FMEA PUSKESMAS KENDIT

I. Unit Kerja / Area Prioritas :

- Unit Gawat Darurat

- Rawat Inap
- Farmasi/ obat
- Laborat
- Loket pendaftaran

II. Tim FMEA:

- Ketua : dr. Emy Damayanti

- Anggota :
o Koordinator manajemen risiko UGD
 dr. Emy Damayanti
 Saiful Bachtiar, Amd. Kep
 Sapto S. Kep
o Koordinator manajemen risiko Rawat inap
 dr. Deddy Faruk F
 drg. Nyimas Rina
 Mustaughfiroh , Amd. Kep
o Koordinator manajemen risiko Farmasi/obat
 Tutik Herningrum, Amd. Farm
o Koordinator manajemen risiko Loket pendaftaran
 Adi Rahyono
o Joko Wahyudi
 Koordinator manajemen risiko Laboratorium

III. Peran Masing-Masing Ketua Dan Anggota:

Peran Ketua Tim FMEA :
1. Menyusun jadwal dan matriks kerja tim FMEA
2. Mencari referensi tentang manajemen risiko klinis sebagai bahan acuan
untuk menerapkan manajemen risiko klinis di Puskesmas Kendit
3. Mengkoordinir
4. Menyusun pelaporan
5. Melaporkan hasil identifikasi dan hasil analisi kepada ketua tim mutu
puksesmas dan keselamatan pasien dan kepala puskesmas

Peran Koordinator tiap area prioritas :

1. Menyusun jadwal dan matriks bersama dengan ketua tim
2. Memberi masukan identifikasi risiko klinis yang mungkin ditemukan baik
oleh karena fasilitas ataupun karena pelayanan di puskesmas
 3. mem

IV. Jadual Kegiatan Tim FMEA:

No. Kegiatan Tanggal Pelaksanaan Keterangan
1. Rapat tim FMEA September 2015
melakukan identifikasi
risiko di setiap area
klinis
2. Rapat tim FMEA Oktober 2015 Tim mutu dan
melakukan pemilihan keselamatan pasien
prioritas risiko klinis telah menetapkan area
yang akan diperbaiki di prioritas
area prioritas dengan
menggunakan metode
FMEA
3. Ketua tim FMEA Oktober 2015
melaporkan hasil
identifikasi risiko
klinis kepala
puskesmas dan
menerima masukan
dari kepala puskesmas
4. Rapat persiapan Oktober 2015
rencana perbaikan
yang akan dilakukan
5 Melakukan perbaikan

Hasil Identifikasi risiko di setiap unit pelayanan :

Loket Poli Poli Poli UGD Rawat Laborat Unit
Unit Umum Gigi KIA/ Inap Obat
KB

Risiko
Klinis
Tertusuk - √ √ √ √ √ √ -
jarum

Terpapar - √ √ √ √ √ √ -
cairan tubuh
 Shock - √ √ √ √ √ √ -

KIPI - - - √ - - - -

Salah √ √ √ √ √ √ √ √
identifikasi
pasien
Pasien jatuh √ √ √ √ √ √ √ √

Salah - - - - - √ - √
memberikan
obat
Risiko √ √ √ √ √ √ √ √
Kebakaran

Salah √
melakukan
tindakan

V. Proses Yang Sekarang:

Pada area prioritas

Area prioritas Jenis risiko Yang terkena risiko

Pasien Petugas

Loket 1. Salah identifikasi

pasien
2. Pasien jatuh
3. Risiko kebakaran
UGD 1. Tertusuk jarum
2. Terpapar cairan tubuh
3. Salah identifikasi
pasien
4. Salah memberikan
obat
5. Salah melakukan
tindakan
6. Risiko kebakaran
 Rawat Inap 1. Tertusuk jarum
2. Terpapar cairan tubuh
3. Salah identifikasi pasien
4. Salah memberikan obat
5. Salah melakukan tindakan
6. Risiko kebakaran

Laboratorium 1. Tertusuk jarum

2. Terpapar cairan tubuh
3. Salah identifikasi pasien
4. Salah memberikan obat
5. Salah melakukan tindakan
6. Risiko kebakaran

Farmasi / obat 1. Salah identifikasi pasien

2. Salah memberikan obat
3. Salah melakukan tindakan
4. Risiko kebakaran

VI. Matriks FMEA:

 VII. Alur Proses Yang Baru:

VIII. Pelaksanaan:

IX. Monitoring, Validasi (Bisa Dihitung Ulang RPN Setelah Implementasi),

Evaluasi, Dan Pelaporan
Modus- Penyebab Akibatnya Kemungki Tingkat Kemudahan dideteksi (D= Risk Priority Solu Indikator
modus terjadinya nan keparahan (S= Detectability) Number si untuk
kegagalan/ terjadinya Severity) (RPN) mengukur
kesalahan ( O= keberhasilan
N AREA Occurrenc dari solusi
O PRIORITAS e) RPN =
    OxSxD
kesalahan Petugas kesalahan 8 8 5 320    
identitas Tidak patuh diagnosa
SOP ( tdk
menanyaka
n kembali
identitas
pasien
sebelum
menyerahk
an rekam
1 LOKET medis )
salah tidak patuh kesalahan 4 10 6 240    
LABORATORI pembacaan SOP terapi
2 UM hasil
salah tidak patuh kematian 5 10 2 100    
tindakan SOP
3 UGD medis
salah  
memberikan tidak patuh
4 APOTEK resep SOP keracunan 4 10 2 80  
salah  
tindakan tidak patuh
5 RAWAT INAP medis SOP kematian 4 5 2 40