Portofolio Medik Anak

Melengkapi Tugas Dokter Internsip

Wahana RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan

Oleh

dr. Alyani Akramah Basar

Pendamping:

dr. Irnalita, MARS

dr. Cut Dewi Kartika

Program Internsip Dokter Indonesia Kementrian Kesehatan RI

Wahana Kabupaten Aceh Selatan
2018-2019
 LAPORAN KASUS

Identitas pasien

Nama : Ny. H
Usia : 63 Tahun
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Alamat : Tapaktuan
Tgl. Masuk RS : 21 Desember 2018

Anamnesis
Keluhan utama :

Nyeri punggung bawah yang menjalar ke kaki kanan

Riwayat Penyakit Sekarang :

OS merasakan nyeri di punggung bawah menjalar ke tungkai kanan disertai kram, nyeri
terasa tajam seperti kesetrum dan dirasakan menjalar dari punggung bawah sampai ke tungkai
kanan, disertai adanya perasaan kesemutan pada tungkai bawah kanan. Hal ini dirasakan sejak 1
bulan sebelum masuk RS. Nyeri dirasakan hilang timbul, yang dirasakan bertambah berat dengan
batuk, bersin dan mengejan dan perubahan posisi badan seperti membungkuk atau bila untuk
mengangkat beban. Nyeri dirasakan berkurang bila duduk, berbaring dengan tungkai ditekuk.
Kurang lebih 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, OS kembali merasakan nyeri pada
punggung bawah, yang memberat dengan batuk, bersin dan mengejan dan perubahan posisi
badan, terasa ringan dengan duduk dan berbaring dengan tungkai ditekuk.
OS berprofesi sebagai petani kebun. Dahulu sewaktu muda OS sering mengangkat beban
berat. OS menyangkal adanya riwayat trauma pada punggung sebelumnya. Gejala yang diderita
tidak didahului atau disertai oleh gejala demam, batuk kronis, penurunan berat badan yang masif,
dan keringat malam. Selama menderita sakit, OS menyangkal adanya gejala susah tidur, jantung
berdebar-debar, nafsu makan berkurang, menjadi pendiam, dan suka menyendiri. Tidak ada
kelemahan pada anggota gerak, gangguan BAK dan BAB.
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat menderita penyakit serupa sebelumnya disangkal
- Riwayat penurunan berat badan, keringat malam, batuk darah sebelumnya disangkal.
- Riwayat menderita tumor atau operasi disangkal.
- Riwayat trauma disangkal
- Riwayat hipertensi (+)
- Riwayat dispepsia (+)
- Riwayat DM disangkal
- Riwayat sering mengangkat beban berat (+)

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat penyakit serupa disangkal
- Riwayat dispepsia (+)
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat DM disangkal
- Riwayat TBC, batuk darah disangkal

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 24 Desember 2018
Status generalis :
KU : sedang, gizi cukup, kesadaran compos mentis (GCS E4-V5-M6)
Tanda vital :
Tekanan darah : 150/80 mmHg
Nadi : 65 kali/ menit
Respirasi : 26 kali/ menit
Suhu : 36,8oC
Leher : JVP tdk meningkat, lnn tdk teraba
Dada : tidak didapatkan kelainan
Pulmo dan cor : sonor, vesikuler di seluruh lapangan paru, suara tambahan (-)
Abdomen : hepar dan lien tidak teraba, supel, NT (+)
Ekstremitas : edema (-), atrofi otot (-), deformitas (-)
Status psikiatrik
Tingkah laku : normoaktif
Perasaan hati : normoritmik
Orientasi : orientasi orang, waktu, dan tempat baik
Kecerdasan : dalam batas normal
Daya ingat : dalam batas normal
Status neurologis
Kepala : Pupil isokor 3 mm/ 3mm, Refleks cahaya +/+, Refleks kornea +/+,
Nervi craniales : dalam batas normal
Leher : Kaku kuduk (-), tanda rangsang meningeal (-)
Badan
- Kolumna vertebralis : Nyeri tekan otot paravertebra setinggi VL 4 – VS 1
- Sensibilitas : dbn
Vegetatif : dbn

Anggota gerak atas : Kanan Kiri

 Gerakan bebas bebas
 Kekuatan 5 5
 Tonus N N
 Trofi E E
 Ref Fisiologis + +
 Ref Patologis - -
 Sensibilitas dbn dbn

