LAPORAN KASUS

HEMIPARESE DEXTRA TYPE SPASTIK

dan
PARESE N.VII DAN N.XII DEXTRA TIPE SENTRAL
Wahyu Mareta Handayani, S.Ked
70 2009 015

Pembimbing : dr. Budiman Juniwijaya Sp.S

STATUS PENDERITA NEUROLOGI

Identifikasi :
 Nama : Ny. S
 Umur : 51 Tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : Dusun Sidomulyo Kec.
Belitang
 Agama : Islam
 MRS Tanggal : 22 Mei 2013
Anamnesis

Penderita di rawat di bangsal penyakit saraf

RSUD Palembang Bari karena
tidak bisa berjalan yang disebabkan oleh
kelemahan pada tungkai kanan dan lengan kanan
yang terjadi secara tiba-tiba.
 Kurang lebih 2 hari SMRS pada saat penderita dari kamar mandi tiba-tiba
penderita mengalami kelemahan pada tungkai kanan dan lengan kanan tanpa
disertai penurunan kesadaran. Saat serangan penderita tidak merasa sakit
kepala, mual dan muntah serta tanpa disertai kejang. Saat serangan penderita
tidak mengalami jantung bedebar-debar dan tidak mengalami sesak nafas.
Kelemahan pada tungkai kanan dan lengan kanan dirasakan sama beratnya.
Penderita tidak mengalami gangguan sensibilitas pada sisi yang lemah. Sehari-
hari penderita bekerja menggunakan tangan kanan. Penderita masih tidak
dapat mengungkapkan isi pikirannya secara lisan, tulisan dan isyarat. Penderita
masih tidak dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan baik secara
lisan, tulisan dan isyarat. Saat bicara mulut penderita mengot ke kanan dan
bicaranya pelo.
Continue…

Penderita memiliki riwayat hipertensi sejak 6 bulan yang lalu

tetapi jarang berobat dan kontrol ke dokter. Riwayat kencing
mansis disangkal. Riwayat penyakit jantung disangkal

Penyakit seperti ini di derita untuk pertama kalinya.

PEMERIKSAAN FISIK (23 Mei 2014)
Status Generalis
 Kesadaran : GCS (E:4, M:6, V:3)
 Suhu Badan: 36,8ºC
 Nadi: 86 x/m
 Pernapasan: 20 x/m
 TD : 160/90 mmHg

Status Internus
• Jantung: HR = 86 x/m, murmur (-), gallop (-)
• Paru-paru: vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (-)
• Hepar: tidak teraba
• Lien : tidak teraba
• Anggota Gerak: lihat status neurologikus
• Genitalia: tidak ada kelainan
Status Psikiatrikus

Sikap : kooperatif Ekspresi Muka : wajar

Perhatian : ada Kontak Psikis : ada

Status Neurologikus
• KEPALA
– Bentu :brachiocephali
– Ukuran : normocephali
– Simetris: simetris

• LEHER
• Sikap : lurus Deformitas : tidak ada
• Torticolis : tidak ada Tumor : tidak ada
• Kaku kuduk: tidak ada Pembuluh darah : tidak ada
SYARAF-SYARAF OTAK
 N.I : Tidak ada kelainan
 N.II : Tidak ada kelainan
 N.III, IV,VI : Tidak ada kelainan
 N.V : Tidak ada kelainan
 N.VII : Slide Berikutnya
 N.VIII : Tidak ada kelainan
 N.IX, X : Tidak ada kelainan
 N.XI : Tidak ada kelainan
 N.XII : Slide berikutnya
N.Facialis Kanan Kiri
Motorik
 Mengerutkan dahi simetris
 Menutup mata lagophtalmus (-) lagophtalmus (-)
 Menunjukkan gigi tertinggal t.a.k
 Lipatan nasolabialis hampir datar tidak ada kelainan
Bentuk Muka
 Istirahat asimetris
 Berbicara/bersiul asimetris
 N. Hypoglossus Kanan Kiri
 Mengulur lidah deviasi ke kanan
 Fasikulasi tidak ada
 Atrofi papil tidak ada
 Disartria ada
 Gerakan :
kurang
Gerakan :
kurang Kekuatan : 1
Kekuatan : 1 Refleks fisiologis
Refleks fisiologis meningkat
meningkat

