Data Log Borang

dr. Putri Shabrina Amalia No. 1

Tgl Pelayanan : 25 November 2019
Kegiatan : Kegawat-daruratan
Unit Pelayanan : Stase IGD
Pendamping : dr.Yesi Syafril
Anamnesis + Data Diri : An. A, 4 th, 89 cm, 15 kg
Pasien datang ke IGD RSUD Soreang dengan digendong ibunya, dikatakan pasien kejang 1x di rumah dengan posisi
kedua lengan tertekuk ke arah dada dan tampak kaku. Saat kejang, mata pasien mendelik keatas. Kejang
dikatakan berlangsung sekitar <5 menit. Sebelum terjadi kejang, pasien mengalami demam tinggi namun suhunya
tidak diukur ibunya karena tidak memiliki termometer di rumah. Saat kejang, pasien sempat dibawa ke klinik
terdekat dan diakui sudah dimasukkan obat lewat anus di klinik tersebut dan kemudian kejang pun berhenti
namun masih ada demam. Riwayat adanya trauma kepala disangkal, riwayat adanya kejang tanpa didahului
demam disangkal. dikatakan ibu pasien, pasien sedang menderita batuk pilek selama 3 hari, sudah diobati namun
belum sembuh.

Pemeriksaan Fisik/Penunjang :
KU : tampak sakit sedang
Kesadaran : CM
BB :15 kg
PB : 89 cm
Status gizi : baik
Nadi : 110 x/menit
RR : 28x/menit
Suhu : 37,8 C

Pemeriksaan fisik : dalam batas normal

Pemeriksaan neurologis : dalam batas normal

Diagnosis : Kejang Demam Simpleks e.c ISPA

Tindakan/ Terapi :
Oksigen 2L/menit
Infus N4 15 tpm makro
Infus paracetamol 3x150 mg
Injeksi diazepam 5 mg, IV (bila kejang)
Injeksi cefotaxime 3x500 mg, IV

Catatan Pendamping:

TTD
 Data Log Borang
dr. Putri Shabrina Amalia No. 2

Tgl Pelayanan : 26 November 2019

Kegiatan : Kegawat darurat-an
Unit Pelayanan : Stase IGD
Pendamping : dr. Luh Putu Yunita
Anamnesis + Data Diri : By. A, 5 bulan, 6 kg, 74 cm
Pasien datang ke IGD RSUD Soreang dengan digendong ibunya dan dikatakan bahwa pasien tiba-tiba sesak dan
nafas berbunyi kasar. Dikatakan bahwa sebelumnya, pasien diberikan minum susu formula dengan posisi tidur
dan tak lama kemudian pasien tersedak lalu sulit bernafas dan menjadi sesak. Keluhan demam sebelumnya
disangkal, keluhan batuk pilek sebelumnya disangkal. keluhan adanya kejang juga disangkal.

Pemeriksaan Fisik/Penunjang :
Keadaan Umum : tampak sakit berat
Kesadaran : somnolen
N : 174 x/menit
RR : 66 x/menit
S : 38,2 C
SpO2 : 64 % (tanpa O2)

Pemeriksaan fisik :
Mata : cekung, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Bibir : tampak kering
Hidung : pernafasan cuping hidung (+)
Paru-paru : tampak retraksi intercostal, ronkhi (+) di seluruh lapang paru
CRT <2s

Saat dilakukan suction : tampak cairan putih konsistensi cair dari mulut dan hidung pasien

Pemeriksaan penunjang :
Hb : 14,0 g/dl
Ht : 47 %
Leukosit : 44.000/mm3
Trombosit : 272.000/mm3

Diagnosis : Pneumonia aspirasi + Sepsis

Tindakan/ Terapi :

- Suction sekret dari mulut dan hidung

- NRM 7 lpm
- Infus N4 18 tpm, mikro
- Infus paracetamol 3x60 mg, IV
- Injeksi cefotaxime 3x150 mg, IV
- Injeksi amikasin 3x15 mg, IV
- Nebu combivent 1x1
Catatan Pendamping:

TTD
 Data Log Borang
dr. Putri Shabrina Amalia No. 3
Tgl Pelayanan : 26 November 2019
Kegiatan : Medik
Unit Pelayanan : Stase IGD
Pendamping : dr. Luh Putu Yunita
Anamnesis + Data Diri : Nn. G, 16 th, 150 cm, 42 kg
Pasien datang ke IGD RSUD Soreang dengan mengeluhkan nyeri perut sebelah kiri bawah sejak 6 hari yang lalu.
Nyeri perut diakui tidak menjalar, dan hilang timbul. Pasien juga mengeluhkan sulit BAB sejak 6 hari yang lalu.
Pasien menyangkal adanya demam saat datang ke IGD, namun diakui pasien bahwa 6 hari yang lalu dirinya
sempat demam yang tidak begitu tinggi menjelang sore ke malam hari. Pasien juga mengeluhkan mual dan kurang
nafsu makan sejak 4 hari yang lalu. Riwayat memakan jajanan yang kurang bersih di sekitar sekolah diakui pasien,
pasien juga mengaku suka memakan jajanan yang pedas dan makanan instan. Pasien mengatakan hanya
mengobati sakitnya dengan paracetamol, namun tidak kunjung membaik.

