Borang IIGD

1 Tanggal Datang : 05/26/2020
Identitas : Tn. RR; 19th; 165cm; 67kg

RM : 091767
S:
KU : Luka Robek
Telaah : OS datang dengan luka robek pada pelipis kanan yang dialami pada pukul
00.30 WIB. Menurut OS, dia baru saja dikeroyok oleh orang yang tidak dikenal yang
mengaku musuh dari teman OS. Saat kejadian, OS dan teman-teman OS sedang
berkumpul dan para pelaku datang mengkeroyok OS dan teman-temannya, namun
teman-teman OS kabur dan hanya OS saja yang tertinggal dan menjadi sasaran
pengkeroyokan. Luka pada pelipis kanan dan sedikit membengkak, bibir atas sedikit
bengkak dan terdapat luka gores. Pingsan (-), mual (-), muntah (-). Os juga mengeluhkan
nyeri pada hidung dan dagu.
RPT : -
RPO : -
O:
Kesadaran: CM, GCS: E4V5M6
Vital sign: TD: 130/80 mmHg, HR: 124 kali/menit, RR: 20 kali/menit, t: 36.6 C
Kepala:
Luka pada pelipis kanan ( 3 cm x 0,5 cm . 0,5 cm)
Mata : anemis -/-, ikterik -/-
Thoraks: reguler, bising (-). Pulmo: SDV (+/+), Whz (-/-), Rho (-/-)
Abdomen: supel, BU (+ normal), timpani, nyeri tekan (-)
Ekstremitas: Akral hangat (+/+), edema (-/-)
Penunjang : Foto Schedel
A:
Vulnus Laceratum ad Palpebra Superior Dextra
P:
- Wound Toilet
- Injeksi Ketorolac 1 Amp
- Hecting >> 2 jahitan
Saran Injeksi Tetagam 1 unit (250 iu) tapi pasien menolak.
Obat Pulang :
- Cefadroxil 500 mg 2 x 1 hari
- Dexametashon 2 mg 2 x 1 hari
- Asam mafenamat 3 x 1 hari
Identitas : Tn. S; 43 th; 170cm; 73kg
RM : 450462
S:
KU : Nyeri Perut
Telaah : Laki-laki usia 43 tahun datang dengan nyeri perut yang dirasakan sejak pagi.
Pasien mengatakan nyeri perut dirasakan sejak memakan makanan yang pedas saat
sahur. Pasien mengaku mempunyai riwayat sakit maag.
O:
Kepala: Mata : anemis -/-, ikterik -/-
Abdomen: supel, BU (+ normal), timpani, nyeri tekan (+)
Penunjang : -
A:
Dispepsia
P:
IGD
- Injeksi Lansoprazole 1 amp
- Pronalges Supp 2 tab
- Sucralfat sirup 1 c
Obat Pulang :
- Omeprazole 20 mg 2 x1 mg
- Sucralfat sirup 3 x 1 c

Identitas : Ny. S; 57 tahun; 163cm; 56kg
RM : 374405
S:
KU : Nyeri perut kanan bawah
Telaah : OS datang dengan nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari yang lalu yang
dirasakan OS secara tiba-tiba, terasa peruh, mual (+), muntah (+), BAK (+) perih panas,
BAB (+) normal. Pasien juga demam (+) yang tidak tinggi, pasien sudah tidak haid lagi.
RPT : DM tipe 2, Hipertensi
RPO : -
O:
Abdomen: distensi (-), BU (+ normal), nyeri tekan kuadran kanan bawah (+), nyeri lepas
(+), defans muscular (-), psoas sign (+), rovsing sign (+)
Ekstremitas: Akral hangat (+/+), edema (-/-) ,CRT <2 detik
Penunjang :
A:
Akut abdomen ec. Susp. Apendicitis akut + DM Tipe 2 + HT
Penunjang :
Darah rutin :
Hb : 12,7 dr/dl
Eritrosit : 5.780.000 mm3
Leukosit : 10.200 mm3
Trombosit : 274.000 mm3
P:
IGD :
- Injeksi ketorolac 1 amp
- Injeksi omeprazole 1 amp
Konsul dr Indrawan SpB, advice :

- rawat inpa untuk rencana appendiktomi besok hari
- Inj. Ceftriaxone 1 mg/12 jam
- inj. Ketorolac 1 amp/8 jam
- Pasien menolak untuk rencana operasi
Obat Pulang :
- asam mafenamat 3 x 500 mg
- Cifrofloxacin 2 x 500 mg
- Omeprazole 1 x 1
- Metformin 2 x 1
4 Tanggal Datang : 22/05/ 2020

Identitas : Ny. R; 38 thn; 158 cm; 50kg
RM : 456175
S:
KU : Badan lemas secara tiba-tiba
Telaah : OS datang dibawa keluarganya ke IGD karena OS merasa lemas secara tiba-tiba
yang dirasakan OS setelah melakukan aktivitas yang berat. OS mengaku kepalanya
terasa pusing, dan OS juga merasakan nyeri pada uluhatin nya. Mual (+), Muntah (-), OS
hari ini sengan berpuasa.
O:
Abdomen: supel, BU (+ normal), timpani, nyeri tekan epigastrium(+)
Penunjang :
KGD ad random : 90
A:
Fatiqua ec. Susp. Hipoglikemi + Dyspepsia + Cefalgia
P:
IGD
- Observasi + Infus RL
- Pronages sup 2 tab
Obat Pulang :
- Paracetamol tab 3 x 500 mg
- omeprazole tab 1x 1
- Vitamin B1 1 x 1
- Vitamin C 1 x1

Identitas : Nn. S; 17 thn; 166 cm; 49 kg
RM : 330767
S:
KU : Nyeri perut
Telaah :
Perempuan usia 17 tahun dibawah ayahnya ke IGD dengan keluhan nyeri perut yang
diraskan sejak 3 hari yang lalu, mual (+), muntah (+). Pasien mengaku sering muntah-
muntah sejak 7 hari ini. Pasien juga mengaku demam (+) dan batuk (+) hilang timbul
dalam beberapa hari belakangan, dan menurut pengakuan pasien, BAB pasien normal
namun BAK pasien berubah menjadi bewarna kemerahan karena meminum obat TB
kelenjar yang sudah dialami pasien 1,5 bulan ini.
O:
Vital sign: TD: 100/70 mmHg, HR: 142 kali/menit, RR: 22 kali/menit, t: 37,6 C
Kepala: Mata : anemis -/-, ikterik +/+
Abdomen: supel, BU (+ normal), timpani, nyeri tekan epigastrium (+), H/L tidak teraba
Penunjang :
1. Darah rutin :
Hb : 12,7 dr/dl
Leukosit : 2400 mm3
2. Gula darah
KGD ad random : 101
3. Fungsi Hati
SGOT/AST : 257 mg/dl (N : <40)
SGPT/ALT : 360 mg/dl (N : <30)
A:
Sups. Hepatitis reduced obat TB + dispepsia
P:
- domperidone 1 tab
- lansoprazole 1 tab
- rencana rawat inap, namun keluarga pasien menolak karena mau lebaran dirumah.
Obat Pulang :
- domperidoe tab 1 x 1
- lansoprazole tab 1 x 1
- Paracetamol tab 3 x1 (kalau perlu)
- Vitamin B1 tab 1 x 1
- Curcuma plus sirup 1 x 1 sdm
Identitas : Nn. F; 1 bulan; 50cm; 3,600gr
RM : 456174
S:
KU : Diare
Telaah :
Bayi usia 1 bulan mencret sejak ± 3 hari yang lalu. Mencret dialami pasien > 10 kali
dalam hari ini, dengan konsistensi ampas bercampur dengan cairan, darah (-). Demam
(+) sejak 3 hari yang lalu , muntah (+) 3 hari yang lalu dan sekarang tidak lagi. Saat ini
pasien masih menangis dan masih mau minum.
O:
Vital sign: TD: mmHg, HR: 132 kali/menit, RR: 49 kali/menit, t: 37 C
Kepala: Mata : cekung +/+
Abdomen: supel, BU (+ meningkat), timpani, nyeri tekan (-)
Penunjang :
1. Darah rutin
Hb : 13,8 dr/dl
Leukosit : 39000 mm3
2. Gulah darah
KGD ad random : 97 mg/dl
A:
Gastroenteritis dengan dehidrasi ringan sedang
P:
-IVFD RL 50gtt/i> mikro
Konsul dr Sp A, advice :
- Zinc 1 x 10 mg
- Oralit ½ bungkus, diencerkan dalam 1 gelas
- Lacbon 2 x ½ pv
- Inj Cefotaxim 200mg/12 jam
- Rencana rawat inap
- Periksa feses di ruangan
Identitas : Tn. R; 49 thn, 170kg, 70kg
RM : 456203
S:
KU : BAB berdarah
Telaah :
Laki-laki usia 49 tahun datang dengan keluhan BAB berdarah yang dialami sejak subuh
tadi, sebelumnya pasien sempat muntah sebanyak 1 kali darah dan pingsan. BAB
bewarna kehitaman dengan konsistensi cair disertai ampas. Pasien merupakan rujukan
dari puskesmas.
O:
Kepala: Mata : anemis +/+, ikterik -/-
Penunjang :
1. Gula Darah
2. Darah rutin
Hb : 7,9 dr/dl
Leukosit : 11300 mm3
3. Elektrolit
Natrium : 136 mmol/l
Kalium : 5,3 mmol/l
Chlorida : 108 mmol/l
A:
Hematemesis + Melena susp. Gastric ulcer
P:
IGD
- Loading RL ½ Flash >> TD 120/70 >> RL ½ Flash >> 30 gtt/i
- Inj Lasoprazole 1 amp/iv
- Inj Ondancentron 1 amp/iv
- Sucralfat syrup 3 x c1
Konsul dokter Penyaki Dalam, advice :
- rawat ruangan
- NGT >> Puasa 8 jam >> diet cair
- PRC 3 kolf >> 1-2 kolf/hari
- Inj Ceftriaxone 1gr/24jam
- Inj Methocholpramide/12 jam
- Drip omeprazole 5 amp dicairkan alam 50 cc Nacl 0,9% >> 2,1 cc/jam
- Rawat di ruang observasi, pantau TTV/jam, jika TD <90/60 lapor DPJP

Identitas : Nn. I, 6 thn; 125cm; 19kg
RM : 375749
S:
KU : Demam
Telaah :
Perempuan, 6 tahun dibawa ibunya dengan demam yang dirasakan sejak 5 hari yang
lalu. Demam bersifat naik-turun. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah, pasien
sudah tidak BAB ± 2 hari, sebelumnya pasien sudah berobat ke puskesmas, BAK (+)
warna kekuningan.
RPT : DBD (1 tahun yang lalu)
RPO : Paracetamol
O:
Vital sign: TD: -/-mmHg, HR: 105 kali/menit, RR: 20 kali/menit, t: 37.8 C
Penunjang :
1. Darah rutin
Hb : 12,8 dr/dl
A:
Dengue Fever dd/ DHF grade 1
P:
IGD
- pyroxin 100 mg sup
- dulcolax 50 mg sup
- IVFD RL 15 gtt/i
Konsul SpA, advice :

- rawat inap
- Paracetamol 3 x 1,5 cth
- Ceftriaxone 700mg/12 jam

Identitas : Tn. Ny; S 39 thn; 160cm; 50kg
RM : 368638
S:
KU : Uluhati menyesak
Telaah :
Perempuan 39 tahun, datang dengan keluhan perut terasa menyesak yang dirasakan
sejak pagi tadi. Pasien mengaku memakan makanan yang pedas tadi malam. Pasien
mengalami mual tapi tidak sampai muntah.
RPT : -
RPO : -
O:
Vital sign: TD: 120/70 mmHg, HR: 101 kali/menit, RR: 20 kali/menit, t: 36. C
Penunjang :
1. Gula Darah
KGD ad random : 157
A:
Dyspepsia Sindrom
P:
IGD
- Injeksi Prosogan 1 amp
- Omeprazole 1 tab
- Donperidone sirup 2 x1
- Berobat jalan
Obat Pulang :
- Omeprazole tab 2 x 1
- Donperidone tab 2 x1
- Vit B1 tab 1 x 1
Identitas : Tn. A
RM : 410459
S:
KU : Benjolan di kepala depan
Telaah :
Seorang anak dibawa keluarganya karena post KLL. Terdapat benjolah di kening depan
sebelah kanan dengan ukuran 1,5 cm x 1,5 cm yang berjarak 1 cm dari alis kanan. Luka
lecet dibagian kening kanan ± 1 cm. Luka lecet dibagian paha kanan ± ukuran 5 cm x 3
cm, di punggung kanan ukuran ± 3 cm x 5 cm.
Pasien juga mengeluhkan sakit di daerah pundak ketika mengangkat tangan kanan.
Mual-muntah (-)
RPT : -
RPO : -
O:
Vital sign: TD: -/- mmHg, HR: 106 kali/menit, RR: 21 kali/menit, t: 36.6 C
Kepala:
Hematom ad region frontal-temporal dextra, v. excoriatum ad temporan dextra
v. excoriatum ad regio dorsal dextra
Atas :
- ROM manus dextra terbatas
Bawah :
- v. excoriaticum ad region femur dextra
Penunjang :
1. Ronthen Clavicula AP (rule of 2) :
Fraktur clavicular dextra
A:
Fraktrur clavicular dextra + Hematom ad region temporal (d) + v. excoriaticum ad
temporal (d) + v. excoriaticum ad femur dextra
P:
IGD
- O2 nasal canul 1-2 l/i
- Observasi GCS dan TTV
- Wound Toilet
Konsul Sp.B, advice :

- Rencana pulang control poli
Obat pulang :
- Pemasang arm sling
- Paracetamol tab 250 mg 3 x 1
- Cefadroxil sirup 2 x 2
- Vit C 1 x 1

Identitas : Tn. H; 13 tahun
RM : 456202
S:
KU : Demam
Telaah :
Anak laki-laki usia 13 tahun datang dibawa ibunya ke RS dengan keluhan demam hari ke
4, demam bersifat naik turun, mual dan muntah (+), pusing (+). BAB dan BAK (+) normal.
Tidak ada tanda-tanda perdarahan
RPT : -
RPO : Bodrex
O:
Penunjang :
1. Darah rutin
Hb : 12,5 dr/dl
A:
Observasi febris hari ke 4 + susp DHF grade 1
P:
- Paracetamol tab 500 mg
Konsul dr Sp.A, adviece :

- Rencana rawat ruangan
- IVFD Rl 30 gtt/i, macro
- Paracetamol 3 x 1
- Trolit 2 x 1