Gerakan : kurang
Gerakan :
Kekuatan : 1 kurang
Refleks patologis + Kekuatan : 1
(Chaddock dan
Babinsky)
 Gejala Rangsang Meningeal : Tidak Ditemukan
 Gait dan Keseimbangan : Belum dapat dinilai
 Gerakan Abnormal : Tidak ada
 Fungsi Luhur : Tidak ada kelainan
 Fungsi Vegetatif :
 Miksi : terpasang kateterisasi urine
 Defekasi : tidak ada kelainan
 Ereksi : tidak diperiksa
LABORATORIUM
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Hb 13,8 g/dl 12-14
Leukosit 9000 /ul 5000-10000
Trombosit 253.000 /ul 150.000-400.000
Hematokrit 43 % 37 – 43
Diff Count 0/0/0/77/16/7 0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8
Natrium 130 Mmol/dl 135-155
Kalium 4,5 Mmol/dl 3,6-6,5
Faal Ginjal
Mg/dl
Ureum 5,6 20-40
Kreatinin 1,12 Mg/dl 0,6-1,1
Lemak
Mg/dl
Kolesterol 220 <200
HDL 28 Mg/dl >50
LDL 167 Mg/dl <130
Trigliserid 124 Mg/dl <200
Karbohidrat
BSS 88 mg/dl < 180
 DIAGNOSA
 DIAGNOSA KLINIK
Hemiparese Dextra tipe Spastik +
Parese N.VII dan N. XII Dextra Sentral

• DIAGNOSA TOPIK
Capsula Interna Hemisperium sinistra

• DIAGNOSA ETIOLOGI
Trombosis Serebri
Pengobatan
 Perawatan
 Bed rest
 Diet nasi biasa

 Medikamentosa
 IVFD Ringer Laktat gtt xx/mnt (Homeostasis)
 Inj.Citicolin 2x500 mg iv (Neuroprotektor)
 Inj. Ranitidin 2x1 amp (Antihistamin reseptor 2)
 Neurodex 1 x 1 tab
 Ketorolac 2 x 500
 Aspilet 1 x 80mg
 Alupurinol 1 x 300mg
 Simvastatin 1 x 10mg

 Fisioterapi
 Latihan gerak aktif
Prognosa

 Quo ad Vitam : ad bonam

 Quo ad Functionam : ad bonam
 Follow Up
 Click Here
Diskusi
 A.Diagnosis banding topik

1. Lesi di korteks hemisferium cerebri Pada penderita ditemukan gejala:

dextra, gejalanya:
Defisit motorik Hemiparese dextra tipe spastik
Gejala iritatif (kejang pada sisi kiri) Tidak ada kejang pada sisi yang
lemah
Gejala fokal (kelumpuhan tidak sama Kelemahan lengan dan tungkai kanan
berat) sama berat
Defisit sensorik pada sisi yang Tidak ada gangguan sensibilitas pada
lumpuh tubuh sebelah kanan

 Jadi kemungkinan lesi di cortex cerebri hemisferium dextra

dapat disingkirkan.
 2. Lesi di subkorteks hemisferium cerebri Pada penderita ditemukan
dextra, gejalanya: gejala:

Defisit motorik (hemiparese dextra) Hemiparese dextra tipe

spastik
Afasia motorik Tidak ada afasia motorik
murni

 Jadi kemungkinan lesi di subcortex cerebri

hemisferium sinistra dapat disingkirkan.
 3. Lesi di capsula interna
hemisferium sinistra, gejalanya:
Hemiparese/hemiplegi typica
Parese n.VII dextra sentral
Parese n.XII dextra sentral
Kelemahan sisi yang lumpuh
sama berat
Pada penderita ditemukan gejala:
Hemiparese dextra tipe spastik
Parese n.VII dextra sentral
Parese n.XII dextra sentral
Kelemahan sisi yang lumpuh sama
berat

