LAPORAN KASUS

Hemiparese sinistra tipe spastik +

parese N. VII dextra
tipe sentral
OLEH :
1. JASIKA LUKITA PERTIWI, S.KED
2. FIVIN CHAZNA PUTRI UTAMI, S.KED
PEMBIMBING :
DR. BUDIMAN JUNIWIJAYA, SP.S

STATUS PENDERITA
NEUROLOGI

IDENTIFIKASI
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
MRS Tanggal

: Ny. Uning binti H. Goni

: 63 Tahun
: Perempuan
: Islam
: 5 Desember 2015

ANAMNESIS
Penderita dirawat dibagian saraf RSUD
Palembang
BARI
karena
tidak
bisa
menggerakkan lengan dan tungkai kiri akibat
kelemahan pada tungkai dan lengan kiri yang
terjadi secara tiba tiba.

Sejak 4 jam SMRS, saat penderita ingin berwudhu tibatiba mengalami kelemahan pada tungkai dan lengan kiri
tanpa disertai kehilangan kesadaran. Saat serangan
penderita
merasakan
sakit
kepala
disertai
mual,muntah,nyeri
uluh
hati,
dan
tidak
ada
kejang.Disertai gangguan rasa pada sisi yang lemah.Saat
serangan penderita tidak mengalami jantung bedebardebar yang tidak disertai sesak napas. Kelemahan pada
tungkai dan lengan kiri dirasakan sama berat. Sehari-hari
penderita
bekerja
menggunakan
tangan
kanan.
Penderita masih dapat menggungkapkan isi pikirannya
secara lisan, tulisan, dan isyarat. Saat bicara mulut
penderita mengot kekanan dan bicaranya pelo.

Riwayat darah tinggi ada sejak 1 tahun yang lalu

namun tidak kontrol teratur. Riwayat kencing manis
disangkal, riwayat penyakit jantung disangkal.
Riwayat trauma disangkal. Riwayat merokok tidak
ada.
Penderita mengalami penyakit ini, untuk yang
pertama kalinya.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan dilakukan pada 10
Desember 2015.
Status Praesens
Kesadaran
:
E4M6V5
Gizi
: Baik
Suhu Badan :
37,1 0C
Nadi
: 88 x/menit
Pernapasan :
19 x/menit
Tekanan Darah
:160/80 mmHg

Status Internus
Jantung
Paru

:
:

Hepar
Lien
Anggota Gerak
Genetalia

:
:
:
:

S1-S2 normal, Murmur (-), Gallop (-)

Vesikuler (+) Normal, Ronki (-)/(-),
Wheezing (-)/(-)
tidak teraba
tidak teraba
lihat status neurologikus
tidak dilakukan pemeriksaan

Status Psikis
Sikap
Perhatian
Ekspresi Muka
Kontak Psikis

:
:
:
:

kooperatif
ada
wajar
ada

Status Neurologis
Kepala
Bentuk
:
Ukuran
:
Simetris
:

Leher
Sikap
:
Torticollis
:
Kaku Kuduk
:
Deformitas
:
Tumor
:
Pembuluh Darah

brachiochepali
normal
simetris
lurus
negatif
negatif
tidak ada kelainan
tidak ada kelainan
:
tidak ada pelebaran

