Borang PKM Ukrio Rajin

1. An.
O : 2 th; 73 cm; 9 kg; RM 03006500 23/12/2020
Seorang anak laki-laki datang dibawa orang tuanya dengan keluhan BAB cair. Hal ini sudah dialami
pasien sejak tadi malam. Frekuensi BAB >5x dengan volume sekitar ¼- ½ gelas aqua setiap kali
mencret. Kotoran cair dengan ampas, tidak berlendir dan tidak berdarah, demam (+). Mual dan
muntah tidak dijumpai. Pasien ampak sedikit lemas namun nafsu makan dan minum masih baik.
Vital Sign
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Alert
Nadi : 102 x/menit
Pernafasan : 24 x/menit
Suhu : 37.6 C
PemeriksaanFisik
Kepala Rambut : Hitam sukar dicabut, UUB datar
Wajah : Simetris
Mata : Conjunctiva pucat (-/-), ikterik (-/-), Pupil : Bulat isokor 3 mm/3 mm, refleks
cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+), mata tidak cekung
Bibir : pucat (-), kering (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Paru : Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing (-), Ronkhi (-)
Jantung  inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : bunyi jantung reguler, mur-mur (-)
Abdomen : Inspeksi : Simetris
Palpasi : Soepel, turgor Kembali cepat
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik (+) meningkat
Genitalia : Tidak diperiksa
Extremitas superior & inferior : edema (-), fraktur (-), turgor baik
Diagnosa : Gastroenteritis akut tanpa dehidrasi

Penatalaksanaan
- Domperidone syr 3x 1 cth
- Zink syr 1x 20 mg
- Paracetamol syr 125 3x1 cth
- Oralit sach prn mencret
Edukasi :
- Banyak minum air putih terutama setelah buang air besar cair
- Hindari makanan yang membuat alergi
- Makan sedikit-sedikit tapi sering
2. TN. R; 44 th; 165 cm; 61 kg; RM 131639711 24 /12/2020
Seorang laki-laki datang dengan keluhan BAB cair. Hal ini sudah dialami pasien sejak 3 hari. Frekuensi
BAB kurang lebih 10x dengan volume sekitar ¼- ½ gelas aqua setiap kali mencret. Kotoran cair tanpa
ampas, tidak berlendir dan tidak berdarah, demam (+).keluhan mual dan muntah di sangkal. Pasien
tampak sedikit lemas namun nafsu makan masih baik. Pasien mengaku memakan bakso yang terlalu
pedas di warung sebelumnya.
Vital Sign
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 110/74 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36.6 C
PemeriksaanFisik
Kepala Rambut : Hitam, sukar dicabut
Wajah : Simetris
Mata : Conjunctiva pucat (-/-), ikterik (-/-), sedikit cekung, Pupil : Bulat isokor 3
mm/3 mm, refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+)
Thorax : Paru Inspeksi : Simetris.Anterior-Posterior Kanan Kiri
Palpasi : fremitus ka=ki
Perkusi : Sonor
Auskultasi : vesikuler , wheezing (-), Ronkhi (-)
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba
Perkusi : Timpani
Extremitas superior & inferior : edema (-), fraktur (-), turgor kulit kembali cepat.
Diagnosa : Gastroenteritis akut dengan dehidrasi ringan

Penatalaksanaan
- Attapulgite 2-1-1 max 6 tablet/hari
- Paracetamol 500 mg 3x1/hari
- Cotrimoksazole 960 mg 2x1/hari
- IVFD RL 40 tpm kolf 1 => setelah pasien stabil lanjutkan IVFD 20 tpm kolf 2
Edukasi :
- Banyak minum air putih terutama setelah buang air besar cair
- Hindari makanan yang membuat mencret
3. An. K; 10 th; 127 cm; 31 kg; RM: 1301554211
Seorang anak laki-laki datang dengan keluhan BAB cair. Hal ini sudah dialami pasien sejak tadi
malam. Frekuensi BAB kurang lebih 10x dengan volume sekitar ¼- ½ gelas aqua setiap kali mencret.
Kotoran cair dengan ampas, seperti cucian beras di sangkal , tidak berlendir dan tidak berdarah,
demam (+). Pasien mengeluhkan mual dan muntah sebanyak >3 kali, muntah cair tidak bercampur
darah. Pasien tampak sedikit lemas dan nafsu makan menurun. Pasien mengaku tidak ada makan-
makanan yang membuat alergi. Pasien juga tidak pernah memiliki alergi terhadap makanan.
Vital Sign
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Alert
Nadi : 102 x/menit
Suhu : 37.7 C
PemeriksaanFisik
Wajah : Simetris
Mata : Conjunctiva pucat (-/-), ikterik (-/-), sedikit cekung, Pupil : Bulat isokor 3
mm/3 mm, refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+)
Perkusi : Sonor
Auskultasi : vesikuler , wheezing (-), Ronkhi (-)
Perkusi : Timpani
Extremitas superior & inferior : edema (-), fraktur (-), turgor kulit kembali cepat.
Diagnosa : Gastroenteritis akut dengan dehidrasi ringan

Penatalaksanaan
- Attapulgite 1-1/2-1/2 tablet/hari
- Paracetamol 500 mg 3x1/2 /hari
- Zink tablet 20 mg 1x1
- IVFD RL 40 tpm kolf 1 => setelah pasien stabil lanjutkan IVFD 20 tpm kolf 2 (observasi 6 jam)
Edukasi :
- Banyak minum air putih terutama setelah buang air besar cairHindari makanan yang
membuat mencret
4. Dm tipe 2 TT (30-06-20)
Tn. R; 58 TH; 71 KG; 159 CM; 1301678011
Rujuk ke poli penyakit dalam RSPH
Pasien perempuan datang dengan keluhan badan terasa lemah sejak 1 bulan SMRS. keluhan disertai
kaki yang terasa kebas-kebas. Sejak 2 bulan ini pasien mengaku sering terbangun untuk buang air
kecil malam hari sekitar 2-3 kali. Sering merasa lapar dan haus (+). Berat badan turun (+). Lalu pasien
dilakukan pengecekan gula darah melalui stik gds di rumah abang pasien dan didapatkan gula darah
pasien 400 mg/dl.
RPD : Riwayat hipertensi (-), DM (-), Keganasan (-) Riwayat maag (-) TB (-)
RPK : Riwayat hipertensi (+) dan DM (+) pada abang pasien, Keganasan (-)
RPO : belum ada mengkonsumsi obat sebelumnya
Pemeriksaan fisik :
Kes : Composmentis
TD: 106/84 mmHg
HR: 91 x/menit
RR: 22 x/menit
T: 36,7oC
Kepala : Normochepal, konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

Thorak : Normochest, gerakan simetris dan tidak ada yang tertinggal
Paru : Vesikuler kanan = kiri, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Jantung: Bunyi jantung 1 & 2 reguler murni, gallop (-), murmur (-)
Abdomen: Supel, BU(+) normal, nyeri tekan epigastrium (-), hepatosplenomegali (-)
Ekstremitas: Akral hangat (+/+), edema tidak ada, CRT < 2 detik
Pemeriksaan penunjang :
GDP : 274 mg/dl
GD2PP: 454 mg/dl
AU: 3,4 mg/dl
Chol: 195 mg/dl
5. URTIKARIA (10-03-20)
An. AA; 5 TH; 103 CM; 15 KG; 1309102
Umum:
- CTM 1/2x4 mg
- Paracetamol syr 3x1 cth
Edukasi:
- Temukan penyebab urtikaria., urtikaria tidak hanya disebabkan oleh alergi, dapat
disebabkan oleh aktivitas, penyakit infeksi, tekanan dan gesekan, lalu hindari kontak dengan
faktor tersebut. (suhu dingin, suhu panas, makanan, obat-obatan, debu, bulu binatang, dll).
- Jangan digaruk pada bagian tubuh yang terasa gatal.
Sejak 3 hari yang lalu, muncul kaligato pada mata, kedua lengan dan perut pasien. Kaligato timbul
tiba-tiba dan gatal terasa seperti tersengat, terdapat rasa gatal disertai bengkak kemerahan seperti
pulau-pulau, ukurannya bervariasi dari seukuran biji jagung hingga uang koin 500 rupiah, bengkak
sedikit berkurang saat pagi hari, terasa semakin menebal dan menyebar bila digaruk. Awalnya
bercak berupa seperti titik kemerahan di kedua tangan, karena gatal pasien menggaruk, lalu bercak
meluas hingga seukuran uang koin 500 rupiah. Tidak ada riwayat makan obat-obatan sebelum
timbul gejala, dan pasien belum pernah berobat untuk keluhannya. Tidak ada mengganti menu
makanan atau mengganti sabun mandi sebelum keluhan. Tidak ada riwayat digigit serangga sebelum
gejala muncul. Tidak ada riwayat demam, batuk, pilek, atau gigi berlubang. Tidak ada riwayat
terpapar lingkungan panas/dingin sebelum timbul gejala. Tidak ada riwayat terpapar sinar matahari,
getaran, atau tekanan berlebihan sebelum gejala. Tidak ada riwayat olahraga sebelum timbul gejala.
Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Tidak ada riwayat alergi makanan atau
alergi obat. Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan seperti ini. Ibu pasien pernah mengalami
keluhan yang sama.
Pemeriksaan fisik :
Kes : Composmentis
TD: 100/80 mmHg
HR: 92 x/menit
RR: 24 x/menit
T: 37,4oC

Status Dermatologis:
Lokasi : Regio orbita, antebrachii sinistra et dextra dan abdomen
Efloresensi : Urtika dengan halo, berukuran lentikular sampai numular, sirkumskrip, multipel,
papul punctum (-), erosi (-)
Penyebaran : Regional
Diagnose: Urtikaria akut
6. INSECT BITE (15-10-20)

Ny. LN; 42 TH; 158 CM; 70 KG;
Umum:
- CTM tab 3x4 mg
- Paracetamol tab 3x500 mg
- Methylprednisolon 3x4 mg
Edukasi:
- Kompres bengkak dengan air hangat.
- Jika ada keluhan sesak, segera kerumah sakit atau ke faskes terdekat.
Pasien datang dengan keluhan digigit penyengat sejak 3 jam yang lalu saat membersihkan
pekarangan rumah pasien. Pasien digigit pada punggung tangan, paha dan bokong pasien. Pada
bekas gigitan muncul bengkak kemerahan dan terasa nyeri. Pada bengkak tidak terdapat sengatan
yang tertinggal. Pasien saat datang tidak ada keluhan jantung berdebar-debar, sesak, demam, mual
dan muntah. Pasien tidak memiliki riwayat alergi.
Pemeriksaan fisik :
Kes : Composmentis
TD: 122/80 mmHg
HR: 90 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 36,7oC

Lokasi : Regio dorsum manus dekstra, femur dekstra, dan gluteus dekstra
Efloresensi : Udem dengan eritem, berukuran plakat, multipel, papul punctum (-), e
Diagnose: Insect Bite
7. TINEA CORPORIS (10-03-20)

An. MF; 11 TH; 121 CM; 25,6 KG; 1300007011
Edukasi :
Menjaga kebersihan dengan cara mandi teratur 2 x sehari dengan sabun
Menggunakan pakaian yang longgar dan menyerap keringat (kaos, katun)
Hindari kondisi-kondisi lembab pada lipat paha dan bokong
Jangan memakai pakaian yang sempit dan tebal
Jangan memakai handuk bersama
Kontrol ulang
KHUSUS:
Cetirizin tab 1x10 mg/hari selama 7 hari
Ketokonazol 2 % krim 10 gr dioleskan 2x/hari selama 3-4 minggu.
Pasien laki-laki, 11 tahun datang dengan keluhan muncul bintik kehitaman yang gatal pada perut
sejak 1 bulan yang lalu, bercak awalnya berwarna kemerahan berukuran sebesar uang logam dan
terasa gatal, gatal terutama pada saat berkeringat. Pasien sering menggaruk bercak tersebut, bercak
kemudian melebar dan berubah warna menjadi lebih hitam pada bagian pinggir dan bagian tengah
kembali sewarna kulit semula. Pasien sering berkeringat dan memakai pakaian berlapis-lapis.
Pemeriksaan fisik :
Kes : Composmentis
TD: 106/84 mmHg
HR: 91 x/menit
RR: 22 x/menit
T: 36,7oC

Lokasi : Regio abdomen anterior
Efloresensi : Makula eritema sampai hiperpigmentasi (+), berbentuk polisiklik (+), sirkumskrip
(+), Papul(-) skuama halus (+), central healing (+), lesi di pinggir aktif (+), ukuran plakat, Lesi satelit
(-), Eksudat (-).
Diagnose: tinea corporis
8. TUMOR MAMMAE (10-03-20)

An. MR; 18 TH; 56,2 KG; 168 CM; 070801001
Rujuk ke poli bedah RSPH
Seorang laki-laki datang dengan keluhan utama benjolan di payudara sebelah kiri. Pasien
merasakan ada benjolan dipayudara kiri sejak 2 tahun yang lalu. Benjolan mulanya kecil dan
membesar lambat sehingga baru diketahui ketika benjolan berukuran kurang lebih sebesar
kelereng. Benjolan terasa nyeri bila pasien beraktivitas dan ditekan. Tidak keluar cairan dari
payudara, tidak ada perubahan bentuk payudara. Keluhan penurunan berat badan tidak
dijumpai. pasien belum pernah mengalami ini sebelumnya. Riwayat keluarga yang
mengalami tumor tidak ada. Pasien merupakan seorang pelajar.
Vital Sign
Keadaan Umum : Baik
Tekanan darah : 110/90
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36,5 C
Pemeriksaan Fisik
Status generalis
Wajah : Simetris
cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+)
Bibir : pucat (-)
Perkusi : Sonor
Auskultasi : vesikuler, wheezing (-)
perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Extremitas superior : edema (-), fraktur (-), CRT < 2”
Extremitas inferior : edema (-), fraktur (-),CRT < 2”
Status Lokalis
Lokasi : Mammae sinistra
Inspeksi : Warna kulit mammae sama seperti warna kulit sekitar, penebalan kulit mamae
tidak ada, payudara kiri tampak lebih besar. tak tampak adanya massa, cekungan atau dimpling.
retraksi atau cekungan papilla mammae tidak ada, pengeluaran discharge secara spontan tidak ada.
Palpasi : teraba massa berbentuk bulat pada kuadran tengah, diameter ± 4 cm, permukaannya
licin, konsistensi kenyal, mobile, berbatas tegas, nyeri tekan (+), discharge (-), pembesaran
KGB axilla (-).
Diagnosa : Fibroadenoma mammae sinistra
9. TINEA CORPORIS (11-03-20)

