HERNIA NUKLEUS PULPOSUS L

UMBALIS

Disusun oleh :
Hillery Briliani 17-275
Felicia Saraswati 17-407

Pembimbing : dr. Robert Sinurat, Sp. BS

KEPANITERAAN KLINIS ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
PERIODE 13 JULI – 8 AGUSTUS 2020
Definisi
Hernia nukleus pulposus / protrusi diskus intervertebralis =
keadaan protusi diskus intervertebralis ke dalam kanalis
vertebralis atau nukleus pulposus yang terlepas
(sebagian/seluruh) ke dalam kanalis vertebralis

• L5-S1 (45-50%)
• L4-L5 (40-45%)
• L3-L4 (10%)
 Anatomi
kulit

jaringan subkutan

otot

tulang

kanalis vertebralis

meninges

cairan serebro
spinal

medula spinalis
Dermatom
Etiologi
Degeneratif
• Faktor resiko (usia yg
meningkat)nukleus
pulposus tipis & kurang lentur

Trauma
• Trauma
langsung/berulang
sobeknya anulus
fibrosus
Faktor Risiko
Usia
Degenerasi diskus

Body Mass Index (BMI)

• Obes  tek. Berat pada diskus punggung bawah

Faktor Pekerjaan (Kuli, Terjun Payung)

Riwayat : Trauma, HNP, Spondylolisis,

Arthritis, Osteoporosis
 Macnab’s Classification
1. Protude Invertebral Disc : nukleus terlihat menonjol ke
satu arah tanpa kerusakan annulus fibrosus.

2. Prolapsed Invertebral Disc : nukleus berpindah, tetapi

masih dalam lingkaran anulus fibrosus.

3. Extruded Disc : nukleus keluar dan anulus fibrosus dan

berada di bawah ligamentum longitudinalis posterior.

4. Sequestered Disc : nukleus telah menembus

ligamentum longitudinalis posterior
 Anamnesis
Identitas Pasien : usia, pekerjaan
Keluhan Utama Nyeri pinggang menjalar sampai
ujung kaki (LBP)
Onset Kronik progresif
Lokasi Pinggang - Ekstremitas
Kualitas Nyeri Hebat  diukur menggunakan
VAS (Visual Analogic Scale)
Kuantitas Intermitten / Hilang timbul
Kronologis Penuaan/Pekerjaan/Trauma
Memperingan Berbaring diatas alas yang keras,
posisi tubuh tegak, istirahat
Memperberat 1. Aktivitas berat
2. Gerakan pinggang
3. Batuk
4. Mengedan
5. Berdiri / duduk dalam waktu
yang lama
Keluhan Tambahan Baal/Kesemutan/Ekstremitas bawah
melemah
Tinjauan Umum 1. Demam?
2. Penurunan BB?
Tinjauan Sistem 1. Gangguan buang air kecil?
2. Gangguan buang air besar?
Riwayat Penyakit Dahulu Nyeri lokal di pinggang … bulan
yang lalu
Riwayat Penyakit Keluarga Keturunan?
Riwayat Kebiasaan Pasien 1. Sering mengangkat beban
berat?
2. Salah cara mengangkat?
3. Sering terlalu lama
duduk/berdiri?
Pemeriksaan Fisik
Tanda-tanda Vital • Suhu : 36.5C

