Laporan Kasus

CEPHALGIA DAN HEMIPARESE

SINISTRA TIPE SPASTIK
Disusun oleh: Pembimbing
Rizki Bastari, S.Ked dr. Budiman Juniwijaya, Sp.S

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG/
RSUD PALEMBANG BARI
2013
STATUS PENDERITA NEUROLOGI
IDENTIFIKASI

 Nama : Tn. I
 Umur : 56 Tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Alamat : Lr. Terusan, 5 ulu, Kertapati
 Agama : Islam
 MRS Tanggal : 30 Maret 2013
ANAMESIS
Penderita di rawat di bangsal penyakit saraf karena
kesulitan berdiri yang disebabkan oleh sakit kepala
yang terasa berputar yang terjadi setelah trauma
kepala.
Kurang lebih 2 jam SMRS penderita terjatuh saat
sedang berjalan kaki ke tempatnya bekerja dan
kepalanya terbentur aspal karena belum makan pagi
dan kondisi badan sedang sakit. Saat terjatuh posisi
kepala bagian samping kanan terkena aspal dengan
bagian badan membentur aspal terlebih dahulu.
Keluar darah dari hidung, telinga atau sekitar
mata kehitaman tidak ada. Ada hematom di
kepala kanan atas dengan diameter ± 3 cm.
Setelah terjatuh penderita mengeluh mual tetapi
tidak muntah, kejang tidak ada, gangguan
pedengaran dan telinga berdenging disangkal.
Penderita sadar, jantung berdebar-debar dan sesak
napas tidak ada. Setelah serangan penderita tidak
merasa ada kelemahan pada keempat anggota
geraknya. Sakit kepala dirasakan penderita secara
terus menerus tanpa dipengaruhi posisi kepala.
Penderita masih dapat mengungkapkan isi pikiran
secara lisan dan mengerti isi pikiran orang lain.
 Riwayat sakit telinga disangkal, riwayat trauma
kepala dan leher sebelumnya disangkal, riwayat
mengkonsumsi obat anti kejang dan antibiotic
streptomisin dan gentamisin disangkal, riwayat
hipertensi ada sejak lama dan tidak minum obat.
Keluhan ini diderita untuk yang kedua kali.
Yang pertama 1 hari sebelumnya penderita
mengeluh sakit kepala yang terasa berputar, mual
ada tidak disertai muntah.
 PEMERIKSAAN FISIK
 Kesadaran : Compos mentis
(E:4, M:6, V:5)
 Suhu Badan: 36,5ºC
 Nadi: 65 x/m
 Pernapasan: 20 x/m
 TD : 170/90 mm
Status Internus
Jantung: S1 d& S2 Normal,
murmur (-), gallop (-)
Paru-paru: vesikuler (+/+) normal,
ronkhi (-), wheezing (-)
Hepar :tidak teraba
Lien :tidak teraba
Anggota Gerak : lihat status
neurologikus
Genetalia :tidak dilakukan
pemeriksaan
Status Psikis
 Sikap : kooperatif
 Perhatian : ada
Status Neurologis
 Ekspresi Muka: sesuai •Kepala
 Kontak Psikis : ada Bentuk : brachiocephali
Ukuran : normocephali
Simetris : simetris
•Leher
Sikap : lurus
Deformitas: tidak ada
Torticolis: tidak ada
Tumor : tidak ada
Kaku kuduk: tidak ada
Pembuluh darah: tidak ada
kelaianan
SYARAF SYARAF OTAK
 N. Olfaktorius

Kanan Kiri
Penciuman Tidak ada Tidak ada
kelainan kelainan
Anosmia Tidak ada Tidak ada
Hyposmia Tidak ada Tidak ada
Parosmia Tidak ada Tidak ada
 N. Opticus