Anggota gerak bawah : Kanan Kiri

 Gerakan bebas bebas
 Kekuatan 5 5
 Tonus N N
 Trofi E E
 Ref. Fisiologis : - R patella / L2-4 + +
 - R achiles / L5-S1  +
 Ref patologis - -
 Sensibilitas parestesi sesuai dermatom L4-L5 dbn

Pemeriksaan Khusus :
Posisi terlentang : Laseque : -/-
Laseque silang : -/-
Patrick/kontra Patrick : -/-

Posisi tertelungkup: Nyeri tekan otot paravertebra VL4-VS1 :+

Gibbus :-
Spasme otot :+
Nyeri ketok :+

Posisi tegak : Deformitas :-

Pelvis : dbn
Atropi gluteal, paha, betis :-
Spasme otot : +
Gerakan aktif otot punggung : terbatas karena nyeri
Jongkok berdiri : tidak dapat dilakukan karena nyeri
Berjalan jinjit/tumit : tidak dapat dilakukan karena nyeri

Pemeriksaan penunjang
Laboratorium :
Hb = 10,8 Mo = 0,9 AST = 22 HDL Chol = 39 GD 2 JPP = 48
AE = 3,72 Li = 2,2 ALT = 21 LDL Chol = 85,8 GDP = 85
AL = 11,1 Gr = 8,1 URE = 0,0 Chol = 142
AT = 331 CRE = 1,56 URIC = 1,68

Rontgen V Lumbosacral

• Kompresi ringan korpus vertebralis L5 bagian posterior

 • Penyempitan diskus intervertebralis L4-5, L5-S1
• Spondilosis lumbalis
• Skoliosis lumbalis

Diagnosa Akhir
Diagnosa klinik : Nyeri punggung bawah dengan observasi ischialgia
Diagnosis topik : Radiks saraf spinalis L4 dan L5
Diagnosis etiologi : Suspect Hernia Nucleus Pulposus

Terapi
Pada penderita ini diberikan terapi :
 Istirahat / tirah baring
 Medikamentosa : Ketorolac 3x30 mg
Vitamin neurotropik 1x1 amp
Diazepam 3x2 mg
Vitamin B12 3x1 amp
Amlodipin 1x5 mg
 Ranitidin 2x1 amp
Klobazam 2x5 amp
 Rehabilitasi medik : Fisioterapi

Resume Anamnesis
Seorang perempuan, 63 tahun, dengan nyeri punggung bawah yang menjalar ke kaki
kanan, disertai perasaan kesemutan pada tungkai kanan bawah, Perlangsungan akut. Didahului
oleh faktor pencetus yang jelas. Rasa nyeri tidak disertai oleh adanya kelemahan motorik dan
gangguan otonom. Tidak didapatkan gejala yang mengarah pada keganasan atau infeksi kronis.
 TINJAUAN PUSTAKA