• Kesadaran : compos • Frekuensi

mentis Pernapasan :
20x/menit
• Nadi : 100x/menit
• VAS
• Tekanan darah :
120/80 mmhg
Pemeriksaan Fisik
STATUS GENERALIS
● Kepala : normocephalic, simetris, tidak tampak luka, rambut
berwarna hitam, distribusi rata, jejas (-)
–Mata : Konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
–Mulut : Tonsil hiperemis (-), faring hiperemis (-)
-Hidung : Discharge (-), deviasi septum (-), nafas cuping hidung
(-)
-Telinga : Discharge (-/-), deformitas (-/-)
-Mulut : Bibir kering (-), pucat (-), lidah kotor (-), sianosis (-)
● Leher : KGB tidak membesar, JVP tidak distensi
Pemeriksaan Fisik
STATUS GENERALIS
● Paru :
I : Pergerakan dinding dada
simetris kanan dan kiri
P : Vokal fremitus simetris
kanan dan kiri
P : sonor/sonor pada seluruh
lapang paru
● Abdomen :
A : bunyi napas dasar vesikuler,
rhonki -/-, wheezing -/-
● Jantung:
I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis teraba di ICS 5
linea midclavicula sinistra
P : batas jantung kanan ICS 4
linea parasternal dex, Batas
jantung kiri ICS 5 linea mid
clavicula sin
A : BJ 1,2 reguler, murmur (-),
gallop (-)
I : Perut tampak datar
A : Bising usus (+), 4-6x/menit
P : Timpani, nyeri ketok (-)
P : Supel, nyeri tekan (-),
Defense muskular (-)
Pemeriksaan Fisik
Ekstremitas.
● Superior : edema (-/-), CRT<2”, reflek fisiologis (+/+),
reflek patologis (-/-), DKO 5/5/5/5, sensibilitas baik
● Inferior : edema (-/-), CRT<2”, reflek fisiologis normal
atau menurun, reflek patologis (-/-), DKO normal atau
menurun, sensibilitas normal atau menurun
Status Lokalis
Vertebrae :
● Look: Kifosis? Lordosis? Skoliosis? massa? Tanda-tanda
radang?
● Saat berjalan membungkuk dan miring ke sisi tungkai yang
nyeri, kaki yang berjingkat (antalgic gait)
● Feel: alignment, spasm? tenderness? massa? Nyeri tekan?
● Move: penurunan ROM? (Ekstensi & Fleksi)
Px Khusus: Neurologis
a. Refleks Meningen
• Lasseque/Straight Leg Test (+) tidak bisa fleksi tungkai lebih dari
70o
b. Refleks Fisiologi
• Knee Patella Reflex (KPR) Normal atau hiporefleks
• Achilles Plantar Reflex (APR) Normal atau hiporefleks
3. Pemeriksaan Motorik
• Sikap tubuh dan gaya berjalan
• Derajat Kekuatan otot Normal atau menurun
• Tonus otot Normal atau hipotonus
• Trofi otot Normal atau hipotrofi
4. Pemeriksaan Sensorik
• Eksteroseptif (Rasa Suhu, Raba, Normal / Hipostesia
Nyeri)
• Propioseptif (Sikap, Gerak, Arah)
5. Pemeriksaan Koordinasi dan Normal / menurun
keseimbangan
6. Braggard Lasseque + Dorsofleksi Plantar  nyeri (Iritasi
N. Ischiadica)
7. Sicard Lasseque + Dorsofleksi Ibu Jari Kaki  nyeri
(Iritasi N. Ischiadica)

8. Kontra Lasseque Nyeri pada tungkai yang tidak diangkat 

iritasi radiks kontralateral

Flexion, ABduction, External Rotation (FABER)

9. Patrick
 nyeri (Coccytis)
Flexion, Adduksi, Internal Rotation (FADIR) 
10. Kontra Patrick nyeri (Coccytis)
Pemeriksaan Penunjang
● H2TL
● pt, apt
● Fungsi hati
● Fungsi ginjal
● GDS
 Pemeriksaan
Penunjang
Foto Polos Vertebrae Lumbalis
● Foto polos tidak dapat menggambarkan
struktur jaringan lunak secara akurat. Nucleus
pulposus tidak dapat ditangkap di X-Ray dan
tidak dapat mengkonfirmasikan herniasi
diskus maupun himpitan akar saraf. Namun,
X-Ray dapat memperlihatkan kelainan pada
diskus dengan gambaran penyempitan celah
atau perubahan alignment dari vertebra.
Modalitas Radiologi
1. Foto Konvesional