Kanan Kiri

Visus Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Campus visi

Anopsia Tidak ada Tidak ada

Hemianopsia Tidak ada Tidak ada

Fundus Oculi Kanan Kiri

Papil edema Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Papil atrofi Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Perdarahan retina Tidak diperiksa Tidak diperiksa
 N. Oculomotorius, Trochlearis, dan Abducen
Kanan Kiri
Diplopia Tidak ada Tidak ada
Celah mata Simetris Simetris
Ptosis Tidak ada Tidak ada
Sikap Bola mata
- Strabismus Tidak ada Tidak ada
- Exophtalmus Tidak ada Tidak ada
- Enophtalmus Tidak ada Tidak ada
- Deviation Conjuge Tidak ada Tidak ada
Pupil
- Bentuk Bulat Bulat
- Diameter 3 mm 3 mm
- Iso/Anisokor Isokor
- Midriasis/Miosis Tidak ada Tidak ada
- Refleks cahaya
Langsung Ada Ada
Konsensuil Ada Ada
Akomodasi Ada Ada
- Argyl Robertson Tidak ada Tidak ada
 N. Trigeminus

Kanan Kiri
Motorik
- Menggigit Kuat Kuat
- Trismus Tidak ada Tidak ada
- Refleks kornea Baik Baik
Sensorik
- Dahi Baik Baik
- Pipi Baik Baik
- Dagu Baik Baik
 N. Facialis
Kanan Kiri
Motorik
- Mengerut dahi Simetris

- Menutup mata Lagophtalmus tidak ada Lagophtalmus tidak ada

- Menunjukkan gigi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
- Lipat nasolabialis Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
- Bentuk muka
Istirahat Simetris
Bicara/bersiul Simetris
Sensorik
- 2/3 depan lidah Tidak ada kelainan
Otonom
- Salivasi Tidak ada kelainan
- Lakrimasi Tidak ada kelainan
Chovstek’s Sign Tidak ada
 N. Cochlearis

Kanan Kiri
- Suara bisikan Terdengar Terdengar
- Detik arloji Terdengar Terdengar
- Test Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Test Rinner Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 N. Vagus dan Glossopharingeous

Kanan Kiri
- Arcus pharynx Simetris
- Uvula Di tengah
- Gangguan Tidak ada
menelan Tidak ada
- Suara bicara Suara serak/sengau tidak ada
- Denyut jantung Reguler
- Refleks
Muntah Tidak dilakukan pemeriksaan
Batuk Tidak dilakukan pemeriksaan
Oculocardic Tidak dilakukan pemeriksaan
Sinus caroticus Tidak dilakukam pemeriksaan
- Sensorik
1/3 belakang lidah Tidak ada kelainan
 N. Acessorius

Kanan Kiri
- Mengangkat bahu Kuat Kuat
- Memutar kepala Tidak ada kelainan

 N. Hypoglosus
Kanan Kiri

- Menjulur lidah Simetris

- Fasikulasi Tidak ada

- Atrofi papil Tidak ada
- Disatria Tidak ada
FUNGSI MOTORIK
Lengan Kanan Kiri

Gerakan Cukup Cukup

Kekuatan 5 5

Tonus Normal Normal

Refleks Fisiologis
- Biceps Normal Normal
- Triceps Normal Normal
- Periost radius Normal Normal
- Periost ulna Normal Normal

Refleks Patologis
- Hoffman Tromner Negatif Negatif
Tungkai Kanan Kiri
Gerakan Cukup Cukup
Kekuatan 5 5
Tonus Normal Normal
Klonus
- Paha Tidak ada Tidak ada
- Kaki Tidak ada Tidak ada
Refleks Fisiologis
- KPR Normal Normal
- APR Normal Normal
Refleks Patologis
- Babinsky Tidak ada Tidak ada
- Chaddock Tidak ada Tidak ada
- Oppenheim Tidak ada Tidak ada
- Gordon Tidak ada Tidak ada
- Schaffer Tidak ada Tidak ada
- Rossolimo Tidak ada Tidak ada
- Mendel Bechtreyev Tidak ada Tidak ada
Refleks Kulit Perut
- Atas Normal Normal
- Tengah Normal Normal
- Bawah Normal Normal
- Tropik Normal Normal
SENSORIK
 Tidak ada kelainan fungsi sensorik
 FUNGSI VEGETATIF
 Miksi : tidak ada kelainan
 Defekasi : tidak ada kelainan
 Ereksi : tidak diperiksa
 Columna Vertebralis

 Kyphosis :tidak ada

 Scoliosis :tidak ada
 Lordosis :tidak ada
 Gibbus :tidak ada
 Deformitas :tidak ada
 Tumor :tidak ada
 Meningocele :tidak ada
 Hematoma :tidak ada
 Nyeri ketok :tidak ada
 Gejala Rangsang Meningial

