SMF/BAGIAN SARAF LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN 04 APRIL 2019

UNIVERSITAS NUSA CENDANA

Oleh :
Yolanda Yasinta Ina Tuto, S.Ked
1508010035

Pembimbing :
dr. Tersila A. D. Dedang, M.Biomed, Sp.S
 Adalah nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah, diantara
sudut iga paling bawah dan sacrum.
 Distribusi nyeri : local, radikuler, local dan radikuler, atau nyeri rujuk.
 Onset: akut (<4 minggu), subakut (4-13 minggu), dan kronik (>12
minggu)
 LBP oleh Faktor Mekanik LBP oleh Faktor Organik Nyeri Rujuk Nyeri Psikogenik
Akut Kronis Osteogenik Diskogenik
Biasa timbul bila Biasa • Radang • Spondilosis : Nyeri berasal dari Merupakan nyeri
disebabkan sikap • Osteoarthritis, suatu proses patologis dengan factor
tubuh melakukan Trauma di suatu organ dalam
gerakan secara tubuh yang jelek • Keganasan dan radikulitis psikogenik dominan,
abdomen atau pelvis.
yaitu jebakan tanpa kerusakan
mendadak Karena serabut saraf
membungkuk ke • HNP (Khas: yang menghantarkan jaringan atau
melampaui batas depan, kepala ischialgia, patofisiologis sebagai
nyeri dari proses
kemampuan sendi menunduk, perut laseque +, patologis tadi di kornu penyebab.
dan otot (range of membuncit dan dapat ada posterior berakhir
motion) atau dada kempes defisit pada neuron-neuron
mendatar. -> neurologi, nyeri yang juga menerima
melakukan impuls dari suatu
sesuatu untuk mendorong TBB bertambah dgn dermatom, maka
jangka waktu tergeser ke provokasi) penderita merasakan
depan agar • Spondilitis seolah-olah impuls
terlampau lama.
keseimbangan ankilosa (khas: nyeri itu datang dari
tubuh tetap dimulai dari SI dermatom tersebut.
terjaga. joint, menjalar Ciri khas dari nyeri
ke daerah demikian adalah
penderita sukar dapat
leher) melokalisasikan
tempat nyeri tersebut.
 Usia, masalah psikologik dan psikososial, artritis degeneratif,
merokok, skoliosis mayor, obesitas, tinggi badan yang
berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk
dan mengemudi dalam waktu lama atau berdiri berjam-jam
(posisi tubuh kerja yang statik), mengangkat dan membawa
beban yang berat, menarik beban, membungkuk serta
kehamilan.
 Gambaran nyeri pada LBP dapat bermacam-macam.
 Keluhan nyeri dapat menjalar dan tidak menjalar.
 Ada tahap yang lebih ringan, nyeri biasanya hanya di sekitar daerah
pinggang dan tidak menjalar
 Pada tahap yang lain, nyeri dirasakan dari daerah pinggang dapat
menjalar ke arah leher ataupun ke arah bokong, paha belakang tumit dan
telapak kaki. Jika nyeri menjalar ke arah daerah leher, dapat dipikirkan
adanya spondilitis ankilosa, terlebih jika nyeri terutama dirasakan pada
waktu bangun pagi dan menghilang saat melakukan pergerakan. Jika
nyeri menjalar ke arah bokong, paha belakang, tumit hingga telapak kaki,
maka dapat dipikirkan adanya gejala iskialgia yang khas pada penderita
hernia nukleus pulposus.
 Lesi iritatif serabut radiks
Pola: seperti sakit gigi atau nyeri berdenyut seperti bisul mau