Identitas : Tn R; 19thn 170cm; 69kg
RM : 091767
S:
KU : Luka robek di pelipis kanan
Telaah :
Pasien datang dengan luka robek pada pelipis kanan yang dialami pasien sejak pukul
00.30 WIB. Menurut OS dia post dikeroyok oleh orang yang tidak dikenal yang mengaku
musuh dari teman OS. Saat itu OS dan teman-teman OS sedang berkumpul lalu mereka
datang mengkeroyok pasien dan teman-temannya, namun teman-temannya kabur dan
meninggalkan OS. Luka di pelipis kiri, bibir atas agak bengkak, dan bengkak di atas mata
kiri. Pingsan(-), mual (-), muntah (-). Nyeri pada hidung dan dagu.
O:
Kepala:
Vulnus Laceratum ad region frontal temporal dextra
Hematom ad region frontal temporal dextra
Penunjang :
Radiologi :
Foto Schadel : normal
A:
Vulnus Laceratum ad region Palpebra superior Dextra
P:
- Injeksi tetagam >> keluarga menolak
Obat Pulang :
- Cefadroxil tab 2 x1
- Dexamethasone tab 2x1
- Asam mafenamat tab 3 x1
Identitas : Tn. A; 47 thn, 170kg; 65kg
RM : 456256
S:
KU : Sesak nafas
Telaah :
Laki-laki 48 tahun, datang dengan sesak nafas yang dirasakan sejak 1 bulan ini. Pasien
juga mengeluhkan perut membesar dan pasien juga mengeluh BAB berwarna hitam,
perut membesar yang dialami pasien sejak 1 bulan belakangan. Pasien menyangkal
mengkonsumsi narkoba, riwat narkoba jarum suntik (-). RPT : (-); RPO : (-). Pasien
merupakan pasien rujukan, dengan riwayat HbSAG (+).
O:
Kepala: Mata : anemis -/-, ikterik +/+
Abdomen:
- Soepel, BU (+) Normal
- Hepar teraba 4 jari dibawah arcus costa dan melebar sampai ke region epigastrium,
konsistensi keras tidak berbenjol-benjol, dan berbatas tegas.
- Spider nevi (+), Asites (+)
Penunjang :
1. Darah rutin
Hb : 12,0 dr/dl
2. Gula Darah
KGD ad random : 91
3. Fungsi Ginjal dan fungsi hati

Menyusul
4. Elektrolit Darah
Ureum : 128 mmol/l
Kalium : 5,4 mmol/l
3. Radiologi
- Thoraks PA : Normal
- USG Abdomen :
Hepar : membesar, tepi tumpul dan tidak rata, massa (+), Asites (+)
Kesimpulan : Hepatoma; Asites
A:
Ikterik e.c susp.hepatoma + Asites e.c susp. hepatoma
P:
Konsul dr Penyakit Dalam, advice :

- Rawat Inap
- IVFD Aminofilin hepar 2 : 1; Dextrose 5,1% (1 kolf/8jam)
- Inj Furosemid 40 mg/24 jam
- Inj Omeprazole 40 mg/hari
- Inj Ceftriaxone 1gr/24 jam
- Spironolakton tab 1 x 50 mg
- Curcuma tab 3 x1
- MST tab 10 mg (k/p) jika nyeri hebat
- Propanolol tab 2 x 10 mg
- Diet ML DH III

Identitas : Ny. P; 28 tahun; 167cm; 64kg
RM : 269644
S:
KU : Sesak Nafas
Telaah :
Perempuan, 39 tahun datang dengan sesak nafas yang dialami sejak 1 minggu ini, dan
memberat dalam 1 jam ini, pasien mengatakan memiliki riwayat asma yang sudah lama
tidak kambu dan belakangan sering kambu sejak pasien hamil lagi, sekarang pasien
sedang hamil anak ke 3 dengan usia kehamilan 19-20 minggu. Demam (-); Batuk (-)
RPT : Asma ; RPO : Salbutamol
O:
Thoraks: reguler, bising (-). Pulmo: SDV (+/+), Whz (+/+), Rho (-/-)
Penunjang :
1. Darah rutin
Hb : 11,2 dr/dl
Leukosit : 7300 mm3
2. Gula Darah
A:
Asma bronkial dalam kehamilan
P:
- O2 2-4 l/I
- Nebul Ventolin 1 respul
Konsul dr Spesialis Paru, advice :

- Rencana rawat jalan
- IVFD Dextrose 5 %, 1 kolf/12 jam >> 14 gtt/i
- Aminofilin 15 cc + Nacl 0,9% 35 cc
- Azitromicin tab 1 x 500 mg
- Nebul Bricasma 1 repsul/8 jam
- Inj Flumucil 1 amp/ 12 jam
Identitas : Nn. M; 19 tahun; 150cm; 49; 49kg
RM : 412235
S:
KU : Muntah
Telaah :
Perempuan, usia 19 tahun dengan keluhan muntah berulang yang dialami 2 hari ini, dan
hari ini sudah 4 kali. Pasien mengeluhkan muntah bercampur darah yang berwarna
kemerahan. BAB berwarna hitamm, BAK normal. Pasien sering meminum obat herbal
untuk mengobati sakit lambungnya.
RPT : Sakit Lambung; RPO : Obat Herbal
O:
Vital sign: TD: 120/80 mmHg, HR: 86kali/menit, RR: 22 kali/menit, t: 36.6 C
Abdomen: supel, BU (+ meningkat), timpani, nyeri tekan epigastrium(+)
Penunjang :
1. Darah rutin
Hb : 12,5 dr/dl
2. Gula Darah
A:
Hematemesis melena ec PSMBA
P:
- Inj Ranitidine 50 mg 1 amp
- Inj Kalnex 500 mg 1 mg
Konsul dr Penyait Dalam, advice :

- IVFD Hidromal 1 kolf/8 jam
- Inj Lansoprazol 30 mg, 2 x 30 mg
- Inj Kalnex 3 x 500 mg
- Sucralfat syrup 3 x 1 c
Identitas : Tn. M; 23 tahun; 175cm; 81kg
RM : 407760
S:
KU : Benjolan pada anus
Telaah :
Benjolan pada anus yang dirasakan sudah 1 tahun ini, dan pada 4 hari belakangan ini
pasien mengatakan benjolan terasa nyeri ketika BAB sampai tadi sore ketika BAB pasien
mengeluhkan BAB bercampur dengan darah yang berwarna merah segar dan daerah
anus terasa sangat nyeri. Pasien juga mengeluhkan batuk kering yang sudah dirasakan
pasien 3 hari ini. Demam (-).
RPT : - RPO : -
O:
Penunjang :
A:
Haemoroid Eksternal grade II-III + ISPA
P:
IGD
- Pronalges sup 1 tab
- Inj Ketorolak 1 amp/iv
- Inj Ranitidine 1 amp/iv
- Observasi di IGD
Obat Pulang :
- Laxadin syr 2 x c1
- Dulcolax tab 3 x 1
- Asam mafenamat 3 x 1 tab (k/p)
- Ranitidin 2 x 1 tab
- Cetirizine 1 x1 tab
- Ambroxol tab 3 x 1 tab
Identitas : Nn. D; 18 thn; 160cm; 47kg
RM : 354060
S:
KU : Luka pada lengan kiri
Telaah :
Perempuan 16 tahun dibawah ayahnya dengan luka pada tangan kiri sebelah dalam,
menurut pasien hal ini dialaminya sejak ± 15 menit sebelum masuk RS. Pasien mengaku
luka pada tangannya dikaranekan terkana pecahan kaca dari meja yang pecah, awalnya
pasien ingin menyimpan headset lalu tangan kiri pasien menekan meja kaca dan tangan
kanan pasien memegang headset untuk menyimpat headset dan tiba-tiba meja kaca
yang di tekan dengan tangan kiri pasien pecah dan mengenai lengan kiri bagien dalam
pasien.
RPT : -
RPO : -
O:
Ekstremitas:
Atas : VL ad region ante brachii sinistra ( uk : 10cm x 5cm x 1cm)
Bawah : Akral hangat (+/+), edema (-/-)
Penunjang : -
A:
Vulnus Laceratum ad region Antebrachii Sinistra
P:
IGD
- Wound toilet
- Injek lidocaine 2 amp
- inj Tetagam 1 amp/im
Obat Pulang :
- Cifrofloxacin 2 x 1 tab
- As. Mafenamat 3 x 1 tab
- Ranitidine 2 x 1 tab
Identitas : Ny. Z; 37 thn; 165cm; 68kg
RM : 456311
S:
KU : Nyeri perut
Telaah :
Nyeri perut dirasakan sejak 2 jam yang lalu setelah OS BAB dan nyeri menjalar ke
pinggang. Pasien juga mengatakan sering nyeri pada saat buang air kecil, dan BAK nya
sering sedikit-sedikit. BAB normal, BAK nyeri (+), warna kekuningan. Demam (-), mual-
muntah (-).
RPT : -
RPO : -
O:
Abdomen: supel, BU (+ normal), timpani, nyeri tekan (-); nyeri ketok CVA (+)
Penunjang :
1. Gula Darah
2. Urinalisa
Urine lengkap :
Warna : kuning keruh
Protein :+1
Sel eritrosit : 10-20 (meningkat)
Sel leukosit : 1-2
A:
Colic Renal susp BSK
P:
IGD
- Inj Lansoprazole 1 amp
- Pronalges sup
Obat Pulang :
- Lansoprazole cap 2 x 30 mg
- Na Diclofenact tab 2 x 25 mg
- Kontrol poli bedah besok
19 Tanggal Datang :
Identitas : Tn. G; 22 thn; 170cm; 65kg
RM : 456312
S:
KU : Post KLL
Telaah :
Pasein laki-laki usia 2 tahun datang dengan luka lecet di wajah, tangan, kaki dan
pinggang kiri belakang. Pasien mengaku kecelakaan tunggal ketika ingin mengantar adik
pasien. Pasien mengaku tidak menggunakan helm. Menurut pengakuan pasien, pasien
tidak sedang/baru saja mengkonsumsi alcohol pada saat kejadian. Pasien mengeluhkan
kepakala saat ini pusing dan ibu pasien mengatakan pasien sempat pingsan sesaat
sebelum sampai di RS. Muntah (-)
O:
Hematom pada region frontal-temporal Dex; VE ad region mandibular sinistra
VE ad region lumbal sinistra
Ekstremitas:
Atas : VE ad region manus dextra dan sinistra
Penunjang :
Head CT-Scan : normal
A:
Multiple Vulnus Exoraticum
P:
IGD
- WT
- Observasi keluhan
Obat Pulang :
- Amoxicilin 3 x 1 tab
- Paracetamol 3 x1 tab
Identitas : Ny. M; 36 tahun; 150cm; 55kg
RM : 393665
S:
Telaah :
Perempuan 36 tahun, datang dgn keluhan nyeri perut kanan bawah yang dialami sejak
3 hari ini, dan memberat pada mala mini. Pasien mengelehuknan sudah muntah
sebanyak 4 kali pada hari ini, Bab pasien tidak lancer dan sekarang pasien sudah tidak
BAB selama 2 hari. Pasien junga mengaku nafsu makan menurun. Menurut pasien
pasien sering merasakan nyeri saat BAK
RPT : -
RPO : -
O:
Abdomen: supel, BU (+ normal), timpani, nyeri tekan (-); psoas sign (+); nyeri ketok CVA
(+)
Penunjang :
1. Gula Darah
2. Hematologi
Darah lengkap
Hb : 8,6 dr/dl
3. Imuno Serologi
Test kehamilan : -
4. Urinalisa
Urine lengkap
Urine lengkap :
Protein :-
Sel eritrosit : 6-10
Sel leukosit : 1-2
PH : 6,0
A:
Colic Renal ec ?
P:
IGD
- Inj Lansoprazole 30 mg/iv
- Inj Ketorolac 30 mg/iv
- Obserbasi keluhan pasien
Obat Pulang :
- Paracetamol 3 x 1 tab
- Lansoprazole 2 x 30 mg tab
- Sucralfat 3 x 1 c
- Kontrol poli bedah besok.
Identitas : Tn. H; 21 thn; 170 cm; 60 kg
RM : 391909
S:
KU : Post KLL
Telaah :
Os post KLL sejak 15 menit SMRS. Os mengaku ditabrak oleh motor dari belakang. Os
tidak menggunakan helm. Mekanisme trauma tidak jelas. OS tidak ingat kejadiannya.
Muntah (-); pusing (+); pingsan (+). Menurut temanya, OS pingsan ± 10 menit SMRS.
Teman pasien mengatakan, masien menabrak motor yang berada didepan pasien, lalu
pasien ditabrak dari belakang, menurut teman pasien, motor pasien tidak ada lampu.
O:
Penunjang :
A:
HI GCS 15 + Multiple Vulnus Excoriatum
P:
IGD
- Wound toilet
- Inj Ketorolac 30mg/iv
- Inj Ranitidin 50 mg/iv
Obat Pulang :
- Natrium diclofenact 50 mg 2 x 1
- Lansoprazole 30 mg 2 x 1
- Decametashone 2 x 1
Identitas : Tn. R; 10 thn; 150cm; 34 kg
RM : 201193
S:
KU : Nyeri padatangan kanan
Telaah :
Laki-laki, 10 tahun dibawa orang tuanya dengan keluhan rasa nyeri pada tangan kanan
yang dirasakan sejak 1 jam yang lalu. Pasien merasakan tangannya nyeri pada saat
pasien terbangun dari tidur. Pasien tertidur di lantai kamarnya.
RPT : -
RPO : -
O:
Ekstremitas:
Atas : swelling ad region mata carpal dextra
Penunjang :
-
A:
Insect Bite
P:
- Dexamethasone 1 amp/iv
- Dipenhyramine ½ amp/iv
- Ketorolac 1 amp/iv
- Pamol 250 mt tab/sup
- Observasi keluhan berkurang
Obat Pulang :
- Dexamethasone 1 x1 tab
- Paracetamol 3 x ¾ tab
- CTM 2 x ½ tab
Identitas : Tn. Y; 22 thn; 160cm; 60kg
RM : 456314
S:
KU : Post KLL
Telaah :
Pasien dibawa ke RS oleh keluarganya dengan keluhan luka pada tangan kanan yang
dialami pasien ± 2 jam yangl lalu. Menurut pasien, pasien ditabrak orang yang tidak
dikenal dari sebelah kanan saat hendak berbelok ketika naik sepeda motor. Pada saat
kejadian pasien tidak menggunakan helm. Muntah (-); nyeri kepala (-). Tampak
deformitas pada lengan atas sebelah kanan pasien.
O:
Vital sign: TD: 110/70 mmHg, HR:82 kali/menit, RR: 22 kali/menit, t: 36.6 C
Ekstremitas:
Atas : Deformitas ad region humerus dextra, nyeri (+), ROM terbatas
VL ad region humerus dextra, uk 1 x 1 x ½ cm
Bawah :
Akral hangat (+/+), edema (-/-)
Penunjang :
Radiologi
Ro. Humerus : tampak fraktur os. Humerus
A:
Fraktur 1/3 distal humerus dextra + VL ad humerus dextra + VE ad humerus dextra
P:
IGD
- Wound Toilet
- Bidai/Spalac >> pasien menolak
- OS minta pulang
Obat Pulang :
- Amoxicilin 500 mg tab 3 x 1/ oral
- As. Mafenamat tab 3 x 1/oral
Identitas : Ny S; 36 thn; 165cm; 60kg
RM : 456289
S:
KU : Luka pada telapak kaki kanan
Telaah :
Perempuan, 36 tahun dibawa keluarganya dikarenakan luka pada tepalap kaki
kanannya yang dialami sejak ± 1,5 jam SMRS. Keluarga pasien mengatakan pasien
terjatuh kedalam septi tank dan kaki kanan pasien terkena keramik yang sudah pecah.
Pasien merupakan penderita gangguan jiwa, dan saat pasien terjatuh kedalam septi
tank pasien sedang kambuh gangguan jiwanya.
O:
Os. Memiliki riw. Kejiwaan depresi
Vital sign: TD: 100/60 mmHg, HR: 138 kali/menit, RR: 22 kali/menit, t: 37 C
Ekstremitas:
atas : Akral hangat (+/+), edema (-/-)
bawah : VL ad region plantar pedis dextra 7cm x 1cm x 1cm
Penunjang : -
A:
Vulnus Laceratum ad regio plantar pedis dextra
P:
IGD
- Wound Toilet
- Inj. Tetagam
Obat Pulang :
- Cefixim 2 x 200 mg
- Paracetamol 3 x 500 mg
Identitas : Tn. R, 1 thn; 70cm; 7,5 cm
RM : 431383
S:
KU : Demam
Telaah :
Os dibawa ibunya dengan demam yang dialami os ± 5 hari, demam bersifat naik turun.
Os sebelumnya sudah dibawa berobat ke puskesmas dan diberi obat puyer. Batuk (+)
sesekali. Abang os baru pulang dirawat dari RSUD karena menderita DBD.
O:
Penunjang :
Darah Lengkap
Hb : 11,4 dr/dl
A:
Obs febris susp. DHF grd I
P:
- IVFD RL, mikro 15 gg/i
Konsul dr SpA
- rencana rawat inap
- IVFD RL guyur 100 gtt/i (1 fls) >> 30 gtt/i selanjutnya
- Inj Ceftriaxona 200 mg/ 12 jam/iv
- Inj Dexamethasone ½ amp /8jam/iv
- BP I Pulv 3 x 1/oral
- cek DR/hari
Obat Pulang :
Identitas : Ny. E; 33 thn; 160cm; 58kg
RM : 252139
S:
KU : Badan lemas
Telaah :
Perempuan 33 tahun, dibawa keluarganya karena merasa badan lemas secara tiba-tiba.
Lemas dirasakan ± 1 jam sebelum masuk RS. Mual (+), muntah (+) sebanyak 1 kali. BAK
(normal), BAB (mencret). Pasien juga mengeluhkan badan terasa gatal sebelum
muntah.
RPT : - RPO : -
O:
Abdomen: supel, BU (+ normal), timpani, nyeri tekan epigastrium (+) suprapubic kanan
(+)
Penunjang :
Gula Darah
A:
Dehidrasi ringan sedang + dyspepsia syndrome
P:
IGD :
- IVFD RL loading ½ flash
- inj. lansoprazole 1 amp
Obat Pulang :
- Omeprazole 2 x 1
- B Komp 1 x 1
Identitas : Tn. S; 45 thn, 165 cm; 65kg
RM : 456291
S:
KU : Sesak nafas
Telaah :
Laki-laki 45 tahun, datang dengan keluhan sesak nafas yang sudah dialami sejak 2 hari
ini dan memberat pada hari ini. Batuk (-). Pasien juga mengeluhkan demam 3 hari yang
lalu, setelah pasien demam, badan pasien muncul kemerahan yang awalnya diperut
pasien dan menyebar ke seluruh badan pasien. Kemerahan tidak gatal, namun terasa
gatal saat berkeringat. Pasien pernah minum obat 6 bulan dan tuntas dinyatakan dokter
sekitar 2 tahun lalu.
O:
Penunjang :
A:
Dispnoe ec SOPT + Urtikaria
P:
IGD
- O2 nasal Canul 2-4 l/I
- Nebul Combivent 2 respul
Obat Pulang :
- N Acethylcysteine 3 x 200 mg
- Metilprednisone 3 x 4 mg
- Salbutamol 3 x 2 mg
- Cetirizine 2 x 1
28 Tanggal Datang :
Identitas : Ny. S; 70thn; 160cm; 55kg
RM : 074588
S:
KU : Pusing Berputar
Telaah :
Pasien dengan keluhan pusing berputar dialami 1 hari ini. Muntah 2 kali dirumah. Nyeri
dada (-); Batuk (-); pilek (-).
RPT : Asma
RPO : tidak jelas
O:
Penunjang : -
A:
Vertiogo
P:
IGD
- Inj Omeprazole 1 amp
- Betahistine mesilate 1 tab
Obat Pulang :
- Flunarizine hcl tab 2 x 1
- betahistine mesilate 3 x 1
- Paracetamol 3 x 1
- Sucralfat syrup 3 x 1c
- Lansoprazole cap 2 x 1
Identitas : Nn. P 28 thn; 165cm; 55kg
RM : 269644
S:
KU : Sesak nafas
Telaah :
Perempuan 39 tahun datang dengan sesak nafas yang dialami sejak 1 minggu ini, dan
memberat hari ini. Pasien memiliki riwayat asma. Saai ini pasien sedang hamil anak ke 3
dengan usia kehamilan 18-19 mgg. Demam (-) Batuk (-)
RPT : Asma; RPO : Salbutamol
O:
Penunjang :
Darah Lengkap
Hb : 11,2 dr/dl
Gula Darah
A:
Asma bronkial dalam kehamilan
P:
IGD :
- O2 2-4 l/i via nasal canul
- Nebul Ventolin 1 respul
Konsul dr Sp. P, advice :

