STATUS PASIEN

Disusun oleh:
Andy Azhari P Ritonga

Pembimbing :
Dr.Leonardo B.Dairy, Sp.PD KGEH
STATUS ORANG SAKIT
ANAMNESA PRIBADI OS

 Nama : Ny. S
 Umur : 20 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Pekerjaan : IRT
 Alamat : Jln.Starban gang lurah ujung
 Tanggal masuk : 06-07-2012 pukul 23.00 wib
 Keluar : 13-07-2012 pukul 12.00wib
Anamnesa
 Keluhan Utama : nyeri pada uluhati
 Telaah : Os datang ke RSU Prof.BOLONI dengan keluhan nyeri pada ulu hati,
hal ini dialami Os sejak ±1 hari yang lalu SMRS,sebelumya os mengaku
memakan makanan yg pedas,keluhan juga disertai dengan Mual(+) muntah (+)
2x isi muntahan apa yang dimakan dan diminum, volome ¼ gelas aqua. perut
kembung (+)menghisap(+),lemas(+), os mengatakan bila minum obat maag
sakitnya hilang, nafsu makan(+)menurun, lemas(+) demam(+) pusing(-)
batuk (-) Bak(+)n Bab(+)n
 RPT : sakit maag
 RPO : sanmaag
 Riwayat Penyakit Keluarga : -
 Riwayat Habituasi :-
Anamnesis Sistem
Mata : jTidak ada keluhan
Hidung : Tidak ada keluhan
Telinga dan tenggorokan : Tidak ada keluhan
Leher : Tidak ada keluhan
Dada : Tidak ada keluhan
Sistem Kardiovaskuler : Tidak ada keluhan
Sistem Respirasi : Tidak ada keluhan
Sistem gastrointestinal : mual(+),muntah
(+),nyeri ulu hati(+)
Sistem urogenital : Tidak ada keluhan
Sisem muskuloskleletal : lemas(+)
Pemeriksaan Fisik
 Status presents :
Keadaan umum
KU : Sakit sedang
Sensorium : Compos Mentis
TD : 120/70mmHg
Nadi : 80x/i(reguler,t/v cukup)
Pernafasan : 18x/i
Temperatur : 37,8°C
 Gizi :
Berat badan : 55Kg
Tinggi badan :165cm
IMT : BB/TB² = 55/ 27225
= 20,20
Status Gizi : normoweight
 KU/KP/KG : baik/sedang/normoweight
Pemeriksaan Fisik
 Kepala
Rambut : Hitam tidak mudah dicabut

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

pupil isokor (+)N D/S , refleks cahaya (+/+)N D/S

Telinga : Tophi tidak ada, kedua membran timphani intake,

Hidung : Tidak ada polip,

Mulut : Mukosa bibir tidak sianosis, tonsil tidak hiperemis, lidah

tidak kotor,tidak tremor dan tidak hiperemis ,uvula ditengah

Leher : tidak ada peningkatan JVP , tidak ada pembesaran KGB,

Thoraks
 Thoraks

Paru-paru
Anterior
Inspeksi : Simetris Fusiform
Palpasi : Stem Fremitus kanan = kiri normal
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan Paru
Batas paru – Hati relatif, ICR IV LMCD
Batas Paru – Hati Absolut, ICR VI LMCD

Auskultasi : SP : Vesikuler
ST : Ronkhi (-), Wheezing (-)
Thoraks
Posterior

Inspeksi : Simetris Fusiform

Palpasi : Stem Fremitus kanan=kiri normal

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : SP : Vesikuler
ST : Ronkhi (-), Wheezing (-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Trill tidak teraba

 Perkusi : Atas : ICR II Sinistra

Kanan : Linea Sternalis Dextra
Kiri : 1cm medial LMCS

Auskultasi : BJ I dan BJ II nomal

Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen

Inspeksi : Simetris,

Palpasi :
nyeri tekan regio epigastric(+), pembesaran hati tidak
teraba, lien tidak teraba, renal tidak teraba,

Perkusi : Tymphani

Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal

Pemeriksaan Fisik
Pinggang : Nyeri Ketok CVA (-)
Alat Kelamin : Tidak dilakukan Pemeriksaan
Ekstremitas
Superior : tidak ada keluhan
Inferior : tidak ada keluhan
Refleks Patologis : tidak ditemukan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin
Hb: 12,2 gr%
Leukosit :12.800 mmᶟ
Hematokrit : 38,3%
Eosinofil : 2
Basofil : 0
Batang : 0
N.segmen : 91
Limfosit : 5
Monosit : 2
Trombosit : 150000 mmᶟ
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Urin rutin :
 Warna : Kuning
 Ph : 6,o
 Berat jenis :1,015
sedimen:
 Eritrosit : 0-1/lp
 Leukosit : 1-2/ lp
 Epitel : 1-2 /lp
Diagnosa
 Diagnosa Banding : Dyspepsia tipe like ulcer
Dyspepsia tipe non spesifik
Dyspepsia tipe Dismotiliti

Diagnosa Kerja: Dyspepsia tipe like ulcer

 Therapi
Bed rest
Diet MB
IVFD RL 20 gtt/i
inj rantidine 1 amp /12 jam
vit B complex 3xi
pct 3x1
Rencana Penjajakan Diagnostik
USG dan ENDOSCOPY
 Konsultasi : Dokter Spesialis Penyakit
Dalam