Kanan Kiri
- Kaku kuduk Tidak ada
- Kernig Tidak ada Tidak ada
- Lassergue Tidak ada Tidak ada
- Brudzinsky
Neck Tidak ada
Cheek Tidak ada
Symphysis Tidak ada
- Leg I Tidak ada Tidak ada
- Leg II Tidak ada Tidak ada
 Gait
 Ataxia : belum dapat dinilai
 Hemiplegic : belum dapat dinilai
 Scissor : belum dapat dinilai
 Propulsion : belum dapat dinilai
 Histeric : belum dapat dinilai
 Limping : belum dapat dinilai
 Steppage : belum dapat dinilai
 Astasia-abasia : belum dapat dinilai
Keseimbangan
Romberg :belum dapat dinilai
Dysmetri :belum dapat dinilai
Jari-jari :belum dapat dinilai
Jari-hidung :belum dapat dinilai
Tumit-tumit :belum dapat dinilai
Dysdiadochokinesis:belum dapat
dinilai
Trunk ataxia :belum dapat dinilai
Limb ataxia :belum dapat dinilai
 GERAKAN ABNORMAL
 Tremor : tidak ada
 Chorea : tidak ada
 Athetosis : tidak ada
 Ballismus : tidak ada
 Dystoni : tidak ada
 Myocloni : tidak ada
 Fungsi Luhur
 Afasia motorik : tidak ada
 Afasia sensorik : tidak ada
 Afasia nominal : tidak ada
 Apraksia : tidak ada
 Agrafia : tidak ada
 Alexia : tidak ada
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
DARAH:
Hb 14,3 g/dl 14 – 16
Leukosit 15.900 /ul 5000 - 10000
Trombosit 236.000 /ul 150.000 - 400.000
Hematokrit 41 % 40 – 48
Hitung jenis
Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 2 % 1-3
Batang 0 % 2-6
Segmen 88 % 50 - 70
Limfosit 6 % 20 - 40
Monosit 4 % 2–8

Glukosa Sewaktu 112 mg/dl < 180

SGOT 36 U/I < 37

SGPT 24 U/I < 41
Bilirubin total 0,2 mg/dl < 1,1
Bilirubin direct 0,1 mg/dl < 0,35

Bilirubin indirect 0,1 mg/dl < 0,75

Cholesterol total 158 mg/dl < 200

HDL 56 mg/dl > 50

LDL 86 mg/dl < 130
 Urine
Tidak dilakukan pemeriksaan

 Faeces
Tidak dilakukan pemeriksaan

 Liquor Cerebro Spinal

Tidak dilakukan pemeriksaan

 Pemeriksaan Khusus
 Rontgen foto cranium
 Rontgen foto thoraks
 Rontgen foto columna vertebralis
 Electroencephalography
 Arteriography
 Electrocardiography
 Pneumography
 Lain-lain
:tidak ada kelainan (30-3-2013)
:tidak dilakukan pemeriksaan
:tidak dilakukan pemeriksaan
:tidak dilakukan pemeriksaan
:tidak dilakukan pemeriksaan
:tidak dilakukan pemeriksaan
:tidak dilakukan pemeriksaan
:Rencana CT Scan
DIAGNOSA

