTU

PENYELESAIAN
JAWAB

Penilai Risiko Diperiksa Oleh Menyetujui Catatan :

Ketua Tim PMKP

Nama & TT Koordinator Unit Kerja
 LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS
KANDANGSAPI

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 1 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

I. DATA PASIEN
Nama :

…………………………………………………………………………………………………….

No MR : ……………………………

Umur* : o 0 -l bulan o > l bulan - l tahun

o > 1 tahun - 5 tahun o > 5 tahun -15 tahun
o > 15 tahun - 30 tahun o > 30 tahun - 65 tahun
o > 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan
Penanggung biaya pasien :

o Pribadi oAsuransi Swasta

o BPJS o Perusahaan*
II. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan waktu insiden

Tanggal : ……………………………….. jam : ……………………

2. Insiden :

……………………………………………………………………………………………………………....................

3. Kronologis Insiden :

……………………………………….……………………………………………………………………

………………………………………………….…………………………………………………………

………………………………………………………………………..……………………………………

………………………………………………………………………………………….…………………

……………….……………………………………………………………………………………………

…………………………………..…………………………………………………………………………

…………………………………………………..…………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………….………

….

……………………………………………………………………………………………………………

………………..

4. Jenis Insiden* :

 Kejadian Tidak Cedera/KTC

 Kejadian Potensi Cedera/KPC

 Kejadian Nyaris Cedera/KNC (Nearmiss)

 Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
  Karyawan : Dokter/ Perawat / Petugas lainnya

 Pasien

 Keluarga / Pendamping pasien

 Pengunjung

 Lain-lain(sebutkan) :
..……………………………………………………………………………………………………….

6. Insiden terjadi pada*:

 Pasien

Lain-lain : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien,

7. Insiden menyangkut pasien :

 Pasien rawat jalan

 Pasien Gawat Darurat

Lain-lain(sebutkan) :
……………………………………………………………………………………………………….
8. Tempat Insiden

Lokasi kejadian :

....................................................................................................................................................................

9. Unit/ Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab :

…………………………………………………………………………………………………………………

10. Akibat Insiden Terhadap Pasien*:

 Kematian

 Cedera Irreversibel / Cedera Berat

 Cedera Reversibel / Cedera Sedang

 Cedera Ringan


Tidak ada cedera
11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

…………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………….

12. Tindakan dilakukan oleh*:

 Tim : terdiri dari :

.................................................................................................................................

 Dokter

 Perawat


Petugas lainnya :
...............................................................................................................................
13. Apakah keiadian yang sama pernah teriadi di Unit Kerja lain?*
Ya atau Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan langkah/tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah

terulangnya kejadian yang sama?

…………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………….

Pembuat Laporan ; Penerima Laporan ;

……………………………………….. ……………………………………

Paraf : Paraf :

………………………………………. …………………………………….

Tgl terima : Tgl lapor :

………………………………………. …………………………………….

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor)

BIRU HIIAU KUNING MERAH

NB. " = pilih satu jawaban.