Case report

Supervisor :
dr. Faisal Husain Msc. Sp.A
Gastroenteritis
Presentator
dr.sayid najibullah

IDENTITAS
Nama

: An. MR

Jenis Kelamin : Laki - laki

Umur

: 1 tahun 6 bulan

Suku Bangsa : Aceh

Tempat / tanggal lahir: Jakarta, Agama

25 Agustus 2014
Alamat : Padang jawa,
meulaboh

ORANG
TUA

Hubungan
dengan orang
tua : pasien
merupakan
anak kandung

: Islam

PASIEN

Berat Badan sekarang : 8,5 kg

Berat badan sebelumnya : 9,5 kg
Ayah

Ibu

Nama

Tn. B

Ny. S

Umur

37 th

30 th

Alamat

Padang jawa, meulaboh

Pekerjaan

Pegawai swasta

Ibu rumah tangga

Penghasilan

Rp. 3.000.000

Pendidikan

SMA

SMA

Suku bangsa

Aceh

Aceh

Agama

Islam

Islam

Dilakukan secara alloanamnesis dengan Ny. S (ibu

kandung pasien)

ANAMNESIS

Lokasi

Unit Gawat Darurat

Tanggal/ waktu

16 Febuari 2016 pukul 17.40 WIB

Tanggal masuk

16 Febuari 2016 pukul 17.40 WIB

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

OS datang ke IGD RSUD Cut Nyak Dien diantar oleh
ibunya dengan keluhan mencret sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit. mencret sebanyak 7
kali. Mencret berupa cair berwarna kuning, berbau
asam, sedikit ampas, dan berlendir , tidak terdapat
darah. Setiap kali mencret banyaknya kira-kira
setengah gelas. OS menangis setiap kali akan
buang air besar, setelah mencret keluar anak tampak
lega dan tidak menangis lagi. OS tampak lebih haus
dan ingin minum terus menerus, rewel dan
Lemas. menurut pengakuan ibu OS, OS jarang
sekali sakit,

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

OS juga mengalami muntah setiap diberikan makanan
atau ASI. Dalam sehari OS muntah 3 kali. Isi muntah
makanan yang dimakan, jumlahnya tidak banyak,
sehingga Os tidak napsu makan.
Selama mencret dan muntah Os juga mengalami
demam. Demam tidak naik turun, Demam mulai
terasa siang hari sampai Os di bawa di rumah sakit.
Ibu Os dalam 1 hari ini tidak memberikan apa apa
langsung di bawa ke IGD karena Os sudah lemas.

Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya Os mengalami muntah selama 4
hari, namun muntahnya hanya 3 kali dan
mencretnya 4 kali Ibu Os membawa berobat
ke puskesmas dan di berikan obat
domperidone sirup 3 x cth, cotrimoxazole
sirup 2 x 1 cth, zink 1 x1 dan oralit. kemudian
Os sembuh selama satu hari lalu hari ke 6 Os
mengalami nya kembali mencret dan muntah.
Melihat kondisi Os yang terus lemas Os
langsung di bawa ke IGD RSUD Cut nyak
Dien agar OS dirawat.

Riwayat Kehamilan Ibu

KEHAMILAN

KELAHIRAN

Morbiditas kehamilan

Hipertensi (-), diabetes melitus (-),

anemia (-), penyakit jantung (-),
penyakit paru (-), infeksi pada
masa kehamilan (-), keputihan (-)

Perawatan antenatal

Rutin kontrol ke bidan 1 bulan

sekali pada 6 bulan kehamilan, dan
menjadi lebih sering kontrol saat
usia kehamilan diatas 6 bulan.
Belum mendapat imunisasi
vaksinasi TT

Tempat persalinan

Puskesmas

Penolong persalinan

Bidan
Normal

Cara persalinan
Masa gestasi

Penyulit : Cukup Bulan

Berat lahir : 2500 gram
Panjang lahir : (tidak tahu)

Keadaan bayi

Kesimpulan riwayat kehamilan /

kelahiran
: Neonatus Cukup Bulan
Sesuai Masa Kehamilan

Lingkar kepala : (tidak tahu)

Langsung menangis (+)
Kemerahan (+)
Nilai APGAR : (tidak tahu)
Kelainan bawaan : tidak ada