Nyeri punggung bawah merupakan 1 dari 10 penyakit terbanyak di Amerika Serikat

dengan angka prevalensi berkisar antara 7,6-37%. Puncak insidensi nyeri punggung bawah
adalah pada usia 45-60 tahun (Bratton, 1999). Pada penderita dewasa tua, nyeri punggung bawah
dapat mengganggu aktivitas sehari-hari pada 40% penderita, dan gangguan tidur pada 20%
penderita. Sebagian besar (75%) penderita akan mencari pertolongan medis, dan 25%
diantaranya perlu dirawat inap untuk evaluasi lebih lanjut (Cohen, 2001) .
Sebagian besar nyeri punggung bawah disebabkan oleh penyakit yang tidak serius
dengan prognosis yang baik (Greenberg, 2001). Penyebab tersering adalah nyeri punggung
bawah pada penderita dewasa adalah : (1) lumbar sprain atau strain, (2) degenerasi diskus dan
faset, (3) herniasi diskus, dan (4) pada penderita yang lebih tua harus dipikirkan kemungkinan
canalis stenosis atau fraktur kompresi akibat osteoporosis (Cohen, 2001).
Berdasar durasi gejala nyeri punggung bawah diklasifikasikan menjadi 3 yaitu : (1) nyeri
punggung bawah akut (kurang dari 6 minggu), nyeri punggung bawah subakut (antara 6-12
minggu), dan nyeri punggung bawah kronik yang lebih dari 12 minggu. Klasifikasi ini penting
untuk meramalkan prognosis pada penderita (Bratton, 1999).
Diagnosis nyeri punggung bawah memerlukan penggalian riwayat penyakit dan
pemeriksaan yang teliti. Anamnesis dan pemeriksaan yang teliti akan mengarahkan pada etiologi
(baik mekanik atau sekunder) nyeri punggung bawah yang terjadi (Bratton, 1999,). Penilaian
awal pada penderita nyeri punggung bawah adalah untuk mengeksklusikan kemungkinan
diagnosis banding penyakit yang serius (memerlukan penanganan segera dan masif) yaitu tumor,
infeksi, dan fraktur (Greenberg, 2001,).
Kondisi tersebut dinamakan dengan "Red Flag" Low Back Pain (LBP). Kondisi yang
merupakan "Red Flag" (bendera merah) dari LBP (Low Back Pain) adalah:
• Adanya sindroma kauda equina (terutama retensi urin, gejala dan tanda neurologis
bilateral, saddle anesthesia)
• Trauma yang bermakna
• Kehilangan berat badan
• Riwayat kanker
 • Demam
• Penggunaan obat-obat iv atau paparan HIV
• Penggunaan steroid
• Umur lebih dari 50 tahun atau kurang dari 20 tahun
• Nyeri berat yang tidak hilang saat malam hari
• Nyeri bertambah saat berbaring
Anamnesis pasien dengan nyeri punggung bawah harus mendeteksi pula faktor risiko,
aspek psikologis, dan psikososial penderita.Aspek psikologis dan psikososial sangat besar
perannya dalam terapi nyeri punggung bawah. Sehingga bila tidak digali dan diterapi dengan
adekuat akan dapat menyebabkan terjadinya nyeri yang sukar untuk dikendalikan (Mergawe,
2002). Penelitian Power, dkk (2001) menunjukkan bahwa distress psikologis akan meningkatkan
risiko terjadinya nyeri punggung bawah sampai 2 kali lipat pada orang dewasa. Sementara
penelitian Kerr, dkk (2001) juga menunjukkan adanya hubungan antara lingkungan psikososial
kerja, dan variabel mekanik di lingkungan kerja terhadap kejadian nyeri punggung bawah.Kedua
penelitian tadi mendukung konsep multifaktorial pada nyeri punggung bawah.Sehingga pada
semua penderita nyeri punggung bawah, aspek psikososial sebaiknya dievaluasi secara seksama.
Pada penderita ini nyeri punggung bawah yang terjadi adalah nyeri punggung bawah akut
(1 bulan). Rasa nyeri digambarkan sebagai rasa nyeri tajam seperti ditusuk jarum atau seperti
kesetrum di punggung bawah, yang menjalar ke kaki kanan. Nyeri punggung bawah didahului
oleh faktor pencetus yang jelas, dan tidak didapatkan gejala kelemahan motorik ataupun
gangguan otonom. Berdasar data-data tersebut diagnosis klinik penderita adalah nyeri punggung
bawah dengan ischialgia akut dengan diagnosis etiologi adalah suspect Hernia Nucleus Pulposus.

Hernia nukleus pulposus

Hernia nucleus pulposus adalah suatu keadaan dimana nucleus pulposus menonjol Keluar,
untuk kemudian menekan ke arah kanalis spinalis melalui anulus fibrosus yang robek (Harsono
dan Soeharso, 1996), atau menjebolnya nukleus pulposus ke dalam kanalis vertebralis akibat
degenerasi anulus fibrosus intervertebrale (Mardjono, 2000).Pada umumnya penyebab langsung
dari HNP adalah suatu trauma, baik yang akut maupun kronik, yang mengakibatkan robeknya
anulus fibrosus dan bagian lateral ligamentum posterior, tetapi dapat juga dibagian sentral
(Lindsay, 1997).Trauma dapat berupa mengangkat barang berat pada posisi membungkuk, atau
melakukan gerakan badan tertentu secara tiba-tiba atau trauma langsung pada daerah
lumbal.Meskipun demikian sering tidak dapat diketahui adanya riwayat trauma pada
penderita.Pada umumnya danggap bahwa degenerasi diskus intervertebrale merupakan dasar
timbulnya HNP (Mardjono, 2000).
Hernia nukleus pulposus merupakan salah satu sebab nyeri punggung bawah yang
utama.Skiatika dilaporkan terjadi pada 1-10 % populasi. Nyeri punggung bawah yang terjadi
biasanya ringan dan self limited. Rasio laki-laki dan perempuan sebanding, dengan puncak
insidensi 25-45 tahun (Howitz, 2001).
Pada kasus yang akut anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti sangat dianjurkan. Bila
kasus didahului oleh faktor trauma gerak yang jelas, maka penyebab yang paling mungkin adalah
HNP atau strain otot lumbal. Hernia nukleus pulposus akan dieksaserbasi oleh duduk dan
membungkuk, sementara strain otot akan dieksaserbasi oleh gerakan berdiri dan memutar
(Humprhey, 1999).