NN. MF; 19 TH; 128,6 CM; 33,9 KG; 01001400
Edukasi :
- Menggunakan pakaian yang longgar dan menyerap keringat
- Hindari keadaan lembab di daerah lipatan paha dan bokong
- Setelah mandi, badan dilap dengan handuk sampai kering
- Kontrol ulang
KHUSUS :
Ketokonazole tab 1 x 250 mg/hari selama 14 hari
Cetrizine tab 1 x 10 mg/hari selama 14 hari
Ketokonazole krim 2% oleskan 2 kali sehari pada daerah lesi
Sejak 2 bulan yang lalu pasien mengeluhkan gatal di daerah perut, lengan dan lipatan paha. Awalnya
bercak kemerahan muncul seukuran uang logam 500 rupiah dan lama kelamaan bercak tersebut
semakin banyak, meluas, bersisik dan permukaan tengah bercak lebih licin dengan pinggir yang lebih
tebal berbintil dan lebih merah. Sisik tidak berminyak dan berwarna kekuningan. Pasien menyangkal
adanya luka lecet pada saat menggaruk bercak dan menyangkal muncul ruam baru yang sama pada
tempat garukan setelah 3 minggu. Pasien juga mengeluhkan gatal pada daerah bercak kemerahan di
wajah dan kulit kepala. Gatal dirasakan sepanjang hari dan bertambah gatal pada saat berkeringat.
Keluhan ditempat lain seperti di dada, punggung, ketiak, selangkangan dan sekitar alat kelamin tidak
ada. 1 bulan yang lalu pasien sudah pernah membeli obat diapotek, namun keluhan tidak berkurang.
Pasien belum pernah mengalami penyakit ini sebelumnya. Alergi obat disangkal Tidak ada anggota
keluarga yang menderita penyakit yang sama.
Vital Sign
Keadaan Umum : Baik
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36,5 C
Pemeriksaan Fisik
Status generalis
Wajah : Simetris
Bibir : pucat (-)
Perkusi : Sonor
perkusi : Timpani
STATUS DERMATOLOGIS ( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran)
Lokasi : Regio Inguinal, Regio brachii sinistra, Regio Umbilikus
Efloresensi: makula eritema, papul eritema pada bagian pinggir, tepi lebih aktif, bentuk tidak
teratur, berukuran plakat, sirkumskripta, multiple skuama halus (+), erosi (+), central
healing (+), lesi satelit (-), maserasi(-)
DIAGNOSIS : Tinea korporis et kruris

10. PAROTITIS viral D (6-11-20)
AN. L; 15 TH; 152 CM, 47 KG;
Edukasi:
- Memberitahu bahwa penyakit ini menular dari saliva
- Menganjurkan banyak minum air putih,
- Makan makanan lunak selama nyeri mengunyah,
- Istirahat yang cukup
Umum:
- Asam mefenamat 3x500 mg
- Paracetamol 3x500 mg
- Vit c 1x50 mg
Pasien anak perempuan datang dengan keluhan bengkak pada pipi kanan hingga ketelinga dan
demam hilang timbul sejak 3 hari yang lalu. Bengkak diikuti rasa nyeri terlebih saat membuka dan
menggerakkan mulut untuk mengunyah maupun menelan. Pasien mengeluhkan bengkak pada pipi
kanan ini untuk pertama kalinya. Nafsu makan berkurang akibat nyeri saat mengunyah makanan.
BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien baru pertama kali mengalami keluhan ini. Tidak ada keluarga
yang megalami keluhan yang sama. Riwayat imunisasi (+).
Vital Sign
Keadaan Umum : Baik
Nadi : 89 x/menit
Suhu : 36,5 C
Pemeriksaan Fisik
Status generalis
Wajah : Simetris
Bibir : pucat (-)
Perkusi : Sonor
perkusi : Timpani
Status Lokalis
Regio submandibular : pembengkakan dengan sewarna kulit sekitar pada kelenjar parotis kanan
disebelah depan telinganya sampai kelenjar submandibula dan belakang
angulus mandibula kanan, perabaan panas, batas tidak tegas, terfiksir,
nyeri tekan (+), nyeri saat membuka mulut (+).
Diagnosis : Parotitis viral dextra
11. BRONKITIS AKUT (16-03-20)

AN. RR; 13 TH; 171,5 CM; 56,3 KG; 1301479814
Edukasi :
perbanyak minum air putih hangat
Umum:
Ambroxol 3x30mg
Amoksisilin 3x500mg
Pasien datang dengan keluhan batuk berdahak sejak 3 hari. Batuk terus menerus. Dahak kental
berwarna kuning kehijauan. Keluhan tidak disertai batuk berdarah, demam, pilek, maupun sesak
nafas. Pasien mengaku tidak memiliki alergi, tidak ada riwayat minum obat paru 6 bulan, riwayat
keringat malam dan penurunan berat badan tidak dijumpai. Nafsu makan baik. BAB dan BAK tidak
ada keluhan.
Riwayat Penyakit dahulu: Riwayat Asma (-), Riwayat TB (-), Riwayat Maag (-)
Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat TB (-), Riwayat Asma (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik
BP : 108/77mmHg
Nadi : 73 x/menit
Suhu : 36.7oC
Status generalis :
Kepala : Conjunctiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Thorax : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri, vocal fremitus ka = ki, sonor
seluruh lapangn paru, vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-) S1&S2 reguler,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-), BU(+) normal
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-/-)
Diagnosa: bronchitis akut
12. VARICELLA (13-03-20)

AN. RA; 14 TH; 39 KG; 151 CM; 0001682939
Anamnesis
KU : Bintil-bintil berisi cairan di badan
Riwayat Perjalanan Penyakit :
 Pasien anak datang dengan keluhan timbul bintil berisi air sejak 3 hari yang lalu,
bintil air tersebut awalnya muncul di daerah badan kemudian menyebar ke bagian lengan
dan kaki.
Keluhan disertai dengan demam sejak 4 hari yang lalu. Demam dirasakan naik turun,
demem turun hanya jika minum obat penurun demam. Gatal (+). Batuk (-), pilek (-).
Keluhan BAK/BAB tidak ada. Penurunan nafsu makan (+). 2 minggu yang lalu pasien
pernah mengunjungi temannya yang mengalami keluhan yang sama mengeluhkan
keluhan yang sama. Pasien belum ada minum obat. Pasien belum pernah mengalami
keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat imunisasi lengkap (+). Riwayat alergi (-).
Vital Sign
Keadaan Umum : Baik
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36,5 C
Pemeriksaan Fisik
Status generalis
Wajah : Simetris
Bibir : pucat (-)
Perkusi : Sonor
perkusi : Timpani
Status dermatologis
Lokasi : thorakalis anterior et posterior, abdomen, ekstremitas duperior et inferior

Efloresensi: tampak vesikel dan papul multiple dengan dasar eritematous, beukuran
milier, susunan tidak beraturan, pustule (-), krusta (-), erosi (+)
Penyebaran : sentrifugal
Diagnosa : varisela zooster
Penatalaksanaan
Umum :
- Menjelaskan bahwa penyakit ini merupakan penyakit menular

yang disebabkan oleh virus, oleh karena itu hindari kontak kulit
secara langsung dengan orang sekitar dan hindari penggunaan
alat-alat secara bersama dengan penderita seperti handuk,
pakaian, sarung, bantal dan lain-lain sampai sembuh.
- Istirahat cukup
- Makan makanan yang bergizi
- Menajaga kebersihan diri dengan tetap mandi
- Tidak menggaruk dan memecahkan bintil-bintil tersebut
Khusus :
- Paracetamol 500 mg 3x ¾ tab

- Cetirizin 10 mg 1x1
- Asiklovir 400 mg 4x1
- Vit c 50 mg 1x1
13. RHINOFARINGITIS AKUT (14-03-20)

AN. IA; 13 TH; 145 CM; 35,5 KG; 02003500
Edukasi:
Hindari pasien kontak dengan orang-orang yang berpotensi untuk terkena infeksi
Lingkungan jaga agar
tetap bersihc.
Istirahat cukup dan banyak minum air putih
Umum :
Cetirizine 1x10 mg
Paracetamol 3x500 mg
Vit c 1x50 mg
Pasien datang dengan keluhan pilek sejak 1 hari yang lalu. Ingus encer dan selalu mengalir keluar.
Bersin-bersin (+), sesak napas (-), demam (-), batuk (-). Pasien juga mengeluhkan nyeri saat menelan.
Nafsu makan baik. Riwayat alergi (-). Keluarga yang mempunyai riwayat alergi (+). Kakak pasien juga
mengalami keluhan yang sama. Riwayat imunisasi (+).
Vital Sign
Keadaan Umum : Baik
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36,5 C
Pemeriksaan Fisik
Status generalis
Wajah : Simetris
Hidung : bentuk normal, sekret (+)
Mulut : bibir pucat (-), faring hiperemis (+)

Perkusi : Sonor
perkusi : Timpani
Diagnosa : rhinofaringitis akut
14. Benda Asing Hidung (21-11-20)

AN. MF; 4 TH; 105 CM; 19,5 KG; 02010506
Edukasi:
Ibu pasien lebih mengawasi pasien terhadap sesuatu yang dipegang.
Umum :
Ekstraksi Benda Asing.
Paracetamol syr 3x1 cth
Pasien datang diantar ibunya dengan keluhan hidung sebelah kiri rasa tersumbat sejak 6 jam yang
lalu. Pasien juga merasakan kesulitan bernafas saat tidur tadi malam. Ibu pasien mengatakan pasien
memasukkan sesuatu kedalam hidung sebelah kiri. Pasien juga merasakan nyeri pada hidung sebelah
kirinya saat ditekan. Dirumah ibu pasien sudah berusaha mengeluarkan benda asing tersebut namun
tidak bisa keluar. Pasien mengaku hanya memasukkan 1 buah benda asing. Batuk, muntah, mual,
dan sesak disangkal pasien. Keluar cairan berupa darah juga disangkal.
Vital Sign
Keadaan Umum : Baik

Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36,5 C
Pemeriksaan Fisik
Status generalis
Wajah : Simetris
Hidung : bentuk normal, sekret (+), darah (-), terdapat benda asing berwarna merah
muda didalam hidung pasien.
Mulut : bibir pucat (-), faring hiperemis (-)
Perkusi : Sonor
perkusi : Timpani
Diagnosa : Benda Asing Hidung.
15. TONSILOFARINGITIS AKUT (17-03-20)

AN. MR; 11 TH; 129 CM; 19,1 KG; 1301591424
Edukasi :
Bed rest
Hindari makan dan minum yang dingin
Makan makanan yang lunak saat masih ada keluhan
Kumur dengan air hangat atau obat kumur yang mengandung desinfektan
Umum:
Amoksisilin tab 500 mg 3 x ½ tab
Paracetamol 500 mg 3x ½ tab
Dexamethasone 0,5 mg 2x1 tab
Betadine kumur: kumur-kumur selama 30 detik. Ulangi tiap 4 jam.
Pasien anak datang dengan keluhan nyeri tenggorokan sejak 3 hari yang lalu. Sakit tenggorokan
semakin terasa jika untuk menelan namun tidak ada keluhan sulit menelan makan dan minum. Tidak
ada keluhan sulit membuka mulut. Pasien juga mengeluhkan tenggorokan terasa kering dan bau
mulut. Demam (+), pilek (-), batuk (-), nafsu makan menurun (+), mual (-), muntah (-), Suara serak (-),
sesak nafas (-). Keluhan ini sering kambuh terutama ketika pasien sering minum air es. Riwayat alergi
(+). Riwayat imunisasi lengkap (+).
Vital Sign
Keadaan Umum : Baik
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 37,9 C
Pemeriksaan Fisik
Status generalis
Wajah : Simetris
Hidung : bentuk normal, sekret (-)
Mulut : bibir pucat (-), faring hiperemis (+), tonsil T2-T2 hiperemis (+)
Perkusi : Sonor
perkusi : Timpani
Diagnosa : tonsilofaringitis akut
Eka edit
16. IDDM + HT gr II (05-10-20)

Ny. R; 62 TH; 60KG; 152 CM;
EDUKASI :
Minum obat teratur

Diet rendah garam dan gula
Turunkan berat badan
Kontrol rutin per bulan
Anjuran rutin berolahraga ringan
UMUM:
Novomix 18-0-18
Metformin 500 mg 2x1 tab
Amlodipine 1x10 mg tab
Valsartan 1x160 mg tab
Simvastatin 1x20 mg tab
Pasien datang ke poli untuk kontrol rutin prolanis hipertensi. Pasien sudah diagnosis menderita DM
tipe II dan hipertensi sejak 4 tahun yang lalu. 4 tahun yang lalu pasien mengeluhkan sering BAK,
sering haus dan sering merasa lapar. Pasien juga mengeluhkan sering nyeri kepala dan badan terasa
lemah. Pasien juga mengeluhkan mudah sesak saat beraktivitas berat dan kebas-kebas pada kedua
kaki. Pasien berobat ke dokter spesialis penyakit dalam dan dikatakan menderita penyakit diabetes
mellitus. Saat ini pasien tidak ada mengeluhkan nyeri kepala, pandangan kabur, sesak nafas, nyeri
dada maupun kebas-kebas pada kakinya. Pasien juga rutin kontrol dan minum obat per bulan. BAB
dan BAK tidak ada keluhan.
RPD : Riwayat hipertensi (+), DM (+) terkontrol, Keganasan (-) Riwayat maag (-) TB (-)
RPK :, Riwayat hipertensi (-) dan DM (+) pada ibu pasien, Keganasan (-)
RPO : Riwayat konsumsi OAT (-)
Riwayat sosial ekonomi dan kebiasaan : pasien tidak merokok, tidak mengonsumsi alkohol
Pemeriksaan fisik :
Kes : Composmentis
TD: 150/82 mmHg
HR: 84 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 36,7oC

GDP : 150 mg/dl
Diagnosis : IDDM dan Hipertensi gr II
17. GERD (29-06-20)

NY. A; 58 TH; 42,7 KG; 150 CM; 130136221
Pasien datang kepoli dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 3 hari. Keluhan nyeri dirasakan hilang
timbul. Nyeri memberat apabila pasien terlambat makan. Nyeri disertai perut kembung, dada terasa
panas seperti terbakar dan sering sendawa. Nyeri dirasakan tidak menjalar sampai ke punggung.
Pasien mengaku tenggorokan terasa asam dan pahit. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah
sejak tadi malam. Muntah sebanyak 2 kali hari ini berisi makanan yang dimakan, muntah darah tidak
ditemukan. Keluhan demam, nyeri dada yang menjalar, diare, batuk pilek tidak dijumpai. BAB dan
BAK tidak ada keluhan
RPD: Pasien sering mengalami keluhan serupa. Riwayat penyakit jantung, hipertensi dan DM (-).
RPK: Riwayat keluhan serupa tidak ada. Riwayat penyakit jantung (-), hipertensi (+) dan DM (-).
RPSosek : pasien seorang ibu rumah tangga, pasien mengatakan sering terlambat makan karena
masih terasa kenyang
Pemeriksaan fisik:
Kesadaran : Komposmentis
BP: 136/84 mmHg
HR: 96 x/i
RR: 21 x/i
T: 36,8oC
Status Generalis :
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-)
Mulut : Bibir pucat (-), mukosa bibir lembab dan tidak sianosis
Leher : Kelenjar tiroid tidak membesar, dan tidak ada pembesaran KGB
Abdomen: Tampak perut datar, Bising usus (+) normal, supel, defans muskuler (-), nyeri tekan pada
regio epigastrium (+), timpani di seluruh kuadran abdomen.
Ekstremitas atas dan bawah : Akral hangat (+/+), edema pretibial tidak ada, CRT < 2 detik
Diagnosa : GERD
18. GERD (29-06-20)