•vertigo
DK

•Central N. Vestibular
DT

•Trauma Kapitis
DE
PENATALAKSANAAN
 Perawatan
 Bed rest
 Diet nasi biasa
 Medikamentosa
 IVFD Ringer Laktat gtt xx/mnt (Homeostasis)
 Inj.Ondansentron 3x4 mg iv (antiemeti)
 Inj. Radine 2x1 amp (Antihistamin reseptor 2)
 Betahistin 3x1 tab (antivertigo)
 Flunarizin tab 3x5 mg (antivertigo antihistamin
reseptor 1)
 Amlodipine 1x5 mg (antihipertensi Kalsium Channel
Blocker)
 Diazepam 3x2 mg (Antianxietas)
PROGNOSA
 Quo ad vitam :dubia ad bonam
 Quo ad functionam :dubia ad bonam
 LEMBAR FOLLOW UP
Tanggal 31-3-2013
Keluhan : sakit kepala (+), mual (+), muntah (-)
St. generalis
GCS : 15 (E:4, M:6, V:5)
TD : 190/120 mmHg
N : 96 x/menit
T : 36,40C
RR : 24 x/menit
St. Neurologis
Nn. Cranialis : Tidak ada kelaianan
F. Motorik LKA LKI TKA TKI
Gerakan Cukup Cukup Cukup Cukup
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus N N N N
Klonus - -
R. fisiologis N N N N
F. vegetative : T.A.K
R. patologis - - - -
F. Luhur : T.A.K
F. sensorik N N N N
Gerakan Abnormal : T.A.K
GRM : Tidak ditemukan
DK : vertigo
DT : central N. vestibular
DE : trauma kapitis
Terapi : Teruskan
Tanggal 1-4-2013
Keluhan : sakit kepala (+), ada hematom di kepala kanan atas, mual (-), muntah (-),
lengan kiri dan tungkai kiri terasa berat, lebih berat tungkai.
St. generalis
GCS : 15 (E:4, M:6, V:5)
TD : 170/120 mmHg F. Motorik LKA LKI TKA TKI
N : 62 x/menit Gerakan Cukup Cukup Cukup Cukup
T 0
: 36,3 C Kekuatan 5 4 5 4
RR : 21 x/menit Tonus N ↑ N ↑
St. Neurologis Klonus - -
R. fisiologis
Nn. Cranialis :
Bicep N ↑
Tidak ada kelaianan Tricep N ↑
Perosradius N N
Periosulna N N
KPR N ↑
APR N ↑
R. patologis - - - -
F. sensorik N N N N
F. vegetative : T.A.K
F. Luhur : T.A.K
Gerakan Abnormal : T.A.K
GRM : Kaku kuduk (+)
DK : cephalgia + Hemiparese sinistra tipe spastik
DT : cerebri
DE : perdarahan intracranial e.c Trauma capitis
Terapi :
+ inj. citicolin 2x500 mg iv
+ Amlodipin 1x5 mg dinaikkan menjadi 1x10 mg
Tanggal 4-4-2013
Keluhan : sakit kepala (+), mual (-), muntah (-), lengan kiri dan tungkai kiri terasa berat, lebih
berat tungkai, sudah tidur.
F. Motorik LKA LKI TKA TKI
St. generalis
Gerakan Cukup Cukup Cukup Cukup
GCS : 15 (E:4, M:6, V:5) Kekuatan 5 4 5 4
TD : 140/90 mmHg Tonus N ↑ N ↑
N : 80 x/menit Klonus - -
T 0
: 37,1 C R.
RR : 21 x/menit fisiologis N ↑
St. Neurologis Bicep N ↑
Tricep N N
Nn. Cranialis :
N N
Tidak ada kelaianan Perosradiu N ↑
s N ↑

Periosulna
KPR
APR
F. vegetative : T.A.K
R. - - - -
F. Luhur : T.A.K patologis
Gerakan Abnormal : T.A.K F. sensorik N N N N
GRM : tidak ditemukan
DK : cephalgia + Hemiparese sinistra tipe spastik
DT : cerebri
DE : perdarahan intracranial e.c Trauma capitis
Terapi :
(+) inj. Asam Tranexamat 3x500mg iv
(+) cobazam 1x10 mg (malam)
(+) drip ketorolac 1 amp/kolf
(-) Flunarizin dan Betahistin stop
Tanggal 7-4-2013
Keluhan : sakit kepala (+), mual (-), muntah (-), lengan kiri dan tungkai
kiri tidak terasa berat, sudah tidur.
St. generalis
GCS : 15 (E:4, M:6, V:5)
TD : 140/80 mmHg
F. Motorik LKA LKI TKA TKI
N : 82 x/menit Gerakan Cukup Cukup Cukup Cukup
T 0
: 36,0 C Kekuatan 5 5 5 5
RR : 22 x/menit Tonus N ↑ N ↑
St. Neurologis Klonus - -
Nn. Cranialis : R. fisiologis
Bicep N ↑
Tidak ada kelaianan
Tricep N ↑
Perosradius N N
Periosulna N N
KPR N ↑
APR N ↑
R. patologis - - - -
F. sensorik N N N N