RIWAYAT PERKEMBANGAN
Riwayat perkembangan

Umur

Normal

Pertumbuhan gigi I

Umur 12 bulan

5-9 bulan

Gangguan perkembangan
mental
Psikomotor
Tengkurap
Duduk
Berdiri
Berjalan
Bicara

Tidak ada

4 bulan
8 bulan
12 bulan
12 bulan
12 bulan

3-4 bulan
6-9 bulan
9-12 bulan
13 bulan
9-12 bulan

Kesimpulan riwayat
pertumbuhan dan
perkembangan : baik (sesuai
usia)

Umur
(bulan)

ASI/PASI

Buah /

Bubur

Biskuit

Susu

Nasi Tim

02

ASI

24

ASI

46

ASI

68

ASI/PASI

8 10 ASI/PASI

10 -12 ASI?PASI

DIATAS
1
TAHUN

Jenis Makanan

Kesulitan makan : menurut

pengakuan ibu, sebelumnya
OS tidak sulit makan
Kesimpulan riwayat
makanan : pasien tidak
sulit makan, asupan cukup
baik.

Frekuensi dan
Jumlah

Nasi Tim

3x/hari

Sayur

2x/hari

Daging

1x/minggu

Telur

2x/hari

Ikan

3x/hari

Tahu

Tempe

RIWAYAT IMUNISASI
Vaksin

Dasar ( umur )

BCG

2 bulan -

DPT / PT

2 bulan 4 bulan

6 bulan

Polio

0 bulan 2 bulan

4 bulan

Campak

Hepatitis B 0 bulan 1 bulan

Ulangan ( umur )

6 bulan

Kesimpulan riwayat
imunisasi : imunisasi
dasar lengkap dan
sesuai jadwal.

PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN

HASIL

KEPALA

normocephali, ubun-ubun besar belum menutup

RAMBUT

rambut hitam, tipis, distribusi merata, tidak mudah dicabut

WAJAH

wajah simetris, tidak ada pembengkakan, luka atau jaringan

parut

MATA
VISUS
SKLERA IKTERIK
KONJUNCTIVA
ANEMIS
EXOPHTALMUS
LAGOFTHALMUS
PTOSIS
STRABISMUS
NISTAGMUS
CEKUNG
KORNEA JERNIH
LENSA JERNIH
PUPIL
REFLEKS CAHAYA

Tidak dilakukan
-/-/-/-/-/-/-/+/+
+/+
+/+
Bulat, isokor
Langsung +/+, tidak langsung +/+

PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN

HASIL

TELINGA
BENTUK
NYERI TARIK AURIKULA
LIANG TELINGA
SERUMEN
CAIRAN
TULI
NYERI TEKAN TRAGUS
MEMBRAN TIMPANI
REFLEKS CAHAYA

Normotia
-/Lapang
-/-/-/-/Sulit dinilai
Sulit dinilai

HIDUNG
BENTUK
SEKRET
MUKOSA HIPEREMIS
NAPAS CUPING HIDUNG
DEVIASI SEPTUM
KONKA EUTROFI

Simetris
+/+
-/-/+

PEMERIKSAAN

HASIL

BIBIR

mukosa berwarna merah muda, kering (+), sianosis (-)

MULUT

trismus (-) , oral hygiene baik, lidah kotor (-), gigi geligi belum
lengkap

LIDAH

normoglotia, tremor (-)

TENGGOROKAN

Hiperemis sulit dinilai

LEHER

bentuk tidak tampak kelainan, tidak tampak pembesaran tiroid

maupun KGB, tidak tampak deviasi trakea, tidak teraba
pembesaran tiroid maupun KGB, trakea teraba di tengah

THORAX

deformitas (-), retraksi suprasternal (-), retraksi interkostal (-),

retraksi epigastrium (-)

JANTUNG

Inspeksi: ictus cordis terlihat di ICS V linea midclavicularis kiri

Palpasi: ictus cordis teraba di ICS V midclavicularis kiri, teraba
kuat
Auskultasi: bunyi jantung I/II regular, murmur (-), gallop (-),
punctum maksimum pada ICS V 1 cm midclavicularis kiri.