TN. R; 29 TH; 55 KG; 165 CM; 01297000
Edukasi:
Hindari makanan yang sangat berbumbu, asam, pedas, teh, kopi, coklat, minuman bersoda
Menyarankan untuk tidak baring ± 3 jam setelah makan
Makan sedikit-sedikit tapi sering
Rutin kontrol
Umum:
Omeprazole 20 mg 2x1 kaps
Antasida 3x1 tab
Domperidon 10 mg 3x1 tab
Vit b.comp 1x1 tab
Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 3 hari yang lalu. Keluhan nyeri disertai dengan
rasa panas atau terbakar di dada. Keluhan dirasakan hilang timbul dan menganggu. Mual (+),
muntah (-), sering sendawa (+), keluhan pahit dimulut (+). Keluhan nyeri menelan (-), batuk (-).
Pasien sudah didiagnosa gerd dari dr.Sp.PD 1,5 bulan yang lalu dan disarankan menjalani terapi
selama 3 bulan. Pasien rutin control perminggu untuk mengambil obat di puskesmas. Namun saat
control 2 minggu yang lalu, pasien sudah tidak ada mengalami keluhan tesebut dan pasien
memberhentikan pengobatan. Riwayat di keluarga dengan keluhan yang sama (-), riwayat keganasan
(-), merokok (-).
Pemeriksaan fisik :
Kes : Composmentis
TD: 117/74 mmHg
HR: 89 x/menit
RR: 22 x/menit
T: 36,7oC

Abdomen: Supel, BU(+) normal, nyeri tekan epigastrium (+), hepatosplenomegali (-)
Diagnosis : GERD
19. KONJUNTIVITIS VIRAL (29-06-20)

NY.S; 45 TH; 40,3 KG; 148 CM; 02181000
Edukasi
Memberitahu bahwa penyakit ini dapat sembuh dengan sendiri dan dapat menular
Menganjurkan sering mencuci tangan dan jangan sering mengucek mata.
Umum:
CMC tetes mata 4x1 applic OD
Pasien datang dengan keluhan mata kanan merah sejak 2 hari namun tidak disertai pandangan
kabur. Keluhan keluarnya sekret yang banyak dan berwarna kuning kehijauan tidak ada. Mata juga
dirasakan sering berair namun tidak gatal. Keluhan tidak disertai pembengkakan kelopak mata, mata
terasa perih, silau, nyeri dan demam tidak dijumpai. Pasien belum pernah mengalami keluhan
serupa, riwayat alergi tidak ada, keluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang serupa. Pasien
belum ada mengobati keluhannya.
Pemeriksaan fisik:
Kesadaran : Composmentis
BP : 120/90mmHg
HR: 80 x/i
RR: 22x/i
T: 36,8 oC
Pemeriksaan oftalmologi ODS :

Visus dengan koreksi : 6/6
Posisi bola mata : Ortoporia
Gerakan bola mata : Bebas ke segala arah
Tekanan bola mata : Dalam batas normal
Palpebra : Tenang,hiperemis (-), edema (-), spasme (-), folikel (-)
Konjungtiva : Injeksi konjungtiva (+) papil (-), kemosis (-), transtat dot (-)
Kornea : Jernih
Sklera : Tenang
COA : Dalam, jernih, hipopion (-)
Iris/pupil : Warna iris hitam, bulat, sentral diameter 2mm, reflex cahaya langsung dan
tidak langsung baik
Lensa : Jernih
Funduskopi : Tidak dilakukan
Diagnosis : konjungtivitis viral
20. VERTIGO (12-11-20)

Tn. M; 60 TH; 62 KG; 158 CM; 1301660311
Edukasi:
Hindari perubahan posisi yang mendadak dan cepat
Kontrol ulang jika keluhan tidak berkurang
Umum:
Betahistin 3x6mg
Domperidon 3x10mg
Paracetamol 3x500mg
Pusing berputar dialami pasien sejak 2 hari ini. Pusing hilang timbul, pusing dirasakan seperti
ruangan berputar terhadap dirinya. Keluhan diperberat dengan perubahan posisi dan saat membuka
mata. Pasien juga mengeluhkan mual namun tidak sampai muntah apabila berubah posisi. Keluhan
nyeri ulu hati, telinga berdenging, penurunan pendengaran, nyeri kepala hebat, demam, maupun
kejang tidak dijumpai. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien mengaku sering mengalami keluhan
terutama saat pasien hendak berdiri dari posisi berbaring. Pasien tidak ada riwayat bepergian keluar
kota menggunakan kendaaran laut maupun udara sebelumnya.
Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat hipertensi (-), Riwayat DM dan penyakit jantung (-), Riwayat sakit
telinga (-), riwayat asma (-)
Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat hipertensi, DM, dan penyakit jantung disangkal
Riwayat Pengobataan : Pasien tidak ada minum obat sebelumnya
Riwayat kebiasan, social dan ekonomi : Pasien tidak bekerja, sudah berhenti merokok.
Pemeriksaan fisik :
BP: 132/79 mmHg
HR: 73 x/i
RR: 22 x/i
T: 36,6oC
Kepala: Nistagmus (-) Konjungtiva anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-)

Leher : Pembesaran KGB (-), JVP 5+0 cmH2O
Thorax : Pergerakan dinding dada simetris, sonor seluruh lapangan paru, vesikuler (+/+), Rhonki (-/-),
Wheezing (-/-), S1-S2 Reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Supel, Nyeri tekan epigastrium (-), Hepatosplenomegali (-), BU (+) normal
Ekstremitas : Edema pretibial (-/-) CRT<2''
Pemeriksaan keseimbangan : Romberg test saat tutup mata pasien ingin terjatuh
Diagnosis : Vertigo Perifer
21. VERTIGO (12-11-20)

Ny. N; 53 TH; 60 KG; 157 CM; 1301410621
Edukasi:
Umum:
IVFD RL 30 Tpm
Ondansentron inj
Betahistin 3x6mg
Domperidon 3x10mg
Paracetamol 3x500mg
Pasien datang dengan keluhan pusing berputar dialami pasien sejak 3 hari ini. Pusing dirasakan
seperti ruangan berputar terhadap dirinya. Keluhan diperberat dengan perubahan posisi dan saat
membuka mata. Pasien juga mengeluhkan muntah sudah lebih dari 10 x apabila pasien membuka
mata dan berubah posisi. Pasien juga merasakan lemas karena tidak bisa makan dikarenakan setiap
makan muntah. Keluhan nyeri ulu hati, telinga berdenging, penurunan pendengaran, nyeri kepala
hebat, demam, maupun kejang tidak dijumpai. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien mengaku
sering mengalami keluhan terutama saat pasien hendak berdiri dari posisi berbaring. Pasien tidak
ada riwayat bepergian keluar kota menggunakan kendaaran laut maupun udara sebelumnya.
telinga (-), riwayat asma (+) sejak setahun yang lalu.
Riwayat kebiasan, social dan ekonomi : Pasien tidak bekerja.
Pemeriksaan fisik :
BP: 130/90 mmHg
HR: 93 x/i
RR: 20 x/i
T: 36,7oC

Pemeriksaan keseimbangan : tidak bisa dilakukan karena pasien tidak bisa berdiri dan lemas.
Diagnosis : Vertigo Perifer

22. VERTIGO + Low Back Pain (21-11-20)
Ny. H; 39 TH; 49 KG; 149 CM; 02010501
Edukasi:
Hindari mengangkat beban berat.
Umum:
Betahistin 3x6mg
Domperidon 3x10mg
Na. Diclofenact 2x25 mg
Ranitidin 2x150 mg
Pasien datang dengan keluhan pusing berputar yang dialami pasien sejak 3 hari ini. Pusing hilang
timbul, pusing dirasakan seperti ruangan berputar terhadap dirinya. Keluhan diperberat dengan
perubahan posisi dan saat membuka mata. Pasien juga mengeluhkan mual namun tidak sampai
muntah apabila berubah posisi. Keluhan nyeri ulu hati, telinga berdenging, penurunan pendengaran,
nyeri kepala hebat, demam, maupun kejang tidak dijumpai. Pasien mengaku sering mengalami
keluhan terutama saat pasien hendak berdiri dari posisi berbaring. Pasien tidak ada riwayat
bepergian keluar kota menggunakan kendaaran laut maupun udara sebelumnya. Pasien juga
mengeluhkan nyeri pada pinggang sejak 1 minggu yang lalu, keluhan nyeri dirasakan memberat
apabila berubah posisi dari duduk ke berdiri. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
telinga (-), riwayat asma (-)
Riwayat kebiasan, social dan ekonomi : Pasien seorang ibu rumah tangga.
Pemeriksaan fisik :
TD: 110/82 mmHg
HR: 94 x/i
RR: 20 x/i
T: 36,6oC

Pemeriksaan keseimbangan : Romberg test saat tutup mata pasien ingin terjatuh
Diagnosis : Vertigo Perifer + Low Back Pain
23. TTH + HT tidak terkontrol + GASTRITIS (29-06-20)

NY. TS; 58 TH; 82 KG;165 CM; 01080401
Edukasi:
Hindari makanan asam, pedas, kopi, teh, cokelat
Makan teratur
Istirahat yang cukup
Hindari stress
Menjaga pola makan, diet rendah garam dan lemak
Rutin control untuk penyakit hipertensi
Umum:
Amlodipine 1x10 mg
Antasida 3x1 tab
Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 2 hari. Nyeri kepala dirasakan pada seluruh kepala.
Nyeri terasa seperti tertekan dan diikat. Nyeri dirasakan terus menerus, namun tidak bertambah
berat. Keluhan sedikit berkurang dengan istirahat. Nyeri kepala tidak disertai pusing berputar, mual
muntah, demam, kejang, pandangan kabur, maupun penurunan kesadaran. Kelemahan anggota
gerak, telinga berdenging, sakit gigi tidak dijumpai. Pasien mengaku nafsu makan berkurang. Pasien
juga mengeluhkan nyeri ulu hati sejak 1 hari ini, keluhan nyeri dirasakan hilang timbul. Keluhan tidak
diperberat maupun diperingan dengan makanan. Keluhan tidak disertai mual, muntah, dada terasa
panas, nyeri dada kiri yang menjalar hingga ke lengan kiri dan ke rahang, maupun demam . BAB dan
BAK tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat hipertensi (+) sejak 4 tahun yang lalu tidak rutin kontrol, Riwayat
DM (-), penyakit jantung (-), Riwayat sakit telinga (-)
Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat hipertensi, DM, dan penyakit jantung disangkal
Riwayat Pengobatan: Pasien belum ada mengobati keluhannya.
Pemeriksaan fisik:
BP: 167/90 mmHg
HR: 95 x/i
RR: 20 x/i
T: 36,80C
Kepala: Konjungtiva anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-)
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP 5+0cmH2O
Wheezing (-/-) S1-S2 Reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Supel, Nyeri tekan epigastrium (+), Hepatosplenomegali (-)
Diagnosis: TTH + HT tidak terkontrol + GASTRITIS
23. TTH + HT grade II + LBP (12-11-20)

NY. H; 64 TH; 54 KG;155 CM; 1301765121
Edukasi:
Istirahat yang cukup
Hindari stress
Rutin control untuk penyakit hipertensi
Umum:
Ibuprofen syr 3x1 cth
Amlodipine 1x10 mg
Candesartan 1x12,5 mg
Na. Diclofenact 2x25 mg
Ranitidin 2x150 mg
Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 2 hari. Nyeri kepala dirasakan pada seluruh kepala.
Nyeri terasa seperti tertekan dan diikat. Nyeri dirasakan terus menerus, namun tidak bertambah
berat. Keluhan sedikit berkurang dengan istirahat. Nyeri kepala tidak disertai pusing berputar, mual
muntah, demam, kejang, pandangan kabur, maupun penurunan kesadaran. Kelemahan anggota
gerak, telinga berdenging, sakit gigi tidak dijumpai. Pasien mengaku nafsu makan berkurang. Pasien
juga mengeluhkan nyeri pada pinggang sejak 1 minggu yang lalu, keluhan nyeri dirasakan memberat
apabila berubah posisi dari duduk ke berdiri. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat hipertensi (+) sejak 3 tahun yang lalu rutin kontrol, Riwayat DM
(-), penyakit jantung (-), Riwayat sakit telinga (-)
Riwayat Pengobatan: Pasien belum ada mengobati keluhannya.
Pemeriksaan fisik:
BP: 176/100 mmHg
HR: 85 x/i
RR: 20 x/i
T: 36,90C
Abdomen : Supel, Nyeri tekan epigastrium (+), Hepatosplenomegali (-)
Diagnosis: TTH + HT grade II + LBP
24. HT TT + DM TT (29-06-20)
TN. H; 62 TH; 67 KG; 158 CM; 02067400
Edukasi
Minum obat teratur dan rutin kontrol
Umum:
Amlodipin 1x10mg
Captopril 1x12,5 mg
Metformin 2x500 mg
Pasien datang untuk control rutin prolanis. Pasien datang dengan riwayat hipertensi dan diabetes
mielitus sejak 1 tahun yang lalu. Saat ini pasien tidak ada mengeluhkan nyeri kepala, pandangan
kabur, sesak napas, terbangun malam hari karena sesak, demam, nyeri dada, nyeri ulu hati, mual
muntah tidak dijumpai. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat hipertensi (+) sejak 1 tahun yang lalu, pasien tidak rutin berobat, pasien hanya minum
obat jika ada keluhan.
- Riwayat DM (+) sejak 1 tahun yang lalu, pasien tidak rutin berobat, pasien minum obat jika ada
keluhan
Riwayat Penyakit Keluarga
- Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan penyakit yang sama.
- Riwayat hipertensi, asma, diabetes mellitus, penyakit jantung disangkal
Riwayat pengobatan:
- Pasien tidak rutin minum obat hipertensi
Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi dan kebiasaan
- Pasien tidak bekerja, pasien tidak mengatur pola makan yang baik.
Pemeriksaan fisik:
Pemeriksaan umum
Nadi : 111 x/menit
Nafas : 20 x/menit
Suhu : 36,6°C
Pemeriksaan Kepala dan Leher : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Edema palpebra (-/-),
JVP 5+0 cmH2O, distensi vena leher (-), Tidak ada pembesaran KGB
Pemeriksaan Thoraks : Pergerakan dinding dada simetris, vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
S1-S2 Reguler, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Abdomen : Supel, BU(+) normal, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-)
Pemeriksaan Ekstremitas : Ekstremitas teraba hangat, CRT < 2 detik, Edema pretibial (-/-)
Diagnosis: Hipertensi gr.II tidak terkontrol + DM Type II tidak terkontrol
25. Hipertensi grd II (06-11-20)

TN. JT; 63 TH; 60 KG; 159 CM; 01169900
Edukasi
Umum:
Amlodipin 1x10mg
Pasien datang untuk control rutin prolanis. Pasien datang dengan riwayat hipertensi sejak 3 tahun
yang lalu. Saat ini pasien tidak ada mengeluhkan nyeri kepala, pandangan kabur, sesak napas,
terbangun malam hari karena sesak, demam, nyeri dada, nyeri ulu hati, mual muntah tidak dijumpai.
BAB dan BAK tidak ada keluhan.

