IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. T
Umur : 80 tahun
Suku : Jawa
Alamat : Surakarta
Pekerjaan : -
Nomor CM : 00887985
Ruang :melati III- 1c
 ANAMNESIS

KU : demam
RPS : sejak 1 hari SMRS pasien mengeluh demam, yang dirasakan
meningkat secara bertahap disertai menggigil, dan tidak dipengaruhi oleh
waktu. Serta berkurang dengan pemberian obat penurun panas,
kemudian demam kembali dirasakan oleh pasien beberapa waktu
kemudian. mimisan(-),gusi berdarah (-),kejang(-). Batuk (-), flu(-), nyeri
telan (-), sesak nafas (-), nyeri dada (-)
Demam disertai mual , yang dirasakan tiap kali melihat makanan, dan
tidak berkurang dengan pemberian makan dan obat. pasien juga
mengeluh nyeri di ulu hati, yang dirasakan hilang timbul, terutama saat
terlambat makan dan bertambah jika diberi makan. Perut terasa
kembung dan mbesesek kadang- kadang seperti ditusuk-tusuk.
BAK 6-7 kali warna kuning jernih, @ ½ -1 gelas belimbing, nyeri saat BAK
disangkal, anyang-anyangen (-). BAB 3 hari 1 kali, BAB warna coklat
lembek, lendir (-), darah (-).
• 1 bulan yang lalu pasien mengaku kaki sebelah kanan terkena
pinggiran bangku yang lancip, sehingga luka dan sobek, ukuran
5x5x2 cm, darah (-), nanah (+), bengkak (+). Saat itu pasien dibawa
ke puskesmas dan mendapat jahitan lalu rawat jalan. Setelah itu
pasien mengaku sering demam dalam beberapa minggu ini, hilang
timbul.
• 3 bulan yang lalu pasien sering mengeluhkan nyeri ulu hati hilang
timbul, dan sering mengeluhkan mual, tetapi tidak disertai dengan
muntah. Perut mbesesek dan nafsu makan pasien menurun karena
setiap pemberian makanan perut terasa penuh, pasien sering
mengkonsumsi obat maag dan obat pegel linu, dan keluhan
berkurang.
 Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat penyakit serupa (-)

• Riwayat sakit hipertensi (-)
• Riwayat sakit kencing manis (-)
• Riwayat sakit ginjal (-)
• Riwayat sakit sakit jantung(-)
• Riwayat sakit maag (+) 1 tahun
• Riwayat konsumsi obat-obatan (+) obat dan jamu pegel
linu
Riwayat Penyakit Keluarga
› Riwayat serupa (-)
› Riwayat darah tinggi (-)
› Riwayat kencing manis (-)
› Riwayat jantung (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan Umum :
Tampak lemah, gizi cukup, kesadaran composmentis
 Tanda Vital :
T : 110/70mmHg
N : 76x/mnt, isi & teg cukup
RR : 22x/mnt
S : 390 C (axiller)
Status Gizi
BB : 55 Kg
TB : 160 cm
BMI : 20 kg/m2
 Kepala; rambut rontok (-) Mata :
Kulit : dermatitis (-), konjungtiva pucat -/-
Sklera ikterik -/-
Cor:
I. IC tak tampak
Mulut : papil lidah atropi (-)
P. IC tidak kuat angkat
P. Konfigurasi jantung kesan tidak
melebar
A. BJ I-II murni. bising (-) JVP R+2cm
KGB tidak membesar

Paru depan: Paru Belakang :

I :Pengembangan dada kanan kiri, simetris
P:fremitus raba kanan sama dengan I. Pengembangan dada
kiri kanan sama dengan kiri
P. Sonor / sonor P. Fremitus raba kanan
A.SD vesikuler nprmal/normal ↑↑ /kiri
P. Sonor / sonor

Abdomen
Spoon nail -/-
I. DP // DD,
Oedem ekst superior -/-
A. Peristaltik (+) N 20 x/mnt
Oedem ekst inferior -/-
P. Timpani, area troube timpani
Tampak luka uk 5x5x2cm
Liverspan 10 cm, ascites (-)
darah (-), nanah (+), krusta (+)
P. supel
Bengkak(+)
Hepar tidak teraba/ Lien tidak teraba
 Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 13/3/14 Sat
Hemoglobin 13.5 g/dl
Eritrosit 4.17 106/ul
Hematokrit 41 %
Lekosit 17.3 103/ul
Trombosit 241 103/ul
GDS 100 Mg/dl
Ureum 22 Mg/dl
Creatinin 0.7 Mg/dl
SGOT 23 /L
SGPT 23 /L
HbsAg nonreaktif
Gol darah A
Na 132 mmol/L
K 5.1 mmol/L
Cl 101 Mmol/L
Urin
• Leukosit : 15
• Nitrit :-
• Urobilinogen : normal
• Protein -
• PH : 6.0
• Eritrosit : -
• BJ : 1.010
• Keton : -
• Bilirubin : -
• Glukosa : -
EKG
• Irama Sinus
• HR 76 x/mnt
• Normo Axis
• Zona transisi di V4
• Gel P < 0,12 dtk
• PR interval < 0,20dtk
• QRS komplek < 0,12 dtk
• ST segmen isoelektrik
• T inverted (-)
Kesan: Sinus rhytym dengan
HR 76x/mnt
Problem 1 :
1. Febris 1 hari e.c selulitis
ISK
2. Selulitis pedis dextra
3. Dispepsia ulcer like type e,c dd ulkus peptikum
gastritis erosive
IpTx : Bed rest tidak total
Diet TKTP 1700 kkal
Inf NaCL 0,9% 20 tpm
Inj omeprazol 40mg/12jam
klindamisin 2x300mg
Paracetamol 500mg 3x1 bila t> 38c
sukralfat syr 3c1
Bplek 3x1
medikasi luka
Ip px : Dr2, urin/feses rutin, kultur pus, endoskopi
IpMx : KU/VS
IpEx : Edukasi keluarga tentang penyakit dan komplikasinya serta
tindakan yang akan dilakukan.