CEK LIST KLINIK/PUSKESMAS

Kode
Nama Puskesmas : Pos.

Alamat : PKM

No. Izin Operasional : Rawat Inap/Jalan

Tanggal berlaku. :

NPWP :

Nama Pimpinan : No.HP.

Nama KTU : No.Hp.

NO PERINCIAN PERSYARATAN Hasil Yang Didapat

A LOKASI Sesuai dg tata ruang daerah

B BANGUNAN Memenuhi standar keamanan

dan kenyamanan

Aktif Tidak Aktif

PUSTU 1.

2.

3.

Jumlah =
AMBULANCE Kondisi = (baik) (tidak baik)

C RUANGAN YG ADA (baik) (tidak baik)

1 R PENDAFTARAN/ 1 Family Folder

R TUNGGU 2 Kursi tunggu

3 Kelengkapan lain

4 Luas & nyaman

5 Kebersihan

6 Tempat sampah

Ventilasi & pencahayaan

7 cukup
2 KONSULTASI

DOKTER Jumlah K/U

Bed periksa

Meja tulis

Tensimeter

Timbangan dewasa

Timbangan anak

Stetoskop

Sarung tangan streril

Bak sarung tangan

Termometer badan

Termometer rectal

Waskom

3 R TINDAKAN Peralatan yg hrs ada Jumlah K/U

spuit

Jarum No 12, 14, 20

Jarum sirugi

Benang otot, benang sutra

Pemegang jarum sirugi

Arteri klem 14 cm lurus

koren tang

Pincet biasa

Pincet sirugi

Spigmomanometer 300 Hg

Baterai/lampu senter
 Cateter nelaton

Basin kidney

Penekan lidah metal

Gunting lurus

Gunting perban

Gunting oprasi

Dressing jar dan tutup

Instrumen aparatus

Sikat tangan

Pita pengukur tinggi

Lakan plastik

Spuit Glicerin

Tempat cuci tangan & standar

Scalpel

Irigator

Penggantung infus

HB sahli

Apparatus tempat korentang

Set infus

4 R. ADMINISTRASI Meja tulis

Kelengkapan lain

5 R FARMASI Lemari Obat

Rak Obat

Wastafel

Cold Gen
 D SARANA LAINNYA Jumlah K/U

1 Memenuhi standar keamanan

dan kenyamanan

TT min 5 , max 10

Jumlah Tempat Tidur

Tempat Persalinan

2 DAPUR GIZI memenuhi standar higiene

sanitasi

3 Lab klinik Memenuhi syarat

4 KAMAR MANDI & Memenuhi syarat sanitasi

WC Jumlah cukup/Penerangan

Air tersedia & lancar

5 PENGELOLAAN Ada alat khusus & memenuhi

LIMBAH syarat

Pengelolaan Sampah
Pihak ke-III

Cukup terang utk menjamin

6 PENERANGAN pelaksanaan tugas & fungsi

7 Alat Pemadam Jumlah ....

8 Papan Nama Terbaca jelas

JENIS SDM DAN PENDIDIKAN

No Jenis SDM Jumlah Status Pendidikan

Kepegawaian
PNS H/K SPK/SPPH D-III S1
Pimpinan /Kapus
Kasubbag TU
Dokter Umum
 Dokter Gigi
Perawat Madya
Perawat Ahli
Bidan
Apoteker,
Asisten Apoteker
Tenaga Gizi
Tenaga Analis/Lab
Promkes
Epidemiolog
Tenaga
Administrasi
Keamanan
Cleaning Service

KERJASAMA

NO JENIS KERJASAMA MULAI BERAKHIR

1.
2.
3.
4.
5.
6.

No. Nama Penanggung Jawab Keterangan/No. HP

Program
#kolom bisa diperbanyak sesuai kebutuhan*

............. NOVEMBER 2020

KEPALA PUSKESMAS...........

NIP.