- Riwayat hipertensi (+) sejak 3 tahun yang lalu, pasien rutin minum obat
- Riwayat DM disangkal
Riwayat pengobatan:
Pemeriksaan fisik:
Pemeriksaan umum
Nadi : 101 x/menit
Nafas : 20 x/menit
Suhu : 36,8°C
Diagnosis: Hipertensi gr.II
26. Hipertensi Urgensi (23-10-20)

NY. Z; 62 TH; 60 KG; 155 CM; 06067401
Edukasi
Umum:
Amlodipin 1x10mg
Pasien mengeluhkan nyeri kepala seperti berdenyut sejak 3 hari yang lalu. Nyeri dirasakan terus
menerus, diperberat dengan aktivitas dan berkurang dengan istirahat. Pasien juga mengeluhkan
tengkuk terasa berat. Keluhan tidak disertai dengan pandangan kabur, sesak napas, terbangun
malam hari karena sesak, demam, nyeri dada, nyeri ulu hati, mual muntah tidak dijumpai. BAB dan

Riwayat pengobatan:
Pemeriksaan fisik:
Pemeriksaan umum
Nadi : 80 x/menit
Nafas : 22 x/menit
Suhu : 36,6°C
Diagnosis: hipertensi gr.II tidak terkontrol

NY. H; 67 TH; 63 KG; 156 CM; 1301783621
Edukasi
Umum:
Captopril 25 mg Sublingual observasi 30 menit sampai TD turun maksimal 160/ 90 mmHg
Amlodipin 1x10 mg
Captopril 1x25 mg
Pasien mengeluhkan sering nyeri kepala seperti berdenyut sejak 3 hari yang lalu. Nyeri dirasakan
terus menerus, diperberat dengan aktivitas dan berkurang dengan istirahat. Pasien juga
mengeluhkan tengkuk terasa berat. Keluhan tidak disertai dengan pandangan kabur, sesak napas,
terbangun malam hari karena sesak, demam, nyeri dada, nyeri ulu hati, mual muntah tidak dijumpai.
BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Riwayat pengobatan:
Pemeriksaan fisik:
Pemeriksaan umum
Nadi : 70 x/menit
Nafas : 20 x/menit
Suhu : 36,6°C
Diagnosis: Hipertensi Urgensi

Tn. S; 75 TH; 67 KG; 160 CM; 1301335911
Edukasi
Umum:
Captopril 25 mg Sublingual observasi 30 menit sampai TD turun maksimal 160/ 90 mmHg
Amlodipin 1x10 mg
Captopril 1x25 mg
Simvastatin 1x20 mg
Pasien mengeluhkan nyeri dada sejak 2 hari yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri dirasakan
tembus kebelakang, diperberat dengan aktivitas dan berkurang dengan istirahat. Pasien juga
mengeluhkan tengkuk terasa berat. Keluhan tidak disertai dengan pandangan kabur, sesak napas,
terbangun malam hari karena sesak, demam, nyeri ulu hati, mual muntah tidak dijumpai. BAB dan

- Riwayat hipertensi (-) tidak diketahui, pasien tidak pernah memeriksakan diri ke puskesmas
Riwayat pengobatan:
Pemeriksaan fisik:
Pemeriksaan umum
Nadi : 70 x/menit
Nafas : 20 x/menit
Suhu : 36,6°C
Diagnosis: Hipertensi Urgensi

NY. Z; 62 TH; 60 KG; 155 CM; 06067401
Edukasi
Umum:
Amlodipin 1x10mg
Pasien mengeluhkan nyeri kepala seperti berdenyut sejak 3 hari yang lalu. Nyeri dirasakan terus
menerus, diperberat dengan aktivitas dan berkurang dengan istirahat. Pasien juga mengeluhkan
tengkuk terasa berat. Keluhan tidak disertai dengan pandangan kabur, sesak napas, terbangun
malam hari karena sesak, demam, nyeri dada, nyeri ulu hati, mual muntah tidak dijumpai. BAB dan

Riwayat pengobatan:
Pemeriksaan fisik:
Pemeriksaan umum
Nadi : 80 x/menit
Nafas : 22 x/menit
Suhu : 36,6°C
Diagnosis: hipertensi gr.II tidak terkontrol
- KATARAK MATUR OD (29-06-20)

TN. S; 42 TH; 67,3 KG; 165 CM; 1301437611
Rujuk poli mata RUSD
Pasien datang dengan keluhan mata kiri kabur sejak 2 tahun. Keluhan semakin lama semakin kabur
dan pasien sulit melihat jauh. Keluhan disertai pandangan seperti berasap, dan silau melihat cahaya.
Keluhan tidak disertai mata merah, gatal, nyeri saat menggerakkan mata, kotoran mata berlebihan,
mata terasa pedih, maupun sering berair. Pasien mengaku tidak ada riwayat trauma, riwayat
membersihkan mata dengan air sirih, keluhan mual muntah, rasa terbakar pada mata, demam
maupun lapangan pandang menyempit tidak dijumpai. Pasien belum pernah memeriksakan mata
kedokter.
Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat Hipertensi (-), DM (-) riwayat alergi tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada keluhan serupa, riwayat Hipertensi (-), DM (-)
Pemeriksaan fisik:
BP : 117/70 mmHg
HR: 85 x/i
RR: 20x/i
T: 36,7 oC
Pemeriksaan oftalmologi OS :
Visus tanpa koreksi : 1/300 OS
Palpebra : Tenang, tanda radang (-)
Konjungtiva : Injeksi konjungtiva (-)
Kornea : Jernih, arcus senilis (+)
Sklera : Injeksi silier (-)
COA : Dalam, hipopion (-)
tidak langsung baik
Lensa : Keruh, iris shadow (-)
1. KATARAK SENILIS OS (23-10-20)

TN. MA; 72 TH; 58 KG; 155 CM; 06067401
Rujuk poli mata RUSD
Pasien datang dengan keluhan mata kiri kabur sejak 1 tahun. Keluhan semakin lama semakin kabur
dan pasien sulit melihat jauh. Keluhan disertai pandangan seperti melihat asap, dan silau melihat
cahaya. Keluhan tidak disertai mata merah, gatal, nyeri saat menggerakkan mata, kotoran mata
berlebihan, mata terasa pedih, maupun sering berair. Pasien mengaku tidak ada riwayat trauma,
riwayat membersihkan mata dengan air sirih, keluhan mual muntah, rasa terbakar pada mata,
demam maupun lapangan pandang menyempit tidak dijumpai. Pasien belum pernah memeriksakan
mata kedokter.
Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat Hipertensi (+), DM (-) riwayat alergi tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada keluhan serupa, riwayat Hipertensi (-), DM (-)
Pemeriksaan fisik:
BP : 157/70 mmHg
HR: 85 x/i
RR: 20x/i
T: 36,7 oC
Pemeriksaan oftalmologi OS :
Visus tanpa koreksi : 1/300 OS
Kornea : Jernih, arcus senilis (+)
tidak langsung baik
Lensa : Keruh, iris shadow (-)
2. DKI + HIPERKOLESTEROLEMIA (30-06-20)

TN. R;43 TH; 172 CM; 72,5 KG; 1301634711
Edukasi:
Hentikan penggunaan sabun cuci jenis baru yang dipakai
Jaga kebersihan luka agar tidak infeksi
Jangan menggaruk daerah yang dirasakan gatal
Diet rendah lemak
Umum:
Salep betamethasone 2x1 ue
Cetirizine 1x10 mg
Simvastatin 1x20 mg
Pasien datang dengan keluhan nyeri di kedua telapak tangan sejak 1 minggu yang lalu. Awalnya
keluhan muncul berupa gatal dan panas pada kakinya, diikuti timbul bintil-bintil kemerhan
berbentuk bulat sebesar kepala jarum pentul dan berisi air kemudian pecah. Bintil-bintil awalnya
berjumlah sedikit lalu semakin banyak. Bintil terasa gatal sehingga pasien sering menggaruk. Gatal
tidak bertambah berat saat berkeringat. Bintil yang pecah terasa pedih. Keluhan disertai dengan
kulit telapak tangan pasien pecah pecah dan terasa pedih. Keluhan tidak disertai demam, mual
muntah, mencret, dan buang air kecil tidak ada keluhan. Pasien mengaku ada riwayat mengganti
sabun cuci, tidak ada riwayat kontak dengan bahan-bahan iritan.
Pasien ingin melakukan cek gula darah, kolesterol dan asam urat
Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat alergi (-) Riwayat asma (-)
- Riwayat hipertensi(-), DM (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat pengobatan :
Tidak ada menkonsumsi obat-obatan
Pasien seorang petani.
Pemeriksaan fisik:
Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Nadi : 80 x/menit
Nafas : 20 x/menit
Suhu : 36,8°C
Thorax : Pergerakan dinding dada simetris, vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : Supel, Nyeri tekan epigastrium (-), Hepatosplenomegali (-)
Status lokalis :
Lokasi : regio palmar dextra dan sininstra
Efloresensi : skuama dan ekskoriasi (+), likenifikasi (+), fisura (+), plak eritema (+), vesikel (+), papul
(+)
Penyebaran : regional
Pemeriksaan lab
Gds: 159
Chol : 238
AU : 6,0
3. Liken Simplek Kronis (10-11-20)

TN. S ;63 TH; 168 CM; 65 KG;
Edukasi:
Jaga kebersihan luka agar tidak infeksi
Jangan menggaruk daerah yang dirasakan gatal
Umum:
Salep betamethasone 2x1 ue
Cetirizine 1x10 mg
Pasien datang dengan keluhan gatal pada lengan kanan sejak 1 minggu yang lalu. Pasien mengatakan
awalnya keluhan muncul berupa bintil-bintil kemerhan berbentuk bulat sebesar kepala jarum pentul.
Bintil-bintil awalnya berjumlah sedikit lalu semakin banyak. Bintil terasa gatal sehingga pasien sering
menggaruk. Gatal dirasakan semakin enak apabila digaruk, dan gatal paling sering muncul saat
pasien istirahat. Gatal tidak bertambah berat saat berkeringat. Keluhan tidak disertai demam, mual
muntah, mencret, dan buang air kecil tidak ada keluhan.

- Riwayat alergi (-) Riwayat asma (-)
- Riwayat hipertensi(-), DM (-)
Riwayat pengobatan :
Tidak ada menkonsumsi obat-obatan
Pasien seorang wiraswasta.
Pemeriksaan fisik:
Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Nadi : 83 x/menit
Nafas : 20 x/menit
Suhu : 36,8°C
Status lokalis :
Lokasi : regio antebrachialis dextra
Efloresensi : skuama dan ekskoriasi (+), likenifikasi (+), fisura (+), plak eritema (+),
Dx : Liken Simpleks Kronis
4. STROKE NH (02-06-20)
NY. P; 53 TH; 45 KG; 150 CM; 0000020241101
IFVD RL 20 TPM
RUJUK KE IGD RSPH
Anamnesis
Pasien mengeluhkan kedua anggota gerak atas dan bawah pasien sebelah kanan tiba-tiba
melemah sejak± 2 jam yang lalu. Keluhan dirasakan muncul mendadak pada saat pasien
bangun tidur. Pasien tidak ada mengeluhkan bibir pasien mencong kekiri serta bicara pelo.
riwayat penurunan kesadaran sebelumnya (-), nyeri kepala (-), kejang (-), demam (-), mual (-)
dan muntah (-). Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan.
Riwayat penyakit dahulu
- Pasien pernah mengeluhkan hal yang sama sebelumnya, sekitar 1 minggu yang lalu,
namun 4 hari sesudahnya keluhan berkurang.
- Riwayat hipertensi yang tidak terkontrol sejak 5 tahun yang lalu.
- Riwayat penyakit jantung tidak ada
- Riwayat Diabetes Melitus tidak ada
Riwayat penyakit keluarga

- Riwayat hipertensi pada kelurga disangkal.
- Riwayat stroke dalam keluarga disangkal.
- Riwayat kencing manis dan penyakit jantung dalam keluarga tidak ada.
Riwayat kebiasaan
- Pasien sering mengonsumsi makanan yang asin dan berlemak.
- Pasien jarang berolahraga secara teratur.
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum
Kesadaran :Komposmentis, GCS E4M6V5
Tekanan darah :160/90 mmHg
Pernafasan :20 x/menit
Nadi :80 x/menit
Suhu :36,60C
PF UMUM

Jantung : Bunyi jantung 1 & 2 reguler murni, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Supel, BU(+) normal, nyeri tekan epigastrium (-), hepatosplenomegali (-)
Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edema tidak ada, CRT < 2 detik
Status neurologi:
Kesadaran : Komposmentis, GCS 15 E4M6V5
Fungsi luhur : Memori dan bahasa tidak terganggu
Rangsang meningeal : Tidak Ditemukan
Saraf kranial : Paresis N. VII dextra tipe sentral, Paresis N. XII dextra tipe sentral
Motorik : Hemiparesis dekstra tipe UMN
Sensorik : Normal
Koordinasi : Normal
Otonom : Normal
Refleks Fisiologis : Meningkat pada ekstremitas dekstra
Refleks Patologis : Refleks babinski ditemukan pada ekstremitas dekstra
Algoritma Stroke Gadjah Mada (ASGM)

Penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (-), reflex Babinski (+) →Stroke Infark
Diagnosis: susp stroke non hemoragik
5. Gastritis + HT (20-06-2020)
Tn. A; 50 th; 75 kg; 165 cm
EDUKASI:
Makan teratur
Hindari konsumsi kopi, teh, minuman bergas, makanan yang bersifat asam, pedas, yang
berbumbu banyak.
UMUM:
Inj. Rnitidin 1x1
Inj. Ondansentron 1x1
Lansoprazole 2 x 20 mg
Sucralfate syr 3 x 1 cth
Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 1 hari ini. Keluhan nyeri dirasakan hilang timbul.
Keluhan tidak diperberat maupun diperingan dengan makanan. Keluhan disertai mual muntah dan
dada terasa menyesak. Keluhan tidak disertai dada terasa panas, nyeri dada kiri yang menjalar
hingga ke lengan kiri dan ke rahang, maupun demam. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien
mengaku sering makan makanan pedas.
Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien sering mengalami nyeri ulu hati berulang. Riwayat hipertensi (+),
penyakit jantung, hipertensi dan DM (-).
Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat keluhan serupa tidak ada. Riwayat penyakit jantung, hipertensi
dan DM (-).
Riwayat Pengobatan : Tidak ada riwayat mengonsumsi obat anti nyeri dalam jangka panjang, pasien
mengaku belum pernah dilakukan pemeriksaan endoskopi
Pemeriksaan fisik:
BP: 161/89 mmHg
HR: 95 x/i
RR: 20 x/i
T: 36,4oC
Status Generalis :
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : Kelenjar tiroid tidak membesar, dan tidak ada pembesaran KGB
Thoraks: Normochest, gerakan simetris, tidak ada yang tertinggal, Vesikuler (+/+), wheezing (-/-),
ronkhi (-/-), S1, S2 reguler murni, gallop (-), murmur (-)
Abdomen: Tampak perut datar, bising usus (+) normal, supel, defans muskuler (-), nyeri tekan
epigastrium (+), timpani di seluruh kuadran abdomen.
Ekstremitas atas dan bawah : Akral hangat (+/+), edema tidak ada, CRT < 2 detik
6. VULNUS LACERATUM (03-07-2020)

NY. S; 37 TH; 60 KG; 150 CM
Edukasi :
Jaga kebersihan luka
Kontrol ulang 3 hari lagi
Umum:
Debridement
Pro hecting
Paracetamol tab 3x500 mg
Amoxicillin 3x500 mg
Vit c 2x50 mg
Pasien datang ke UGD Puskesamas Tembilahan Kota dengan keluhan luka robek pada betis pasien.
Pasien baru saja tersenggol dengan motor pengendara lain ± 30 menit yang lalu. Pasien mengaku
menyenggol pengendara lain karna pasien tidak melihat jalan saat berkendara, kemudian betis
pasien tersangkut pada stang motor pasien sendiri. Pasien mengaku tidak sampai terjatuh dari
motor. Pasien menggunakan helm. Saat kejadian pasien sadar. Pasien mengaku tidak ada nyeri
kepala, mual, muntah menyemprot maupun penurunan kesadaran setelah kejadian. Pasien juga
masih bisa menggerakkan jari-jari pasien.
Pemeriksaan fisik :
Kesadaran : composmentis
TD: 100/80
HR: 90 x/menit
RR: 18 x/menit
T: 36,7oC
ABCDE clear, hemodinamik stabil
Abdomen: Supel, BU(+) normal, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-)
Status lokalis wajah:

Dijumpau vulnus laceratum pada region crurallis posterior sinistra
Diagnosis: Vulnus laceratum a/r crurallis posterior sinistra
7. ABSES PEDIS ec VULNUS PUNCTUM (03-07-2020)

An. MRM; 12 TH; 47 KG; 150 CM
Edukasi :
Umum:
Eksisi + Debridement
Ganti Verban
Paracetamol tab 3x500 mg
Metronidazole 2x500 mg
Cefixime 2x100 mg
Vit. Bcomp 1x1 tab
Pasien datang ke UGD Puskesamas Tembilahan Kota dengan keluhan bengkak pada kaki kanan
pasien. Pasien mengaku ada tertusuk paku pada daerah bengkak tersebut sekitar 2 minggu yang lalu.
Namun luka tidak segera dibersihkan dan diobati. Pasien baru datang berobat 3 hari setelah tertusuk
paku. Kemudian luka dibersihkan dan diberikan obat. Pasien mengaku rutin mengkonsumsi obat,
namun keluhan tidak berkurang dan pasien juga mengeluhkan sering demam, tidak nafsu makan dan
kaki bertambah nyeri dan berbau busuk. Luka tidak ada terkena basah dan tidak ada diobati
kedukun. Mual dan muntah disangkal, kejang disangkal.
Pemeriksaan fisik :
TD: 100/80
HR: 92 x/menit
RR: 22 x/menit
T: 36,7oC
Status lokalis pedis:

Dijumpai abses pada kaki kanan pasien berwarna merah kecoklatan yang berisi pus bersampur
darah. Dan dijumpai vulnus punctum bekas tusukan paku. Nyeri (+), Edema (+).
Diagnosis: Abses Pedi s ec Vulnus Punctum
8. LUKA BAKAR DERAJAT IIA (Edit)

By. MFR; 1TH 6 BL; 12,3 KG; 82 CM
Edukasi :
Umum:
Debridement
Amoxicillin syr 3x1 cth
Paracetamol syr
Seorang bayi datang ke UGD Puskesamas Tembilahan Kota diantar orang tuanya dengan keluhan
kaki tersiram air panas sejak 4 hari yang lalu. Saat setelah tersiram air panas kaki pasien dioles
bioplasenton yang dibeli sendiri oleh orang tuanya. Namun luka bakar pada kaki pasien tidak
sembuh. Luka bakar terdapat seluas telapak tangan orang dewasa, dan pada luka terdapat nanah.
Pemeriksaan fisik :
TD: 100/80
HR: 90 x/menit
RR: 18 x/menit
T: 36,7oC
ABCDE clear, hemodinamik stabil
Status lokalis wajah:

Dijumpau vulnus laceratum pada region crurallis posterior sinistra
Diagnosis: Vulnus laceratum a/r crurallis posterior sinistra
9. Osteoartritis (25-06-2020)
Ny.R; 41th; 150cm, 63,8kg, 1301594512

Natrium diclofenac 3x25mg
Omeprazole 2x20mg
Vitamin B12 1x1
Edukasi
memberitahu bahwa penyakit ini merupakan penyakit degeneratif
menganjurkan untuk menjaga berat badan ideal
mengurangi aktivitas yang merangsang sendi secara berlebihan seperti naik turun tangga, berjalan
jauh, loncat
pasien datang ke poli dengan keluhan nyeri pada kedua lutut yang semakin memberat sejak 2
minggu belakangan. Nyeri lutut disertai dengan nyeri pinggang namun tidak menjalar hingga kaki.
Nyeri bertambah berat saat berjalan dan berkurang dengan istirahat. Pasien juga mengeluhkan sendi
terasa kaku terutama ketika bangun pagi dan saat duduk lama, kaki terasa kebas. Pasien mengaku
tidak ada riwayat terjatuh atau terbentur pada area tersebut. Keluhan tidak disertai demam, nyeri
kepala, sesak nafas tidak dijumpai. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
RPD : Tidak ada keluhan terkait. hipertensi (-), DM (-), Keganasan (-) Riwayat maag (-)
RPK : Tidak ada keluhan serupa, Riwayat hipertensi (-), DM (-), Keganasan (-)
Pemeriksaan fisik :
Kes : Composmentis
TD: 125/71 mmHg
HR: 96 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 36,5oC

Status lokalis :
At regio genu dekstra et sinistra: tidak tampak pembengkakan, tidak tampak deformitas, krepitasi (-),
nyeri saat digerakkan (+), ROM tidak terbatas.
Laseque test (-)
10. LIMFADENITIS, 20/04
Ny.I; 50 th; 150cm, 59kg; 01090678

Ibuprofen 2x400mg
Eritromisin 2x500g
Kontrol 7 hari lagi jika keluhan tidak berkurang
pasien datang ke poli dengan keluhan teraba benjolan dilipatan paha sejak 15 hari yang lalu.
Benjolan tidak semakin membesar namun dirasakan nyeri terutama saat ditekan ataupun saat
menggerakkan kaki. Pasien mengaku tidak terdapat benjolan diketiak maupun bagian tubuh lain.
Keluhan tidak disertai demam, nyeri kepala, batuk, sesak nafas tidak dijumpai. Pasien mengaku tidak
ada riwayat terjatuh dan terbentur. keluhan nyeri pinggang (-), Keluhan BAK berdarah, berpasir,
berbusa, nyeri saat BAK disangkal. BAB tidak ada keluhan.
RPD : Tidak ada keluhan terkait. hipertensi (-), DM (-), Keganasan (-) Riwayat maag (-) TB (-)
Pemeriksaan fisik :
Kes : Composmentis
TD: 120/80 mmHg
HR: 96 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 36,7oC
Status lokalis :
At regio inguinalis dextra: tampak pembengkakan sewarna kulit, teraba benjolan uk. 4cmx3cm, batas
tegas, mobile, nyeri tekan (+).
11. DM Tipe II 02/10
Tn. R; 58 TH; 71 KG; 159 CM; 1301678011
Edukasi :
Minum obat teratur
diet rendah garam gula dan lemak
anjuran rutin berolahraga
kontrol rutin per bulan
Umum:
Metformin 3x500 mg
GV
Pasien datang ke poli untuk kontrol rutin prolanis DM. Pasien sudah diagnosis menderita DM tipe II
sejak 3 tahun yang lalu. 3 tahun yang lalu pasien mengeluhkan sering BAK, sering haus dan sering
merasa lapar. Pasien juga mengeluhkan sering nyeri kepala dan badan terasa lemah. Pasien juga
mengeluhkan kebas-kebas pada kedua kaki. Pasien berobat ke puskesmas dan dikatakan menderita
penyakit diabetes mellitus. Lalu pasien dirujuk ke poli penyakit dalam untuk mendapatkan obat rutin
perbulan. Pasien tidak ada mengeluhkan nyeri kepala, pandangan kabur, sesak nafas, dan nyeri
dada. Pasien mengaku tidak rutin kontrol dan minum obat per bulan. BAB dan BAK tidak ada
keluhan. Saat ini pasien mengeluhkan ada luka pada kaki kanan pasien yang tidak sembuh-sembuh
dan semakin membesar. Luka disertai nanah pada sekitar luka, namun pada luka tidak terasa nyeri.
Pasien tidak tau luka kakinya disebabkan karna apa.
RPD : Riwayat hipertensi (-), DM (+) terkontrol, Keganasan (-) Riwayat maag (-) TB (-)
RPK :, Riwayat hipertensi (-) dan DM (-) pada ibu pasien, Keganasan (-)
Riwayat sosial ekonomi dan kebiasaan : pasien memiliki kebiasaan merokok namun pasien mengaku
tidak mengonsumsi alkohol
Pemeriksaan fisik :
Kes : Composmentis
TD: 171/80 mmHg
HR: 78 x/menit
RR: 22 x/menit
T: 36,7oC
IMT : 28 (Pre-Obesitas)
Ekstremitas: Akral hangat (+/+), edema tidak ada, CRT < 2 detik, terdapat luka pada kaki sebelah
kanan selebar telapak tangan, luka basah dan terdapat sedikit nanah.
12. DM Tipe II 03/04
Tn J; 53 TH; 162 CM; 60 KG; MR. 1301661711
Edukasi :
Minum obat teratur
diet rendah garam, gula dan lemak
anjuran rutin berolahraga
kontrol rutin per bulan
Umum:
Metformin 3x500 mg
Simvastatin 1x20 mg
Pasien datang ke poli untuk kontrol rutin prolanis DM. Pasien sudah diagnosis menderita DM tipe II
sejak 5 tahun yang lalu. 5 tahun yang lalu pasien mengeluhkan sering BAK, sering haus dan sering
merasa lapar. Pasien juga mengeluhkan badan terasa lemah dan kebas-kebas pada kedua kaki.
Pasien berobat ke puskesmas dan dikatakan menderita penyakit diabetes mellitus. Lalu pasien
dirujuk ke poli penyakit dalam untuk mendapatkan obat rutin perbulan. Saat ini pasien tidak ada
mengeluhkan nyeri kepala, pandangan kabur, sesak nafas, nyeri dada maupun kebas-kebas pada
kakinya. Pasien juga rutin kontrol dan minum obat per bulan. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
RPD : Riwayat hipertensi (-), DM (+) terkontrol, Keganasan (-) Riwayat maag (-) TB (-)
RPK :, Riwayat hipertensi (-) dan DM (+) pada ibu pasien, Keganasan (-)
Riwayat sosial ekonomi dan kebiasaan : pasien memiliki kebiasaan merokok namun pasien mengaku
tidak mengonsumsi alkohol
Pemeriksaan fisik :
Kes : Composmentis
TD: 125/80 mmHg
HR: 90 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 36,7oC

GDP : 81 mg/dl
13. Myalgia + HT 29/06

Ny. H; 52th; 159cm, 75kg; 01065801
Edukasi:
Istirahat cukup
Minum obat teratur
Diet rendah garam, gula dan lemak
Anjuran rutin berolahraga
Kontrol rutin per bulan
Umum:
Amlodipin 1x10 mg
Natrium diclofenac 2x25 mg
Ranitidine 3x150 mg
Vitamin B.Comp 2x1
Pasien datang ke poli dengan keluhan nyeri tengkuk yang menetap sejak 3 hari. Tengkuk terasa
berat seperti tertindih beban berat, pasien mengaku nyeri saat menggerakkan lehernya. Pasien
mengaku tidak ada riwayat terbentur atau trauma. Pasien tidak ada riwayat mengangkat beban
berat di pundaknya. Pasien juga mengeluhkan kedua betis terasa pegal. Keluhan tidak disertai nyeri
kepala, sering BAK, sering haus maupun sering merasa lapar. Keluhan sesak nafas , kebas-kebas pada
kedua lengan serta kelemahan anggota gerak tidak dijumpai. Pasien juga tidak ada mengeluhkan
mual muntah, nyeri tenggorakan dan demam. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
RPD : Riwayat hipertensi (-), DM (-), Keganasan (-) Riwayat maag (-) TB (-)
RPK :, Riwayat hipertensi (-) DM (-), Keganasan (-)
RPO : Pasien belum ada berobat, riwayat konsumsi OAT (-)
Riwayat sosial ekonomi dan kebiasaan : pasien seorang pedangang di pasar dan sering berdiri lama.
Pasien jarang berolahraga.
Pemeriksaan fisik :
Kes : Composmentis
TD: 188/100 mmHg
HR: 91 x/menit
RR: 22 x/menit
T: 36,7oC
Leher : Pembesaran KGB (-) Lhermitte’s sign (-)
Paru : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Asam Urat : 5,0
Kolesterol total : 169
14. Sindroma nefrotik (17-03-20)

AN.MS, 14TH, 150CM, 51KG
Pasien rujuk balik ke poli anak RSPH
Pasien anak usia 14 tahun datang ke poli pkpr untuk menngambil rujukan ke poli anak RSPH untuk
kontrol ulang pengobatan. Pasien sudah didiagnosis menderita sindrom nefrotik sejak 5 tahun yang
lalu. Pasien rutin berobat tiap bulan. Saat ini pasien tidak ada mengeluhkan demam, batuk pilek,
mual muntah, kejang, sesak nafas. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Nafsu makan baik, anak dapat
beraktivitas seperti biasa.
Riwayat kelahiran dan persalinan : anak kedua, lahir normal dibidan, dikatakan tidak ada kelainan
Riwayat makanan : Makanan biasa
Riwayat tumbuh kembang : sesuai usia
Riwayat imunisasi : lengkap
RPD: Riwayat asma (-), Penyakit jantung bawaan (-)
RPK: Tidak ada keluhan serupa
Pemeriksaan fisik:
Kesadaran : alert
HR: 86 x/i
RR: 23x/i
T: 36,8 oC
Kulit : Petekie (-), turgor kembali cepat
Kepala: Moonface, Konjungtiva anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-) perdarahan spontan (-) faring tidak
hiperemis, tonsil T1/T1 tidak hiperemis
Thorax : Pergerakan dinding dada simetris, vesikuler (+/+), Rhonki (-/-),Wheezing (-/-)
15. Myopia (17-03-20)