 Jadi kemungkinan lesi di capsula interna hemisferium sinistra

belum dapat disingkirkan
 Kesimpulan:
Diagnosis topik : Capsula interna hemisferium sinistra
B. Diagnosis banding Etiologi:

 Hemoragia cerebri
 Emboli cerebri
 Trombosis cerebri
1. Hemoragia cerebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:
- Kehilangan kesadaran > 30 menit - Tidak ada kehilangan kesadaran

- Terjadi saat aktifitas - Terjadi saat istirahat (dari kamar

mandi)
- Didahului sakit kepala, mual dan - Tanpa disertai sakit kepala, muntah
Muntah dan mual

- Riwayat hipertensi - Ada riwayat hipertensi

 Jadi kemungkinan etiologi hemoragia

cerebri dapat disingkirkan.
 2. Emboli cerebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:

- Kehilangan kesadaran < 30 menit - Tidak ada kehilangan kesadaran

- Ada arterial fibrilasi - Tidak ada arterial fibrilasi

- Terjadi saat aktifitas - Terjadi saat istirahat (dari kamar
mandi)

 Jadi kemungkinan etiologi emboli cerebri

dapat disingkirkan
 3. Trombosis cerebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:

- Tidak ada kehilangan - Tidak ada kehilangan kesadaran

kesadaran

- Terjadi saat istirahat - Terjadi saat istirahat (dari kamar

mandi)

 Jadi kemungkinan etiologi trombosis

cerebri belum dapat disingkirkan.
 Kesimpulan:
Diagnosis etiologi: Trombosis cerebri
TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

STROKE CVD

gangguan aliran darah di otak

disebut juga sebagai
serangan otak (brain attack),
merupakan penyebab cacat
Anatomi
Klasifikasi Stroke Non Hemoragik

Berdasarkan Manifestasi Klinik

 Serangan Iskemik Sepintas/ Transient Ischemic Attack (TIA)
 Defisit Neurologik Iskemik Sepintas (Reversible Ischemic
Neurological Deficit)
 Stroke Progresif (Progressive Stroke)
 Stroke Komplet (Completed Stroke/permanent Stroke)

Berdasarkan Kausal
 Stroke Trombotik
 Stroke Emboli
Stroke Hemorragik
 Timbul akibat gangguan peredaran darah di otak
bergantung pada berat ringannya gangguan pembuluh
darah dan lokasi tempat gangguan peredaran darah
terjadi.
 Perdarahan intraserebral
 Perdarahan subarakhnoid
 Perdarahan subdural
Penegakan Diagnosis
 Anamnesis
 Pemeriksaan Fisik
 Pemeriksaan tambahan/Laboratorium
 Pemeriksaan Neuro-Radiologik
 Computerized Tomography Scanning (CT-Scan)
 Pemeriksaan lain-lain
Faktor Resiko

 Yang tidak dapat dimodifikasi

 Umur
 Jenis kelamin
 Ras/etnis
 Riwayat keluarga

 Yang dapat dimodifikasi

 Hipertensi
 DM
 TIA
 Obesitas
 Hiperkolesterolemia
 Merokok
 Alkohol
Penatalaksanaan

ANTITROMBOTIK.
 Antitrombosit (antiplatelat).
 Antikoagulansia.
TROMBOLITIK.
 Trombolisis intravena.
 Trombolisis intraarterial.
NEUROPROTEKTIF.
 Mencegah iskemia dini.
 Mencegah akibat dari reperfusi.
ANTI-EDEMA.
 Antiedema sitotoksik.
 Antiedema vasogenik.
 Prognosis
 Sekitar 30%-40% penderita stroke dapat disembuhkan
dengan perbaikan sempurna atau cacat sisa minimal bila
ditangani dalam jangka waktu 6 jam atau kurang dari itu.
Terima Kasih