F. vegetative : T.A.K
F. Luhur : T.A.K
Gerakan Abnormal : T.A.K
GRM : tidak ditemukan
DK : cephalgia + Hemiparese sinistra tipe spastik dengan
perbaikan
DT : cerebri
DE : perdarahan intracranial e.c Trauma capitis
Terapi : lanjutkan
Tanggal 8-4-2013
Keluhan : sakit kepala (+) berkurang, mual (-), muntah (-), lengan kiri dan
tungkai kiri tidak terasa berat.
St. generalis
GCS : 15 (E:4, M:6, V:5)
TD : 120/80 mmHg
F. Motorik LKA LKI TKA TKI
N : 72 x/menit Gerakan Cukup Cukup Cukup Cukup
T : 36,20C Kekuatan 5 5 5 5
RR : 18 x/menit Tonus N N N N
St. Neurologis Klonus - -
Nn. Cranialis : R. fisiologis
Bicep N N
Tidak ada kelaianan
Tricep N N
Perosradius N N
Periosulna N N
KPR N N
APR N N
R. patologis - - - -
F. sensorik N N N N

F. vegetative : T.A.K
F. Luhur : T.A.K
Gerakan Abnormal : T.A.K
GRM : tidak ditemukan
DK : cephalgia + Hemiparese sinistra tipe spastik dengan perbaikan
DT : cerebri
DE : perdarahan intracranial e.c Trauma capitis
Terapi : lanjutkan
Tanggal 9-4-2013
Keluhan : sakit kepala (+) berkurang, mual (-), muntah (-), lengan kiri dan tungkai kiri tidak
terasa berat, sudah tidur.
St. generalis
GCS : 15 (E:4, M:6, V:5)
TD : 150/90 mmHg
F. Motorik LKA LKI TKA TKI
N : 70 x/menit
Gerakan Cukup Cukup Cukup Cukup
T : 36,30C Kekuatan 5 5 5 5
RR : 20 x/menit Tonus N N N N
St. Neurologis Klonus - -
Nn. Cranialis : R. fisiologis
Tidak ada kelaianan Bicep N N
Tricep N N
Perosradius N N
Periosulna N N
KPR N N
APR N N
R. patologis - - - -
F. sensorik N N N N
F. vegetative : T.A.K
F. Luhur : T.A.K
Gerakan Abnormal : T.A.K
GRM : tidak ditemukan
DK : cephalgia + Hemiparese sinistra tipe spastik dengan perbaikan
DT : cerebri
DE : perdarahan intracranial e.c Trauma capitis
Terapi : Teruskan
DISKUSI
 Diagnosis Banding Klinik
Gejala Vertigo Perifer Vertigo Sentral
Onset Tiba-tiba Perlahan
Beratnya keluhan Gejala hebat, episodic Gejala ringan

Durasi dan Gejala Beberapa menit sampai Kronik

jam
Sifat Vertigo Rasa berputar Rasa melayang, hilang
keseimbangan, light headed
Nistagmus (+) satu arah (dengan Kadang-kadang dua arah
fase cepat atau lambat)

Arah post pointing Ke arah fase lambat Berubah-ubah

Arah jatuh pada Ke arah fase lambat Berubah-ubah
Romberg test
Gangguan lain Tuli, tinnitus, mual dan Jarang
muntah
 Penyakit Gambaran Differential Temuan Kasus

Vertigo sentral Gejala mual muntah ringan Sakit kepala dengan rasa melayang
atau jarang, durasi kronik, dan kehilangan keseimbangan(+),
rasa melayang dan hilang nistagmus (-), ada hemiparese
keseimbangan, nistagmus senistra tipe spastik
(+), gangguan lain seperti
tinnitus jarang. Salah satu
penyebabnya trauma
kepala. Tidak ada
hemiparese.

Jadi, kemungkinan vertigo sentral dapat disingkirkan.