TN. SS; 17 TH; 163 CM; 56,1 KG; 1301484113
rujuk ke poli mata
pasien datang ke poli pkpr dengan keluhan pandangan kabur sejak ± 1 tahun yang lalu. pasien
mengeluh penglihatan kedua mata kabur terutama pada saat melihat jauh. Mata kanan terasa
lebih kabur dibandingkan dengan mata kiri. Mata merah (-), pandangan silau (-), kotoran mata
(-). Pandangan terasa lebih jelas bila pasien memicingkan mata, pusing (+). Pasien sering
membaca sambil tiduran, aktivitas di depan komputer dan menonton televisi >1 jam per hari
tanpa istirahat. Pasien datang ke optik mata swasta dan diberikan kacamata, namun pasien
sering tidak menggunakan kacamata tersebut saat beraktivitas. Dalam waktu ± 1 bulan terakhir,
pasien merasa tidak nyaman saat menggunakan kacamata tersebut.
Riwayat trauma di mata disangkal, Riwayat operasi pada mata disangkal, Riwayat sakit kencing
manis disangkal, Riwayat pemakaian kacamata minus ± 1 tahun sebelumnya (+) minus 3.
Riwayat Penyakit Keluarga : Ayah dan ibu pasien menggunakan kacamata minus, Riwayat sakit
kencing manis pada keluarga disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien adalah seorang pelajar

Visus tanpa koreksi : 2/60 OD; 5/60
Gerakan bola mata : Baik ke segala arah
Kornea : Jernih
tidak langsung baik
Lensa : Jernih
16. SKIZOFRENIA (31-3-20)

NN. S; 16 TH; 148 CM; 45 KG; 06055800
EDUKASI:
Minum obat teratur
Rutin control ulang
Umum:
Risperidon 2mg 1-0-1
Trihexyphenidyl 2mg 1-0-1
Clozapin 25mg 0-0-1
Pasien kontrol ulang dengan keluhan saat ini masih suka berbicara sendiri. Keluhan
mendengar suara bisikan disangkal. keluhan ini telah dialami pasien sekitar 6 bulan
belakangan. pasien mengaku tidak ada mengonsumsi alkohol atau obat-obatan terlarang.
pasien tidak ada mengamuk, memukul orang lain, marah-marah, maupun melihat bayangan
yang tidak bisa dilihat oleh orang lain. Pasien juga tidak memiliki riwayat penyakit kronis,
hipertensi maupun diabetes. Tidak ada keluarga dengan riwayat gangguan jiwa.
Status generalisata : Dalam batas normal

Status mental:
- Penampilan : sesuai usia dan jenis kelamin
- Kesadaran : komposmentis
- Perilaku & aktivitas psikomotor : Tenang
- Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
- Pembicaraan : lancar, artikulasi jelas
- Mood : hipotim
- Afek : tumpul
- Keserasian : serasi
- Halusinasi : Auditorik (-), Visual (-)
- Ilusi : tidak ditemukan
- depersonalisasi : tidak ditemukan
- derealisasi : tidak ditemukan
- bentuk pikir : Tidak Logis
- Isi pikir : waham (-), ide bunuh diri tidak ditemukan
- Proses pikir : asosiasi longgar
- Orientasi waktu, tempat, orang : terganggu
- Daya ingat dan konsentrasi : terganggu
- Pengendalian impuls : terganggu
- Daya nilai dan tilikan : 1
- Taraf kepercayaan : dapat dipercaya
17.TIFOID FEVER 30/3

AN. SR, 11 TH, 130CM, 23,8KG
Edukasi:
Habiskan antibiotic untuk 10 hari
Istirahat cukup
Menjaga hygiene dengan sering cuci tangan
Hindari jajan sembarangan
Amoxicilin 500 mg 3x ½ tab

Pasien anak perempuan datang dengan keluhan demam sejak 7 hari yang lalu. Demam dirasakan
naik turun, lebih tinggi terutama pada malam hari. Demam tidak disertai menggigil, berkeringat
banyak, bintik-bintik merah pada kulit, gusi berdarah, mimisan, nyeri sendi, nyeri otot maupun
kejang. nafsu makan anak berkurang, bab cair sejak 3 hari SMRS, air> ampas, frekuensi 3x/hari.
Keluhan muntah tidak ada, batuk dan pilek juga tidak ada. Buang air kecil tidak ada keluhan. Riwayat
imunisasi lengkap
RPD: Tidak ada keluhan serupa sebelumnya

RPO: Pasien sudah berobat kepustu namun keluhan tidak berkurang
Pemeriksaan fisik:
Kesadaran : alert
HR: 117 x/i
RR: 26x/i
T: 37,5 oC
Kepala: Konjungtiva anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-) perdarahan spontan (-)
Pemeriksaan laboratorium:
Hb : 12,8 g/dl
Ht : 37 %
Leukosit : 4850/mm3
Trombosit : 440000/mm3
Eritrosit: 4,9 juta/mm3
MCV : 76 fl
MCH : 26 pg
MCHC : 34 g/dl
18. TIFOID FEVER 4/7

AN. M, 8 TH, 100 CM, 18,3KG
Edukasi:
Habiskan antibiotic untuk 10 hari
Istirahat cukup
Menjaga hygiene dengan sering cuci tangan
Hindari jajan sembarangan
kontrol ulang jika keluhan memberat
Amoxicilin 500 mg 3x ½ tab

Vit C 2x50 mg
Pasien anak perempuan datang dengan keluhan demam sejak 4 hari yang lalu. Demam dirasakan
naik turun, lebih tinggi terutama pada malam hari. Demam tidak disertai menggigil, berkeringat
banyak, bintik-bintik merah pada kulit, gusi berdarah, mimisan, nyeri perut, nyeri sendi, nyeri otot
maupun kejang. nafsu makan anak baik, BAB dan BAK tidak ada keluhan . Keluhan muntah tidak ada,
batuk dan pilek juga tidak ada. Riwayat imunisasi lengkap.
RPO: Pasien sudah berobat kepustu namun keluhan tidak berkurang
Pemeriksaan fisik:
Kesadaran : alert
HR: 100 x/i
RR: 26x/i
T: 38,3 oC
Pemeriksaan laboratorium:
Hb : 12,2 g/dl
Ht : 32 %
Leukosit : 4700/mm3
Trombosit : 220000/mm3
Eritrosit: 4,29 juta/mm3
MCV : 74,5 fl
MCH : 28,3 pg
MCHC : 74,5 g/dl
19. G4P2A1H2, UK 23-24 minggu, HEG 2/10 edit eka
Ny.A ; 36th; 157cm; 57kg

MR. 1301700722
EDUKASI:
Banyak minum air putih
Banyak makan daging dan buah-buahan serta makanan bergizi untuk ibu hamil
UMUM:
Inj. Ondansentron 4mg
Fe tab 1x1
Kalk tab 1x1
Pasien datang dengan keluhan mual muntah sejak 3 hari yang lalu. Muntah dirasakan apabila pasien
makan ataupun minum. Sehingga pasien sulit untuk makan dan minum dengan baik. Demam
disangkal. Pasien mengaku mengeluhkan hal yang sama pada kehamilan sebelumnya. Keluhan keluar
lender darah dari jalan lahir tidak ada. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien mengaku hamil 5
bulan 3 minggu. HPHT 22-04-2020, Taksiran persalinan 29-1-2021. Pasien tidak memiliki riwayat
tekanan darah tinggi selama kehamilan. Keluhan demam tidak ada, riwayat keputihan dan gigi
berlubang tidak dijumpai.
Riwayat Hamil Muda :
Mual dan muntah ada, tidak pernah mengalami perdarahan dari jalan lahir. Demam tidak ada.
Prenatal Care :
Pasien kontrol kehamilan di bidan sebanyak 2 kali. 1 kali pemeriksaan USG di dokter spesialis
kandungan.
Riwayat Minum Obat :
Pasien mengkonsumsi tablet fe dan kalk dari puskesmas.
Riwayat Haid :
Menarche usia 13 tahun, siklus teratur, selama 6-7 hari, 2-3 kali ganti pembalut/hari, nyeri haid (-).
Riwayat Perkawinan :
Satu kali pernikahan saat usia 24 tahun
Riwayat Kehamilan/ Persalinan/Abortus: G4P2A1H2
Riwayat KB : KB pil (+)
Riwayat Penyakit Dahulu:

Hipertensi (-), DM (-), penyakit paru (-), penyakit jantung (-), alergi (-).
Riwayat penyakit hipertensi, riwayat kencing manis, asma, dan penyakit jantung dalam keluarga
tidak ada.
Pemeriksaan:
KU: CM, baik, Keadaan Sakit: Sedang
TV: TD 100/70 mmHg, N 98 x/menit, S 37 oC, RR 20 x/menit
Abdomen : Supel, nyeri tekan epigastrium (-) Hepatosplenomegali (-), BU (+) normal
20. Lbp 02-05-20

Tn.S; 70th; 160cm; 58kg
MR. 1301692811
Edukasi :
Istirahat cukup
Hindari melakukan aktifitas berat
UMUM:
Antasida doen 3x1
Pasien mengeluhkan nyeri pinggang sejak 6 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan menjalar dari pangkal
paha ke lutut kiri. Keluhan dirasakan terutama jika pasien berjalan jauh dan membungkuk. Keluhan
berkurang jika pasien istirahat. Keluhan dirasa menganggu terutama jika berjalan. Riwayat trauma
(-). Pasien sudah sering berobat kepuskesmas untuk keluhan nyeri punggungnya. Keluhan berkurang
jika meminum obat nyeri. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien tidak bekerja. Sebelumnya pasien
bekerja sebagi keryawan swasta. Pasientidak ada mengangkat beban berat akhir-akhir ini.
Riwayat Penyakit dahulu: Riwayat Hipertensi (-), Riwayat Diabetes melitus (-) Riwayat keganasan (-) ,
Riwayat Maag (-), Riwayat TB (-),
Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat Hipertensi (-), Riwayat Diabetes melitus (-), Riwayat keganasan
(-), Riwayat TB (-),
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik
BP : 120/79mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36.7oC
Status generalis :
Laseque test : (+)
21. Lbp 24-11-2020

Tn.MA; 68th; 161cm; 60kg
MR. 02009106
Edukasi :
Istirahat cukup
Hindari melakukan aktifitas berat
UMUM:
Ranitidin x150 mg
Amlodipin 1x10 mg
Vit B Comp 1x1
Pasien mengeluhkan nyeri pinggang yang memberat sejak 3 hari yang lalu. Nyeri dirasakan menjalar
dari pangkal paha ke lutut kiri. Keluhan dirasakan terutama jika pasien berjalan jauh dan
membungkuk. Keluhan berkurang jika pasien istirahat. Keluhan dirasa menganggu terutama jika
berjalan. Riwayat trauma (-). Pasien sudah sering berobat kepuskesmas untuk keluhan nyeri
punggungnya. Keluhan berkurang jika meminum obat nyeri. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien
tidak bekerja. Pasien tidak ada mengangkat beban berat akhir-akhir ini.
Riwayat Penyakit dahulu: Riwayat Hipertensi (+) sejak 1 tahun yang lalu, Riwayat Diabetes melitus (-)
Riwayat keganasan (-) , Riwayat Maag (-), Riwayat TB (-),
Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat Hipertensi (-), Riwayat Diabetes melitus (-), Riwayat keganasan
(-), Riwayat TB (-),
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik
BP : 152/65mmHg
Nadi : 86 x/menit
Suhu : 36.7oC
Status generalis :
Laseque test : (+)
22. DM tipe I 04/07/20
TN.RZ, 21TH, 160CM, 70KG

Novomix 10-0-10 IU
Pasien datang ke poli untuk kontrol ulang pengobatan. Sebelumnya pasien sudah didiagnosis
menderita diabetes mellitus tipe 1 sejak usia 5 tahun. Saat ini pasien tidak ada mengeluhkan badan
terasa lemah, penurunan berat badan, demam, mual muntah, batuk pilek, buang air besar dan
buang air kecil tidak ada keluhan. Nafsu makan baik dan anak dapat beraktivitas seperti biasa.
RPD: Riwayat diabetes (+), Riwayat asma (-), Penyakit jantung bawaan (-)
RPK: Ibu pasien menderita DM tipe II
RPO: Insulin
Pemeriksaan fisik:
TD : 127/80 mmhg
HR: 95 x/i
RR: 22x/i
T: 36,7 oC
Kepala: Konjungtiva anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-) perdarahan spontan (-), faring tidak hiperemis,
tonsil T1/T1 tidak hiperemis
Pemeriksaan GDP : 98 mg/dl
23. ISPA 11/3/20
NN. YL; 16 TH; 147,5 CM; 42,3KG
EDUKASI:
Istirahat cukup
Banyak minum air putih hangat
UMUM:
Cetirizine 1x10 mg
Pasien perempuan datang dengan keluhan demam sejak 2 hari yang lalu, Demam terus menerus,
Keluhan disertai pilek sejak 3 hari SMRS, sekret encer. Keluhan tidak disertai nyeri kepala, batuk
berdahak, mual muntah, hidung tersumbat, bersin-bersin, mimisan, mencret, penurunan berat
badan. Keluhan diraskan setelah pasien terkena hujan saat pulang sekolah 3 hari yang lalu. BAB dan
BAK tidak ada keluhan. Riwayat alergi (-) Pasien seorang pelajar.
Pemeriksaan fisik:
TD: 120/70 mmhg
HR: 95 x/i
RR: 22x/i
T: 38,3 oC
Kepala: Konjungtiva anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-) perdarahan spontan (-) faring tidak hiperemis,
Abdomen : Supel, BU (+), Nyeri tekan epigastrium (-), Hepatosplenomegali (-)
diagnosis: ISPA
24. Dry eyes 29-06-20
Tn A; 36 th; 168cm; 46,8g

MR.1300025911
Air mata buatan 4x2 ods
Cetirizin 1x10 mg
Pasien datang dengan keluhan kedua mata terasa perih sejak 2 hari. Keluhan disertai mata terasa
sering gatal dan berair. Keluhan tidak disertai mata merah, mata kabur, peningkatan sekret mata,
nyeri maupun demam. Pasien mengatakan dua hari yang lalu terkena asap motor. Pasien bekerja di
bengkel motor. Pasien belum ada berobat.
Pemeriksaan fisik:
TD: 120/80
HR: 102 x/i
RR: 23x/i
T: 36,6 oC