Syaraf-Syaraf Otak
N. Olfaktorius

Kanan

Kiri

Penciuman

normal

normal

Anosmia

negatif

negatif

Hyposmia

negatif

negatif

Parosmia

negatif

Negatif

N. Optikus

Visus

Kanan

Kiri

6/60

6/60

Campus visi

Anopsia

negatif

negatif

Hemianopsia

negatif

Negatif

Fundus Oculi

Kanan

Kiri

Papil edema

Tidak diperiksa

Tidak diperiksa

Papil atrofi

Tidak diperiksa

Tidak diperiksa

Perdarahan retina

Tidak diperiksa

Tidak diperiksa

N. Oculomotorius, Trochlearis, dan

Abducen

Kanan
Kiri
Diplopia

negatif

negatif

Celah mata

Simetris

Simetris

Ptosis

negatif

negatif

ortoforia

ortoforia

- Strabismus

Negatif

negatif

- Exophtalmus

negatif

negatif

- Enophtalmus

negatif

negatif

- Deviation Conjuge

negatif

negatif

-Bentuk

Bulat

Bulat

-Diameter

3 mm

3 mm

Sikap Bola mata

Pupil

- Iso/Anisokor

Isokor

- Midriasis/Miosis

Negatif

negatif

- Refleks cahaya

positif

positif

Langsung

Positif

Positif

Konsensuil

Positif

Positif

Akomodasi

positif

positif

Tidak ada

Tidak ada

- Argyl Robertson

N. Trigeminus

Kanan

Kiri

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

-Trismus

negatif

negatif

-Refleks kornea

normal

normal

-Dahi

Positif

Positif

-Pipi

Positif

Positif

-Dagu

positif

positif

Motorik
-Menggigit

Sensorik

N. Facialis

Motorik
- Mengerut dahi
- Menutup mata
- Menunjukkan
gigi

Kanan

Kiri

Simetris

positif

positif

terbatas

Tidak ada kelainan

Datar

Tidak ada kelainan

- Lipat
nasolabialis
- Bentuk muka
Istirahat
Bicara/bersiul
Sensorik
-2/3 depan lidah
Otonom

asimetris
asimetris

Tidak diperiksa

-Salivasi

Tidak ada kelainan

-Lakrimasi
Chovsteks Sign

Tidak ada kelainan

Tidak Ada kelainan

N. Cochlearis-

Suara

Kanan
Terdengar

Kiri
Terdengar

bisikan

Terdengar

Terdengar

Detik arloji
Test Weber

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Test Rinner

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

N. Vagus dan Glossopharingeous

- Arcus pharynx

Kanan

Kiri
Simetris

- Uvula

Di tengah

- Gangguan

Tidak ada

menelan

pelo

- Suara bicara
- Denyut jantung
- Refleks

Normal

Muntah

Tidak dilakukan pemeriksaan

Batuk

Tidak dilakukan pemeriksaan

Oculocardic

Tidak dilakukan pemeriksaan

Sinus caroticus
- Sensorik

Tidak dilakukam pemeriksaan

1/3 belakang lidah

Tidak ada kelainan

N. Acessorius

Mengangkat

bahu
Memutar

Kanan
positif

Kiri
positif
positif

kepala

N. Hypoglosus

Kanan

Kiri

Menjulur

positif

lidah
Fasikulasi

Negatif

Atrofi papil

negatif

Disatria

negatif

Columna Vertebralis : tidak ada

kelainan
Badan dan Anggota Gerak
Motorik
Lengan
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Refleks

Kanan
cukup
5
baik

Kiri
terbatas
2
meningkat

Fisiologis

Positif

Positif

-Biceps

Positif

Positif

-Triceps

Positif

Positif

-Periost radius

positif

positif

-Periost ulna
Refleks Patologis
-Hoffman
Tromner

Negatif

Gerakan

cukup

terbatas

Tonus

baik

meningkat

Klonus

-Paha

Positif

Positif

-Kaki

Positif

Positif

-KPR

Positif

Positif

-APR

Positif

Positif

Kekuatan

Refleks Fisiologis

Refleks Patologis

-Babinsky

negatif

Positif

-Chaddock

Negatif

Positif

-Oppenheim

negatif

negatif

-Gordon

negatif

negatif

-Schaffer

negatif

negatif

-Rossolimo

Negatif

Negatif

-Mendel Bechtreyev

negatif

negatif

Refleks Kulit Perut

-Atas

negatif

-Tengah

negatif

-Bawah

negatif

-Tropik

Negatif

Gejala Rangsang Meningeal

Kanan

- Kaku kuduk

Kiri

negatif

- Kernig

negatif

negatif

- Lassergue

negatif

negatif

- Brudzinsky

Neck

negatif

Cheek

negatif

Symphysis

negatif

- Leg I

negatif

negatif

- Leg II

negatif

negatif

Gait dan Keseimbangan : belum dapat

dinilai
Gerakan Abnormal : tidak ada
Fungsi Vegetatif : tidak ada kelainan
Fungsi Luhur : tidak ada kelainan

LABORATORIUM

Pemeriksaan

hasil

satuan

nilai normal

Hb

11,2

g/dl

12-14

hematokrit

33

37- 43

Leukosit

9.900

/ul

5000-10000

Trombosit

207.000

/ul

150.000-400.000

Basofil

0-1

Eosinofil

1-3

Batang

85

2-6

Limfosit

10

20-40

Monosit

2-8

Hitung Jenis

Pemeriksaan Khusus :
CT-Scan

Ringkasan

Pemeriksaan :
Status Generalis
Kesadaran
: (E:4, M:6, V:5)
TD
: 160/80 mmHg
Nadi
: 88 x/m
Pernapasan
: 19 x/m
Suhu Badan
: 37,1C
Status Neurologicus
Nn. Cranialis
:
parese N VII : mulut mengot ke kanan, sudut mulut tertinggal

