REGISTER RESIKO PUSKESMAS BARUHARJO TAHUN 2017

No. Pelayanan/ Resiko yang mungkin Tinggi resiko Penyebab Akibat Pencegahan Upaya Penanggung Pelaporan jika
Unit kerja terjadi (Sangat terjadinya resiko penanganan jika jawab (PIC) terjadi paparan
tinggi, tinggi, terjadi resiko
moderat,
rendah)
1. Poli Umum Terjadi infeksi atau Tinggi Petugas tidak Terjadi penularan Pemakaian APD, Dilakukan audit, Dokter Form insiden diisi
penularan penyakit dari menggunakan SOP pemakain sosialisasi APD, penanggung oleh petugas yg
pasien ke petugas APD dengan APD, SOP Hands Sosialisasi hands jawab Poli menemukan
lengkap hygien hygiene Umum Lapor ke PJ  tim
pmkp  KaPus
Les tertukar rendah Pasien banyak, Kesalahan Petugas SOP alur
identifikasi px pemeriksaan melakukan pelayanan.
kurang lengkap validasi ulang
diawal
pemeriksaan
Urutan nomer tertukar rendah Pasien banyak Kesalahan Melakukan Sosialisasi alur
pemeriksaan validasi ulang, pelayanan
pemberian
nomer urut di
les, SOP alur
pelayanan.
2. RAWAT INAP Plebitis Tinggi Pemasangan Kuman masuk di Desinfektan Pelepasan IV Form insiden diisi
infus kurang lokasi penusukan dilokasi Cateter dan oleh petugas yg
steril cateter masuknya IV diganti ditempat menemukan
Cateter yang lain. Lapor ke PJ  tim
Pemasangan pmkp  KaPus
infus sesuai SOP
Penggantian IV
Cateter tiap 4 x
24
Infeksi Nososkomial Tinggi Pasien infeksius Terjadi penularan Pemilahan pasien Segera
dicampur / barter penyakit berdasarkan dipisahkan
dengan pasien diagnosa, jenis pasien infeksius
non infeksius kelamin dan dengan pasien
No. Pelayanan/ Resiko yang mungkin Tinggi resiko Penyebab Akibat Pencegahan Upaya Penanggung Pelaporan jika
Unit kerja terjadi (Sangat terjadinya resiko penanganan jika jawab (PIC) terjadi paparan
tinggi, tinggi, terjadi resiko
moderat,
rendah)
umur infeksius
Pasien terjatuh dari Tinggi Tidak ada Pada saat ganti Semua tempat Segera naikkan
tempat tidur pengaman pada posisi pasien bisa tidur rawat inap kembali
tempat tidur jatuh dari tempat diberi pengaman ketempat tidur
tidur dan KIE keluarga
agar menjaga
keluarganya
disaat pasien
sedang istirahat
3 Kamar obat Resep tertukar Sangat tinggi Pasien satu Obat tertukar Meneliti kembali Pelacakan Petugas Form insiden diisi
keluarga yang penulisan resep kembali kepada obat di oleh petugas yg
berobat lebih pemberi resep Kamar obat menemukan
dari satu dan Lapor ke PJ  tim
Apoteker pmkp  KaPus
Kesalahan penulisan Sangat tinggi Kesalahan Salah minum Pengecekan Pelacakan Form insiden diisi
etiket petugas dalam obat kembali penilisan kembali, oleh petugas yg
menulis etiket resep mengganti etiket menemukan
Lapor ke PJ  tim
pmkp  KaPus
Pemberian obat ED Sangat tinggi Tidak dan Pasien minum Melakukan Penarikan Form insiden diisi
kepada pasien pengecekan obat ED pengendalian kembali obat ED, oleh petugas yg
terhadap obat obat ED, Mengganti obat menemukan
ed Membuat SOP ED dengan obat Lapor ke PJ  tim
pengendalian yg blm ED pmkp  KaPus
obat ED,
Labeliing obat
yang hampir ED
(NEAR DATE)
4 PONED Pendarahan pada ibu Sangat tinggi Bumil risti, Bisa terjadi KIE pada bumil/ Konsultasi Bidan Form insiden diisi
antara lain: TD kematian pada bumil risti dan dengan dokter penanggung oleh petugas yg
tinggi/ rendah, ibu dan bayi keluarga dan memberi jawab menemukan
Lapor ke PJ  tim
No. Pelayanan/ Resiko yang mungkin Tinggi resiko Penyebab Akibat Pencegahan Upaya Penanggung Pelaporan jika
Unit kerja terjadi (Sangat terjadinya resiko penanganan jika jawab (PIC) terjadi paparan
tinggi, tinggi, terjadi resiko
moderat,
rendah)
HB < 1195, Usia pengobatan PONED pmkp  KaPus
ibu < 16th atau
> 35 th, jarak
anak < 2 th atau
> 10 th
5 POLI GIGI Aroma udara tidak sedap sedang Sampah medis Petugas dan Sampah medis Memberi tahu Dokter gigi Form insiden diisi
bila tidak rutin pasien tidak dibuang setiap petugas penanggung oleh petugas yg