pecah, atau linu nyeri hebat yang dirasakan dari tulang
belakang sekitar daerah lumbosacral dan menjalar menurut
persarafan n.iskiadikus dan lanjutannya pada n.peroneus
komunis dan n.tibialis, makin distal nyeri makin tidak begitu
hebat namun parastesia atau hiperestia dirasakan.
Anamnestis:
- LBP selalu mendahului iskialgia diskogenik
- Factor trauma hampir selamanya dapat ditemukan, kecuali
kalau proses neoplasma atau infeksi yang bertanggung
jawab
Diagnostic fisik:
- Tulang belakang lumbosacral memperlihatkan
pembatasan lingkungan gerak
- Nyeri tekan dapat dibangkitkan
- Test laseque hampir selalu positif pada derajat <700
Entrapment Neuritis
N.iskialgikus dapat terperangkap (terlibat) dalam proses
patologik di berbagai jaringan dan bangunan yang dilewatinya:
• Di garis persendian sakro-iliaka, komponen pleksus
lumbosakralis yang sedang membentuk n.iskiadikus dapat
terlibat dalam proses radang
• Di foramen intrapiriforme, n.iskiadikus dapat terjebak oleh
bursitis m.piriformis
• Di sendi panggul, n.iskiadikus dapat terlibat dalam proses
radang
• Dalam trayek selanjutnya, n.iskiadikus dapat terlibat dalam
bursitis di sekitar trokanter mayor femoris
Diasnogtiknya : pemeriksaan nyeri tekan dan nyeri gerak.
• Nyeri tekan dapat dibangkitkan dengan penekanan
langsung pada sendi panggul, trokanter mayor, tuber iskii
dan spina iskiadika.
• Nyeri gerak dapat diprovokasi dengan Patrick dan
kontrapatrick. Patrick dilakukan untuk membangkitkan nyeri
di sendi panggul yang terkena penyakit, sedangkan
kontrapatrick dilakukan untuk menentukan lokasi patologi di
sendi sakroiliaka jika terasa nyeri di daerah bokong, baik
yang menjalar sepanjang tungkai atau yang terbatas pada
gluteal dan sacral saja.
 Neuritis ischiadikus primer
Gejala utama neuritis iskiadikus primer adalah nyeri yang dirasakan bertolak dari
daerah antara sacrum dan sendi panggul tepatnya di foramen infrapiriforme atau
insisura iskiadika dan menjalar sepanjang perjalanan nervus pada n.tibialis dan
n.peroneus komunis.
Berbeda dengan iskialgia diskogenik, neuritis iskiadikus primer tidak mempunyai
kaitan dengan sakit pinggang bawah kronik. Mula timbulnya akut atau sub akut. Nyeri
tekan positif pada penekanan terhadap n.iskiadikus dan m.tibialis anterior serta
m.peroneus longus.
Gangguan somestesia pada neuritis umumnya bersifat negative yaitu
hipestesia/anastesia atau parastesia.
 Farmakologi
Langkah pertama : mengurangi
nyeri tanpa menghiraukan
penyebab dasar low back pain.
1. Analgesik
- Analgesik antipiretik :
Paracetamol
- Analgesik narkotik (bila nyeri
hebat)
2. NSAID
- Selective : Celecoxib
- Non selective : Diklofenak
3. Relaksan Otot
4. Injeksi Steroid
Non-Farmakologi
1. Tirah baring : lamanya
tergantung kasus, dilakukan
tidak lebih dari 3 hari dan
diusahakan untuk kembali ke
aktivitas normal sebisa
mungkin karena tirah baring
yang lama bisa menimbulkan
kelemahan otot.
2. Korset lumbal : mungkin