- IVFD Dextrose 15 % 1 klof/12 jam >> 14 gtt/i >> jalan 2,4 cc
- Azitromicin 1 x 500 mg
- Inj. Metilprednison 1 amp/jam
- Nebul Bricasma 1 respul/8 jam
- Inj. Flumicil 1 amp/12 jam
30 Tanggal Datang :
Identitas : Ny. M; 19 thn; 165 cm; 48kg
RM : 412235
S:
KU : Muntah
Telaah :
Perempuan 19 tahun dengan muntah berulang yang dialami sejak 2 hari ini, dan hari ini
sudah 4 kali. Pasien mengeluhkan muntah bercampur dengan darah yang wana merah
terang. BAB berwarna kehitaman; BAK normal. Pasien sering meminum obat herbal
untuk mengobati sakit lambungnya.
RPT : Sakit lambung
RPO : Obat herbal
O:
Abdomen: supel, BU (+ meningkat), timpani, nyeri tekan epigastrium (+)
Penunjang :
Darah Lengkap
Hb : 11,5 dr/dl
Gula Darah
A:
Hematemesis melena ec PSMBA
P:
IGD :
- Inj Kalnex 500 mg/iv
Konsul dr Sp.PD, advice

- IVFD hidromal 1 kolf/8 jam
- Inj. Lansoprazole 2 x 30 mg
- Inj. Kalnex 3 x 500 mg
- Sucralfat 3 x 1c
Identitas : Ny. P; 41 tahun; 165cm; 55cm
RM : 456346
S:
KU : Sesak nafas
Telaah :
Perempuan usia 41 tahun dengan sesak nafas yang dirasakan sejak 2 hari yang lalu,
yang memberat sejak pagi tadi. Os mengatakan keluhan ini sering terjadi berulang,
dengan Os memiliki riwayat asma.
O:
Vital sign: TD: 130/80 mmHg, HR: 122 kali/menit, RR: 26 kali/menit, t: 37 C
Penunjang :
Darah Lengkap
Hb : 14,1 dr/dl
Gula Darah
KGD ad random 137 mg/dl
A:
Asma bronkial eksaserbasi sedang dd bronkopneumonia
P:
IGD
- Nebul Ventolin 1 repsul >> wheezing +/+
- Nebul Ventolin 1 respul >> wheezing +/+
- Nebul Combivent 1 respul >> wheezing +/+
Konsul dr Dewi Sp.P, advice :

- Rencana rawat
- IVFD Nacl 0,9%, 20 gtt/i
- Inj Ceftriaxone 1 gram/12 jam >> skintest
- Cetirizine tab 1 x 1
- Dexamethasone 1 amp/jam
- Inj. Lansoprazole/12 jam
- Salbutamol tab 3 x 2 mg
- GG tab 3 x 1
- PCT tab 500 mg >> k/p
32 Tanggal Datang :01/06/2020

Identitas : Tn. A; 57 thn; 165 cm; 68kg
RM : 456345
S:
KU : riw. KLL
Telaah :
Post KLL, pasien mengendarai motor, lalu terserempet badan mobil. Pasien tidak ingat
sebelum kecelakaan. Muntah(+) 1 kali, nyeri kepala (+), penurunan kesadaran (-),
kelemahan anggota gerak (-), nyeri pada dada kiri , nyeri saat menghembuskan nafas.
O:
Kepala: Mata :
Hematom uk 3 x 3 x 3 cm di region parietal kiri, nyeri (+), krepitasi (-)
anemis -/-, ikterik -/-
Thoraks:
Nyeri tekan (+); pada costa 9-10 kiri, deformitas (-)
reguler, bising (-). Pulmo: SDV (+/+), Whz (-/-), Rho (-/-)
Penunjang :
A:
Amnesia retrograde + Cefalgia
P:
- WT
- Vit B Komp tab 1 x 1
- observasi dirumah selama 14 jam kalau ada penurunan kesadaran, muntah proyektil, dan
tanda-tanda peningkatan TIK segera dibawa ke IGD
- Kontrol poli bedah
Identitas : Ny. J; 55 thn;
RM : 456344
S:
KU : Post KLL
Telaah :
Pasien post KLL, pasien di bonceng naik motor, lalu os terserempet mobil. Penurunan
kesadaran (-); muntah(-); kelemahan anggota gerak (-), bengkak di bawah mata sebelah
kiri.
O:
Kepala:Hematom di region orbita inferior dan os. Zygomaticus superior sinistra (uk 4 x 4
3 cm), nyeri tekan (-); krepitasi (-)
Penunjang :
Foto Schadel AP/L : tidak ada fraktur
A:
CKR GCS 15 + Hematom preorbital inferior + region zygomaticus sinistra
P:
- Rencana pulang
- Observasi 24 di rumah, jika ada tanda-tanda peningkatan TIK langsung bawa ke IGD
- kompres bengkak di pipi
- Vitamin B Komp tab 1 x 1

Identitas : Ny. J; 55 thn; 65 kg; 165cm
RM : 456344
S:
KU : Riw KLL
Telaah :
Post KLL, os dibonceng naik motor, lali os terserempet mobil. Penuruna kesadaran (-);
muntah (-); kelemahan anggota gerak (-); bengkak dibawah mata kiri.
O:
Kepala:Hematom di region peri orbita interna dan os zygomaticus superior sinistra
ukuran 4cm x 4cm x 3cm nyeri tekan (-); krepitasi (-)
Penunjang :
Foto Schadel :
- tidak jelas garis fraktur
- terdapar perselubungan pada sinus maxilaris sinistra
Dd : hemosinus maxilla sinistra superior soft tissue swelling
A:
Cedera kepala ringan + hematom periorbital inferior + os zygomaticus (s)
P:
- Rencana pulang, control poli besok
- observasi dalam 24 jam, jika ada tanda-tanda peningkatan TIK bawak ke IGD
- Kompres bengkak di pipi
- Vitamin B Comp 1 x 1

Identitas : Tn. K; 63th; 165 kg; 65kg
RM : 258473
S:
KU : Mencret
Telaah :
Laki-laki 63 tahun datang dengan keluhan mencret yang dialami sudah 2 hari ini, hari ini
mencret >4 kali dengan konsistensi cair dan berwarna kehitaman. Pasien mengeluhkan
sakit kepala dan terasa menyesak. Saat ini pasien post HD ± 2jam yll. Dengan HB post
HD 6,4
RPT : CKD
O:
Vital sign: TD: 140/70 mmHg, HR: 90 kali/menit, RR: 22kali/menit, t: 36.5 C
Abdomen: supel, BU (+ menigkat), timpani, nyeri tekan (-)
Penunjang :
Darah Lengkap
Hb : 6,6 dr/dl
Faal Ginjal
Ureum : 157 mg/dl
Creatin : 10,8 mg/dl
Imuno Serologi
HBSAG : Negatif
HIV test (rapid) : Non Reakitf
Anti HCV (kualitatif) : Negatif
A:
GEA + Anemia Berat + CKD on HD
P:
Konsul dr SpPD, advice
- Diet Rp I RG I protein 1 gr/kgBB
- Nacl 0,9%
- Transfusi PRC 4 kantong >> 1 kolf per hari
- Inj Furosemid/8 jam
- Candesartan tab 1 x 8 mg
- Bicnat tab 3 x 1/oral
- As Folat 3 x 1/ oral

Identitas : Tn. I; 52 thn
RM : 428579
S:
KU : Demam
Telaah :
Pasien dengan CKD stg V + on HD, HD sudah 2 bulan. HD terakhir tadi sore, os
mengeluhkan demam tinggi setelah HD, CDL sudah lama terapasang, rencana pinda CDL
yang menyebabkan demam (+); batuk (-)
O:
Penunjang :
Darah Lengkap
Hb : 6,7 dr/dl
Faal Ginjal
Ureum : 206 mg/dl
Imuno Serologi
HBSAG : Negatif
HIV test (rapid) : Non Reakitf
Anti HCV (kualitatif) : Negatif
A:
CKD stage V on HD + Anemia Berat + obs. Febris H-1 + HT grade II
P:
Konsul dr SpPD, advice :
- IVFD Nacl 0,9%
- Diet RP 1; RG 1
- Inj Ceftriaxone 1 gram/hari
- Inj Levofolxacin 500 mg/48 jam
- PCT 3 x 1
- Bicnat tab 3 x 1
- Candesartan 1 x 8 mg
- Asam folat 3 x 1
- Transfuci PRC 4 kantong >> 1 kolf/hari
- Inj Furosemide/8 jam

Identitas : Tn. S; 26 thn
RM : 256796
S:
KU : Muntah
Telaah :
Laki-laki 26 tahun dengan muntah-muntah yang dialami sudah 2 kali hari ini. Os juga
mengeluhkan nafsu makan menurun, nyeri uluhati (+), Demam (+), BAK dan BAB dalam
batas Normal. Os sering mengkonsumsi obat antasida
O:
Penunjang :
Darah Lengkap
Hb : 10,7 dr/dl
Leukosit : 9400 mm3
Elektrolit :
Kalium : 3.7
Chlorida : 102
Imuno Serologi
HBSAG : Negatif
HIV test (rapid) : Reakitf
A:
Observasi vomitus ec ? + ODHA + Intake sulit
P:
- IVFD RL >> guyur ½ kolf >> TD 120/80; HR 125x/i
- Inj Ondancentron 1 Amp
Konsul SpPD, advice :

- Diet ML TKTP
- Inf Aminofluid/8jam
- Inj Ceftriaxone 1 gr/hari
- inf Levofloxacin 750mg/hari
- Flucanazal tab 1 x1
- Nystatin drip 5 x 1cc >> larutkan 1 cc kedalam ½ gelas air >> kumur-kumur