Lengan

Kanan

Kiri

Gerakan

cukup

terbaats

Tonus

Normal

meningkat

Refleks Fisiologis
-Biceps
-Triceps
-Periost radius
-Periost ulna

Positif
Positif
Positif
Positif

Positif
Positif
Positif
Positif

Kekuatan

Fungsi
Motorik

Refleks Patologis
-Hoffman Tromner

Negatif

Tungkai

Kanan

Kiri

Gerakan

cukup

terbaats

Normal

meningkat

Positif
Positif

Positif
Positif

Positif
Positif

Kekuatan
Tonus
Klonus
-Paha
-Kaki
Refleks Fisiologis
-KPR
-APR
Refleks Patologis
-Babinsky
-Chaddock
-Oppenheim
-Gordon
-Schaffer
-Rossolimo
-Mendel Bechtreyev

Positif
Positif

negatif
negatif
negatif
Negatif
negatif
negatif

negatif
negatif
negatif
Negatif
negatif
negatif

Pengobatan

DISKUSI
A. Diagnosis Banding Klinis:
Hemiparese sinistra tipe spastik + parese N. VII dextra tipe sentral
B. Diagnosis Banding Topik
1) Lesi di Cortex hemisferium

Pada penderita ditemukan gejala:

Cerebri sinistra
- Defisit Motorik

- Hemiparese sinistra tipe spastik

- Tidak ada kejang pada sisi yang

- Gejala iritatif

lemah
- Kelemahan tungkai sama berat

- Gejala Fokal (kelumpuhan tidak sama berat)

dengan lengan.

- Gejala defisit sensorik pd sisi yang lemah

- Tidak ada kelainan

Jadi, kemungkinan lesi di cortex Hemisferium cerebri

disingkirkan

sinistra

dapat

2) Lesi di subcortex Hemisferium Pada

Cerebri

penderita

ditemukan

gejala:

sinistra, gejalanya:
- Hemiparese sinistra tipe
Ada gejala defisit motorik

spastik
-Tidak ada afasia motorik

Ada afasia motorik subkortikal

subkortikal

Jadi, kemungkinan lesi di sub korteks hemisferium cerebri sinistra

dapat disingkirkan

3) Lesi di capsula hemisferium

Pada

penderita

ditemukan

gejala:
Cerebri sinistra
- Hemiparese sinistra tipe
- ada hemiparese/hemiplegia tipikal

spastik

- parese N. VII dextra sentral

- Parese N.XII dextra sentral

- Ada parese N.VII dextra

- kelemahan di lengan dan tungkai sama - Kelemahan tungkai sama

berat

berat

- Gejala defisit sensorik pd sisi yang

lemah

- Tidak ada kelainan

Jadi, kemungkinan lesi di capsula Hemisferium cerebri sinistra

belum dapat disingkirkan

Kesimpulan Diagnosis topik :

Lesi di kapsula interna hemisferium cerebri
sinistra

C. Diagnosis Banding Etiologi

1) Hemorrhagia Cerebri

Pada penderita ditemukan gejala

Kehilangan kesadaran > 30

menit
Tidak ada kehilangan kesadaran
terjadi saat aktifitas
Didahului sakit
mual, muntah
Riwayat Hipertensi

Terjadi saat beraktivitas ringan

kepala,
ada sakit kepala, mual dan muntah
Ada Riwayat Hipertensi sejak 1
tahun yang lalu

Jadi kemungkinan etiologi Hemorrhagia cerebri sudah dapat

2) Emboli Serebri
-kehilangan kesadaran < 30 menit
-Ada atrial fibrilasi
-Terjadi saat aktifitas

Pada penderita ditemukan gejala

-tidak ada kehilangan kesadaran
-tidak ada atrial fibrilasi
-terjadi saat aktivitas ringan
Jadi, Kemungkinan etiologi emboli cerebri sudah dapat disingkirkan

3) Trombosis Cerebri
-Tidak ada kehilangan kesadaran
-Terjadi saat istirahat
Jadi, kemungkinan
disingkirkan

etiologi

Pada penderita ditemukan gejala

-Tidak ada kehilangan kesadaran
-Terjadi saat beraktifitas ringan
trombus

cerebri

Kesimpulan Diagnosis Etiologi :

Trombosis cerebri

belum

dapat

Skor Stroke Siriraj:

SJ
: (2,5 x derajat kesadaran) + ( 2 x Vomitus)
+ ( 2 x Nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastolic)
(3 x Hipertensi) 12
: (2,5 x 0) + ( 2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 100)
(3 x 1) 12
: 0 + 0+ 0 + 10 3 12
: -5
Hasil : Stroke Non hemoragik