Laceratio serebri Luka robek, tertembus Luka robek(-), hanya ada hematom.
benda asing atau fraktur
depressed terbuka

Jadi, kemungkinan laceratio cerebri sudah dapat disingkirkan

Fracture Basis Cranii Fosa anterior: Racoon eyes (-/-), epistaksis(-/-)
-racoon eyes, epistaksis, rhinore(-/-)
rhinore
Jadi , kemungkinan faktur basis cranii sudah dapat disingkirkan
kontusio serebri GCS < 13, ada defisit
neurologis, nadi menjadi
lambat atau cepat dan
lemah, mual dan muntah,
gangguan pernafasan
Jadi, kemungkinan contusio cerebri dapat disingkirkan.
komusio serebri GCS 13-15 , Tidak ada deficit
neurologis, Cephalgia /mual
/ muntah (+)
Jadi, kemungkinan komusio serebri dapat disingkirkan.
Epidural hematom ada interval lucid,
hemiparese, anisokor pupil
dan penurunan kesadaran
Jadi, kemungkinan epidural hematom dapat disingkirkan
Penurunan kesadaran (-), Ada
hemiparese sinistra tipe spastik,
nadi dalam batas normal, mual (+)
muntah (-), gangguan pernafasan (-)
GCS= 15, tidak ada deficit neurologis,
cephalgia (+), mual (+), muntah (-)
Ada hemiparese sinistra tipe spastik,
tidak ada penurunan kesadaran, tidak
ada anisokor pupil.
Subdural hematom Gejala yang timbul tidak Sakit kepala (+), mual (+), muntah
khas dan merupakan (-), defisit neurologis berupa
manisfestasi dari hemiparese sinistra tipe spastik.
peninggian tekanan
intrakranial seperti : sakit
kepala, mual, muntah,
vertigo, papil edema,
diplopia akibat
kelumpuhan n. III,
epilepsi, anisokor pupil,
dan defisit neurologis
lainnya

Jadi, kemungkinan subdural hematom belum dapat disingkirkan

Intraserabral Klinis penderita Pasien sadar, hemiparese
tidak begitu khas timbul setelah 2 hari pasca
hematom dan sering (30%-50%) trauma, nyeri kepala terus
tetap sadar, mirip menerus, ada gangguan
dengan hematom keseimbangan, tidak ada
ekstra aksial lainnya. tetraparese. Gejala
Manifestasi klinis peningkatan tekanan intra
pada puncaknya cranial berupa mual(+).
tampak setelah 2-4
hari pasca cedera,
Kriteria diagnosis
hematom serebeller ;
• Nyeri kepala akut.
• Penurunan
kesadaran.
• Ataksia
• Tanda tanda
peninggian
tekanan
intrakranial.

Jadi, kemungkinan intraserebral hematom belum dapat disingkirkan dan

lebih mengarah pada lesi di serebelum.
  Diagnosis Banding Topik
Penyakit Gambaran Differential Temuan Kasus
Medulla spinalis Paraparese inferior spastic/ Tidak ada paraparese
flaksid, Gangguan sensibilitas Tidak ada gangguan sensibilitas
di bawah lesi, Tidak ada gangguan miksi atau defekasi
Gangguan miksi dan, atau
defekasi

Jadi kemungkinan medula spinalis dapat disingkirkan.

Cerebri ada riwayat trauma / jejas pada Ada riwayat trauma pada kepala dan
kepala, Ada fraktur tengkorak, disertai keluhan sakit kepala, mual, dan
dapat disertai penurunan muntah, ada defisit neurologis berupa
kesadaran, ada déficit hemiparese sinistra tipe spastik
neurologis, Cephalgia /mual /
muntah (+)

Jadi kemungkinan cerebri belum dapat disingkirkan.

 Diagnosa Banding Etiologi
Penyakit Gambaran Differential
Cidera kepala berat Skor GCS < 8, penurunana kesadaran
secara progresif, adanya fraktur tulang
tengkorak dan jaringan otak yang lepas.
Gejala CKS yang lbh berat.
Jadi, kemungkinan cidera kepala berat dapat disingkirkan
Cidera kepala sedang GCS= 9-12, ada kehilangan kesadaran 10 GCS= 13
menit, ada sakit kepala, muntah, kejang,
amnesia retrogard, defisit neurologis
Jadi cidera kepala sedang sudah dapat disingkirkan
Cidera kepala ringan GCS13-15, Tidak ada kehilangan
kesadaran/ kehilangan kesadaran < 10
menit, sakit kepala, muntah, amnesia
retrogard. Tidak ada defisit neurologis
Jadi, kemungkinan cidera kepala ringan belum dapat disingkirkan.
Temuan Kasus
GCS= 13
Kehilangan kesadaran 60 menit, Sakit kepala,
Mual, muntah, Amnesia retrogard
Defisit neurologis (-)
Kehilangan kesadaran 60 menit, Sakit kepala
Mual, muntah, Amnesia retrogard, Defisit
neurologis (-)
GCS= 13
Kehilangan kesadaran 60 menit, Sakit kepala
Mual, muntah, Amnesia retrogard
Defisit neurologis (-)
KESIMPULAN:
 DK : Cephalgia + Hemiparese sinistra tipe
spastik
 DT : Cerebri