Identitas : Tn. A; 13 thn; 150cm; 46kg
RM : 151531
S:
KU : Demam
Telaah :
Os dibawa keluarganya karena demam sejak 4 hari yll, demam bersifat naik turun dan
saat datang anak tidak sedang demam, lemas (+); riwayat mimisan (+); Bintik-bintik
merah di badan (+); mual (+); muntah 1 kali, BAK normal.
O:
Abdomen: supel, BU (+ normal), timpani, nyeri tekan epigastrium (+)
Rumple leed (+)
Penunjang :
Darah Lengkap
Hb : 15,9 dr/dl
Leukosit : 1100 mm3
Trombosit : 36000 mm3
Hematokir : 47,8
A:
DBD grade III + Warning Sign + Febris H-4
P:
Konsul dr SpA, advice :
- IVFD ac ring 50 gtt/i makro >> jika tidak ada ac ring boleh RL
- Inj Dexamethasone 1 amp/8jam
- PCT tab 3 x 1
- Domperidone tab 3 x 1
- Banyak minum
- Cek darah lengkap per hari

Identitas : Tn. A; 59 thn; 170; 69kg
RM : 301179
S:
KU : Mencret
Telaah :
Os mencret sejak 5 hari yll, os mencret setelah salah minum, os meminum obat diet
anaknyak yang berisi madu diet, awalnya frekuensinya 14x/hari, sekarang hanya 5 kali
sehari. Mencret dengan konsistensi lembek, ampas (+) tanpa darah dan banyak air.
Mual (+); muntah (-), os mengeluhkan badannya lemas.
O:
Penunjang :
Darah Lengkap
Hb : 14,5 dr/dl
KGD ad random : 63
Elektrolit
Kalium : 3,7 mmol/l
Chorida : 115 mmol/l
A:
GEA dehidrasi ringan sedang + Hipokalemi
P:
- IVFD KA-EN 3B, 20gtt/i
- Ciprofloxacin 2 x 500 mg
- Lacban 3 x 2
- Loperamid 1 x 1 >> tiap kali mencret

Identitas : Ny. S; 52 thn, 155cm; 50kg
RM : 456348
S:
KU : Nyeri ulu hati
Telaah :
Nyeri uluhati sejak jam 10 pagi tadi, nyeri terasa menyebar ke punggung, leher dan
rahang. Mual (+), muntah (+) 1 kali, keringat dingin (+). Riwayat HT sudah ± 2 tahun dan
minum obat HT tidak teratur. DM (-);
O:
Penunjang :
EKG : STEMI inferior
Darah Lengkap
Hb : 10,6 dr/dl
Leukosit : 9200 mm3
Gula Darah
Enzym jantung
Troponin I : 0,36
A:
STEMI Inferior
P:
- ISDN >> subingual
Konsul dr Evy SpPD, advice :
- ISDN >> sublingual
- Aspilet tab 2 kunyah
- Klopidogrel tab 4/oral
- Kapsul campur 3 x 1
- Sivastatin tab 1 x 20 mg
- Inj Arixtra 2,5 cc/24 jam
- Diet Jantung

Identitas : Tn. R; 17 thn; 170cm; 63kg
RM : 456357
S:
KU : Post KLL
Telaah :
Laki-laki 17 tahun dengan keluhan post KLL yang dialami 1 jam SMRS. OS mengaku
menabrak mobil yang sedang berjalan dari arah belakang mobil. Saat menabrak os
mengaku sendang berkaca pada kaca spion motor. Sesak (-); pingsan(-). Os
mengeluhkan sakit pada daerah selangkangan kiri yang disebabkan luka lecet.
O:
ABCD : clear
Vulnus excoriatum ad region inguinal kiri, uk4 cm x 4 cm
Penunjang :
-
A:
Vulnus Excoratium ad region inguinal sinistra
P:
- Paracetamol 500 mg 3 x 1
- Cefadroxil tab 2 x 1

Identitas : Tn. D; 7 thn; 120cm; 22kg
RM : 456358
S:
KU : Post KLL
Telaah :
Anak laki-laki 7 thn dibawa keluarganya dengan riw. KLL ± 30 menit SMRS. Os
mengatakan nyeri, saat kejadian os sedang bermain kejar-kejaran dengan temannya.
Pingsan (-); muntah (-); sakit kepala (-)
O:
Vital sign: TD: -/- pada kaki kiri. Awalnya os sedang bermain di tengah jalan lalup os
ditabrak oleh mobil dari arah samping kiri os. Os mengatakan dia tidak melihat mobil
datang dari arah sampin mmHg, HR: 115 kali/menit, RR: 24 kali/menit, t: 36.9 C
Deformitas pada ankle joint pedis sinistra, ROM terbatas
Penunjang :
Ro os tibia-fibula sinistra AP : fraktur pada bagian distal
A:
Fraktur tibia-fibula distal sinistra
P:
Keluarga Os meminta PAPS untuk berobat tradisional
Obat pulang :
- Paracetamol 2 x ½ tab
- Cefadroxil 2 x 2 c
- Spalac

Identitas : Tn. H; 23 thn; 170cm; 69kg
RM : 456366
S:
KU : Luka robek pada tangan
Telaah :
Laki-laki 23 thn, dengan luka robek pada lengan kiri sebalah dalam. Dialami os ± 45
menit yang lalu ketika sedang bekerja menggunakan grinda. Os menggunakan tidak
menggunakan APD saat bekerja. Os mengeluhkan tangannya sakit.
O:
Ekstremitas: Tangan : VL ad region ante brachii sinistra (uk : 15cm x 7cm x 5cm), jari
sulit digerakkan.
Akral hangat (+/+), edema (-/-)
Penunjang :
Hematologi
1. Gula Darah
2. Hematologi
Darah lengkap
Hb : 15,4 dr/dl
3. Hemostasis
Waktu perdarahan : 2 detik
Waktu pembekuan : 3 detik
3. Imunoserologi
HbsAg : negative
A:
VL ad region ante brachii (s) + Ruptru tendon
P:
IGD :
- IVFD RL Guyur 1 kolf >> 20 gtt/i
- Inj Ketorolac 1 amp
- Inj Ranitidine 1 amp
- Inj Tetagam 1 vial
Konsul SpB, advice :
- Rencana operasi cito
- Inj Ceftriaxone 1 gr

Identitas : Ny. D; 36 thn; 160 kg; 55kg
RM : 115651
S:
KU : Nyeri Perut Kanan
Telaah :
Perempuan, 36 thn dengan nyeri perut sebelah kanan yang dirasakan sejak 1 mgg ini.
Nyeri menjalar ke punggung belakang. Os mengeluhkan mual dan muntah > 3 kali
dalam hari ini. Os memiliki riwayat operasi batu empedu. BAB (+) normal BAK (+) nyeri.
RPT : DM, Kolelitiasis
RPO : -
O:
Abdomen: supel, BU (+ normal), timpani, nyeri ketok CVA (+)
Penunjang :
Hematologi
1. Gula Darah
2. Hematologi
Darah lengkap
Hb : 12,2 dr/dl
3. USG Abdomen
Kesimpulan :
Hepatomegali dengan gambaran fatty liver
Lien dan Ginjal dalam batas Normal
A:
Colic Abdomen ec ?
P:
IGD
- Inj. Ranitidine 1 amp
Obat pulang :
- As mafenamat 3 x 1
- Ranitidine 2 x1
- Metformin 3 x 1

Identitas : Tn. K; 62 thn;
RM : 081697
S:
KU : Nyeri Dada
Telaah :
Laki-laki 63 tahun dengan nyeri dada yang terasa sampai ke punggung. Dirasakan Os
sejak pagi tadi. Nyeri seperti ditimpah beban berat, dan tangan kiri terasa kebas. Os
mempunyai riwayat DM dan HT dan pernah stroke sekitar 1,5 thn yang lalu. Pasien hari
ini sudah mengkonsumsi obat HT dan dan rutin mengkonmsi tiap hari
RPT : DM, HT, Stroke
RPO : tidak jelas
O:
Penunjang :
1. Gula Darah
2. Hematologi
Darah lengkap
Hb : 12 gr/dl
3. EKG
Sinus Rhytm + OMI
A:
Myalgia + HT + DM
P:
- O2 Nasal Canul 3 -4 l/i
- Amlodipin 10 mg >> TD 140/90
Obat PBJ :
- Paracetamol 3 x 500 mg tab
- Vit B Comp 1 x 1
- Obat TD ada pada os

Identitas : Ny. M; 56 thn;
RM : 356367
S:
KU : MUlut mencong ke kiri
Telaah :
Mulut mencong ke kiri yang dialami sejak tadi pagi ketika bangun tidur, os mengatakan
1 hari yang lalu os mengalami sakit kepala. Saat ini ke 4 ektremitas masih bisa diangkat
dan kekuatan otot masih baik.
RPT : - / RPO : -
O:
Kekuatan otot :
Atas : +++++/+++++
Bawah : +++++/+++++
Penunjang :
1. Gula Darah
2. Hematologi
Darah lengkap
Hb : 11,8 gr/dl
A:
Stroke Non Hemoragik
P:
Konsul SpS, advice
Rencana rawat ruangan
- IVFD Nacl 0,9% >> 16 gtt/i
- Inj Citikolin 1 amp/iv/12 jam
- Inj. Piracetam 1 amp/iv/ 12 jam
- Aspilet 1 x 1
Identitas : Nn. Z; 11 thn; 140cm; 32kg
RM : 456369
S:
KU : Demam
Telaah :
Demam sejak 6 hari SMRS, demam bersifat naik turun. Mual (+); muntah (-); bitnik-
bintik merah di lengan dan kaki.(+); nanfsu makan menuru, mimisan (-); gusi berdarah
(-)
O:
Ekstremitas: Akral hangat (+/+), edema (-/-), ptekie (+)
Penunjang :
Hematologi
1. Darah lengkap
Hb : 12 gr/dl
A:
DHF grade I
P:
- IVFD RL >> 24 gtt/i

Identitas : Tn. J, 4 thn, 145 cm; 11 kg
RM : 337499
S:
KU : Muntah-muntah
Telaah :
Anak, laki-laki usia 4 tahun dibawa ibunya dengan keluhan muntah-muntah sebanyak >
4 kali hari ini. Ibu os mengatakan Os sudah tidak selera makan sejak 1 minggu ini. Os
juga mengalami batu yang hilang timbul, Os sebelumnya juga mengalami demam. BAB
dan BAK (+) normal
O:
Penunjang :
A:
Observasi Vomitus + Intake Sulit + Batuk Alergi
P:
- RL Makro 12 gtt/i
- IVFD RL 12 gtt/i (makro)
- Inj Ceftriaxone 500 mg/12 jam (iv) >> skin test
- Domperidon Syr 3 x ½ cth

Identitas : Tn. R; 22 thn
RM : 122527
S:
KU : Nyeri perut
Telaah :
Laki-laki usia 22 tahun dengan nyeri perut yang dialami sejak ± 2 jam sebelum masuk
rumah sakit. Sebelumnya Os memiliki riwayat akan pedas. Pasien juga memiliki riwayat
sakit lambung. BAB dan BAK (+) normal. RPT : - RPO : -
O:
Abdomen: supel, BU (+ meningkat), timpani, nyeri tekan epigastrium (+)
Penunjang : -
A:
Sindrome Dispepsia
P:
Obat pulang :
- Lansoprazole 2 x 30 mg
- Sucralfat 3 x 1c
- Paracetamol 3 x 1 tab (k/p)

Identitas : Ny; 37 thn; 170 kg; 70 kg
RM : 113378
S:
KU : Nyeri perut
Telaah :
Perempuan 37 tahun dengan keluhan nyeri perut yang dirasakan sejak 1 minggu ini dan
memberat mala mini. Nyeri menjalar sampai ke punggung. Os mengatakan sering
bersendawa dan juga sering telat makan. RPO : sakit lambung; RPT : Ranitidine
O:
Penunjang :
1. Kadar Gula Darah
A:
Sindrom dyspepsia
P:
- Inj. Ranitidine 1 amp
Obat pulang :
- Sucralfat 3 x 1 c
- Clobazam 1 x 5 mg (malam)

Identitas :Tn G; 59 thn; 170 cm; 70 kg
RM : 320620
S:
KU : Tidak bisa BAK
Telaah :
Laki-laki 59 tahnun dengan keluhan tidak bisa BAk sejak 1 hari yang lalu, OS mengaku
jika kencing hanya keluar sangat sedikit (menetesa). Os juga mengeluhkan nyeri di
daerah perut bawawh. Pasien sebelumnya pernah didiagnosa batu ginjal.
RPT : Nefroliatiasis : RPO : tidak jelas.
O:
Abdomen: supel, BU (+ normal), timpani, nyeri tekan hypogastric (+);
Penunjang : -
A:
Retensio Urine ec. Susp BSK
P:
- Kateter
Obat pulang
- Amoxicilin tab 500 mg 3 x 1
- As. Mafenamat tab 2 x 1

Identitas : Tn. D; 39 thn;
RM : 456426
S:
KU : Nyeri uluhati
Telaah :
Laki-laki 35 tahun dengan keluhan nyeri perut yang dirasakan sejak 1 minggu ini. Os
mengaku sering telat makan. Mual-muntah (-); BAB dan BAK normal. Os mengaku nyeri
perutnya menjalar dari perut sampai pinggang dan dada.
O:
Penunjang :
A:
Dyspepsia Syndrome
P:
- inj Omeprazole 1 vial
- sucralfat syr 1 cth
Obat pulang :
- Omeprazole 2 x 1
- Sucralfat 3 x 1c
- Paracetamol 3 x 1

Identitas : Nn. D; 24 thn; 165 cm; 50kg
RM : 456436
S:
KU : Nyeri perut
Telaah :
Pasien dengan keluhan nyeri perut seluruh area perut sampai ke pinggang, ± 2hari ini.
Nyeri saat BAK (+) dan BAK terputus-putus. BAB (+) normal; muntah (-). RPO : (-) RPT (-).
O:
Penunjang :
1. Hematologi
Darah lengkap
Hb : 12,2 dr/dl
2. Urinalisa
Urine lengkap :
Protein :+1
Sel eritrosit : 10-15(meningkat)
Sel leukosit : 1-2
A:
Kolik Abd ec ISK
P:
IGD
- inj. Ketorolac 1 amp
- inj. Ranitidine 1amp
Obat pulang
- Asam mafenamat tab 3 x 1
- ranitidine 2 x 1
- sifroloksasin 2 x 1

Identitas : Nn. S; 13 thn;
RM : 456440
S:
KU : Luka robek di kepala (post kll)
Telaah :
Pasien dibawa keluarganya, karena luka robek di kepala post KLL, sejak 1 jam yang
SMRS. Pasien mengaku mengendarai motor dan menabrak motor berhenti dan pasien
tidak menggunakan helm pada saat kejadian. Mual (+); muntah (-); sakit kepala (-);
pingsan (-)
O:
Kepala:Tampak luka robek di parietal dextra, luka berukuran 5 x 1 cm, perdarahan aktif
(-); krepitasi (-); nyeri tekan (+).
Penunjang :
A:
VL ad region Temporal Dextra
P:
IGD
- Ketorolac 10 mg/iv
- Ranitidine 1 amp/iv
- Tetagam/im
- hecting
- WT
Obat pulang :
- Sefadroxil 2 x 1
- PCT 3 x 1