Berbagai teknik pemeriksaan fisik dikerjakan untuk mendiagnosis herniasi nukleus

pulposus dengan nilai sensitivitas dan spesifisitas yang berbeda-beda (Greenberg, 2001).Salah
satu yang paling sering dikerjakan adalah Tes Straight Leg Raising. Tes SLR akan positif pada
95% pasien dengan HNP, tapi juga akan positif pada 80-90% pasien nyeri punggung bawah non
HNP. Tes SLR silang kurang sensitif, namun lebih spesifik untuk diagnosis HNP.Pada keluhan
yang kronik dan berulang, dianjurkan untuk memeriksa penyebab non organik dengan Waddell
Test (Patel, 2000).
HNP lumbal lebih sering terjadi ke arah posterolateral dibandingkan ke arah
posteromedial, hal ini disebabkan struktur ligamentum longitudinale posterior di daerah lumbal
lebih kuat pada daerah tengah dibanding tepinya (Hinton, 1995).
Gejala utama dari HNP berupa rasa nyeri didaerah punggung bawah yang terjadi secara
akut, yang dapat menjalar melalui nervus ischiadikus yang dirasakan di daerah gluteus, paha
bagian belakang sampai tungkai dan kaki (Lindsay, 1997). Gejala lain yang dapat ditemukan
pada HNP adalah berupa gangguan sensoris dan motoris, berupa parestesi, hipoestesi atau paresis
pada dermatom yang bersangkutan. Juga dapat dijumpai reflek akhiles yang menurun sampai
areflek, dan atropi otot tertentu.Adanya gejala iritasi atau penekanan pada akar saraf dapat
dibangkitkan dengan dengan pemeriksaan klinis. Gejala lain yang dapat ditemukan pada HNP
dapat berupa lordosis lumbal yang mendatar, scoliosis, rasa nyeri tekan pada punggung bawah
dan prosesus spinosus, serta spasme otot punggung (Mardjono, 2000).
Herniasi diskus paling sering (90%) terjadi pada diskus L4-L5 dan L5-S1 dengan iritasi
saraf L5 dan S1 (Ulrich, 2001, Howitz, 2001). Hal ini disebabkan karena tempat tersebut
merupakan titik tumpuan tubuh, dan terjadinya penyempitan ligamentum longitudinalis
posterior. Ada 4 derajat HNP yaitu : (1) bulging diskus (anulus fibrosus tetap intact), (2) protusi
diskus, (3) Ekstrusi diskus, dan (4) sequesterisasi diskus (Howitz, 2001).
Pemeriksaan baku emas untuk diagnosis HNP adalah dengan MRI. Hasil MRI dapat saja
abnormal pada orang sehat tanpa gejala, sehingga keputusan terapi pada HNP adalah gejala dan
tanda klinik, dan bukan abnormalitas MRI (Humprhey, 1999).
Hasil pemeriksaan fisik neurologis tidak didapatkan adanya kelemahan motorik.Berbagai
prasat pemeriksaan fisik yang membangkitkan nyeri menunjukkan hasil yang positif.Dijumpai
pula adanya spasme otot yang jelas.
Medula spinalis berakhir setinggi corpus vertebra L1-2 (conus terminalis).Di bawah
conus ada sekumpulan radiks yang saling berdekatan yang berjalan ke ventrokaudal, untuk
selnjutnya meninggalkan kanalis spinalis menuju ganglion spinalis melewati kantung duramater
pada pintu keluar foramen. Karena arahnya yang ventrokaudal, maka jika ada protrusi atau
prolaps dorsolateral dari diskus akan lebih menekan segmen berikutnya, daripada segmen
tingkatnya sendiri.
Hasil rontgen vertebra lumbosakral menunjukkan adanya kompresi ringan korpus
vertebralis L5 bagian posterior, penyempitan diskus intervertebralis L4-5, L5-S1, spondilosis dan
skoliosis lumbalis.Pada kasus ini pemeriksaan baku emas untuk diagnosis HNP yaitu MRI tidak
dikerjakan.MRI dan CT Myelogram merupakan pemeriksaan baku emas untuk diagnosis HNP.
Dibandingkan dengan CT myelogram, MRI memiliki beberapa keuntungan yaitu: (1) informasi