PEMERIKSAAN HASIL
PARU

Inspeksi: tidak ada pernapasan tertinggal, pernapasan

abdominothorakal, tidak ada retraksi iga
Palpasi: gerakan napas simetris kanan dan kiri, vocal fremitus
sama kuat kanan dan kiri
Perkusi: sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi: suara napas vesicular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

ABDOMEN

Inspeksi : perut buncit, tidak tampak efloresensi bermakna,

benjolan (-), pergerakan peristaltik (+)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), turgor kembali lambat
Perkusi : timpani pada seluruh lapang perut
Auskultasi : bising usus (+), frekuensi 10 x / menit

GENITALIA

tidak ditemukan adanya kelainan

ANUS

perianal eritema

PEMERIKSAAN
KGB:
PREAURIKULER
POSTAURIKULER
SUBMANDIBULA
SUPRACLAVICULA
AXILLA
INGUINAL
ANGGOTA GERAK
EKSTREMITAS
TANGAN
TONUS OTOT
KEKUATAN OTOT
KAKI
TONUS OTOT
KEKUATAN OTOT

HASIL
tidak teraba membesar
tidak teraba membesar
tidak teraba membesar
tidak teraba membesar
tidak teraba membesar
tidak teraba membesar
Akral hangat pada keempat
ekstremitas
Kanan
Normotonus
5
Kanan
Normotonus
5

Kiri
Normotonus
5
Kiri
Normotonus
5

PEMERIKSAAN

HASIL

REFEKS
BISEPS
TRISEPS
PATELLA
ACHILES
BABINSKI
CHADDOCK
OPPENHEIM
GORDON
SCHAEFFER

KANAN
+
+
+
+
-

KIRI
+
+
+
+
-

KULIT

warna kuning langsat merata, pucat (-), tidak ikterik,

tidak sianosis, turgor kulit lambat, lembab, pengisian
kapiler < 2 detik, petechie (-)

TULANG BELAKANG

bentuk normal, tidak terdapat deviasi, benjolan (-), ruam

(-)

Diagnosa

PENATALAKSANAAN

PENATALAKSANAAN

PROGNOSIS
Ad

DIARE AKUT

DEFINISI
DIARE

FAKTOR RESIKO
Faktor resiko penularan:
tidak memberikan ASI secara penuh
selama 4-6 bulan pertama kehidupan
bayi, tidak memadainya penyediaan air
bersih, pencemaran air oleh tinja,
kurangnya sarana kebersihan atau MCK,
kebersihan lingkungan dan pribadi yang
buruk, penyiapan dan penyimpanan
makanan yang tidak higienis

Faktor kecenderungan
untuk dijangkiti diare: gizi
buruk, imunodefisiensi, berkurangnya
keasaman lambung, menurunya motilitas
usus, menderita campak dalam 4
minggu terakhir dan faktor genetik

ETIOLOGI
GOLONGAN BAKTERI
Aeromonas
Bacillus cereus

GOLONGAN VIRUS
Astrovirus
Calcivirus
(Norovirus,

GOLONGAN PARASIT
Balantidiom coli
Blastocystis homonis

Sapovirus)
Canpilobacter jejuni
Clostridium perfringens
Clostridium defficile
Eschercia coli
Plesiomonas shigeloides
Salmonella
Shigella

Enteric adenovirus
Corona virus
Rotavirus
Norwalk virus
Herpes simplek virus
Cytomegalovirus

Staphylococcus aureus
Vibrio cholera
Vibrio parahaemolyticus
Yersinia enterocolitica

DIARE
INFEKSI

Crytosporidium parvum
Entamoeba histolytica
Giardia lamblia
Isospora belli
Strongyloides stercoralis
Trichuris trichiura

Frekuensi
Enteropatogen
penyebab
diare pada
anak usia <5
tahun

ETIOLOGI
Kesulitan makanan

Neoplasma
Neuroblastoma
Phaeochromocytoma
Sindroma Zollinger Ellison

Defek anatomis

Lain-lain:

