13 oktober

Ny. DK ; 40 tahun; 45 kg

Diagnosis : multiple vulnus eskoriatum

ANAMNESIS

Keluhan Utama; luka pada dahi, tangan dan lutut

RPS: Pasien mengeluhkan luka pada dahi, tangan dan lutut setelah mengalami kecelakaan lalu lintas
sejak 30 menit sebelum masuk rumah sakit. Pasien kecelakaan saat mengendarai sepeda motor. Pasien
tidak menggunakan helm. keluar darah dari telinga maupun dari hidung disangkal. Penurunan
kesadaran, muntah, nyeri kepala serta sesak nafas disangkal pasien.

RPD : Penyakit jantung (-), Asma (-)

RPK : Diabetes Mellitus (-), Hipertensi (-), Penyakit jantung (-), Asma (-)

Sosial Ekonomi : Pasien seorang siswa, Merokok (-), meminum alkohol (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Primary survey

Airway : snoring (-) gurgling (-) stridor (-) tanda cedera cervical (-) kesan clear.

Breathing : RR 18 kali permenit. toraks simetris, suara nafas vesikuler.Kesan clear.

Circulation : TD 120/80 mmHg, HR 98x/menit, CRT < 2 detik. Kesan clear

Disability: GCS 15, refleks pupil (+)

Eksposure : suhu 36,5 derajat celcius

Secondary survey :

TD : 120/80 mmHg, HR 98, RR 18x/i, suhu 36,95

Kepala : Normochepal, status lokalis

Mata : Pupil bulat posisi central, isokor, diameter 2mm/ 2mm, RCL +/+, RCTL +/+, CA -/-, SI-/-

Leher : Pembesaran KGB (-)

Toraks : Simetris, bekas luka (-), suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-, BJ 1 dan 2 normal reguler,
murmur (-) gallop (-)

Abdomen : Cembung, venektasi (-), bekas luka (-), supel, nyeri tekan ulu hati (-), BU (+)

Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edem (-), status lokalis

Status lokalis

Regio frontal : vulnus eskoriasi berukuran 2x2cm

Ekstremitas atas:

vulnus eskoriasi pada digiti 2 manus dextra sinistra

Ekstremitas bawah:

vulnus eskoriasi pada genu dextra dan sinistra

Perawatan dan pembersihan luka

Gentamisin salp 3x1

Asam mefenamat tablet 3x1 tablet

Omeprazole tab 1x1