SURAT PERSETUJUAN/ PENOLAKAN MEDIS KHUSUS

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Jenis kelamin (L/P) :

Umur/ tanggal lahir :

Alamat :

Telepon/HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bagi saya sendiri/* sebagai orang

tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari :

Nama :

Jenis kelamin (L/P) :

Umur/ tanggal lahir :

Alamat :

Telepon/HP :

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis berupa

sunatan. Dari penjelasaan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan
dengan tindakan medis tersebut dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai
penjelasan yang telah diberikan.

Kupang, 23 Oktober 2016

Panitia Pelaksana Pembuat Pernyataan

............................ ...........................

*coret yang tidak perlu