yang lebih jelas pada potongan sagital, (2) mampu mengevaluasi cauda equina, (3) informasi
yang lebih jelas terhadap jaringan di luar canalis, dan (4) non invasif (Greenberg, 2001).
Sebagian besar penderita penderita nyeri punggung bawah akut hanya memerlukan terapi
simptomatis saja, Lebih dari 60% penderita nyeri punggung bawah akut akan menunjukkan
perbaikan yang nyata pada minggu pertama terapi (Bratton, 1999, Patel, 2000).
Pada penderita ini didapatkan gejala yang mengarah pada nyeri nosiseptif dan nyeri
neuropati.Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya bangkitan nyeri pada prasat pemeriksaan fisik,
dan spasme otot yang jelas. Sehingga, pada penderita ini terapi yang digunakan adalah
kombinasi analgesia, dan muscle relaxant agent.
Pada penderita ini didapatkan adanya spasme otot paraspinal yang jelas.Spasme otot
paraspinal pada HNP terjadi sebagai akibat refleks pertahanan tubuh untuk mengurangi gerakan
tubuh. Pada penderita ini diberikan Klobazam 2 X 5 ampul dan Diazepam 3x 2 mg/hari. Suatu
kajian sistematis menunjukkan bahwa pemberian muscle relaxant agent sangat efektif dalam
mereduksi nyeri, mengurangi ketegangan otot, dan meningkatkan kemampuan mobilitas setelah
1-2 minggu pemberian terapi.
Ketorolac tromethamine merupakan suatu analgesic non-opioid. Mekanisme kerjanya
ialah dengan menghambat pelepasan enzim siklooksigenase 2 yang nantinya akan menghambat
pelepasan prostaglandin yang merupakan mediator inflamasi. Ketorolac merupakan analgesic
yang bekerja perifer karena tidak mempunyai efek terhadap reseptor opiate.
Vitamin neurotropik atau B complex terdiri dari vitamin B1 100 mg, B6 100 mg, B12
5000 mcg.Indikasi pemberian adalah untuk defisiensi vitamin B1, B6, B12 seperti pada neuralgia
dan neuritis perifer.
Amlodipin merupakan antihipertensi golongan Ca channel blocker. Mekanisme kerjanya
adalah dengan menghambat reabsorbsi Ca dari tubulus renalis, sehingga akan mengurangi
volume plasma yang akan mengurangi curah jantung.
Ranitidine merupakan antagonis histamine 2 yang berfungsi untuk mengurangi sekresi
asam lambung. Ranitidine juga berfungsi sebagai gastroprotektor dan mencegah efek samping
dan interaksi dengan obat lain.
Edukasi tentang perubahan pola hidup, faktor risiko dan biomekanikal tubuh juga sangat
diperlukan.Semua penderita nyeri punggung bawah akut dianjurkan untuk memulai aktivitas
kehidupan sehari-harinya seawal mungkin. Metaanalisa yang dilakukan oleh Hagen, dkk (2002)
terhadap 5 buah RCT menyimpulkan bahwa tidak ada beda bermakna antara bed rest dan advice
to stay active terhadap outcome NPB akut. Namun, kajian terhadap 8 buah RCT mendapatkan
hasil bahwa saran untuk tetap beraktivitas (advice to stay active) dan menjalankan aktivitas
hidup sehari-hari akan lebih meningkatkan kepuasan pasien (NHS, 2000).
Pada penderita ini tidak direncanakan untuk dikerjakan tindakan pembedahan. Tindakan
pembedahan pada kasus-kasus HNP hanya diindikasikan pada keadaan berikut ini : (1) sindroma
equina, (2) adanya defisit neurologis yang progresif, (3) defisit neurologis yang bermakna, dan
(4) nyeri hebat yang menetap setelah 4-6 minggu terapi konservatif (Humprhey, 1999). Kajian
yang dilakukan oleh Birkmeyer, dkk (1999) menyimpulkan bahwa tidak ada cukup bukti yang
mendukung bahwa tindakan pembedahan lebih baik daripada terapi konservatif.