Malrotasi

Infeksi non gastrointestinal

Penyakit Hirchsprung

Alergi susu sapi

Short Bowel Syndrome

Penyakit Crohn

Atrofi mikrovilli

Defisiensi imun

Stricture

Colitis ulserosa
Ganguan motilitas usus
Pellagra

Malabsorbsi

Keracunan makanan

Defesiensi disakaridase

logam berat

Malabsorbsi glukosa dan galaktosa

Mushrooms

Cystic fibrosis
Cholestosis
Penyakit celiac
Endokrinopati
Thyrotoksikosis
Penyakit Addison
Sindroma Androgenital

DIARE
NON
INFEKSI

PATOFISIOLOGI
Diare

MANIFESTASI KLINIK
Rotavirus

Shigella

Salmonella

ETEC

EIEC

Kolera

Masa Tunas

17-72 jam

24-48 jam

6-72 jam

6-72 jam

6-72 jam

48-72 jam

Panas

++

++

++

Mual, muntah

Sering

Jarang

Sering

Sering

Nyeri perut

Tenesmus

Tenesmus, kramp

Tenesmus,kolik

Tenesmus, kramp

Kramp

Nyeri kepala

lamanya sakit

5-7 hari

>7hari

3-7 hari

2-3 hari

variasi

3 hari

Volume

Sedang

Sedikit

Sedikit

Banyak

Sedikit

Banyak

Frekuensi

5-10x/hari

>10x/hari

Sering

Sering

Sering

Terus menerus

Konsistensi

Cair

Lembek

Lembek

Cair

Lembek

Cair

Darah

Kadang

Bau

Langu

Busuk

Amis khas

Warna

Kuning hijau

Merah-hijau

Kehijauan

Tak berwarna

Merah-hijau

Seperti air cucuian beras

Leukosit

Lain-lain

anorexia

Kejang+

Sepsis +

Meteorismus

Infeksi sistemik+

Gejala klinis :

Sifat tinja:

DIAGNOSIS
Pada anamnesis perlu ditanyakan hal-hal sebagai berikut :
lama diare, frekuensi, volume, konsistensi tinja, warna, bau,
ada/tidak lendir dan darah. Bila disertai muntah volume dan
frekuensinya. Kencing: biasa, berkurang, jarang atau tidak
kencing dalam 6-8jam terakhir. Makanan dan minuman yang
diberikan selama diare. Adakah panas atau penyakit lain yang
menyertai seperti: batuk, pilek, otitis media, campak.
Tindakan yang telah dilakukan ibu selama anak diare:
member oralit, memabwa berobat ke puskesmas atau ke
rumah sakit dan obat-obatan yang diberikan serta riwayat
imunisasinya

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda vital
Tanda lainnya: ubun-ubun besar cekung atau
tidak, mata: cowong atau tidak, ada atau tidak
adanya air mata, bibir, mukosa mulut dan
lidah kering atau basah
Pernpasan yang cepat dan dalam indikasi
adanya asiodosis metabolic. Bising usus yang
lemah atau tidak ada bila terdapat
hipokalemia. Pemeriksaan ekstremitas perlu
karena perfusi dan capillary refill dapat
menentukan derjat dehidrasi yang terjadi

DEHIDRASI

Penilaian

Keadaan umum

Baik,sadar

*Gelisah,rewel

*lesu,lunglai/tidak

Mata

Normal

Cekung

Air mata

Ada

Tidak ada

Mulut dan lidah

Basah

Kering

Lihat:

Rasa haus

sadar
Sangat cekung
Kering

Minum biasa,tidak haus *haus

ingin

minum

banyak

Sangat kering
*malas

minum

atau

tidak bias minum

Periksa: turgor kulit

Hasil pemeriksaan

Kembali cepat
Tanpa dehidrasi

*kembali lambat
Dehidrasi
ringan/sedang
Bila

ada

*kembali sangat lambat

Dehidrasi berat
Bila

ada

tanda* ditambah 1 atau lebih

ditambah 1 atau lebih tanda lain

tanda lain
Terapi

Rencana terapi A

Rencana terapi B

tanda*

Rencana terapi C

Penetuan
derajat
dehidrasi
menurut
WHO 1995

Maurice King
Bagian tubuh
yang diperiksa

Nilai untuk gejala yang ditemukan

0

Keadaan umum

Sehat

Gelisah cengeng,
apatis, ngantuk

Mengigau, koma,
syok

Kekenyalan kulit

Normal

Sedikit kurang

Sangat kurang

Mata

Normal

Sedikit cekung

Sangat cekung

UUB

Normal

Sedikit cekung

Sangat cekung

Mulut

Normal

Sedikit cekung

Kering&sianosis

Denyut nadi

Kuat < 120

Sedang (120-140)