Identitas : Tn. A; 54 thn; 175cm; 75kg
RM : 359166
S:
KU : Nyeri uluhati
Telaah :
Laki-laki 54 tahun dengan keluhan nyeri uluhati sejak ± 2 hari ini. Nyeri menjalar sampai
ke pinggang, nyeri bersifat hilang timbul. Sebelumnya os pernah berobat ked r dengan
diagnose batu ginjal. Demam (-), batuk (-), mual-muntah (-). BAB dan BAK (+) normal.
O:
Penunjang :
A:
Kolik abdomen ec. Nefrolitiasis + Dispepsia + HT stg 1
P:
IGD
- inj ketorolac 1 amp
Obat pulang
- lansoprazole cap 2 x 1
- Sucralfat syr 3 x 1cth
- Harnal 1 x 1
- ibu profen 3 x 1 (pc)
- Amlodipin 5 mg 1 x 1

Identitas : Tn. E; 60thn; 165 cm; 55kg
RM : 380188
S:
KU : Sesak Nafas
Telaah :
Laki-laki, 60 thn dengan sesak nafas, dialami sejak ± 3 jam SMRS. Keluhan ini
merupakan keluhan yang dialami OS berulang-ulang. Os sebelumnya pernah dirawat
dengan sesak. Dokter yang merawat os menyatakan os menderita PPOK. Batuk (-);
demam (-); Riw perjalanan/kontak dgn orang dari luar kota (-); BAB dan BAK (+) Normal.
Riwayat merokok (+), berhenti > 5 tahun.
O:
Penunjang :
1. Hematologi
Darah lengkap
Hb : 12,9 dr/dl
2. Gula Darah
A:
PPOK eksaserbai akut
P:
IGD
- O2 nasa canul 3-4 l/i
- Nebul combivent 1 respul >> wheezing (+) >> nebul combivent 1 respul
Konsul dr Sp.P, advice :

- IVFD nacl 0,9% >> 30 gtt/i
- drip aminofilin 1 cc + 35 cc Nacl 0,9 % >> 2,4cc/jam (syringe pump)
- Azitromicin 1 x 1 tab
- Inj. Methylprednisolon 2 x 1 tab
- Nebul combivent 3 x 1
- Inj Furosemide 1 x 5 mg
- Inj Flumucyl 3 x 1

Identitas : Nn. N; 14 thn; 140cm; 41 kg
RM : 456455
S:
KU : Post KLL
Telaah :
Perempuan 14 thn di bawa keluarganya karena terjatuh pada saat bawa motor. OS
mengatakan dirinya terjatuh dari motor dan OS tidak menggunakan helm pada saat
kejadian. Posisi OS dibonceng pada saat kejadian. OS sempat muntah dan pingsan
setelah terjatuh dari motor, os tidak ingat bagaimana kejadiannya. Sekarang os
mengeluhkan kepalanya sakit dan OS muntah 1 kali selama di IGD. OS juga
mengeluhkan nyeri pada pipi kanan dan pada pundak kanan.
O:
Oedem o/t regio temporale dextra; nyeri maxila-mandibula joint dextra
Nyeri tekan clavicular dextra dan sinistra
Penunjang :
A:
Head Injury GCS 15 + obs vomitus + susp. SAH + edema serebri
P:
IGD
- inj. Ranitidine 1 amp
- inj. Ondancentron 1 amp
Konsul dr Sp.B, advice :

- anjuran rawat inap
- Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam
- inj. Ondancentron 1 amp/8jam
- inj. Piracetam 1 amp/8jam
- inj. Citicolin 1 amp/8 jam
- inj. Ketorolac (k/p)
- pantau TTV dan kesadaran tiap 1 jam
- Inj. Ceftriaxone 1 gram/12 jam >> skin test

Identitas : Ny. S; 27thn;
RM : 407077
S:
KU : Nyeri perut
Telaah :
Perempuan 27 tahun dengan keluhan nyeri perut yang dirasakan sejak ± 1 hari yang
lalu. Nyeri disarakan sekitar perut kanan bawah, nyeri tidak menjalar. Os mempunyai
riwayat sakit lambung. Muntah (-); demam (-); haid terakhir 1 bulan yang lalu dan os
mendapat KB suntik
O:
Abdomen: supel, BU (+ meningkat), timpani, nyeri tekan perut kanan bawah(+)
Penunjang :
A:
Susp. Apendicitis Akut
P:
IGD
- inj. Ketorolac 1 amp/iv
- inj. Ranitidine 1 am/iv
Konsul dr. Sp.B, advice :

- Rencana usg abdomen besok pagi
- inj Ranitidin 1 amp/12 jam

Identitas :Tn. H; 43 thn; 165 cm; 68 kg
RM : 199276
S:
KU : Diare H-3
Telaah :
Diare dialmai sudah 3 hari. Os mengatakan diare yang terus-menerus, dengan
konsistensi feces cair, darah (-), hari ini OS diare sebanyak >5 kali denga konsistensi cair,
1 hari sebelumnya > 10 kali. Riw. Makanan pedas (+); Riwayat keluar kota (+) dan sudah
melakukan rapid test dengan hasil non reaktif. Demam (+); Batuk (-)
RPT : -
RPO : loperamide, Omeprazole, Cotrimoxazole, PCT
O:
Penunjang :
Pemeriksaan Elektrolit
Kalium : 3.8 mmol/l
A:
Diare Akut dengan dehidrasi ringan sedang
P:
IGD dan obat pulang
- Rilus tab 2 x 1 >> kunyah
- Lacbon 3 x 2
- Cifrofoloxacin 2 x 1
- Omeprazole cap 2 x 1
- Oralit

Identi tas : Tn. B; 57 thn; 170 cm; 70kg
RM : 456462
S:
KU : Nyeri perut
Telaah :
Laki-laki, 57 tahun denga nyeri perut yang dirasakan ± 1 minggu ini. Nyeri perut
dirasakan diseluruh lapang perut dan menjalar ke pinggang dan dada pasien. Demam
(+); muntah (+); BAB (-) selama 6 hari SMRS.
RPT : DM tipe 2
O:
Abdomen: Distensi, Nyeri tekan epigastrium, kanan bawah abd (+); nyeri ketok CVA (+)
Penunjang :
1. Hematologi
Darah lengkap
Hb : 12,3 dr/dl
2. Gula Darah
KGD Ad random : 206 mg/dl
2. Urinalisa
Urine lengkap :
Protein :+2
Sel eritrosit : 1-2
Sel leukosit : 1-5
USG Abdomen :
Tampak koleksi cairan di rongga abdomen
A:
Peritonitis ec Apendicitis perforasi
P:
Konsul dr SpB
- Rencana laparotomy cito
- IVFD Nacl 12 gtt/i
- Inj Omeprazole 1 vial
- Inj Ceftriaxon 1 vial/12 jam >> skin test
- Inj Ketorolac 1 amp/8 jam
- Inj Ranitidine 1 am/12 jam

Identitas : Tn. R; 2 thn; 85cm; 10 kg
RM : 456465
S:
KU : Demam H-4
Telaah :
Anak dengan demam yang dialami sudah 4 hari ini, demam naik turun. OS juga
menderita batuk yang sudah 4 hari. Mual-muntah (-). Ibu Os mengatakan anaknya
mencret 1 kali 2 hari yang lalu. BAK dan BAB sekaran normal.
O:
Vital sign: TD: / mmHg, HR: 124 kali/menit, RR: 30 kali/menit, t: 37.6 C
Penunjang :
1. Hematologi
Darah lengkap
Hb : 11,0 dr/dl
A:
Observasi febris H-4
P:
- BP II 3 x 1

Identitas : Tn. D; 62 thn; 170 cm; 70 kg
RM : 427655
S:
KU : nyeri perut
Telaah :
Nyeri perut dirasakan sudah 1 bulan ini dan memberat dalam 3 hari ini. Nyeri menjalar
ke dada. Os juga mengeluhkan selera makan menurun dan muntah (+); BAB dan BAK (+)
normal.
RPT : hipeternsi
RPO : tidak jelas
O:
Penunjang :
A:
Dispepsia syndrome + HT grd I
P:
- Sucralfat syr 2 x 1 c
- Amlodipin 10 m 1 x 1

Identitas : Tn. N; 68 thn;
RM : 428683
S:
KU : Sulit BAK
Telaah :
Sulit BAK dan BAK terputus-putus dan merembes, BAK berwarna merah. Os
mengeluhkan perut terasa nyeri, pusing (+), mual/muntah (-)
RPO : tidak jelas
RPT : Post prostatektomi ± 2 mgg lalu
O:
Abdomen: supel, BU (+ normal), timpani, nyeri tekan (-); full blast (+)
Penunjang :
A:
Retensio urine ec post protatektomi
P:
- Ganti/pasang kateter baru >> UO 400 cc
- Wound toilet
- Kontrol poli bedah sesuai jadwal

Identitas : Tn. H; 51 thn;
RM : 456568
S:
KU : Post KLL
Telaah :
OS merupakan rujuka dari puskesma Bukit Kapur dengan post KLL. Pada saat kejadian,
OS sedang menumpang becak barang, lalu ditabrak dari belakang oleh mobil truk. Nyeri
pinggang (+); lecet pada tangan, kepala kanan. Pingsan (-); mual (-); muntah (-)
O:
ABC : Clear
D : GCS 15
Tampak edem pada region lumbal kanan
Penunjang :
A:
Trauma tumpul o/t region back
P:
- Inj Ketorolac 1 amp
- inj Ranitidine 1 amp
- Wound toilet
Obat pulang :
- Na diclofenat 2 x 50 mg
- Metilprednisolon 2 x 16 mg
- Lansoprazole 2 x 1 cap

Identitas : Tn. M; 64 thn;
RM : 215746
S:
KU : Sesak nafas
Telaah :
Sesak nafas dirasakan sudah 1 minggu ini dan memberat hari ini. OS memiliki riwayat
asma sudah > 10 thn. Keluhan ini sering dialmi OS dan OS seorang perokok aktif.
RPT : Asma; PPOK
RPO : Teosal, Symbicord
O:
Thoraks: reguler, bising (-). Pulmo: SDV (+/+), Whz (+/+-), Rho (-/-)
Penunjang :
A:
PPOK eksaserbasi akut
P:
- O2 2-4 l/I via nasal canul
- Nebul combivent 1 respul >> wheezing (+/+)
- Flexotide 1 respul >> wheezing (-/-)
Obat pulang :
- Salbutamol 3 x 2 mg/oral
- Dexamethasone 2 x 0,5 mg/oral
- Cetrizin 1 x 10 mg/oral

Identitas : Tn. X; 7 thn; 120 cm; 24 kg
RM : 456649
S:
KU : Demam
Telaah :
OS demam sudah 6 hari, dengan demam naik turun. Mual (-); batuk (-); BAB cair sejak
semalam, dan hari ini sudah 4 kali, lenir darah (-) dengan ampas > air. Nafsu makan
menurun (+), mimisan (-), gusi berdarah (-).
O:
Abdomen: Distensi, BU (+ meningkat), timpani, nyeri tekan (-)
Penunjang :
1. Hematologi
Darah lengkap
Hb : 12,8 dr/dl
Hematokrit : 36 %
2. Kadar Gula Darah

A:
Dengue Shock Syndrome (DSS)
P:
- O2, 2-4 l/I via nasal kanul
Konsul dr Sp.A, advice :
- rencana rawat ruangan
- IVFD RL double Line
I. IVFD RL 20 gtt/I (makro)
II. IVFD RL Asnet
- Inj Dexamethasone ½ amp/8 jam
- PCT 3 x 1 ½ cth
- Domperidon 3 x ½ cth
- TTV/ 30 menit

Identitas : Ny. I; 48 thn; 160cm; 50 kg
RM : 456497
S:
KU : Nyeri ulu hati
Telaah :
Os dengan keluhan nyeri ulu hati ± 1 bulan ini dan bersifat hilang timbul. Os
mengatakan nafsu makan menurun, mual/muntah (-), batuk (-). BAB tidak lancar ± 3
hari ini. BAK (+) normal. Demam 1 bulan hilang timbul
O:
Penunjang :
A:
Febris ec DHF grd 1 + dispesia syndrome
Gangguan depresi berat ?
P:
- IVFD RL 30 tpm (makro)
- PCT 500 mg tab 3 x 1
- Inj Omeprazole 1 vial/iv
- Sucralfat syr 3 x C 1
Konsul dr Sp.PD, advice

- anjuran rawat inap
- IVFD RL 30 tpm (infus pump)
- PCT 500 tab 3 x 1
- Inj Omeprazoe 1 vial/iv
- Sucralfat syr 3 x C 1
- Rawat bersama dgn dr. Sp Kj

Identitas : Tn. A; 2 thn; 90cm; 10 kg
RM : 456500
S:
KU : Demam H1
Telaah :
Laki-laki, 2 thn dengan keluah demam yang dialami 1 hari ini. Demam tinggi sejak tadi
pagi. Ibu os mengatakan OS kejang tadi sore, lama kejang ± menit dan tampak seluruh
badan OS menegang. Sebelumnya OS sudah pernah kejang sebanyak 2 kali dengan
kejang diawali demam. BAB dan BAK (+); muntah (-);
RPT : Kejang demam
RPO : tidak jelas
O:
Penunjang :
1. Hematologi
Darah lengkap
Hb : 10,1 dr/dl
Hematokrit : 30 %
A:
Febris H 2 dengan riwayat kejang demam
P:
- Pamol sup 125 mg
- IVFD Rl 20 gtt/i, mikro
- Inj. Ceftriaksone 200 mg/ 12 jam
- Injeksi dexamethasone ½ amp/ 8 jam
- GE II 3 x 1

Identitas : Tn. M; 25 thn; 170 cm; 60 kg
RM : 456501
S:
KU : Nyeri perut
Telaah :
Laki-laki 25 tahun dengan keluhan nyeri perut dirasakan 2 jam SMRS. Nyeri tidak
menjalar ke dada. Os mengatakan riwayat makan es dan minuman bersoda hari ini.
O:
Abdomen: supel, BU (+ meningkat), timpani, nyeri tekan epigastrium(-)
Penunjang :
A:
Dispepsia syndrome
P:
IGD
Obat pulang
- Sucralfat syr 3 x c1
- Omeprazole cap 2 x 1
- Clobazam 10 mg 2 x 1
- B Comp tab 3 x 1

Identitas : Ny R; 37 tahun; 160 cm; 50 kg
RM : 146276
S:
KU : Sesak nafas
Telaah :
Perempuan 37 tahun dengan sesak yang dirasakan sejak 5 hari ini. Keluhan ini sudah
dirasakan berulang. Har ini OS sudah 5 kali di nebul dirumah. Saat ini OS sedang hamil
dengan usia kehamilan 12 minggu.
RPT : Asma
RPO : Nebul Ventolin
O:
Penunjang :
A:
Asma bronkial dalam kehamilan G3 P2 A)
P:
- O2 4 l/i
- Nebul ventolin 1 respul >> wheezing (+/+)
- Nebul Ventolin 1 repsul ke 2 >> wheezing (+/+)
- IVFD Nacl 0.9% 10 tpm
Konsul dr SpP, advice :