 Perawatan RS : Perlu rawat inap

 Prognosis : Dubia ad Bonam

Follow up hari ke 1
(07 juli 2012)
S demam (+), badan lemas (+),
sesak(-), batuk (-), Mual (+),
muntah(+) 2x isi apa yang
dimakan dan diminum , nyeri
ulu hati(+), kembung(+),perut
menghisap(+), nafsu makan
(+)↓, BAK(+)normal, BAB(+)
normal
A Dispepsia tipe like ulcer
P Bed rest
Diet M2
IVFD RL 20 gtt/i
Inj.ranitidine 1 amp/12jam
Inj.ceftriaxone 1gr/12jam
Pct 3x1
Vit B Complex 3x1

O KU : Tampak Sakit Sedang

Sens :kompos mentis
TD :110/80 mmHg
HR :80x/i
RR :20x/i
T :37,8°C
Follow up hari ke 2
(08 juli 2012)
A Dispepsia tipe like ulcer
S demam (+), badan lemas (+),
sesak(-), batuk (-), Mual (+),
muntah (+)1x isi apa P Bed rest
yangdimakan,kembung (+) perut Diet M2
menghisap(+) nafsu makan (+)↓ IVFD RL 20 gtt/I
nyeri ulu hati(+), Inj Ranitidin 1 amp/12jam
BAK(+)normal, BAB(-) sejak 4 hari Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Pct 3x1
O KU : Tampak Sakit Sedang B complex 3x1
Sens :kompos mentis
TD :110/7o mmHg
HR :82 x/i
RR :18 x/i
T :37,6°C
Follow up hari ke 3
(09 juli 2012)

S demam (-), badan lemas (+), A Dispepsia tipe like ulcer

sesak(-), batuk (-), Mual (+),
muntah (+), nyeri ulu hati (+),
perut menghisap(+)
kembung(-),nafsu makan (+)↓ P Bed rest
BAK(+)normal, BAB(+) normal Diet M2
IVFD RL 20 gtt/i
Inj ceftriaxone 1 gr/12jam
Inj ranitidine 1amp/12jam
O Lansoprazole 1x1
KU : Tampak Sakit Sedang Pct 3x1 (k/p)
Sens :kompos mentis B complex 3x1
TD :120/80 mmHg
HR :80x/i Inpepsa syr 3xc1
RR :20x/i
T :37,0°C
Pemeriksaan lab (9 july 2012)
Hb : 11,3 gr%
Leukosit : 7.800/mmᶟ
HT : 32,9 %
Trombosit : 153.000 mmᶟ
 Follow up hari ke 4
( 10 juli 2012)

S demam (-), badan lemas (+), A Dispepsia tipe like ulcer

sesak(-) ,batuk (-),Mual (+),
muntah (-),nyeri ulu
hati(+)berkurang, kembung(-) perut P Bed rest
menghisap(-) nafsu makan Diet M2
(+)normal IVFD RL 20 gtt/i
BAK(+)normal,BAB(+) normal Inj ranitidine 1amp/12jam
O Inj Ceftriaxone 1 gr/12jam
KU : Tampak Sakit Sedang Lansoprazole 1x1
Sens :kompos mentis Pct 3x1 (k/p)
TD :110/70 mmHg B complex 3x1
HR :80 x/i
RR :18 x/i Inpepsa syr 3xc1
T :36,8°C
Follow up hari ke 5
( 11 sesak(-),
S
juli 2012)
demam (-), badan lemas (-),
batuk (-), Mual (+),
muntah (-),nyeri pada ulu
A Dispepsia tipe like ulcer

hatihati(+)berkurang,kembung P Bed rest

(-), perut menghisap(-),nafsu Diet M2
makan (+) IVFD RL 20 gtt/i
BAK(+)normal,BAB(+)normal Inj Ranitidine 1 amp/12jam
Inj ceftriaxone 1gr/12jam
Lansoprazole 1x1
Pct 3x1 (k/p)
O KU : Tampak Sakit Sedang B complex 3x1
Sens :kompos mentis Inpepsa syr 3xc1
TD :110/80 mmHg
HR :80x/i
RR :18x/i
T :36,5°C
Follow up hari ke 6
S( 12 juli 2012)
demam(-),badan A Dispepsia tipe like ulcer
lemes(-),sesak(-),
batuk(-),mual(-), muntah(-),
nyeri
uluhati(+)↓,kembung(-),perut P Bed rest
menghisap(-), nafsu makan (+) Diet M2
N, BAK(+)N, BAB(+) N IVFD RL 20 gtt/i
Inj Ranitidine 1amp/12jam
O KU : Tampak Sakit Sedang Inj ceftriaxone 1gr/12jam
Sens :kompos mentis Lansoprazole 1x1
TD :120/80 mmHg Pct 3x1 (k/p)
HR :80x/i B complex 3x1
RR :20x/i Inpepsa syr 3xc1
T :36,5°C
Follow up hari ke 7
S( 13demam(-),badan
juli 2012) lemas(-), A Dispepsia tipe like ulcer
batuk(-),Mual(-), muntah(-),
nyeri uluhati(-)kembung(-),
perut menghisap(-),nafsu P Bed rest
makan (+) N, BAK(+)N, Diet M2
BAB(+) N Lansoprazole 1x1
Pct 3x1(k/p)
B complex 3x1
O KU : Tampak Sakit Sedang Inpepsa syr 3xc1
Sens :kompos mentis
TD :120/80 mmHg
HR :78x/i KET : PBJ
RR :18x/i
T :36,3°C
TERIMA KASIH