 DE : perdarahan intra kranial e.c Cedera kepala

ringan

Pada etiologi masih belum dapat disingkirkan

antara subdural hematom dan intraserebral
hematom sehingga dibuat diagnosa etiologi
perdarahan intrakranial.
TINJAUAN PUSTAKA
 DEFINISI

Cidera kepala atau trauma kapitis adalah cidera

mekanik yang secara langsung atau tidak
langsung mengenai kepala yang mengakibatkan
luka di kulit kepala, fraktur tulang tengkorak,
robekan selaput otak dan kerusakan jaringan
otak itu sendiri, serta mengakibatkan gangguan
neurologis.
 ANATOMI
 Scalp
 Tulang
Tengkorak
 Meningen

 Vasa darah
otak
 FISIOLOGI
 TIK
TIK normal pada saat istirahat kira-kira 10 mmHg (136
mmH2O), TIK lebih tinggi dari 20 mmHg dianggap tidak
normal dan TIK lebih dari 40 mmHg termasuk dalam kenaikan
TIK berat. Semakin tinggi TIK setelah cedera kepala, semakin
buruk prognosisnya.
 Doktrin Monro-Kellie
 Aliran Darah Otak (ADO)
ADO normal ke dalam otak kira-kira 50 ml/100
gr jaringan otak per menit. Bila ADO menurun
sampai 20-25 ml/100 gr/menit maka aktivitas
EEG akan hilang dan pada ADO 5 ml/100
gr/menit sel-sel otak mengalami kematian dan
terjadi kerusakan menetap.
 Definisi Trauma Kapitis
 Cidera kepala atau trauma kapitis adalah cidera mekanik yang
secara langsung atau tidak langsung mengenai kepala yang
mengakibatkan luka di kulit kepala, fraktur tulang tengkorak,
robekan selaput otak dan kerusakan jaringan otak itu sendiri, serta
mengakibatkan gangguan neurologis.
 Dampak dari trauma kapitis dapat berupa (1) komosio serebri yaitu
pingsan sejenak lalu sadar kembali tanpa menunjukkan kelainan
neurologis apapun (2) trauma kapitis yang menimbulkan kelainan
neurologis yaitu kontusio serebri, lasersio serebri, hemoragia
subdural, hemoragia epidural ataupun hemoragia intraserebral.
KLASIFIKASI TRAUMA KEPALA
 Mekanisme: berdasarkan adanya penetrasi duramater
 Trauma tumpul: Kecepatan tinggi (tabrakan mobil), kecepatan
rendah (terjatuh, dipukul)
 Trauma tembus: (luka tembus peluru dan cidera tembus lainnya.
 Keparahan cidera:
 Ringan : skala Glasgow (Glasgow coma scale, GCS) 14-15
 Sedang : GCS 9-13
 Berat : GCS 3-8
 Morfologi
 Morfologi tengkorak: kranium: linier/stelatum; depresi/non
depresi; terbuka/tertutup, basis: dengan/tanpa kebcoran
cairan serebrospinal dengan/tanpa kelumpuhan nervus VII.
 Lesi intracranial: fokal: epidural, subdural, intraserebral;
difus: komusio serebri, kontusio serebri.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 CT-Scan
Untuk melihat letak lesi dan adanya kemungkinan
komplikasi jangka pendek.
 Lumbal Pungsi
Untuk menentukan ada tidaknya darah pada LCS
harus dilakukan sebelum 6 jam dari saat terjadinya
trauma
 EEG
Dapat digunakan untuk mencari lesi
 Roentgen foto kepala
Untuk melihat ada tidaknya fraktur pada tulang
tengkorak
 Komosio Serebri
 Trauma kapitis yang tampaknya berat atau ringan bisa
hanya mengakibatkan pingsan sejenak, dengan atau tanpa
amnesia retrograde. Tanda-tanda kelainan neurologik
apapun tidak terdapat pada penderita yang bersangkutan
disebut dengan komosio serebri.
 Kontusio Serebri
 Pada contusio cerebri/kontusio serebri (memar otak) terjadi
perdarahan-perdarahan di dalam jaringan otak tanpa