Prognosis
Lebih dari 85% panderita dengan HNP akan membaik tanpa operasi dalam jangka waktu
rerata 6 minggu, dan 70% dalam 4 minggu (Greenberg, 2002). Sebagian besar penderita NPB
akut (60%) akan dapat bekerja kembali dalam waktu 1 bulan, dan 90% dapat bekerja kembali
setelah 3 bulan (Bratton, 1999). Pada penderita ini tidak ada komplikasi berupa kelemahan
motorik atau gangguan otonom. Pada penderita HNP tanpa komplikasi, sebagian besar akan
membaik secara nyata dalam 4 minggu. (Humprhey, 1999)
Prognosis pada penderita ini adalah sebagai berikut: (1) death : baik (2) disease : baik,
(3) disability : baik, (4) dissatisfaction : baik, (5) discomfort : baik, dan (6) destitution: baik.
 DAFTAR PUSTAKA

Beydoun A, Gelblum JB, Harden RN, 2000, Reevaluating Neuropathic Pain Treatment
Algorithms : New Data in Management of Diabetic Peripheral Neuropathy and Post Herpetic
Neuralgia.
Birkmeyer N.J., Weinstein J.M., 1999, Medical Versus Surgical Treatment for Acute Low Back
Pain: Evidence and Clinical Practice in Effective Clinical Practice, 2;218-27.
Bratton, LR, 1999, Assessment and Management of Acute Low Back Pain in AmericanFamily
Physicians, ed. November 1999.
Cohen RI, Chopro P, 2001, Low Back Pain : Primary Care Work up of Acute and Chronic
Symptoms, Geriatrics, Vol 56 Number 11.
Cohen RI, Chopro P, 2001, Low Back Pain : Guide to Conservative, Medical, and Procedural
Therapies, Geriatrics, Vol 56 Number 11.
Burton AW, 2001, Antiepileptic Drugs For Pain Management in Pain : Symptomatic Control
and Paliative Care, Vol 1 Number 2.
Greenberg, 2001, Handbook of Neurosurgery 5thed, Thieme Medical Publications.
Hagen KB, Hilde G, et.al, 2002, Bed Rest For Acute Low Back Pain and Sciatica (Cochrane
Review) in Cochrane Library issue 2 (Abstract).
Howitz ZJ, Baldwin J, 2001, Lumbar (Intravertebral Disc) Disorders in eMedicine Journal Vol 2
Number 7.
Humprhey S.G., Eck J.C. 1999, Clinical Evaluation and Treatment Options for Herniated
Lumbar Disc; American Family Physicians, ed. February, 1999.
Hsiang JNK, 2001, Spinal Stenosis in eMedicine Journal Vol 2 Number 10.
Kerr MS, Farnik JW, et.al, 2001, Biomechanical and Psychosocial Risk Factors for Low Back
Pain at Work, Am J Public Health, 9; 1069-75.
McQuay HJ, Moore RA, 1999, An Evidence Based Resource for Pain Relief, Oxford University
Press.
Mergawe H, 2002, Ethics in Pain Management, in First National Conggress of Indonesian Pain
Society, Makassar.
Nestler EJ, Hyman SE, Malenka RC, 2001, Molecular Neuropharmacology : A Foundation for
Clinical Neuroscience, McGraw-Hill co.
NHS, 1999, Acute and Chronic Low Back Pain, Effective Health Care, Vo 6 Number 5
Patel AT, Ogle AA, 2000, Diagnosis and Management of Acute Low Back Pain in American
Family Physicians, ed. March 2000.
Pouer C., Hertzman C., 2001, Predictors of Acute Low Back Pain in A Prospective British
Study, Am J Public Health, 91: 1671-8.
Rothschild B, 2001, Lumbar Spondylosis in eMedicine Journal, Vol 2 Number 10.
Sahrakar K, Melichaek M, 2001, Lumbar Disk Disease, in eMedicine Journal, Vol 2 Number 9.