- Nebul combivent : nebul pulmicort 1 : 1/8 jam
- inj ceftriaksone 1 gr/12 jam
- Sucralfat syr 3 x 4
- Salbutamol 3 x 2 mg
- Cefiksim tab 3 x 1

Identitas : Tn. J; 11 bulan; 75 cm; 8 kg
RM : 431818
S:
KU : Muntah > 10 kali
Telaah :
Anak, laki-laki 1 tahun dibawa ibunya dengan muntah-muntah sejak 1 hari yang lalu,
sebanyak > 10 kali. Muntah hanya air saja tidak bercampur darah atau makanan. BAB
terakhir 1 hari yang lalu, batuk (-); Demam (+) 2 hari
O:
Vital sign: TD: / mmHg, HR: 124 kali/menit, RR: 20 kali/menit, t: 37.6 C
Abdomen: supel, BU (+ normal), timpani, nyeri tekan (-); turgor baik
Penunjang :
1. Hematologi
Darah lengkap
Hb : 9,9 dr/dl
Hematokrit : 28 %
A:
Obs Febris H2 + Obs vomitus dgn dehidrasi ringan sedang
P:
- IVFD Rl 32 gtt/i mikro
- inj ceftriaksone 400 mg/ 12 jam >> skin test
- inj ondacentron 1 mg
- domperidon syr 3 x ½ cth
- GE II 3 x 1 pulv

RM : 354128
S:
KU : Post KLL
Telaah :
Laki-laki 35 thn dengan post KLL. Os mengatakan terjatuh saat mengendarai sepeda
motor, OS mengatakan Os tidak menggunakan helm pada saat terjatuh, dan sebelum
jatuh OS mengkonsumsi minuman beralkohol jenis tuak. OS mengatakan dia tidak
ditabrak atau pun menabrak.
O:
ABCD : Clear
KU : sedang
Hematom o/t regio temporo parietal sinistra
Hematomm o/t region palpebral superios sinistra
VL o/t palpebral superior sinistra
VL o/t frontal sinistra
Nyeri tekan klavikula sinistra, krepitasi (+); Deformitas (+)
Penunjang :
1. Hematologi
Darah lengkap
Hb : 12,2 dr/dl
Hematokrit : 36 %
2. Gula Darah
A:
Penurunan kesadaran ec ? ; CKR GCS 13-14
Intoksikasi Alkohol
Multipel VL
Close fraktur 1/3 medial clavicula sinsitra
P:
Konsul dr SpB, advice :
Rencana rawat inap
- O2 4 l/i
- Inj ranitidine 1 amp/12 jam
- WT + hecting
- Inj Tetagam 250 IU/IM
- Arm sling
- Inj Ceftriaksone 1 gr/12 jam
- IVFD RL 20 gtt/i makro
- Inj Kalnex 400 mg/8 jam

RM : 335785
S:
KU : Luka robek di lengan kanan
Telaah :
Pasien datang dengan keluhan luka robek di lengan tangan kanan sebelah luar sejak 3
jam SMRS. Keluarga pasien mengaku kaca rumah pasien tiba-tiba jatuh sehingga
mengenai tangan OS.
RPT : -
RPO : -
O:
ABCD : clear
Status Lokalis : tampak luka robek di antebrachii (d) dengan perdarahan aktif, luka
ukuran 3 x 1 cm, krepitasi (-), nyeri tekan (-).
Penunjang :
A:
VL o/t region antebrachii dekstra
P:
- Wound Toilet
- Hecting
- Tetagam 250 IU/im
Obat pulang :
- Cefixim 2 x 200 mg
- PCT 3 x 500 mg

Identitas : Ny. K; 45 thn
RM : 456532
S:
KU : Batuk darah
Telaah :
Perempuan usia 45 tahun, keluhan batuk darah yang dialami sejak 1 hari yll. Hari ini
batuk darah sebanyak 1 kali dgn volume ½ aqua gelas. OS mengaku sedang dalam
pengobatan TB paru OAT selama 1 bulan. Batuk darah dengan warna merah segar, BAB
dan BAK (+) normal.
RPT : DM (6 thn); TB paru dalam pengobatan
RPO : Metformin; OAT (1 bulan)
O:
Thoraks: reguler, bising (-). Pulmo: SDV (+/+), Whz (-/-), Rho (+/+)
Penunjang :
1. Hematologi
Darah lengkap
Hb : 11 dr/dl
Hematokrit : 33 %
2. Gula Darah
3. Fungsi Ginjal
Ureum : 9 mg/dl
Creatinin : 0.5 mg/dl
A:
Hemaptoe ec TB paru dalam pengobatan + hiperglikemia ec DM tipe 2
P:
- Inj Kalnex 1 amp
- O2 2 l/i nasal canul

- Drip crome 1 amp dalam Nacl 0,9% dalam 12 jam
- Inj Kalnex 5 mg/jam
- inj Ceftriaxone 2 gr/hari >> skin test
- Codein 3 x 20 mg tab
- Metformin 3 x 500 mg tab
- OAT teruskan

Identitas : Tn. D; 62 thn;
RM : 427655
S:
KU : Badan lemas
Telaah :
Os dengan keluhan badan lemas dirasakan sejak 1 minggu ini. OS mengaku sering
muntah-muntah selama bulan ini, hari ini OS sudah muntah >5 kali dengan isi cairan.
OS saat ini mengeluhkan badannya terasa demam, sakit kepala.
O:
Penunjang :
1. Hematologi
Darah lengkap
Hb : 15,4 dr/dl
Hematokrit : 45 %
2. Gula Darah
A:
Dispepsia sindrom + Obs Vomitus + Intake sulit
P:
- Omeprazole 1 amp/iv
- Ondancentron 1 amp/iv

- RL 1 fls + drip Ondancentron 2 amp/ 8 jam
- Inj Prosogan 1 vial/hari
- Braxidin 2 x 1 tab
- sucralfat syr 3 x 10 cc
- Amlodipin 5 mg 1 x 1 tab

Identitas : Tn. M; 5 tahun; 100 cm; 13 kg
RM : 456534
S:
KU : post KLL
Telaah :
Anak, laki-laki 5 tahun denga riwayat KLL terjatuh dari motor, menurut ibunya anaknya
terjatuh ketika hendak pergi dan OS di bonceng belakang oleh ibunya dengan motor. Os
terjatuh 3 jam SMRS dan sempat dibawa ke tukang kusuk. Muntah (+) 3 kali, pingsan (-);
sesak (-); kejang (-). Anak mengeluhkan sakit kepala dan mengantuk.
RPT : - ; RPO : -
O:
ABCD : clear
Penunjang :
Radiologi
Foto Scadel : Linear fraktur temporal dextra
A:
Cedera kepala ringan GCS 14 + Close fracture linear temporal dextra
P:
Konsul dr. SpB, advice :
- o2 2-4 l/i
- IVFD RL 12 gtt/i makro
- Inj Piracetam 200 mg/8jam
- Inj Citicolin

Identitas : Nn. Y; 7 tahun; 130 cm; 16 kg
RM : 439247
S:
KU : Badan lemas
Telaah :
Badan lemas dikeluhkan OS sudah 2 hari ini, ibu os mengatakan OS tidak mau makan
dalam 2 hari ini. Os tampak sesak, ibu OS mengatakan OS menderita DM tipe 1 dan saat
ini sedang mendapat obat gula, dan mendrita DM tipe 1 sudah 7 bulan.
RPT : DM tipe 1
RPO : tidak jelas
O:
Penunjang :
1. Hematologi
Darah lengkap
Hb : 12,6 dr/dl
Hematokrit : 37 %
2. Gula Darah
KGD ad random : High mg/dl
3. Elektrolit
Kalium : 3,7 mmol/l
5. urin rutin
Urine lengkap :
Protein :+1
Sel eritrosit : 0 -1
Sel leukosit : 1-2
Keton :3+
A:
KAD ec DM tipe 1 + Syok Hipovolemik
P:
- O2 8 l/i via NRM
- IVFD Nacl 0,9% loading dose 330 cc dalam 1 jam
- Pasang kateter urin

Setelah loadinc cairan :
- Insulin 50 uit dalam 50 cc Nacl 0,9% >> 1,6 cc/jam
- Koreksi bicnat/meylon 25 cc diencerkan dalam aquabides 75 cc >> habis dalam 15
menit
- IVFD Nacl 0,9 % + Kcl 10 cc/drip >> 24 gtt/I makro
- Cek GDs tiap jam setelah masuk insulin.

Identitas :Tn. L; 54 thn; 170 cm; 70 kg
RM : 456550
S:
KU : Sesak nafas
Telaah :
Laki-laki 54 tahun dengan keluhan sesak nafas dan badan teraas lemas yang dirasakan 6
hari ini. OS mengatakan tidak selera makan 6 hari ini. OS memiliki riwayat DM tipe 2
dan HT, sudah mengkonsumsi obat gula > 10 thn. Os memiliki riwayat tidur dengan 3
bantal dan OS sering merasa sesak ketika berjalan dalam jarak pendek.
RPT : DM tipe 2; Hipertensi
RPO : Metformin
O:
Thoraks: reguler, bising (-). Pulmo: SDV (+/+), Whz (-/-), Rho (+/+)
Ekstremitas: Akral hangat (+/+), edema pretibial (+/+)
Penunjang :
1. Gula Darah
2. Hematologi
Darah lengkap
Hb : 10,9 dr/dl
Ht : 21 %
3. Faal Ginjal
Ureum : 184 mg/dl
CCT : 7,8
4. Elektrolit
Kalium : 6,0 mmol/l
A:
CKD stg V + Sindrom metabolic + CHF + Hiponatremia + Hiperkalemi
P:
IGD
- O2 3-4 l/I nasal canul
- Inj Furosemide 1 amp
- Inj omeprazole 1 amp

- IVFD Nacl 3 % 12 jam/kolf (infus pump)
- Koreksi meylon 200 mg dalam 200 cc Nacl 0,9% habis dalam 4 jam
- Drip furosemide 5 amp dalam 3 cc Nacl 0,9% >>>> 2,5 cc/jam (syrnge pump)
- Inj Picyn 2 x 750 mg
- Inj Lansoprazole 30 mg/12 jam
- Inj Flumucil 1 amp/8 jam
- Bicnat 3 x1
- Asam folat 3 x1
- Amlodipin 1 x 10 mg
- Sucralfat syr 3 x 5 cc
- Sliding scale/6 jam
- Pasang kateter

Identitas : Tn F; 16 thn; 165cm; 50 kg
RM : 456552
S:
KU : Riw KLL
Telaah :
Laki-laki 16 tahun dengan riwayat KLL, OS mengalamoi KLL sekitar 3 jam SMRS. OS
mengatakan ditabarak mobl dari sebelah kanan, OS mengendarai motor dan tidak
menggunakan helm. Pusing (-); Muntah (-), pingsan (-).
Os mengeluhkan nyeri pada tangan kananya
RPT : - ; RPO : -
O:
ABCD : clear
Tangan :
VL o/t manus dextra phalange digiti 4 distal
VE o/t region antebrachii sinistra
VE o/t region brachii dextra
Penunjang :
A:
VE + avulsi o/t digiti IV manus dextra + multiple VE
P:
- Wound toilet
- Hecting >> menolak
Obat pulang
- Asam mafenamat 3 x 50 mg tab
- Cefadroxil 2 x 500 mg tab

Identitas : Nn. A; 18 thn; 170 cm; 70 kg
RM : 437582
S:
KU : Sesak nafas
Telaah :
Perempuan 18 tahun dengan keluhan sesak yang dirasakan sejak 1 jam yll, tadi pagi OS
sudah mengalami sesak dan dibawa ke IGD, sesak dirasakan OS setelah batuk. Demam
(-); mual-muntah (-).
RPT : Asma; RPO : -
O:
Penunjang :
1. Gula Darah
2. Hematologi
Darah lengkap
Hb : 13,3 dr/dl
Hematokrit : 40 %
A:
Asma bronkial persisten berat
P:
IGD
- O2 3-4 l/i
- nebul Ventolin 1 respul >> wheezing (+/+)
- Nebul Ventolin 1 respul ke + flexotide 1 respul >> wheezing +/+

- Drip aminophilin 17 cc dalam 33 cc Nacl 0,9% >> 2,4 cc/jam
- IVFD D 5% asnet
- Inj Ceftriaxone 2 gr/hari >> skin test
- inj Methylprednisolon 1 gram/12 jam
- inj Flumucil 1 amp/12 jam
- sprasma nebulizer/6 jam
RM : 342755
S:
KU : badan lemas
Telaah :
Laki-laki 43 tahun dengan keluhan badan lemas dirasakan 1 minggu ini, OS mengaku
tidak selera makan, dan juga muntah berulang yang dialami >5 kali. OS memiliki riwayat
hipertensi. OS juga merasakan nyeri epigastrium. Demam (-); BAB dan BAK (+) normal.
RPT : hipertensi
ROP : tidak jelas
O:
Penunjang :
1. Gula Darah
2. Hematologi
Darah lengkap
Hb : 5,2 dr/dl
Hematokrit :
3. Faal Ginjal
Ureum : 249 mg/dl
CCT : 4,93
A:
Anemi berate c CKD stg V
P:
IGD :
- Inj omeprazole 1 vial
Konsul dr spPD; advice :

- IVFD kidmin 400 cc/hari
- Inj. Lansoprazole vial/12 jam
- inj ondancentroni1 amp/8 jam
- inj furosemide 1 amp/24 jam
- bicnat 3 x 1
- inj flumucyl 1 gr/8 jam
- Amlodipin 10 mg 1 x1 tab
- Rencana tranfusi PRC 3 kolf >> 1 unit/hari
Identitas : Ny. R; 58 thn;
RM : 221783
S:
KU : Nyeri perut
Telaah :
Nyeri perut sudah dirasakan 1 hari ini. Os mengatakn nyeri perut tiba-tiba disertai
dengan rasa menyesak, nyeri menjalar ke dada/ OS memiliki riwayat hipertensi.
RPT : Hipertensi
RPO : Amlodipin 10 mg
O:
Penunjang :
A:
HT urgency + Dispepsia sindrom
P:
IGD
- Captopril 25 mg (SL) >> TD 140/70
Obat pulang :
- Sucralfat 3 x 1 C
- PCT 3 x 500 mg (k/p)

Identitas : Tn. R; 22 tahun;
RM : 023462
S:
KU : Riw. Digigit ular
Telaah :
Laki-laki 22 tahun; dengan riw di gigit ular 1 jam SMRS. Os mengatakan kaki kirinya
digigit ular saat ia sedang perjalanan sholat magrib dan sewaktu melewati kebun sawit.
Demam (-); sesak nafas (-). Os sekarang mengeluhkan kaki kirinya terasa nyeri.
RPT : (-); RPO (-)
O:
Vital sign: TD: 140/100 mmHg, HR:95 kali/menit, RR: 20 kali/menit, t: 36.6 C
Kaki :
Bekas taring ular ( 2 titik ) di dorsum pedis sinistra.
Penunjang :
A:
Snake bite
P:
IGD
- inj Dexamethasone 1 amp