bermanfaat untuk mencegah
kambunya LBP dan
mengurangi nyeri pada LBP
kronis
3. Kompres hangat : dapat
memberikan manfaat untuk
mengurangi sakit pada LBP
akut
Terapi Bedah
Indikasi :
1. Setelah satu bulan dirawat
konservatif, tidak ada
kemajuan
2. Iskialgia yang berat sehingga
pasien tidak dapat menahan
nyerinya
3. Iskialgia menetap atau
bertambah berat
4. Adanya gangguan
miksi/defekasi dan seksual
5. Adanya bukti klinis
terganggunya radiks
6. Adanya kelemahan otot
tungkai bawah
 Nama : Ny. AN
 Umur : 61 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : Jl.Soekarno-Hatta
 Pekerjaan : Penjahit
 Agama : Katolik
 MRS : 19 Maret 2019
 KRS : 25 Maret 2019
 Pasien perempuan Ny. AN usia 61 tahun mendapatkan perawatan di ruang mawar datang ke
IGD RSUD TC Hillers pada tanggal 19 Maret 2019 pukul 18:30 WITA dengan keluhan utama
nyeri punggung bawah.
 Nyeri punggung bawah dirasakan sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS) tetapi
semakin memberat hingga mengganggu aktivitas sejak 1 minggu SMRS (12 Maret 2019).
Nyeri punggung dirasakan terus-menerus seperti tersetrum dan menjalar sampai ke
punggung atas, pinggang, dan kedua tungkai bawah, kadang terasa panas, dan tertusuk
apabila ditekan di bagian punggung bawah. Keluhan dirasakan semakin memberat setiap
harinya sehingga pasien memutuskan untuk datang berobat. Nyeri akan semakin memberat
ketika pasien beraktivitas terutama saat duduk terlalu lama, berdiri, dan berjalan. Sedangkan
nyeri akan membaik apabila pasien berbaring terlentang dan dikompres dengan air hangat.
Pasien juga mengeluhkan sakit kepala seperti tertekan di tengkuk dan bagian belakang
kepala yang sudah sering muncul sebelum keluhan nyeri punggung bawah dirasakan. Pasien
juga mengeluh lemas sejak 1 hari SMRS, disertai malas makan dan minum. Keluhan pasien
tidak disertai dengan demam, mual, ataupun muntah.
 Pasien bekerja sebagai penjahit, dapat duduk menjahit selama ±10 jam dalam
sehari, pasien masih menggunakan mesin jahit biasa dan tidak menggunakan
penggerak mesin jahit otomatis. Selain itu, pasien juga sering melakukan aktivitas
menunduk dalam waktu yang lama karena sering menanam padi. Pasien mengaku
juga memiliki riwayat jatuh ±5 tahun lalu, dengan posisi duduk, akibat terpleset.
 Pasien memiliki riwayat sakit lambung, sudah selama beberapa bulan. Riwayat
penyakit Hipertensi dan DM disangkal. Riwayat penyakit yang sama, maupun
penyakit lainnya pada keluarga juga disangkal.
Pasien berusia 61 tahun.
nyeri punggung bawah dirasakan sejak 1 bulan
SMRS tetapi semakin memberat hingga sangat
mengganggu aktivitas sejak 1 minggu SMRS
Keluhan nyeri punggung dirasakan terus-menerus
seperti tersetrum dan menjalar sampai ke punggung
atas, pinggang, dan kedua tungkai bawah, kadang
terasa panas, dan tertusuk apabila ditekan di bagian
punggung bawah.
teori diketahui bahwa puncak insidensi LBP adalah
pada usia 45-65 tahun.
teori dikatakan bahwa LBP terjadi akut bila <4