ANATOMI OTAK
Otak terdiri dari sel-sel otak yang disebut neuron, sel-sel

penunjang yang dikenal sebagai sel glia, cairan

serebrospinal, dan pembuluh darah. Semua orang
memiliki jumlah neuron yang sama sekitar 100 miliar,
tetapi koneksi di antara berbagi neuron berbeda-beda.
Pada orang dewasa, otak membentuk hanya sekitar 2%
(sekitar 1,4 kg) dari berat tubuh total, tetapi
mengkonsumsi sekitar 20% oksigen dan 50% glukosa
yang ada di dalam darah arterial

Otak diselimuti oleh selaput otak yang disebut selaput

meninges. Selaput meninges terdiri dari 3 lapisan

1) Duramater
2) Araknoid
3) Piamater

Vaskularisasi Otak

Definisi
Definisi WHO, stroke adalah menifestasi klinik dari

gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun

menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat,
selama lebih dari 24 jam atau berakhir dengan maut,
tanpa ditemukannya penyebab lain selain gangguan
vaskuler.

Stadium Stroke

Stadium I (Denervasi Akut)

Lepasnya pengaruh saraf total seluruh otot-otot separuh badan
yang lumpuh.
Pada inspeksi tampak:
Deviation conjugae
Pernapasan "kantong tembakau"
Pernapasan tertinggal pada dada dan perut sisi yang lumpuh
Bagian ekstremitas yang lumpuh di tempat tidur terlihat lebih
lebar (karena tonus yang rendah/atoni) disebut fenomena Des
Breites Beines

Insiden
Stroke

mengenai semua usia, termasuk anak-anak.

Namun, sebagian besar kasus dijumpai pada orang-orang
yang berusia di atas 40 tahun.Makin tua umur, resiko
terjangkit stroke makin besar.Penyakit ini juga tidak
mengenal jenis kelamin.Tetapi, stroke lebih banyak
menjangkiti laki-laki daripada perempuan. Lalu dari segi
warna kulit, orang berkulit berwarna berpeluang terkena
stroke lebih besar daripada orang berkulit putih

Epidemiologi
Menurut taksiran Organisasi Kesehatan Dunia (WHO),

sebanyak 20,5 juta jiwa di dunia sudah terjangkit stroke

pada tahun 2001
Di Amerika Serikat, stroke menempati posisi ketiga
sebagai penyakit utama yang menyebabkan kematian.
setiap tahun terdapat laporan 700.000 kasus stroke
Di Indonesia penyakit ini menduduki posisi ketiga setelah
jantung dan kanker. Sebanyak 28,5 persen penderita
stroke meninggal dunia

Faktor Risiko
1. usia lanjut
2. Hipertensi
3. Merokok
4. penyakit jantung
5. Hiperkolesterolemia
6.Riwayat mengalamai penyakit serebrovascular

Klasifikasi
Stroke iskemik dapat dijumpai dalam 4 bentuk klinis:
aSerangan Iskemia Sepintas/Transient Ischemic Attack (TIA)Pada
bentuk ini gejala neurologik yang timbul akibat gangguan
peredaran darah di otak akan menghilang dalam waktu 24 jam.
b.Defisit Neurologik Iskemia Sepintas/Reversible Ischemic
Neurological Deficit (RIND).
Gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih
dari 24 jam, tapi tidak lebih dari seminggu.
c.Stroke progresif (Progressive Stroke/Stroke in evolution) Gejala
neurologik makin lama makin berat.
d.Stroke komplet (Completed Stroke/Permanent Stroke)
Gejala klinis sudah menetap.

Berdasarkan kelaminan patologik pada otak

1) Stroke Hemoragik
2) Stroke Non Hemoragik

a.Berdasarkan stadium atau pertimbangan waktu

1.Transient Ischemic Attack (TIA) adalah seranganserangan defisit neurologik yang mendadak dan singkat
akibat iskemia otak fokal yang cenderung membaik dengan
kecepatan dan tingkat penyembuhan bervariasi tetapi
biasanya dalam 24 jam.2
2.Stroke in Evolution (SIE) stroke dengan gejala klinis
bertahap berkembang dari ringan hingga berat.4
3.completed stroke adalah stroke dengan defisit neurologis
yang menetap dan tidak berkembang lagi

b.
Berdasarkan sistem pembuluh darah
1.Arteri karotis interna
2.Arteri serebri media
3.Arteri Serebri anterior
4.Sistem vertebrobasilar
5.Arteri serebri posterior