Lemah >140

Nilai:
0-2 : Ringan
3-6: Sedang
7-12: Berat

Gejala

Hipotonik

Isotonik

Hipertonik

Rasa haus

Berat badan

Menurun sekali

Menurun

Menurun

Turgor kulit

Menurun sekali

Menurun

Tidak jelas

Kering

Kering sekali

Koma

Irritable, apatis,

Kulit/

selaput Basah

lendir
Gejala SSP

Apatis

hiperfleksi
Sirkulasi

Jelek sekali

Jelek

Relatif

masih

baik
Nadi

Sangat lemah

Cepat dan lemah Cepat, dan keras

Tekanan darah Sangat rendah

Rendah

Rendah

Banyaknya

70%

10-20%

kasus

20-30%

Menurut tonisistas darah, dehidrasi dapat dibagi menjadi:

dehidrasi isotonic, bila kadar Na+ dalam plasma antara 131-150 mEq/L
dehidrasi hipotonik, bila kadar Na+<131 mEq/L
dehidrasi hipertonik, bila kadar Na+>150 mEq/L

PEMERIKSAAN PENUNJANG
DARAH

PENATALAKSANAAN
TUJUAN

RENCANA
TERAPI
A
Jelaskan kepada ibu
tentang 4 aturan perawatan
di rumah:

Beri cairan tambahan (sebanyak anak mau)

Jelaskan pada ibu:
pada bayi muda, pemberian ASI merupakan
pemberian cairan tambahan yang utama. Beri
ASI lebih sering dan lebih lama pada setiap kali
pemberian.
jika anak memeperoleh ASI eksklusif, beri
oralit, atau air matang sebagai tambahan
jika anak tidak memperoleh ASI eksklusif, beri 1
atau lebih cairan berikut ini: oralit, cairan
makanan(kuah sayur, air tajin) atau air matang
Anak harus diberi larutan oralit dirumah jika:
anak telah diobati dengan rencana terapi B atau
dalam kunjungan
anak tidak dapat kembali ke klinik jika diarenya
bertambah berat

Ajari pada ibu cara mencampur dan

memberikan oralit. Beri ibu 6 bungkus oralit
(200ml) untuk digunakan dirumah. Tunjukan
pada ibu berapa banyak cairan termasuk oralit
yang harus diberikan sebagai tambahan bagi
kebutuhan cairanya sehari-hari:
<2 tahun: 50 sampai 100 ml setiap kali BAB
>2 tahun : 100 samapai 200 ml setiap kali
BAB
Katakan pada ibu
agar meminumkan sedikit-sedikit tetapi sering
dari mangkuk/ cangkir/gelas
jika anak muntah, tunggu 10 menit. kemudia
lanjutkan lagi dengan lebih lambat.
lanjutkan pemberian cairan tambahan sampai
diare berhenti.
Beri tablet Zinc
Pada anak berumur 2 bulan keatas, beri tablet
zinc selama 10 hari dengan dosis :
umur <6 bulan : tablet (10 mg) perhari
umur >6 bulan : 1 tablet (20 mg) perhari
Lanjutkan pemeberian makanan
Kapan harus kembali

RENCANA TERAPI B
Penanganan dehidrasi
sedang/ ringan dengan
oralit. Beri oralit di
klinik sesuai yang
dianjurkan selama
periode 4 jam.