dibuang setiap nyaman, peniaian hari kebersihan agar jawab menemukan
hari pasien tidak baik sampah dibung Lapor ke PJ  tim
setiap hari pmkp  KaPus
Lantai kotor dan resiko sedang Sandal masuk Lantai ruangan Sandal dan Jika luka ringan
terpeleset ruangan kotor dan berair sepatu dilepas diberi
pelayanan didepan pintu oengobatan dgn
P3K, jika berat
ke UGD
Syok tinggi Rasa sakit, Dapat Anamnesa teliti, Bila keadaan
takut, karena menyebabkan penyediaan obat memburuk
penyakit lain kematian pertolongan dibawa ke UGD
pertama
6 KIA Kesalahan penulisan hasli tinggi Ketidaktelitian Hasil Petugas Merubah Dokter KIA Form insiden diisi
pemeriksaan pada kartu/ petugas pemeriksaan dan atministrasi dan penulisan hasil oleh petugas yg
status ibu pada status ibu diagnosa tidak petugas pemeriksaan menemukan
yang lain sesuai serta pelayanan bukan ketempat yang Lapor ke PJ  tim
penanganannya orang yang sama, benar pmkp  KaPus
tidak benar ketelitian
petugas KIA
Ketidak patuhan tinggi Pasien banyak, Penanganan Meningkatkan Pembinaan
konsultasi ke dokter oleh petugas tidak pasien tidak kedisiplnan petugas
petugas pemberi layanan patuh sesuai dengan petugas untuk
KIA standar konsultasi ke
dokter
No. Pelayanan/ Resiko yang mungkin Tinggi resiko Penyebab Akibat Pencegahan Upaya Penanggung Pelaporan jika
Unit kerja terjadi (Sangat terjadinya resiko penanganan jika jawab (PIC) terjadi paparan
tinggi, tinggi, terjadi resiko
moderat,
rendah)
7 PENDAFTARAN Salah pengambilan famili tinggi Pasien banyak, Dokter kesulitan Diteliti kembali Dikembalikan ke Petugas Form insiden diisi
folder kelalaian untuk melihat sebelum tempat famili Loket oleh petugas yg
petugas riwayat penyakit mengambil folder yg sesuai menemukan
pasien Lapor ke PJ  tim
pmkp  KaPus
Salah memasukkan famili tinggi Salah Ketika pasien Diteliti lagi Dikembalikan ke
folder ke desa lain pemberian no berobat ulang no. apabila mau rak
kode desa Dokumen tidak memasukkan penyimpanan
ditemukan famili folder ke yang sesuai
rak penyimpanan dengan kode
desa
8 Tata Usaha Kebakaran Tinggi Konsleting Kerusakan alat Meneliti stop Pengecekan / STAF Form insiden diisi
Listrik kontak, pembenahan KANTOR oleh petugas yg
mematikan aliran instalasi menemukan
listrik sebelum Lapor ke PJ  tim
meninggalkan pmkp  KaPus
tempat
Kerusakan komputer Sangat tinggi Sering Komputer hang, Sering save data Backup data
padamnya data hilang dan perlu adanya untuk
listrik secara USB utk backup menghindari
mendadak / data hilangnya data
turunnya
tegangan
9 KB Resiko kegagalan KB Tinggi Human error: Angka kelahiran Kontrol rutin, Penanganan Penanggung
Petugas kurang meningkat meningkatkan kehamilan jawab
terampil dalam keterampilan ANC rutin program KB
memberi KIE petugas Pelaporan
dan pasien ke BKKBN
pemasangan KB u/ MKJP
Pasien kurang
mengerti cara
No. Pelayanan/ Resiko yang mungkin Tinggi resiko Penyebab Akibat Pencegahan Upaya Penanggung Pelaporan jika
Unit kerja terjadi (Sangat terjadinya resiko penanganan jika jawab (PIC) terjadi paparan
tinggi, tinggi, terjadi resiko
moderat,
rendah)
penggunaan
obat
Efek samping obat KB Tinggi hormonal Pasien tidak Ganti MKJP Konseling KB
nyaman
10 PROGRAM GIZI PMT kedaluwarsa Moderate Cara Banyak PMT yang Penyimpanan Dimusnahkan Petugas gizi Form insiden diisi
PMT dalam kondisi rusak penyimpanan terbuang karena PMT ditempat dengan cara oleh petugas yg
dan berjamur PMT yang tidak rusak/ yang sesuai dibuang / menemukan
tepat (lembab) kedaluwarsa (ditempat sejuk, dibakar Lapor ke PJ  tim
Kurangnya kering, terhindar pmkp  KaPus
petugas dalam dari sinar mata
pengendalian hari langsung,
PMT yng ED pemberian palet)
Pendistribusian
PMT dari dinkes
ke PKM terlalu
lama
Pemberian PMT yang tinggi Kurang telitinya Keracunan Meningkatkan Penelusuran,
sudah rusak / petugas tidak Penilaian pasien ketelitian penggantian