adanya robekan jaringan yang kasat mata, meskipun
neuron-neuron mengalami kerusakan atau terputus. Yang
penting untuk terjadinya lesi contusion ialah adanya
akselerasi kepala yang seketika itu juga menimbulkan
pergeseran otak serta pengembangan gaya kompresi yang
destruktif.
 Laceratio Cerebri 9,10
 Dikatakan laceratio cerebri jika kerusakan tersebut disertai
dengan robekan piamater. Laceratio biasanya berkaitan
dengan adanya perdarahan subaraknoid traumatika,
subdural akut dan intercerebral. Laceratio dapat dibedakan
atas laceratio langsung dan tidak langsung.
 Fracture Basis Cranii9,10
 Fraktur basis cranii bisa mengenai fossa anterior, fossa
media dan fossa posterior. Gejala yang timbul tergantung
pada letak atau fossa mana yang terkena.
 Epidural Hematoma
 Hematom epidural merupakan pengumpulan darah
diantara tengkorak dengan duramater (dikenal
dengan istilah hematom ekstradural). Hematom
jenis ini biasanya berasal dari perdarahan arteriel
 Gejala berupa: lucid interval, hemiparesis dan pupil
anisokor (pupil ipsilateral melebar).
 Subdural Hematoma
 Perdarahan subdural ialah perdarahan yang terjadi diantara
duramater dan araknoid. Biasanya berasal dari bridging vein.
 Gejala yang timbul tidak khas dan merupakan manisfestasi
dari peninggian tekanan intrakranial seperti : sakit kepala,
mual, muntah, vertigo, papil edema, diplopia akibat
kelumpuhan n. III, epilepsi, anisokor pupil, dan defisit
neurologis lainnya. kadang kala yang riwayat traumanya
tidak jelas, sering diduga tumor otak.
 Intraserebral Hematom
 Adalah perdarahan yang terjadi didalam jaringan otak.
 Klinis penderita tidak begitu khas dan sering (30%-50%) tetap sadar, mirip dengan hematom ekstra
aksial lainnya. Manifestasi klinis pada puncaknya tampak setelah 2-4 hari pasca cedera
 Kriteria diagnosis hematom supra tentorial
 nyeri kepala mendadak
 penurunan tingkat kesadaran dalam waktu 24-48 jam.
 Tanda fokal yang mungkin terjadi ;
- Hemiparesis / hemiplegi.
- Hemisensorik.
- Hemi anopsia homonim
- Parese nervus III.
 Kriteria diagnosis hematom serebeller ;
 Nyeri kepala akut.
 Penurunan kesadaran.
 Ataksia
 Tanda tanda peninggian tekanan intrakranial.
 Kriteria diagnosis hematom pons batang otak:
 Penurunan kesadaran koma.
 Tetraparesa
 Respirasi irreguler
 Pupil pint point
 Pireksia
 Gerakan mata diskonjugat.
 Vertigo
 Vertigo adalah sensasi rotasi tanpa adanya perputaran yang
sebenarnya atau rasa berputar yang khayal dengan
disorentiasi ruang yang biasanya menimbulkan gangguan
keseimbangan. Penderita merasa dirinya berputar atau
lingkungannya yang bergerak mengelilinginya. Penderita
yang lain merasa dirinya seperti ditarik atau dalam keadaan
ketidakseimbangan.
Gejala Vertigo Perifer Vertigo Sentral
Onset Tiba-tiba Perlahan
Beratnya keluhan Gejala hebat, episodic Gejala ringan
Durasi dan Gejala Beberapa menit sampai jam Kronik
Sifat Vertigo Rasa berputar Rasa melayang, hilang
keseimbangan, light headed
Nistagmus (+) satu arah (dengan fase cepat atau Kadang-kadang dua arah
lambat)
Arah post pointing Ke arah fase lambat Berubah-ubah
Arah jatuh pada Ke arah fase lambat Berubah-ubah
Romberg test
Gangguan lain Tuli, tinnitus, mual dan muntah Jarang
TERIMA KASIH