foto konvensional dapat

menggambarkan adanya
degenerasi diskus, dimana
degenerasi diskus merupakan
awal proses terjadinya herniasi
diskus.
Pada foto polos tanda-tanda
degenerasi diskus meliputi
penyempitan celah sendi,
osteofit, vacum disc
phenomena.
Gambar 2.23: Vacum disc
phenomena
Myelografi
• injeksi kontras bersifat radio-opaque dalam columna
spinalis.
• untuk mengevaluasi ruang subarachnoid.
• Gambaran yang khas:
• terlihat adanya identasi pada kolom zat kontras di
diskus yang mengalami herniasi
• HNP yang besar dapat menyebabkan blockade
total kanalis spinalis sehingga sering dicurigai
sebagai tumor.
Gambar 2.25: Herniasi diskus L5-S1 pada pria berusia 25 tahun yang terdeteksi dengan tanda tidak
langsung menggunakan myelografi lumbosakral.
MRI
• Gold standard diagnosis HNP karena dapat melihat
struktur columna vertebra dengan jelas dan
mengidentifikasi letak herniasi.
• Dapat mendeteksi kelainan jaringan lunak, edema
yang terjadi disekitar HNP dan mendeteksi kelainan
serius lainnya seperti tumor atau infeksi.
• HNP sendiri biasanya hipointense.
• Pada MRI dapat terlihat gambaran bulging diskus
(annulus intak), herniasi diskus (annulus robek), dan
dapat mendeteksi dengan baik adanya kompresi
akar-akar saraf atau medula spinalis oleh fragmen
diskus.
MRI
 Gambar 2.27: Herniasi diskus L5-
Gambar 2.26: Herniasi diskus C4- S1 pada pemeriksaan MRI T2
C5 pada pemeriksaan MRI. posisi sagital.
CT Scan
• alternatif dari MRI (pada pasien yang tidak bisa
dilakukan pemeriksaan MRI)
• dapat menunjukkan struktur tulang dan soft tissue
vertebra, namun masih belum dapat menunjukkan
dengan jelas proses herniasi.
• CT scan juga dapat dilakukan bersamaan dengan
myelografi atau disebut dengan pemeriksaan CT
myelografi, yaitu dengan memasukkan suatu zat
kontras sehingga dapat melihat dengan lebih jelas
ada atau tidaknya kompresi nervus
 Gambar 2.32: Herniasi anterior L4-L5 pada
pemeriksaan CT scan wanita usia 51 tahun
dengan nyeri punggung bawah kronik.

Gambar 2.33: CT scan memperlihatkan herniasi

diskus L4-L5 ke arah sentral posterior kanan pada
wanita usia 38 tahun, dengan avulsi fragmen tulang
dari cincin epifisis.
Gambar 2.34: CT myelogram posisi
sagital dan axial memperlihatkan
ekstrusi diskus yang besar dan
mengalami kalsifikasi ke arah
posterior sentral yang menyebabkan
kompresi pada level T5-T6
Penatalaksanaan
Konservative :
- Tirah baring (bed rest) diatas kasur yang datar
- Kompres panas pada daerah nyeri atau sakit untuk
meringankan nyeri.
- Menghindari mengangkat beban berat dan melakukan
aktivitas yang memicu kepada nyeri pinggang.
- Melakukan exercise dan fisioterapi setelah nyeri pinggang
sudah stabil.
Terapi fisik
- Traksi pelvis
- Diatermi/kompres panas/dingin
- Korset lumbal
- Exercise
- Proper body mechanics
Medikamentosa
 Ibuprofen 400mg per 8 jam
 Epirisone 150mg per 8 jam
Indikasi operasi:

● Pasien mengalami HNP grade 3 atau 4.

● Tidak ada perbaikan lebih baik, masih ada gejala nyeri yang
tersisa,
● atau ada gangguan fungsional setelah terapi konservatif diberikan
● selama 6 sampai 12 minggu.
● Terjadinya rekurensi yang sering dari gejala yang dialami pasien
● menyebabkan keterbatasan fungsional kepada pasien, meskipun
terapi konservatif yang diberikan tiap terjadinya rekurensi dapat
menurunkan gejala dan memperbaiki fungsi dari pasien.
● Terapi yang diberikan kurang terarah dan berjalan dalam waktu
lama.
- Laminectomy

- Discectomy

- Mikrodiskectomy
TERIMA KASIH