kedaluwarsa melakukan menjadi jelek petugas PMT dengan yg
pengecekan Memberi tidak ed dan
tanggal ED dan pelabelan PMT kondisi baik
kondisi fisik yang mendekati
terlebih dahulu tanggal ED
12 Laboratorium Salah identifikasi Tinggi Tidak dilakukan Pasien tidak Petugas SOP alur Penanggung Form insiden diisi
(penerimaan blanko) identifikasi mendapat melakuakn pelayanan jawab oleh petugas yg
pasien secara pemeriksaan validasi data yang laborat laborat menemukan
langsung diawal yang sesuai diperluhkan Daftar tilik SOP Lapor ke PJ  tim
pasien datang diawal pasien untuk pmkp  KaPus
datang monitoring
No. Pelayanan/ Resiko yang mungkin Tinggi resiko Penyebab Akibat Pencegahan Upaya Penanggung Pelaporan jika
Unit kerja terjadi (Sangat terjadinya resiko penanganan jika jawab (PIC) terjadi paparan
tinggi, tinggi, terjadi resiko
moderat,
rendah)
Salah permintaan Tinggi Kurang jelas Waktu Blanko form Pembuatan Penanggung
pemeriksan permintaan pemeriksan dilab pemeriksaan blanko jawab
pemeriksaan lebih lama laboran jelas dan pemeriksaan laborat
yang diinginkan Pasien tidak simple yang jelas dan
mmendapatkan Validasi jenis simple
pemeriksaan pemeriksaan
yang sesuai yang dilakukan
Pasien menolak tinggi Pasien kurang Pasien tidak Petugas Daftar tilik SOP
pemeriksaan paham tentang mendapatkan memberikan
pemeriksaan pemeriksaan pengarahan
yang dilakukan untuk menunjang sebelum
Petugas kurang diagnosa yang dilakukan
memberikan diperluhkan pemeriksaan
penjelasan Dibuat form
tentang informed consent
pemeriksaan
yang akan
dilakukan
Sampel tertukar Sangat tinggi Petugas tidak Pasien menerima Labelisasi Sosialisasi ulang
melakukan hasil sebelum SOP
labelisasi pemeriksaan pengambilan
dahulu sebelum yang salah sample
pengambilan Salah diagnosa
sample dan terapi
Petugas tertusuk jarum Sangat tinggi Kurang hati – Tertular / Tidak melakukan Segera dilakukan
hati dalam terinfeksi rekeeping tindakan
melakukan penyakit anafilaktik
sampling
Petugas terpapar bahan tinggi Kurang hati – Cedera pada Memakai APD Segera
berbahaya hati, tidak petugas sesuai standar memberikan
menggunakan pengobatan /
No. Pelayanan/ Resiko yang mungkin Tinggi resiko Penyebab Akibat Pencegahan Upaya Penanggung Pelaporan jika
Unit kerja terjadi (Sangat terjadinya resiko penanganan jika jawab (PIC) terjadi paparan
tinggi, tinggi, terjadi resiko
moderat,
rendah)
APD penanganan
pada luka
13 KESEHATAN Tabung ipal terjadi Tinggi Adanya Bisa mencemari / Penyaringan di Pengehentian Penanggung Form insiden diisi
KELILING kebakaran endapan yang air yang bak kontrol agar pengoprasian jawab oleh petugas yg
dihasilkan dari dihasilkan oleh endapan air IPAL untuk kesehatan menemukan
limbah limbah tidak limbah yang diperbaiki keliling Lapor ke PJ  tim
memenuhi syarat masuk ke tabung pmkp  KaPus
IPAL bisa
terkurangi
Sampah medis tercecer tinggi Petugas medis Sampah medis Meningkatkan Memasukkan
salah bisa kepatuhan sampah medis
memasukkan menimbulkan petugas medis ketempat
sampah medis penularan dalam sampah yang
Petugas penyakit membuang sesuai
kebersihan Tertusuk jarum sampah medis Mengambil
tidak teliti saat suntik ketempat yang sampah medis
mengambil tepat. Petugas yang tercecer
sampah medis kebersihan jika dan
(tercecer) menangani memasuukannya
sampah medis ketempat
jangan sampai sampah yang
tercecer sesuia.
14 Sarana Pasien terjatuh dikamar tinggi Belum ada Pasien terjatuh Mengusulkan Pengobatan Penanggung Form insiden diisi
Prasarana mandi rawat inap pegangan di pemasangan segera (ugd jika jawab oleh petugas yg
kamarmandi pegangan parah) sarana menemukan
rawat inap dikamar mandi prasarana Lapor ke PJ  tim
pmkp  KaPus
Pasien terjatuh dikamar tinggi Belum ada Pasien terjatuh Mengusulkan Pengobatan
mandi rawat jalan pegangan di pemasangan segera (ugd jika
kamarmandi pegangan parah)
rawat jalan dikamar mandi