Visus tanpa koreksi : 6/6
Palpebra : Dalam batas normal, Cobblestone (-/-)
Konjungtiva : Tenang
Kornea : Jernih
Sklera : Tenang
COA : Dalam
tidak langsung baik
Lensa : Jernih
25. Asma persisten ringan 18/3 lk
An.UN; 10th ; 147cm; 47,kg

MR. 1301485518
Edukasi:
Hindari faktor pencetus
Rencana:
Anjuran untuk rujuk ke spesialis anak untuk diberikan obat pengontrol jika serangan keluhan lebih
sering terjadi
Umum:
Nebu Ventolin 2x1 resp
Salbutamol 2x4mg
Dexamethasone 2x0.5mg
GG 3x1
Pasien mengeluhkan sesak nafas sejak tadi malam. Sesak nafas dirasakan hilang timbul, dipengaruhi
oleh cuaca dingin, makan es dan makan cokelat. keluhan tidak memberat dengan aktivitas dan tidak
berkurang dengan istirahat. Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak sejak 2 hari yang lalu, dahak
bewarna putih, batuk membuat keluhan sesak semakin memberat. keluhan demam, pilek, nyeri
tenggorakan tidak dijumpai. Pasien sudah didiagnosis menderita asma sejak usia 5 tahun, dalam 1
bulan ini sesak nafas muncul sebanyak 2x, namun tidak rutin setiap bulan dan dalam 1 tahun terakhir
sesak muncul sebanyak 8x. keluhan berkurang dengan pemberian nebulizer, pasien belum memliki
obat semprot.
Riwayat kelahiran dan persalinan : anak pertama, lahir normal, tidak ada kelainan
Riwayat makanan : makanan biasa
Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat asma (+) sejak anak usia 5 tahun, Riwayat rhinitis (-)
Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa, ibu pasien
menderita rhinitis alergi, Riwayat asma (-)
Riwayat Pengobatan: Pasien tidak memiliki obat dirumah
Pemeriksaan fisik:
Kesadaran : alert
HR: 96 x/i
RR: 24x/i
T: 37,1 oC
Thorax : Pergerakan dinding dada simetris, Penggunaan otot bantu nafas (-) Vesikuler (+/+), Rhonki
(-/-), Wheezing (+/+); S1-S2 Reguler, murmur (-), gallop (-)
26. Asma Bronkial persisten ringan 23/12/2020
Tn. Z; 61th ; 160cm; 52 kg

MR. 1301782121
Edukasi:
Hindari faktor pencetus
Rencana:
Anjuran untuk rujuk ke spesialis paru untuk diberikan obat pengontrol jika serangan keluhan lebih
sering terjadi
Umum:
Salbutamol 2x4 mg
Chlopheniramine Maleat 2x4 mg
Methylprednisolon 2x4 mg
Pasien mengeluhkan sesak nafas sejak tadi malam. Sesak nafas dirasakan hilang timbul, dipengaruhi
oleh cuaca dingin, dan debu. keluhan tidak memberat dengan aktivitas dan tidak berkurang dengan
istirahat. Pasien juga mengeluhkan batuk tidak berdahak sejak 1 hari yang lalu. Keluhan pilek, nyeri
tenggorakan tidak dijumpai. Pasien sudah sering berobat karena keluhan sesak nya ini, keluhan
berkurang apabila minum obat namun apabila obat habis keluhan kembali muncul.
Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat asma (+) sejak >10 tahun yang lalu, Riwayat rhinitis (-)
Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa, Riwayat
asma (-)
Riwayat Pengobatan: Pasien tidak memiliki obat dirumah
Pemeriksaan fisik:
TD : 134/87 mmHg
HR: 96 x/i
RR: 26x/i
T: 37,1 oC
Thorax : Pergerakan dinding dada simetris, Penggunaan otot bantu nafas (-) Vesikuler (+/+), Rhonki
(-/-), Wheezing (+/+); S1-S2 Reguler, murmur (-), gallop (-)
Diagnosis : Asma Bronkial Persisten Ringan
27. Serumen prop ADS 23/12/2020 otitis eksterna sirkumskripta sinistra 16.6
TN T; 42th; 167cm; 62kg

MR. 01094600
EDUKASI:
Edukasi mengenai penyakit
Jaga kebersihan telinga 2 kali dalam 1 bulan
Hindari mengorek2 kuping dengan cotton bud atau jari tangan
Umum:
Ear toilet dan ektraksi serumen
Paracetamol 2x500mg
Dexametasone 2x0,5mg
Pasien mengeluhkan nyeri telinga kiri dan kanan sejak 4 hari. Pasien mengaku sebelumnya
mengorek-ngorek telinga sendiri dengan jari karena gatal. Pasien juga mengatakan sejak 7 hari yang
lalu merasa pendengaran telinga kanan dan kiri berkurang, batuk pilek, keluar cairan dari telinga di
sangkal, demam tidak dijumpai. Pasien mengaku tidak ada memasukkan benda asing ke dalam
telinganya.
Riwayat Penyakit Dahulu: Tidak ada keluhan serupa sebelumnya.

Riwayat Pengobataan : Pasien belum ada minum obat elumnya
Pemeriksaan fisik :
Kesadaran : CM
TD:125/84 mmhg
HR: 93 x/i
RR: 23 x/i
T: 36,8oC
Abdomen : Supel (-), Hepatosplenomegali (-), BU (+) normal
Status lokalis:
auricular sinistra dan dextra :
Daun telinga : laserasi (-), nyeri tarik (-), nyeri tekan tragus (-)
Liang telinga : lapang, hiperemis, pustule (-)
Serumen : (+) berwarna kuning kecoklatan
Membran timpani : sulit dinilai
Mastoid : tanda radang (-), fistel (-), nyeri tekan (-)
28. Abses post operasi AD
An. ZN; 11th; 157cm; 60kg

MR. 13011754412
EDUKASI:
Edukasi mengenai penyakit
Jaga kebersihan telinga
Hindari mengorek2 kuping dengan cotton bud atau jari tangan
Hindari telinga dari masuk air atau basah
Umum:
Irigasi dengan H202
Paracetamol 3x500mg
Amoxicillin 3x750 mg
Pasien mengeluhkan nyeri telinga kiri sejak 4 hari. Pasien mengaku sebelumnya mengorek-ngorek
telinga sendiri karena gatal. Keluhan disertai telinga terasa penuh dan terasa berbau. Pasien juga
mengatakan ada demam yang hilang timbul. Keluhan pusing berputar, telinga berdeging, penurunan
pendengaran, batuk pilek tidak dijumpai. Pasien mengaku tidak ada memasukkan benda asing ke
dalam telinganya.
Riwayat Penyakit Dahulu: Tidak ada keluhan serupa sebelumnya.

Riwayat Pengobataan : Pasien belum ada minum obat sebelumnya
Pemeriksaan fisik :
Kesadaran : alert
HR: 93 x/i
RR: 23 x/i
T: 36,8oC
Abdomen : Supel (-), Hepatosplenomegali (-), BU (+) normal
Status lokalis:
At auricular sinistra:
Daun telinga : laserasi (-), nyeri tarik (-), nyeri tekan tragus (-)
Liang telinga : sempit, hiperemis, abses (+)
Serumen : (+) berwarna putih kehijauan bercampur dengan nanah
Membran timpani : sulit dinilai
Mastoid : tanda radang (-), fistel (-), nyeri tekan (-)
29. DERMATITIS ATOPI 20/04

AN.DA, 2 th, 80CM, 10 KG; 06002109
EDUKASI:
Hindari menggaruk lesi
Perhatikan kontak dengan sabun, deterjen, bahan kimia, pakaian kasar, suhu panas/dingin
yang terlalu ekstrim, dan kelembapan yang tinggi.
UMUM:
Bethamethason cream 2x1 ue
Cetirizine syr 5mg/5ml 1x1 cth
Pasien anak datang edngan keluhan bintilbintil diseluruh tubuh sejak kurang lebih seminggu yang
lalu. Awalnya keluhan bintil-bintil ini muncul di kaki sejak seminggu yang lalu, kemudian menyebar
ke tangan, badan, dan punggung. Pasien mengeluh gatal dan dilaporkan oleh orang tuanya kalau
pasien suka menggaruk saat tidur. Pasien juga mengalami kulit kering sejak lama. Riwayat demam,
batuk, dan pilek disangkal.
Riwayat kelahiran dan persalinan : anak pertama, lahir spontan dibidan, tidak ada kelainan
Riwayat makanan : MPASI
RPD: Tidak ada keluhan serupa sebelumnya. Riwayat asma (-)
RPK: Tidak ada keluhan serupa, orangtua pasien mengaku memiliki alergi makanan seafood
RPO: Pasien belum ada minum obat
Pemeriksaan fisik:
Kesadaran : alert
HR: 119 x/i
RR: 26x/i
T: 36,6 oC
Kulit : kulit kering, petekie (-), turgor kembali cepat
Kepala: ubun-ubun besar normal, Konjungtiva anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-) perdarahan spontan (-)
faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1 tidak hiperemis
Status lokalis :
Lokasi : di daerah leher, badan, punggung, ekstremitas
Efloresensi : tampak makula dan papul eritem berukuran miliar, multiple, berbatas tegas, simetris,
vesikel (-) krusta (-), skuama (-) ekskoriasi (-), likenifikasi (-)
Penyebaran : difuse
1. DERMATITIS KONTAK ALERGI 21/10

Tn. RAD, 19 th, 167CM, 62,5 KG; 06014500
EDUKASI:
Hindari menggaruk lesi
Perhatikan kontak dengan sabun, deterjen, bahan kimia, pakaian kasar, suhu panas/dingin
yang terlalu ekstrim, dan kelembapan yang tinggi.
UMUM:
Hidrokortison cream 2x1 ue
Cetirizine 2x5 mg
Pasien datang dengan keluhan bintil-bintil diseluruh tubuh sejak kurang lebih seminggu yang lalu.
Keluhan bintil-bintil ini muncul di kedua tangan sejak seminggu yang lalu. Pasien mengeluh gatal dan
suka menggaruk kedua tangan pasien. Pasien belum mengetahui keluhan muncul diakibatkan karna
apa. Pasien tidak ada mengganti sabun mandi ataupun sabun cuci baju dan cuci piring. Pasien juga
mengalami kulit kering sejak lama. Riwayat demam, batuk, dan pilek disangkal.
RPD: Tidak ada keluhan serupa sebelumnya. Riwayat asma (-)

Pemeriksaan fisik:
Kesadaran : alert
TD: 131/75 mmHg
HR: 87 x/i
RR: 22x/i
T: 36,6 oC
Kulit : kulit kering, petekie (-), turgor kembali cepat
Status lokalis :
Lokasi : di daerah kedua belah tangan sampai jari jari
Efloresensi : tampak makula dan papul eritem berukuran miliar, multiple, berbatas tegas, simetris,
vesikel (-) krusta (-), skuama (-) ekskoriasi (-), likenifikasi (-)
Penyebaran : difuse
2. Gout artritis 21/4
Ny.M; 69th; 150cm, 60kg

MR. 1301445711
Edukasi:
diet rendah purin dengan mengurangi kacang-kacangan
perbanyak minum air putih 8-10 gelas/hari
menjaga berat badan ideal
UMUM:
Allopurinol 1x100mg
Antasida 3x1
Vitamin B.Complex 1x1
Keluhan utama: Nyeri pada jari-jari kaki

Riwayat penyakit sekarang : pasien datang ke poli dengan keluhan nyeri pada jari –jari kaki yang
memberat 1 minggu belakangan. Nyeri dirasakan hilang timbul dan tidak bertambah berat saat
istirahat, keluhan nyeri menjalar tidak ada. Keluhan disertai bengkak pada sendi jari kaki kanan dan
kiri. Pasien juga merasa kedua kaki dan tangan terasa kebas. Pasien tidak ada mengeluhkan sendi
terasa kaku. Pasien mengaku tidak ada riwayat terjatuh atau terbentur pada area tersebut. Keluhan
tidak disertai demam, nyeri kepala, sesak nafas tidak dijumpai. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
RPD : Riwayat hipertensi (-), DM (-), Keganasan (-) Riwayat maag (-)
RPO : Pasien tidak ada mengonsumi obat-obatan hipertensi golongan diuretik, maupun tiazid
Pemeriksaan fisik :
Kes : Composmentis
TD: 136/80 mmHg
HR: 80 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 36,8oC
Status lokalis :
At regio digiti pedis dekstra et sinistra: tampak pembengkakan, tofus (+), tidak tampak deformitas,
krepitasi (-), nyeri saat digerakkan (+), ROM tidak terbatas.
Kolesterol total : 140
Asam urat : 9,6
GDS : 80
3. Migren 23/3 eka edit
TN.K; 40th; 155cm; 58kg

MR. 1301667922
Edukasi:
Kurangi stress,
Perhatikan dan hindari pencetus,
Istirahat yang cukup.
Umum:
Ergotamine 4x1 mg
Keluhan utama: Nyeri Kepala Sebelah

Riwayat penyakit sekarang: Nyeri kepala sebelah kiri sejak 2 hari. Nyeri dirasakan seperti tertusuk-
tusuk, bertambah berat dengan aktivitas. Keluhan sedikit berkurang dengan istirahat. Keluhan tidak
disertai mual muntah. Pasien mengaku tidak ada keluhan sebelum serangan seperti kebas-kebas,
melihat kilatan cahaya, maupun halusinasi pendengaran. Nyeri kepala tidak disertai pusing berputar,
demam, kejang, pandangan kabur, maupun penurunan kesadaran. Kelemahan anggota gerak,
telinga berdenging, sakit gigi, nyeri disekitar mata, mata merah, hidung berair dan tersumbat tidak
dijumpai. Pasien mengaku keluhan sering dialami terutama saat pasien banyak pikiran. BAB dan BAK
tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien sering megalami keluhan serupa. Riwayat hipertensi (-), Riwayat
DM(-), penyakit jantung (-), Riwayat sakit telinga (-)
Riwayat Pengobatan: Pasien tidak ada minum obat sebelumnya
Pemeriksaan fisik:
BP: 120/80 mmHg
HR: 90 x/i
RR: 20 x/i
T: 36,4oC
Kepala: Nistagmus horizontal (-) Konjungtiva anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-) perdarahan spontan (-)
4. Eritroderma 31/5
Tn. M; 59th; 158cm; 44kg

MR. 01285900
Edukasi :
Terusakn penggunaan Vaseline supaya kulit tidak kering
Umum:
Loratadin 2x10mg
Betametasone zalf 3x1 oles tipis
Keluhan utama: kulit kering dan bersisik