minggu, subakut 4-13 minggu, dan kronik bila >12
minggu.
Keluhan ini sesuai dengan teori bahwa distribusi
nyeri LBP bisa local, radikuler, local dan radikuler,
atau nyeri rujuk. Keluhan juga menyatakan bahwa
nyeri yang dialami pasien merupakan nyeri
neuropatik dan bukan nyeri nosiseptik. Nyeri
menjalar sepanjang perjalanan n. ischiadikus.
Selama ini pasien bekerja sebagai penjahit, dapat
duduk menjahit selama ±10 jam dalam sehari,
pasien masih menggunakan mesin jahit biasa dan
tidak menggunakan penggerak mesin jahit otomatis.
Selain itu, pasien juga sering melakukan aktivitas
menunduk dalam waktu yang lama karena sering
menanam padi. Pasien mengaku juga memiliki
riwayat jatuh ±5 tahun lalu, dengan posisi duduk,
akibat terpleset.
Nyeri yang dirasakan pasien akan semakin
memberat ketika pasien beraktivitas terutama saat
duduk terlalu lama, berdiri, dan berjalan. Sedangkan
nyeri akan membaik apabila pasien berbaring
terlentang dan dikompres dengan air hangat.
Riwayat pekerjaan pasien dapat menjadi factor
resiko terjadinya LBP. Menurut teori, faktor resiko
mekanik paling sering disebabkan oleh sikap tubuh
yang jelek yaitu sikap tubuh yang membungkuk ke
depan, kepala menunduk, perut membuncit dan
dada kempes mendatar. Sikap tubuh yang demikian
tentunya akan mendorong titik berat badan (TBB)
tergeser ke arah depan sebagai kompensasi agar
keseimbangan tubuh tetap terjaga.
Faktor resiko LBP yang berhubungan pekerjaan
seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama
duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja
yang statik), mengangkat dan membawa beban
yang berat, menarik beban, atau membungkuk.
Hal ini sesuai dengan teori factor mekanis yang
semakin memperberat nyeri. Kompres hangat
merupakan salah satu terapi non-farmakologis yang
dapat meredakan nyeri LBP akut.
 Pemeriksaan fisik : GCS E4 V5M6 , TD 170/100mmHg, Nadi
70x/menit, Pernapasan 18x/menit, Suhu 370C, SpO2 98%, tanda
rangsang meningeal (-), nervus kranialis dbn, kekuatan motoric dbn,
nyeri tekan otot paraspinalis +/+, tes provokasi didapatkan laseque
test <700 / >700C, Patrick test +/-, dan contrapatrick test +/-.
 Pemeriksaan laboratorium (19 Maret 2019) : WBC 4.910/uL; RBC
4.400.000/uL; HGB 11,4 g/dL; HCT 35,5%; PLT 207.000/uL; GDS
128; Ureum 46 mg/dL; Kreatinin 1,02 mg/dL; SGOT 40 U/L; SGPT
26 U/L.
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien mengalami Hipertensi
grade II.
 Pada pemeriksaan nyeri tekan didapatkan nyeri tekan pada otot
disamping vertebra yang menandakan adanya paraspinal muscle
spasm +/+.
 Pada pemeriksaan provokasi nyeri gerak didapatkan hasil test
patrick +/+ dengan nyeri menjalar sampai ke tungkai bawah yang
menandakan bahwa iskialgia yang dialami pasien terjadi sebagai
perwujudan entrapment neuritis akibat n.ischiadicus yang terlibat
dalam proses radang di sendi panggul (coxitis).
 Diagnosa Klinis Diagnosa Topis Diagnosa Etiologi