Usia

<4 bulan

Berat badan <5 kg

Jumlah (ml) 200-400

4-11 bulan

12-23 bulan

5-7,9 kg
400-600

8-10,9 kg
600-800

Jumlah Cairan yang

diperlukan 75 ml/kgBB.
Kemudian setelah 4 jam
ulangi penilaian dan
klasifikasikan kemabali
derajat dehidrasinya, dan
pilih rencana terapi yang
sesuai untuk melanjutkan
pengobatan.
berikan tablet zinc selama
10 hari.
4tahun 5-14 tahun
11-15,9 kg
800-1200

16-29,9 kg
1200-2200

>15 tahun
>30 kg
2200-4000

RENCANA TERAPI C
Beri cairan intravena
secepatnya. Jika anak bisa
minum, beri oralit melalui
mulut, sementara infuse
disiapkan. Beri 100
ml/kgBB cairan ringer
laktat atau ringer asetat
(atau jika tak tersedia,
gunakan larutan NaCl)
Umur

Pemberian
30ml/kgBB selama

Bayi (bibawah umur 12 1 jam*

pertama

Periksa kembali anak setiap 15-30

menit. Jika status hidrasi belum
membaik, beri tetesan intravena
lebih cepat. Juga beri oralit (kirakira 5ml/kgBB/jam) segera setelah
anak mau minum, biasanya sesudah
3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak)
dan beri anak tablet zinc sesuai
dosis dan jadwal yang dianjurkan.
Periksa kembali bayi sesudah 6 jam
atau anak sesudah 3 jam
(klasifikasikan dehidrasi), kemudian
pilih rencana terapi) untuk
melanjutkan
penggunaan
Pemebrian
berikut

70ml/kgBB selama
5 jam

bulan)
Anak (12 bulan sampai 5 30 menit*
tahun)

2 jam

DIETIK

MEDIKAMENTOSA
ZINC
Dosis zinc untuk anakanak:
anak dibawah umur 6
bulan : 10 mg (1/2 tablet)
per hari
anak diatas umur 6 bulan :
20 mg (1 tablet) per hari
Zinc diberikan selama 1014 hari berturut-turut

PROBIOTIK
ANTIBIOTIK
ANTIDIARE

KOMPLIKASI
Gangguan
Malasorbsi
Ileus
Asidosis
Demam
Malabsorbsi
Akut
Muntah
kidneydan
injury
glukosa
intoleransi laktosa

PENCEGAHAN
Mencegah penyebaran
kuman pathogen penyebab
diare
Pemberian ASI yang benar
Memperbaiki penyiapan dan
penyimpanan makanan
pendamping ASI
Menggunakan air bersih yang
cukup
Membudayakan kebiasaan
mencuci tangan dengan sabun
sehabis buang air besar dan
sebelum makan
Penggunaan jamban yang bersih
dan higienis oleh seluruh
anggota keluarga
Membuang tinja bayi yang
benar

Memperbaiki daya tahan

tubuh pejamu

Memberi ASI paling tidak sampai usia 2

tahun
Meningkatkan nilai gizi makanan
pendamping ASI dan member makan
dalam jumlah yang cukup untuk
memperbaiki status , gizi anak.
Imunisasi campak. Pada balita 1-7%
kejadian diare behrunbungan dengan
campak, dan diare yang etrjadi umunya
lebih berat dan lebih lama (susah diobati,
cenderung menjadi kronis) karena adanya
kelainan pada epitel usus. Diperkirakan
imunisasi campak yang mencakup 45-90%
bayi berumur 9-11 bulan dapat mencegah
40-60% kasus campak, 0,6-3,8% kejadian
diare dan 6-25% kematian karena diare
pada balita.1,3
Vaksin rotavirus, diberikan untuk meniru respon
tubuh seperti infeksi alamiah, tetapi infeksi
pertama oleh vaksin tidak menimbulkan,
manifestasi diare. Di dunialah beredar 2 vaksin
rotavirus oral yang diberikan sebelum usia 6
bulan dalam 2-3 kali pemberiian dengan interval
4-6 minggu.

Kesimpulan
Bila kita menatalaksanakan diare sesuai dengan 5
lintas diare, (Berikan oralit/cairan, Berikan tablet
Zinc selama 10 hari berturut-turut, Teruskan ASImakan, Berikan antibiotik secara selektif, Berikan
nasihat pada ibu/keluarga). sebagian besar (90%)
kasus diare pada anak akan sembuh dalam waktu
kurang dari 7 hari (Rotavirus), sebagian kecil (5%)
akan melanjut dan sembuh dalam kurang dari 7 hari,
sebagian kecil (5%) akan menjadi diare persisten