- drip 1,5 vial SABU (serum anti bisa ular) dalam Nacl 0,9% habis dalam 12 jam. Lanjut 1
vial SABU dalam Nacl 0,9 % habis dalam 12 jam
- ½ SABU infiltrasi sekitar luka >> subcutan
- Wound toilet
- inj ceftriaxone 1 gr/12 jam >> skin test
- PCT 3 x 500 mg tab
RM : 012173
S:
KU : Sesak nafas
Telaah :
Os mengatakan sesak nafas 1 minggu ini dan memberat hari ini. Os merasa sesak jika
berjalan jakar dekat. Nyeri dada (-); perut terasa penuh, dan batuk (+).
RPT : kolesterol; HT;
RPO : tidak jelas
O:
Penunjang :
A:
CHF NYHA III-IV
P:
IGD
- O2 3-6 l/i
- Inj Furosemide 3 amp/24 jam
- Ranitidin 1 am/iv/12 jam

- IVFD Nacl 0,9% >> asnet
- Inj Digoksin 0,5 mg >> diulang tiap 5 menit sampai HR <120 x/i. Maksimal 3 kali
pengulangan
- V Block 1 x 6,5 mg
- Spironolakton 1 x 25 mg
- Asiplet 1 x 50 mg

Identitas : Tn. J; 10 thn; 130 cm; 24 kg
RM : 456562
S:
KU : Demam H3
Telaah :
Laki-laki 10 thnl dengan demam 3 hari, demam naik turun. OS juga mengalami muntah
berwarna kehitaman > 5 kali sejak tadi malam sebanyak 1 kali. Disekitar rumah OS
banyak anak-anak menderita DBD. BAB terakhir semalam, warna kuning pekat denga
volume lebih sedikit daripada biasanya.
O:
K/U : lemas
Abdomen: supel, BU (+ normal), timpani, nyeri tekan (-); turgor baik
Penunjang :
1. Gula Darah
2. Hematologi
Darah lengkap
Hb : 12,9 dr/dl
Hematokrit : 38 %
A:
DHF grade III
P:
- Pamol 250 mg via supp
- RL 25 tpm makro >> RL 80 tpm makro
- Ranitidine ½ am/IV
- Pasang kateter >> pantau UOP
- TTV/jam
Lapor dr SpA, advice :

- Cor RL 1 kolf >> lanjut 75 cc/jam
- Ranitidine ½ amp/12 jam
- PCT syr 3 x cth II
Identitas : Tn. Y; 2 thn;
RM : 389644
S:
KU : Luka pada pelipis kanan
Telaah :
Anak, 2 thn dengan luka pada pelipis kiri, menurut ibu OS, OS terjatuh ketika bermain
dengan adik OS dan kepala membentur tembok. Muntah (-); Kejang (-); pingsan (-).
RPT : - ; RPO : -
O:
ABCD : clear
Kepala: Mata : anemis -/-, ikterik -/-; kornea jernih; visus 60/60
Mata : VL ad region palpebral superior sinisra (uk : 2 cm x 0,5 cm x 0,5 cm)
Penunjang :
A:
VL ad region supra orbita sinistra
P:
- Wound toilet
- Hecting >> 2 hecting
- PCT syr 3 x 1 c
- Sefadroxil 250 mg 2 x 1

Identitas : Ny. S; 71 thn;
RM : 428274
S:
KU : Badan lemas
Telaah :
Lemas dirasakan sejak 1 hari yang lalu setelah cuci darah. Sebelumnya 1 mgg yll
mencret berwarna hitam. Selera makan menurun
O:
Kepala: Mata : anemis+/+, ikterik -/-
Penunjang :
1. Gula Darah
2. Hematologi
Darah lengkap
Hb : 8,6 dr/dl
Hematokrit : 38 %
A:
Anemia ec CKD tg V On HD + Syok Hipovolemik
P:
Konsul dr. SpPD, advice :
- IVFD Nacl guyur 1 kolf >> TD 80/50 Guyur ½ kolf
- IVFD Phalamin 1 kolf/24 jam
- Drip dobutamin mulai 5 mg/kg BB/menit >> titrasi/ 15 menit maksimal 300 ml
TD : 140/60 >> drip dobutamin 5 mg/kgBB/menit
- Inj Ceftriaxone 2 x1 gr
- Inj Cifrofloxaxin 2 x 200 mg
- Inj Ranitidine 2 x 1 amp
- Tranfusi PRC 2 bag >> 1 bag/hari; premed Lasix 1 amp/iv
- Bicnat 3 x 1
- As. Folat 1 x1
- Calos 3 x 1

Identitas : Tn. A; 1 thn; 70 cm; 11,5 kg
RM : 456566
S:
KU : Luka robek pada pergelangan tangan OS
Telaah :
Dialami Os 15 menit SMRS; Luka di pergelangan tanan kanan OS diebabkan terkena
kaca pecah.
RPT : -
RPO : -
O:
ABCD : clear
Tangan kanan :
VL (uk : 3 x 1 cm)
Penunjang :
A:
VL o/t Manus Dextra
P:
- WT, Hecting
- Inj Tetagam 250 IU/ IM
Obat pulang :
- Amoxicilin syr 3 x II cth
- PCT syr 3 x 2 ctm

Identitas : Ny R; 50 thn;
RM : 409641
S:
KU : Penurunan kesadaran
Telaah :
Dialami OS 2 jam SMRS; terjadi mendadak. Keluarga OS mengatakan OS sedang
memasak di dapur sendirian, dan tiba-tiba keluargnya mendapati OS sudah terjatuh
pingsan.
RPT : HT
RPO : Captopril 2 x 25 mg
O:
Kaki : lateralisasi ke kiri.
Penunjang :
A:
Susp SH dd SNH
P:
IGD
- Inj Piracetam 1 amp
- Ranitidine 1 amp
- metoclopramide 1 amp
- Citicoline 1 am/8 jam
- Nicardex drip 0,5 mg/kg BB
- NGT, Kateter
Lapor dokter SpS; advice :

- terapi IGD lanjut
- Manitol 200 cc/6 jam
- Ceftriaxone 1 gr/12 jam >> skin test
- Nicadex k/p

Identitas : Nn. H; 24 thn;
RM : 456563
S:
KU : Muntah-muntah
Telaah :
Os muntah-muntah setelah meminum bodrex 10 butir. Os memiliki masalah dengan
keluarganya. Ketika ditanya OS menangis. Di IGD os muntah sebanyak 2 kali.
O:
K/U : tampak biasa
Afek : hipotimik
Penunjang :
1. Gula Darah
2. Hematologi
Darah lengkap
Hb : 12,3 dr/dl
Hematokrit : 35 %
A:
Obs vomitus ec tentamen suicide
P:
- rencana rawat ruangan
- inj Ondancentron 1 amp
- Drip lansoprazole 2 amp dalam 500 cc Nacl > dalam 8 jam
- Inj Flumucil 3 x 1 amp
- Sucralfat syr 3 x 1 c
- Clobazam 1 x 5 mg
- Diet ML
Identitas : Ny R; 72 thn; 165 cm; 50 kg
RM : 114196
S:
KU : Nyeri dada
Telaah :
Nyeri dada yang menjalar ke punggun dan lengan kiri sejak ± 1 jam yll. Dada tidak
terasa seperti tertimpa beban berat. Mual-muntah (-); BAB dan BAK (+) normal.
RPO : HT, DM tipe 2
RPT : tidak jelas
O:
Vital sign: TD: 160/80 mmHg, HR:80 kali/menit, RR: 24 kali/menit, t: 37 C
Penunjang :
1. Gula Darah
2. Hematologi
Darah lengkap
Hb : 11,2 dr/dl
A:
Hipertensi urgensi
Dim tipe II
Dyspepsia
P:
Terapi IGD
- ISDN 5 mg SL
Konsul dr. Sp.PD advice :

- Anjuran rawat inap
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj omeprazole 1 vial /iv
- Sucralfat syr 3 x 1c
- Candsartan 8 mg 1 x 1
- Bisiprolol 1 x 2,5 mg

Identitas : Tn. K; 65 thn; 170 cm; 70 kg
RM : 450675
S:
KU :
Telaah :
OS datang dengan keluhan tangan bergerak-gerak sendiri sejak 3 hari yang lalu.
Sebelumnya pasien pernah mengalami keluhan yang sama dan berobat ke RSUD dan
sembuh, namun belakangan kambuh kembali.
O:
Bagian tubuh sebelah kanan lemah
Penunjang :
1. Gula Darah
2. Hematologi
Darah lengkap
Hb : 11,3 dr/dl
A:
Obs Konvulsi ekstermitas dextra superior + susp. SNH
P:
- Rencana rawat
- IVFD 2A 16 gtt/i
- 02 2 l/i
- Inj Citicoline 1 amp/12 jam
- Inj Piracetam 1 amp/12 jam
- Inj Ranitidine 1 amp/12 jam
- Diazepam ½ tab via supp

Identitas : Ny A; 61 thn;
RM : 230370
S:
KU : Nyeri pinggang
Telaah :
Os datang dengan keluhan nyeri pada pinggang kanan yang sudah lebih dari 2 minggu,
sebelumnya pasien pernah jatuh terpeleset. BAB dan BAK dalam batas normal.
O:
Penunjang :
A:
LBP
P:
Terapi IGD
- pronalges sup II
Konsul dr Sp.S
- Anjuran rawat inap
- IVFD RL 26 gtt/i
- Diet MB

Identitas : Tn. YG; 79 thn;
RM : 456845
S:
KU : Penurunan kesadaran
Telaah :
OS datang dengan penurunan kesadaran setelah makan dan terjadi tiba-tiba, OS
memiliki riwayat diabetes, keluarga OS tida ingat sudah berapa lama.
RPT : DM tipe 2
RPO : ?
O:
Ekstremitas: Akral dingin (+/+), edema (-/-)
Penunjang :
1. Gula Darah
2. Hematologi
Darah lengkap
Hb : 8,6 dr/dl
A:
Hiperglikemia + Anemia
AKI dd/ CKD stg IV
Susp Hipoalbumin
P:
Terapi IGD
- o2 1-2 l/i
- d 40% 2 flc via bolus
- IVFD d 10% 12 gtt/I >> cek KGD setelah 30 menit 307 mg/dl
Konsul dr Evy SpPD

- anjuran rawat
- IVFD D 10% 12 tpm (mikro)
- Inj Lansoprazole 1 vial /hari
- Transfusi PRC 3 kolf ( 1 kolf perhari )
- Sliding scale GDR/ 1 jam
GDR < 50 mg/dl : D40% 2 flc
GDR 50-79 mg/dl : D 405 1 flc
GDR 70-100 : minum air gula
GDR > 100 : tidak diberi apapun
Bila GDR < 200 dalam 2 kali berturut-turut : Ganti IVFD dengan nacl 0,9% 12 gtt/I

Identitas : Ny. E; 47 thn;
RM :
S:
KU : Sesak nafas
Telaah :
Os datang dengan keluhan nyeri punggung belakang dan menjalar hingga ke bagian
dada dan sudah beberapa hari dialami OS, Sesak nafas (+)
RPT : hiepertensi, DM tida terkontrol
RPO : tidak jelas
O:
Penunjang :
1. Gula Darah
2. Hematologi
Darah lengkap
Hb : 11,3 dr/dl
Hematokrit : 33 %
3. Urinalisa
Urine lengkap
Urine lengkap :
Warna : kuning jernih
Protein :-
Sel eritrosit : 0-1
Sel leukosit : 0-1
PH : 6,0
keton :+2
A:
Hiperglikemia + suspe KAD + Susp DM tipe II
P:
Terapi IGD
- O2 2-4 l/i
- IVFD Nacl 0,9% guyur 1 kolf
- Inj Lansoprazole 1 vial/iv
- Pasang kateter

- IFVD Nacl 0,9% guyur 2 kolf >> selanjutnya 12 tpm
- inj Novorapid 10 unit/iv >> selanjutnya drip 5 unit perjam
- Sliding scale KGD/jam
Bila GDR :
- >250 mg/dl : dosis insulin dinaikkan 1 unit/jam
- <250 mg/dl : dosis menetap
- <200 mg/dl : IVFD D 5% 12 tpm (makro) dosis menetap
< 100 mg/dl : turunkan dosis ½ dari dosis terakhir
- inj omeprazole 1 vial /24 jam/iv

- Inj Ceftriaxone 1 gr/24 jam/iv >> skin test
- inj Levofolxacin 1 x 500 mg/hari/iv
- Besok cek ureum creatinine
- pantau TTV/jam

Identitas : Ny. M; 46 thn; 160 cm; 55 kg
RM : 456870
S:
KU : Sesak nafas
Telaah :
Keluhan sesak nafas memberat satu hari ini. Demam (-), batuk (+) dengan produksi
dahak (+), darah (-), muntah (+). BAB dan BAK (+) normal. Os juga mengeluhkan demam
hilang timbul.
RPT : TB Paru millier pengobatan selesai bulan 2 >> menurut keluarga

RPO : tidak jelas
O:
Penunjang :
1. Gula Darah
2. Hematologi
Darah lengkap
Hb : 10,4 dr/dl
Hematokrit :
A:
Dyspnoe ec SOPT + Multiple bulla
P:
Terapi IGD
- Inj Ondacentron 1 vial
- Nebul Ventolin 1 respu

- Drip aminophilin 13 cc dalam 37 ccl nacl 0,9% >> 2,4 cc/jam (syringe pump)
- IVFD Nacl 0,9% 20 gtt/I
- Inj Moxifloxacin 1 amp/12 jam
- Nebul Suprasma 1 respul/6 jam
- PCT 3 x 500 mg
- Besok tes TCM dan BTA sputum
- Ruang isolasi TB paru
Lapor TD 90/70 >> guyr 1 kolf >> TD : 100/70

Identitas : Tn A; 32 thn; 173 cm; 71 kg
RM : 456651
S:
Telaah :
Nyeri perut kanan bawah, sejak pukul 01.00. nyeri hilang timbul demam (-) mual (-);
muntah (-). Os juga mengeluhkan nyeri BAK dan BAK tidak lancar 2 bulan belakangan,
BAK seperti berpasir (+), BAB dalam batas normal.
O:
Abdomen: supel, BU (+ normal), timpani, nyeri tekan suprapubik(+)
Penunjang :
1. Gula Darah
2. Hematologi
Darah lengkap
Hb : 13,3 dr/dl
Hematokrit : 38 %
4. Urinalisa
Urine lengkap
Urine lengkap :
Protein :-
Sel eritrosit : 5 - 6
Sel leukosit : 2 -3
PH : 7,0
Keton :-
A:
Abdominal pain ec susp urolitiasis
Dd/ Apendicitis akut
P:
Terapi IGD
- Inj Ketorolac 30 mg/iv
- Inj Ranitidin 50 mg/iv

- USG abdomen >> pkl 08.00
- Inj Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam
- puasa
Pasien pulang atas permintaan sendiri (PAPS)