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke poli untuk kontrol ulang keluhannya. Saat ini pasien
masih mengeluhkan gatal-gatal diseluruh tubuh. Keluhan gatal berkurang apabila minum obat dan
kembali muncul ketika tidak mengonsumsi obat. Keluhan disertai kulit kering dan bersisik serta kulit
telapak kaki yang sangat kering sehingga terlihat pecah-pecah, namun keluhan ini mulai berkurang
dengan penggunaan Vaseline. Keluhan bercak kemerahan ditangan dan tubuh pasien sudah
berkurang. Sekitar 1 bulan yang lalu pasien mengeluhkan muncul bercak kemerahan awalnya dileher
kemudian menyebar ke seluruh tubuh. Keluhan disertai kulit bersisik dan kasar serta kering. Pasien
juga merasakan gatal dan sensasi panas. keluhan gatal tersebut membuat pasien sering menggaruk
dan timbul luka lecet. Keluhan muncul 3 hari setelah pasien mengonsumsi obat antibiotik yang dibeli
sendiri diapotik. Pasien kemudian dirawat di RSUD. Keluhan tidak disertai penurunan berat badan,
tidak ada keluhan seperti ketombe yang banyak dikepala maupun alis, keluhan pada mata dan
mukosa tidak dijumpai. Pasien mengaku tidak ada riwayat mengganti sabun mandi, tidak ada
riwayat kontak dengan bahan-bahan iritan.
Riwayat Penyakit Dahulu: Tidak ada keluhan serupa sebelumnya, riwayat rhinitis (-), riwayat asma (-)
pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan.
Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan serupa.
Pemeriksaan fisik:
Pemeriksaan umum
TD : 114/70 x/menit
Nadi : 76 x/menit
Nafas : 22 x/menit
Suhu : 36,7°C
Status lokalis :
Efloresensi : tampak plak eritem hingga hiperpigmentasi ,ukuran plakat, multiple, difus disertai
skuama halus tidak bewarna kekuningan dan tidak berminyak, ditemukan adanya erosi dan
ekskoriasi, likenifikasi (+), dry skin (+)
Penyebaran : universal
5. HEMORROID gr.II 26/3
TN.Y; 36th, 165cm; 65kg; 130898676

EDUKASI:
Anjuran jangan mengedan saat BAB
Banyak mengonsumsi sayuran dan buah-buahan
UMUM:
Anti hemoroid supp 2x1
Bisacodyl 2x5mg
Pasien mengeluhkan BAB berdarah sejak ± 1 hari yang lalu. Darah menetes dan berwarna merah
segar. Pasien mengatakan keluhan disertai keluar benjolan dari anus sebesar ujung jari kelingking,
namun masih dapat masuk sendiri setelah BAB selesai. Pasien juga mengeluh sulit BAB sejak 1
minggu, yang lalu. Konsistensi BAB keras, sehingga pasien sering mengedan saat BAB. Pasien
mengaku jarang mengkonsumsi sayuran dan buah. Keluhan tidak disertai BAB kecil-kecil seperti
feses kambing, demam, mual muntah, maupun nyeri perut.
RPD : Tidak pernah mengeluhkan keluhan serupa. Riwayat hipertensi (-), DM (-), Keganasan (-)
Pemeriksaan fisik :
Kes : Composmentis
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 78 x/menit
Napas : 18 x/menit
Suhu : 36,8 C
Mata : konjungtiva anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-)
Leher : tidak dijumpai benjolan, Pembesaran KGB (-)
Abdomen: Supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-)
Anorektal: Status Lokalis
STATUS LOKALIS
Anus:
Inspeksi : tidak tampak benjolan, laserasi (+), darah (-)
Rectal Touher: tidak teraba adanya massa, sfincter ani menjepit baik, ampula normal,
Hand scoen: darah (+), lendir (+), feses (-)
6. Varisela 24/05
An.M; 3 bulan; 60cm; 7,5kg; 01083503

Edukasi:
Penyakit ini merupakan penyakit menular
Umum:
Asiklovir puyer 4x 1
Salep Asiklovir
Paracetamol drops 3x0,7 cc
CTM 2 tablet + Vit. C 2 tablet dipuyerkan 3x1
Keluhan utama: Bintil-bintil diseluruh tubuh

RPS : Bintil- bintil sejak 3 hari SMRS. Bintil-bintil berisi cairan sebesar kepala jarum pentul. Bintil-
bintil awalnya muncul dipunggung lalu ke badan, tungkai dan lengan. Bintil-bintil tidak gatal dan
tidak nyeri. Keluhan disertai demam yang dirasakan sejak 5 hari yang lalu, naik turun, turun dengan
obat penurun panas namun naik kembali. Keluhan tidak disertai mimisan, mual muntah, diare, batuk
pilek. Menyusu aktif (+). BAB dan Bak tidak ada keluhan.
Riwayat makanan : saat ini makanan biasa dan susu formula
Riwayat imunisasi : Hepatitis B, BCG, polio, dpt
RPK: Abang pasien mederita keluhan yang sama 2 minggu yang lalu
RPO: Pasien sudah minum obat penurun panas
Pemeriksaan fisik:
Kesadaran : alert
HR: 116 x/i
RR: 26x/i
T: 37,1 oC
Status lokalis :
Lokasi : di punggung, badan, tungkai dan lengan
Efloresensi : tampak macula eritem, vesikel multiple berbatas tegas, polimorfik
Penyebaran : sentrifugal
7. Furunkel 14/6
AN.TS, 15 TH, 140CM, 45 KG; 130987600
Gentamisin salep 3x1 ue

Pasien anak datang dengan keluhan bisul kemerahan di kepala belakang sejak 1 minggu yll. Bisul
sebesar biji jagung berjumlah1 bUah, terasa nyeri bila ditekan. Keluhan tidak disertai demam, batuk,
mual muntah maupun ruam kemerahan pada kulit. Orangtua pasien mengaku tidak ada riwayat
mengganti sabun maupun lotion. Anak dapat beraktivitas seperti biasa, nafsu makan baik. BAB dan
RPD: Pasien pernah mengalami keluhan yang sama sekitar 1 bulan yang lalu, sudah berobat dan
dikatakan sembuh. Riwayat asma (-) riwayat alergi (-)
RPK: Tidak ada keluhan serupa, orangtua pasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi
RPO: Pasien minum belum ada berobat
Pemeriksaan fisik:
TD: 120/90
HR: 97 x/i
RR: 24x/i
T: 36,8 oC
Kulit : kulit tidak kering, petekie (-), turgor kembali cepat, ruam (-)
Kepala: UUB normal, Konjungtiva anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-) perdarahan spontan (-) faring tidak
hiperemis, tonsil T1/T1 tidak hiperemis
Leher : Pembesaran KGB oksipital, berjumlah satu, sewarna kulit, berbatas tegas, tidak nyeri
Status lokalis :
Lokasi : di regio oksipital
Efloresensi : tampak macula eritem disertai pustule, multiple, berukuran lentikular, berbatas tegas,
skuama(-), krusta (-), ekskoriasi (-), vesikel (-), likenifikasi (-)
8. Gastritis akut 23/12/2020
TN.R, 58TH, 163CM, 75KG; 1301292721
Omeprazole 2x20mg
Antasida syr 3x1 cth
Pasien mengeluhkan nyeri perut ulu hati, dan mual (+) muntah (-). Pasien tidak ada mengeluhkan
demam, batuk pilek, mencret. Pasien memiliki riwayat maag sejak 3 tahun yang lalu. Pasien juga
mengeluhkan nyeri perut jika meminum kopi. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Nyeri dada kiri yang
mejalar ke lengan di sangkal, nyeri seperti di tindih di sangkal.
RPD: pasien mengaku sering mengalami nyeri perut dan terasa pedih terutama saat terlambat
makan. Riwayat Asma (-), Riwayat DM tipe 1 (-), riwayat sakit jantung (-)
RPK: tidak ada anggota keluarga dengan keluhan yang sama
RPO: Belum ada berobat
Pemeriksaan fisik:
Kesadaran : alert
TD : 120/80 mmHg
HR: 88 x/i
RR: 22x/i
T: 36,7 oC
Abdomen : Supel, BU (+), Nyeri tekan epigastrium (+), Hepatosplenomegali (-)
Pemeriksaan EKG: dalam batas normal (pasien usia lebih dari 40 tahun)
9. Miliaria 6/4
An.I; 5th; 90cm; 16kg

MR. 01070900
EDUKASI:
Jaga kulit agar tetap kering
Hindari cuaca panas
Ganti baju jika berkeringat
Jangan digaruk
Umum:
Cetirizin syrup 1x2,5cc
Anjuran membeli kaladin talk
Pasien datang dngan keluhan bintil-bintil dipunggung sejak 1 minggu. Bintil-bintil sebesar kepala
jarum pentul. Bintil-bintil tidak berisi cairan maupun nanah, tidak nyeri dan tidak ada melepuh pada
kulit. Bintil semakin banyak ketika berkeringat. Keluhan disertai gatal yang bertambah berat saat
berkeringat. Gatal pada malam hari tidak ada. Keluhan tidak disertai demam maupun batuk pilek.
Orangtua pasien mengatakan anaknya tidak memiliki riwayat terkena zat iritan, riwayat mengganti
sabun tidak ada.
Riwayat imunisasi : lengkap sesuai usia
Riwayat Penyakit Dahulu: Tidak ada keluhan serupa sebelumnya, riwayat alergi makanan tidak ada,
riwayat rhinitis (-), riwayat asma (-)
Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa
Riwayat Pengobatan: Pasien belum ada berobat
Pemeriksaan fisik:
Kesadaran : alert
HR: 90 x/i
RR: 20x/i
T: 36,9 oC
Status lokalis :
Lokasi : thorax posterior
Efloresensi : tampak papul multiple, ukuran miliar, batas tegas, erosi (+), skuama halus (+), vesikel (-)
krusta (-), pus (-) likenifikasi (-)
10. Tonsillitis akut 09/03

AN.PA, 12TH, 150CM, 42KG; 1301083988
Edukasi:
Minum air putih hangat
Istirahat cukup
Tidak jajan sembarangan
Umum:
Paracetamol 3x500mg
Dexamethasone 3x0,5 mg
Amoxicillin 3x500
Pasien anak usia 12 tahun datang dengan keluhan demam sejak 4 hari yll. Demam dirasa tidak terlalu
tinggi, tidak turun dengan obat penurun panas. Keluhan disertai nyeri menelan, tenggorokan seperti
berpasir. Batuk berdahak tidak ada, pilek tidak ada, mual muntah, hidung tersumbat dan suara serak
tidak dijumpai. Buang air kecil tidak ada dan buang air besar tidak ada keluhan. Nafsu makan
berkurang.
Riwayat kelahiran dan persalinan : anak kedua, lahir normal, tidak ada kelainan
RPD: Tidak ada keluhan serupa sebelumnya, riwayat asma (-), riwayat rhinitis (-)
Pemeriksaan fisik:
Kesadaran : alert
HR: 90 x/i
RR: 23x/i
T: 37,3 oC
tonsil T2/T2 hiperemis, detritus (-)
11. Paronikia 2/10
Tn. V; 40 th; 168cm; 70kg
Edukasi:
Luka jangan sampai basah dan lembab
Umum:
Ekstraksi kuku ibu jari kanan
Bacitracin 5 mg
Betamethaspon Valerat 0,1%
Keluhan utama: Kuku ibu jari kanan bernanah

RPS : Kuku ibu jari kanan sering bernanah sejak 1 tahun yang lalu. Awalnya pasien mengatakan
memotong kuku terlalu dalam, kemudian terdapat luka pada ibu jari kaki pasien. Pasien tidak pernah
membawa luka nya tersebut ke dokter. Semakin lama luka pasien terasa semakin nyeri dan muncul
nanah. Pasien mencoba mengeluarkan nanah nya sendiri dan hanya meminum obat warung. Kuku
pasien tidak tumbuh keluar dan terasa nyeri. Pasien mengatakan kaki pasien sering lembab karna
pasien sering menggunakan kaos kaki dan sepatu pantoefel.

RPO: Pasien sudah minum obat nyeri yang dibeli di warung
Pemeriksaan fisik:
Kesadaran : alert
HR: 90 x/i
RR: 20x/i
T: 36,5 oC
Status lokalis :
Lokasi : di kuku ibu jari
Efloresensi : tampak pus pada pinggir kuku, kutikula terpisah dari lempeng kuku.

Borang PKM Ukrio Rajin

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang PKM Ukrio Rajin

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1. An.

O : 2 th; 73 cm; 9 kg; RM 03006500 23/12/2020

Diagnosa : Gastroenteritis akut tanpa dehidrasi

2. TN. R; 44 th; 165 cm; 61 kg; RM 131639711 24 /12/2020

Diagnosa : Gastroenteritis akut dengan dehidrasi ringan

3. An. K; 10 th; 127 cm; 31 kg; RM: 1301554211

Diagnosa : Gastroenteritis akut dengan dehidrasi ringan

Kepala : Normochepal, konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

Kepala : Normochepal, konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

Diagnose: Urtikaria akut

6. INSECT BITE (15-10-20)

Kepala : Normochepal, konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

Diagnose: Insect Bite

7. TINEA CORPORIS (10-03-20)

Kepala : Normochepal, konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

Diagnose: tinea corporis

8. TUMOR MAMMAE (10-03-20)

Diagnosa : Fibroadenoma mammae sinistra

9. TINEA CORPORIS (11-03-20)

DIAGNOSIS : Tinea korporis et kruris

Diagnosis : Parotitis viral dextra

11. BRONKITIS AKUT (16-03-20)

Diagnosa: bronchitis akut

12. VARICELLA (13-03-20)

KU : Bintil-bintil berisi cairan di badan

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Kepala Rambut : Hitam, sukar dicabut

Bibir : pucat (-)

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorax : Paru Inspeksi : Simetris.Anterior-Posterior Kanan Kiri

Palpasi : fremitus ka=ki

Auskultasi : vesikuler, wheezing (-)

Jantung  inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis tidak teraba

Perkusi : batas jantung normal

Auskultasi : bunyi jantung reguler, mur-mur (-)

Abdomen : Inspeksi : Simetris

Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba

Genitalia : Tidak diperiksa

Extremitas superior : edema (-), fraktur (-), CRT < 2”

Extremitas inferior : edema (-), fraktur (-),CRT < 2”

Lokasi : thorakalis anterior et posterior, abdomen, ekstremitas duperior et inferior

Diagnosa : varisela zooster

- Menjelaskan bahwa penyakit ini merupakan penyakit menular

- Paracetamol 500 mg 3x ¾ tab

13. RHINOFARINGITIS AKUT (14-03-20)

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Kepala Rambut : Hitam, sukar dicabut

Hidung : bentuk normal, sekret (+)

Mulut : bibir pucat (-), faring hiperemis (+)

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorax : Paru Inspeksi : Simetris.Anterior-Posterior Kanan Kiri

Auskultasi : vesikuler, wheezing (-)

Jantung  inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis tidak teraba

Perkusi : batas jantung normal

Auskultasi : bunyi jantung reguler, mur-mur (-)

Abdomen : Inspeksi : Simetris

Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba

Auskultasi : Peristaltik (+) normal

Genitalia : Tidak diperiksa