Stroke Non Hemoragik

Gejala stroke
Baal atau lemas mendadak di wajah, lengan atau
tungkai, terutama di salah satu sisi tubuh
Gangguan penglihatan seperti penglihatan ganda atau
kesulitan melihat pada satu atau kedua mata
Bingung mendadak
Tersandung selagi berjalan
Pusing bergoyang
Hilangnya keseimbangan dan koordinasi
Nyeri kepala mendadak tanpa kausa yang jelas

Etiologi Stroke
Hemorarrgia
Cerebri

Emboli Cerebri
(Terbentuk
gumpalan
darah, kolesterol, lemak,
fibrin trombosit, udara,
tumor,
metastase,
bakteri, dan benda asing)

Trombosis Cerebri
(Oklusi vaskular =
trombosit, fibrin,
sel eritrosit,
leukosit)

Kehilangan Kesadaran
> 30 menit

Kehilangan kesadaran
<30 menit

Tidak ada kehilangan

kesadaran

Terjadi saat aktivitas

Terdapat gangguan
Terjadi saat istirahat
jantung (atrial fibrilasi) (biasanya saat bangun
tidur)

Didahului sakit kepala,

mual, muntah

Terjadi saat aktivitas

Riwayat hipertensi (+)

 PATOFISIOLOGI
Perubahan tunika intima dg
penumpukan lemak

Komposisi darah +
deposit kalsium

Perubahan tunika media

di pembuluh darah besar

ATEROSKLEROSI
S

INFARK

TROMBOSIS

MIKROINFARK

Aliran darah lambat

Penumpukan liphohialinosis

Diagnosis Stroke Non Hemoragik

Sistem skor (Siriraj skor)

1

Kesadaran ( x 2,5 )

Bersiaga
Pingsan

0
1

Muntah ( x 2 )

Semi koma, koma

No
Yes

2
0
1

Nyeri kepala dalam

2 jam ( x 2 )

No
Yes

0
1

Tekanan Diastolik ( DBP )

Atheroma markers ( x 3 )

diabetes, angina,
Konstanta
Total skor =
Interpretasi skor

Skor

DBP x 0,1
none

1/>

1
- 12

Stroke non hemoragik

Stroke Hemoragik

-1
1

=
=

Penatalaksanaan umum
-Airway, Breathing, circulation
-Pengontrolan gula darah
-Posisi kepala
-Pengontrolan tekanan darah

Penatalaksanaan khusus
a.Terapi Trombolitik
b.Antokoagulan
c.Hemoreologi
d.Antiplatelet (Antiaggregasi trombosit)

MEDIKAMENTOSA

Antitrombosit (antiplatelet)
Antikoagulansia
Neuroprotektif

-Mencegah iskemia dini.

-Mencegah akibat dari reperfusi.
Anti edema
Antifibrinolitik
SIMPTOMATIK
60

Penanganan faktor etiologik dan penyulit

Breathing : beri oksigen jika diperlukan

Brain : cegah edem otak dengan pemberian

manitol
Blood : jaga tekanan darah cukup untuk
mengalirkan darah ke otak
Bowel : perhatikan nutrisi dan defekasi
Bladder: pemasangan kateter

Terapi kognitif, tingkah laku, wicara

Penatalaksanaan komplikasi
Rehabilitasi
Edukasi keluarga tentang perawatan pasien

Syarat fisioterapi
pasif : dibantu fisioterapis
aktif : dilakukan penderita sendiri

Stroke Non Hemoragik

Stroke Hemoragik

Fisioterapi sesegera mungkin TD

<160 mmHg untuk yang aktif

Setelah dua minggu setelah

pasien sadar

Untuk yang pasien boleh

sesegera mungkin
Pasien tidak ada penyulit

Komplikasi
Komplikasi yang paling umum dan penting dari stroke
iskemik meliputi
edema serebral
transformasi hemoragik
kejang

Prognosis
Stroke berikutnya dipengaruhi oleh sejumlah faktor, yang
paling penting adalah sifat dan tingkat keparahan defisit
neurologis yang dihasilkan.Usia pasien, penyebab stroke,
gangguan medis yang terjadi bersamaan juga
mempengaruhi prognosis. Secara keseluruhan, agak
kurang dari 80% pasien dengan stroke bertahan selama
paling sedikit 1 bulan, dan didapatkan tingkat
kelangsungan hidup dalam 10 tahun sekitar 35%. Angka
yang terakhir ini tidak mengejutkan, mengingat usia
lanjut di mana biasanya terjadi stroke. Dari pasien yang
selamat dari periode akut, sekitar satu setengah samapai
dua pertiga kembali fungsi independen, sementara sekitar
15% memerlukan perawatan institusional

KAMSAHAMNID
A