Identitas : Tn. I; 44 tahun;
RM : 227821
S:
KU : Nyeri pinggang
Telaah :
Laki-laki dengan nyeri pinggang yang dialmi sejak 2 hari yll. Os mengatakan nyeri
muncul tiba-tiba saat sholat subuh. Os juga mengeluh BAK yang tersendat-sendat dan
tidak puas ketika BAK dalam 3 hari belakangan. BAB (+) normal
O:
Penunjang :
1. Gula Darah
2. Hematologi
Darah lengkap
Hb : 14,6 dr/dl
Hematokrit :
3. Urinalisa
Urine lengkap
Urine lengkap :
Protein :-
Sel eritrosit : 0-1
Sel leukosit : 0-1
PH : 5,0
Keton :-
A:
Collic renal ec ?
P:
- rawat inap
- Rencana USG abdomen
- IVFD RL 20 gtt/I
- inj. Ranitidine 1 amp/12 jam
- inj. Ketorolac (k/p)

Identitas : Ny. S; 41 thn; 155 cm; 60 kg
RM : 281345
S:
KU : Nyeri kepala
Telaah :
Perempuan 41 tahun dengan nyeri kepala yang dirasakan sejak 3 hari yll. OS
mengatakan nyeri hilang timbul. Os juga mengeluhkan dadanya terasa nyeri dan
menjalar kepunggungnya. OS memiliki riwayat HT sejak > 10 thn yll. Os juga mengaku
lebih nyaman tidur dengan alas 2-3 bantal. Muntah (-); pingsan (-); kelemahan anggota
gerak (-)
O:
Penunjang :
1. Gula Darah
2. Hematologi
Darah lengkap
Hb : 14,0 dr/dl
Hematokrit : 40 %
A:
Krisis hipertensi
P:
- inj Prosogan 1 am/iv
- 06.10 TD : 180/100, Captopril 25 ml (SL) >> 140/90
- o2 2-4 l/i
Konsul dr Risnandar SpP, advice :

- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj Ketorolac 1 amp/iv
- Bisoprolok tab 1 x 2,5 mg
- PCT 250 mg tab
- Clobazam 1 x 10 mg tab

0 Identitas : Nn. S; 10 thn; 140 cm; 30 kg
RM : 456650
S:
KU : Gusi berdarah
Telaah :
Perempuan 10 thn dengan gusi berdarah yang dialmi sejak 1 jam SMRS. Menurut ibu OS
mulut anaknya tertusuk garpu pada saat makan, perdarahan sulit berhenti. Demam (-);
pucat (-).
RPT/RPO :-/-
O:
Mulut : tampak perdarahan aktif pada gusi bawah
Penunjang :
1. Hematologi
Darah lengkap
Hb : 11,8 dr/dl
Hematokrit : 34 %
A:
Trauma Ginggiva (gingiva bleeding)
P:
- Tampon kasa dibasahi epinefrin 1 amp
- Asam traneksamat 3 x 250 mg
- PCT syr 3 x 2 cth
- Amoxicilin syr 3 x 2 cth
- Anjuran inj tetagam 250 unit >> keluarga menolak

1 Identitas : Nn.V; 17 thn; 150 cm; 49 kg
RM : 0680034
S:
KU : Nyeri perut post KLL
Telaah :
Nyeri perut dialami OS setelah terjatuh dari motor, OS mengaku menggunakan helm
pada saat kejadia. OS tidak ingat dari arah mana ditabarak; pingsan (-); sesak nafas (-).
RPT/RPO :-/-
O:
ABCD : clear
VE o/t region umbilikus
VE o/t region patella dexra
Penunjang :
1. Gula Darah
2. Hematologi
Darah lengkap
Hb : 12,6 dr/dl
Hematokrit :
3. Urinalisa
Urine lengkap
Urine lengkap :
Protein :-
Sel eritrosit : 0-1
Sel leukosit : 1-5
PH : 6,0
Keton :-
A:
Multipel VE
P:
IGD
- IVFD RL cor sampai full blass
- inj ketorolac 1 amp/iv
- inj Ranitidine 1 amp/iv

- USG Fast >> normal
- Ro. Genu dan abdomen >> normal
- cek urinalisa, darah rutin, kgd
Obat pulang :
- PCT 3 x 500 mg

2 Identitas : Ny. S; 55 thn;
RM : 456680
S:
KU : Badan Lemas
Telaah :
Perempuan denga keluhan lemas 1 mgg belakangan. Muntah (-); BAB kehitaman (+);
BAK (+) normal.
O:
Abdomen: supel, BU (+ normal), timpani, nyeri tekan epigastirum(+)
Penunjang :
1. Gula Darah
2. Hematologi
Darah lengkap
Hb : 11,0 dr/dl
Hematokrit :
3. Urinalisa
Urine lengkap
Urine lengkap :
Protein :-
Sel eritrosit : 0-1
Sel leukosit : 0-1
PH : 6,0
Keton :-
4. Faal Ginjal
Ureum : 139 mmol/l
Craetinin : 3,6 mmol/l
5. Elektrolit
Kalium : 3,6 mmol/l
A:
Dispepsia sindrom
HT tidak terkontrol
P:
Terapi IGD
- inj Ondancentron 1 amp/iv
- Inj Omeprazole 1 vial/iv
- inj Ketorolac 1 amp/iv
- IVFD RL 20 tpm
- PCT 3 x 500 mg

- rencana rawat
-IVFD hydromel : futrolit 1 kolf/8 jam
- inj ondacentron 1 amp/8 jam
- Clobazam 2 x 10 mg
- PCT 3 x 500 mg
- Candesartan 1 x 8 mg
- Sucralfat syr 3 x c1

3 Identitas : Tn. I; 27 thn ;
RM : 432684
S:
KU : kebas seluruh badan
Telaah :
Laki-laki 27 tahun dengan kebas seluruh badan, dialami sejak 2 jam yll. Os mengaku
badannya terasa lemas. Demam (-); BAK (+) normal, BAB (+) normal; muntah (-)
RPT/RPO : -/-
O:
Penunjang :
A:
Parastesia ec hipokalemi
P:
IGD
- Inj Neurobion 1 am
- IVFD Rl 20 tpm

- drip KCL 50 meq dalam Nacl 0,9% 500 cc >> habis dalam 8 jam
- KSR 3 x 1
- Inj Ca Glukonas 1 amp/hari
- Jika drip KCL habis, IVFD diganti hydromel/8 jam

4 Identitas : Tn. MA; 17 thn; 165 cm; 69 kg
RM : 456682
S:
KU : Benjolan di anus
Telaah :
Pasien dengan benjolan di anus sejak 2 hari yll. Pasien mengeluhkan anusnya terasa
nyeri. OS tadi sore kerja menggali sumur dan mengangkat batu. Muntah (-); BAB
terakhir 1 hari yll, dgn konsistensi keras. BAK (+) normal
O:
Rectal touche : Tampak benjolan disekitar anus; nyeri (+)
Penunjang :
A:
Hemoroid Eksterna
P:
IGD
- inj ranitidine1 amp
Konsul dr Sp.B
- Rencana operasi >> persiapan operasi diruangan
- IVFD RL 20 tpm
- injeksi dexamethasone 1 amp/8 jam

5 Identitas : Ny. P; 40 thn;
RM : 285464
S:
KU : Nyeri uluhati
Telaah :
Perempuan 40 thn dengan nyeri uluhati yang dirasakan sejak 3 hari yangll. OS
mengatakn nyeri menjalar ke dada ataupun ke punggung. Muntah (+) 1 kali dengan isi
apa yang dimakan. OS mengeluhkan dada terasa menyesak. BAB dan BAK dbn.
RPT : hipertensi
RPO : amlodipine 5 mg; antasida
O:
Abdomen: supel, BU (+ normal), timpani, nyeri tekan epigastrium(+)
Penunjang :
1. Gula Darah
2. Hematologi
Darah lengkap
Hb : 12,2 dr/dl
Hematokrit : 37 %
A:
Obs Febris + dyspepsia + Hipertensi stg 1
P:
IGD
- PCT 500 mg 1 tab
- Clobazam 1 x ½ tab (malam)

- IVFD RL >>1 klof/6 jam
- Inj. Ranitidine 1 amp/8 jam
- Clobazam 2 x 10 mg
- PCT 4 x 500 mg
- Diet ML DL II RG II

6 Identitas : Tn. Z; 22 thn; 170 cm; 60 kg
RM : 453573
S:
KU : Nyeri kepala (H4)
Telaah :
Laki-laki 22 thn dengan keluhan nyeri kepala, dialami sejak 4 hari yang lalu. Nyeri
dirasakan diseluruh kepala degnan rasa seperti ditusuk-tusuk. OS juga mengeluhkan
nyeri seluruh badan. Muntah (+) 1 kali dengan konsistensi cair. Os juga mengeluhkan
demam naik turun sudah 2 hari ini.
RPT/RPO : -/-
O:
Penunjang :
1. Gula Darah
2. Hematologi
Darah lengkap
Hb : 12,3 dr/dl
Hematokrit :36 %
3. Urinalisa
Urine lengkap
Urine lengkap :
Protein :-
Sel eritrosit : 0-1
Sel leukosit : 1-5
PH : 6,0
Keton :-
A:
Susp. Dengue Fever
P:
Terapi IGD
- inj rainitide 1 amp

- IVFD RL >> 6 jam per kolf
- PCT 500 mg 3 x 1
- Cek darah rutin perhari

7 Identitas : Tn. MF; 3 thn;
RM : 456698
S:
KU : mata kiri terbentur
Telaah :
Pasien dengan keluhan mata kiri berdarah. Ibu pasien mengaku mata kiri terkena
benturan besi sofa. Muntah (-); pingsan (-).
O:
ABCD : clear
Status lokalis mata :
Penunjang :
A:
Vulnus Excoriasi et kantus media orbita sinistra\
P:
Konsul dr. SpM, advice :
- Cendophenicol salep mata 2 x 1 pada luka (OS)
- cendo polygren 4 x 1 gtt (OS)

8 Identitas : Tn. J; 57 thn;
RM : 187054
S:
KU : Diare H3
Telaah :
Laki-laki 57 thn dengan BAB cair sejak 3 hari yang lalu, dan hari ini > 10 kali. BAB dengan
konsistensi cair. Terakhir BAB 1 jam yll. BAK (+) normal. OS mengeluhkan nyeri perut
yang hilang timbul, muntah (-), demam (+) sejak 1 hari yll. Os mengeluhkan badannya
terasa lemas. OS pernah operasi usus bocor (2017)
RPT : CKD on HD terjadwal
RPO : Lansoprazole, PCT, Calcitrol
O:
Penunjang :
1. Gula Darah
2. Hematologi
Darah lengkap
Hb : 8,1 dr/dl
Hematokrit : 26 %
A:
Gastroenteritis akut
CKD on HD
P:
IGD
- Ranitidine 1 amp/iv
Konsul dr Sp.PD, advice :

- IVFD RL 1 kolf/8 jam
- inj ceftriaksone 2 x 1 vial
- inj ranitidine 1 amp/12 am
- loperamid 3 x 1 tab
- Lacbon 3 x 1 tab
- PCT 3 x 500 tab
- Gliquidone 30 mg/hari
- Amlodipin 10 mg/hari
- Fe As folat 3 x 1
- Calos 3 x 1
- Bicnat 3 x 1
- Clonidin 1 x0,15
10 Tanggal Datang :
9 Identitas :
RM :
S:
KU :
Telaah :
O:
Penunjang :
A:
P:
-
-
11 Tanggal Datang :
0 Identitas :
RM :
S:
KU :
Telaah :
O:
Penunjang :
A:
P:
-
-
11 Tanggal Datang :
1 Identitas :
RM :
S:
KU :
Telaah :
O:
Penunjang :
A:
P:
-
-
11 Tanggal Datang :
2 Identitas :
RM :
S:
KU :
Telaah :
O:
Penunjang :
A:
P:
-
-
11 Tanggal Datang :
3 Identitas :
RM :
S:
KU :
Telaah :
O:
Penunjang :
A:
P:
-
-
11 Tanggal Datang :
4 Identitas :
RM :
S:
KU :
Telaah :
O:
Penunjang :
A:
P:
-
-
11 Tanggal Datang :
5 Identitas :
RM :
S:
KU :
Telaah :
O:
Penunjang :
A:
P:
-
-

Borang IIGD

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang IIGD

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1 Tanggal Datang : 05/26/2020

Identitas : Tn. RR; 19th; 165cm; 67kg

Penunjang : Foto Schedel

Saran Injeksi Tetagam 1 unit (250 iu) tapi pasien menolak.

3 Tanggal Datang : 22/5/2020

Konsul dr Indrawan SpB, advice :

4 Tanggal Datang : 22/05/ 2020

5 Tanggal Datang : 22/05/2020

8 Tanggal Datang : 24/05/2020

Konsul SpA, advice :

9 Tanggal Datang : 24/05/2020

Konsul Sp.B, advice :

11 Tanggal Datang : 24/05/2020

Konsul dr Sp.A, adviece :

12 Tanggal Datang : 25/05/2020

3. Fungsi Ginjal dan fungsi hati

Konsul dr Penyakit Dalam, advice :

14 Tanggal Datang : 28/05/2020

Konsul dr Spesialis Paru, advice :

Konsul dr Penyait Dalam, advice :

Konsul dr Sp. P, advice :

Konsul dr Sp.PD, advice

Konsul dr Dewi Sp.P, advice :

32 Tanggal Datang :01/06/2020

34 Tanggal Datang : 01/06/2020

35 Tanggal Datang : 09/06/2020

KGD ad random : 109 mg/dl

36 Tanggal Datang : 01/06/2020

KGD ad random : 85 mg/dl

37 Tanggal Datang : 01/06/2020

KGD ad random : 105 mg/dl

Konsul SpPD, advice :

38 Tanggal Datang : 01/06/2020

39 Tanggal Datang :01/06/2020

40 Tanggal Datang : 01/06/2020

41 Tanggal Datang : 02/06/2020

42 Tanggal Datang : 02/06/2020

43 Tanggal Datang : 03/06/2020

44 Tanggal Datang : 03/06/2020

45 Tanggal Datang : 03/06/2020

46 Tanggal Datang : 03/06/2020

48 Tanggal Datang :04/06/2020

49 Tanggal Datang : 04/06/2020

50 Tanggal Datang : 04/06/2020

51 Tanggal Datang : 05/06/2020

52 Tanggal Datang : 06/06/2020

53 Tanggal Datang :06/06/2020

54 Tanggal Datang : 06/06/2020

55 Tanggal Datang : 07/06/2020

56 Tanggal Datang : 07/06/2020

Konsul dr Sp.P, advice :

57 Tanggal Datang :07/06/2020

Konsul dr Sp.B, advice :

58 Tanggal Datang : 07/06/2020

Konsul dr. Sp.B, advice :

59 Tanggal Datang :08/06/2020

60 Tanggal Datang : 08/06/2020

61 Tanggal Datang : 08/06/2020

62 Tanggal Datang : 08/06/2020

63 Tanggal Datang : 08/06/2020

64 Tanggal Datang : 08/06/2020

65 Tanggal Datang : 08/06/2020

66 Tanggal Datang : 08/06/2020

2. Kadar Gula Darah