Pemeriksaan Fisik/Penunjang :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : CM
TD : 100/60 mmHg
N : 102 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,4 C
SpO2 : 98%
BB : 42 kg
TB : 150 cm
Status gizi :

PF abdomen : didapatkan nyeri tekan pada kuadran kiri bawah, nyeri epigastrium (-), bising usus +

Pemeriksaan Penunjang (Widal)

Leukosit : 4.300
S. Typhi – O : 1/320
S. paratyphi AO : 1/320

Diagnosis : Demam Tifoid

Tindakan/ Terapi :

Tindakan : memasang infus

Terapi :
- Infus RL 20 tpm, makro
- Injeksi cefotaxime 3x 1 gram, IV
- Injeksi omeprazole 1x20 mg, IV
- Sucralfat 4x CI, PO
- Paracetamol 3x500 mg, PO
- Diet makanan lunak
Catatan Pendamping:

TTD
 Data Log Borang
dr. Putri Shabrina Amalia No. 4
Tgl Pelayanan : 29 November 2019
Kegiatan : Kegawat darurat-an
Unit Pelayanan : Stase IGD
Pendamping : dr. Ari Kurniawan
Anamnesis + Data Diri : Ny. S, 70 th
Pasien datang ke IGD RSUD Soreang dengan digendong anaknya dikarenakan pasien terpeleset di dapur
rumahnya dan kepalanya membentur ujung laci yang terbuka di dapur. Dikatakan anaknya bahwa terdapat
perdarahan di kepalanya dikarenakan luka robek. Anak pasien sudah mencoba menghentikan perdarahan di
rumah dengan menekannya menggunakan kain, perdarahan berhasil terhenti namun karena terdapat luka robek
maka pasien dibawa ke IGD. Keluhan muntah dan sakit kepala setelah membentur laci disangkal.

Pemeriksaan Fisik/Penunjang :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : CM
TD : 110/70 mmHg
N : 86 x/menit
RR : 18 x/menit
S : 36,7 C
SpO2 : 99%

Pada region temporal dextra terdapat luka robek dengan dasar jaringan berukuran 3 cm x 1 cm x 0,5 cm
perdarahan minimal, luka tampak bersih tanpa debris

Diagnosis : Vulnus laceratum at regio temporal dextra

Tindakan/ Terapi :

Tindakan :
- Wound toilette hecting
Terapi :
- Injeksi ATS 1500 IU, IM
Terapi pulang :
- Paracetamol 3x500 mg, PO
- Cefixime 2x200 mg, PO
- Norflam 3x1 , PO

Catatan Pendamping:

TTD
 Data Log Borang
dr. Putri Shabrina Amalia No. 5
Tgl Pelayanan : 1 Desember 2019
Kegiatan : Kegawat darurat-an
Unit Pelayanan : Stase IGD
Pendamping : dr. Luh Putu Yunita
Anamnesis + Data Diri : Tn. D, 75 th
Pasien datang ke IGD RSUD Soreang dengan digendong anaknya dikarenakan terdapat luka robek di atas mata
kaki kanan. Luka robek terjadi karena kaki pasien terkena plat motor saat pasien sedang berjalan di teras
rumahnya. dikatakan anak pasien luka robek cukup lebar dan masih mengeluarkan perdarahan walaupun sudah
ditekan dengan kain. Pasien mengaku nyeri di kakinya dikarenakan luka robek tersebut.

Pemeriksaan Fisik/Penunjang :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : CM
TD : 130/80 mmHg
N : 90 x/menit
RR : 18 x/menit
S: 37,0 C
SpO2 : 98%

Pada region malleolus lateralis dextra terdapat luka robek dengan dasar jaringan berukuran 5 cm x 1,5 cm x 0,1
cm dengan perdarahan minimal, luka bersih tanpa debris

Diagnosis : Vulnus laseratum at regio malleolus lateralis dextra

Tindakan/ Terapi :

Tindakan : Wound toillete hecting

Terapi :
- Injeksi ATS 1500 IU, IM
Terapi pulang :
- Paracetamol 3x500 mg, PO
- Cefixime 2x200 mg, PO
- Norflam 3x1 , PO

Catatan Pendamping:

TTD