1. Patrick test +/+ 1. Os. Coxae 1. Coxitis

2. Paraspinal muscle 2. Paraspinal muscle 2. Paraspinal muscle
spasm +/+ spasm
3. Nyeri radikuler +
Berdasarkan diagnosis, maka pasien ini di berikan terapi:
 IVFD RL 20 tpm

 Ranitidin injeksi 2x1 amp intra vena

 Captopril 3 x 25 mg per oral

 Ketoprofen 2x100 mg intra vena

 Lapibal 1x1 amp intra vena.

 Rabu, 20/03/2019
Pasien masih mengeluhkan nyeri punggung bawah yang
menjalar sampai ke kaki kanan (tetapi membaik dari hari
sebelumnya). Selain itu, pasien juga mengeluhkan sakit
kepala seperti tertekan di bagian belakang kepala. Pasien
menjadi susah tidur karena kepala terasa berat dan nyeri
pada punggung bawah.
Ditemukan tekanan darah pasien 130/90 mmHg (terjadi
perbaikan), dan tanda vital lainnya dalam batas normal.
Pada pemeriksaan nervus kranialis didapatkan dalam batas
normal. Pada pemeriksaan provokasi terjadi perbaikan dari
hasil pemeriksaan sebelumnya yaitu laseque test >700 /
>700C, Patrick test +/+, dan contrapatrick test -/-. Pada
pemeriksaan nyeri tekan, ditemukan nyeri tekan di daerah
sepanjang punggung atas, punggung bawah, dan pinggang.
Terapi : IVFD RL 20 tpm, Ranitidin injeksi 2x1 amp,
Captopril 3 x 25 mg, Amitriptilin 2 x 12,5 mg, ketoprofen
2x100 mg intra vena, Tramadol 2x50 mg per oral, Lapibal
1x1 amp intra vena.
Kamis, 21/03/2019
Pasien masih mengeluhkan nyeri di sekitar pinggang.
Sakit kepala masih sedikit dirasakan. Sulit tidur sudah
tidak dirasakan.
Ditemukan tanda vital pasien dalam batas normal.
Pemeriksaan nervus kranialis dalam batas normal.
Pemeriksaan provokasi didapatkan hasil yang sama
dengan pemeriksaan sebelumnya (tetapi dirasakan
membaik). Masih didapatkan nyeri tekan di punggung
atas, punggung bawah, dan pinggang.
Terapi : IVFD RL 20 tpm, Ranitidin injeksi 2x1 amp,
Captopril 3 x 25 mg, Amitriptilin 2 x 12,5 mg, ketoprofen
2x100 mg intra vena, Tramadol 2x50 mg per oral, Lapibal
1x1 amp intra vena.
 Jumat, 22/03/2019
Pasien masih mengeluhkan nyeri di
sekitar pinggang. Sakit kepala masih
dirasakan. Sulit tidur sudah tidak
dirasakan.
Ditemukan tanda vital pasien dalam
batas normal. Pemeriksaan nervus
kranialis dalam batas normal.
Pemeriksaan provokasi didapatkan
hasil yang sama dengan pemeriksaan
sebelumnya (tetapi dirasakan
membaik). Masih didapatkan nyeri
tekan di punggung atas, punggung
bawah, dan pinggang (dirasakan
berkurang).
Terapi : IVFD NaCl life line, Ranitidin
injeksi 2x1 amp, Captopril 3 x 25
mg, Amitriptilin 2 x 12,5 mg,
ketoprofen 2x100 mg intra vena,
Tramadol 2x50 mg per oral, Lapibal
1x1 amp intra vena.
Sabtu, 23/03.2019
Pasien merasa nyeri pinggang yang
dirasakan sudah berkurang, pasien
merasa membaik.
Ditemukan tanda vital pasien dalam
batas normal. Pemeriksaan nervus
kranialis dalam batas normal.
Pemeriksaan provokasi didapatkan
hasil laseque test >700 / >700C,
Patrick test -/-, dan contrapatrick
test -/-. Masih didapatkan nyeri
tekan di punggung atas, punggung
bawah, dan pinggang (dirasakan
berkurang).
Terapi : Ranitidin 2x1 per oral,
Captopril 3 x 25 mg per oral,
Amitriptilin 2 x 12,5 mg, ketoprofen
2x100 mg per oral, Tramadol 2x50
mg per oral, vitamin B1B6B12 2x1
per oral.
Senin, 25/03/2019
Pasien merasa nyeri pinggang yang
dirasakan sudah berkurang, pasien
merasa keadaannya membaik.
Ditemukan tanda vital pasien dalam
batas normal. Pemeriksaan nervus
kranialis dalam batas normal.
Pemeriksaan provokasi didapatkan
hasil laseque test >700 / >700C,
Patrick test -/-, dan contrapatrick
test -/-. Masih didapatkan nyeri
tekan di punggung atas, punggung
bawah, dan pinggang (dirasakan
semakin berkurang).
Terapi : Ranitidin 2x1 per oral,
Captopril 3 x 25 mg per oral,
Amitriptilin 2 x 12,5 mg, ketoprofen
2x100 mg per oral, Tramadol 2x50
mg per oral, vitamin B1B6B12 2x1
per oral.
TERIMAKASIH