29 April 2021

An. H; 14th; No. RM : 02.35.30

S/

Pasien dirawat dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas berbunyi menciut. Batuk (+). Demam (-).

O/

- KU : sakit sedang; Nadi :111x/menit; Nafas : 26x/menit; Suhu : 36 0C; BB : 45 kg

- Kepala : normocephal
- Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+, pupil isokor
- Paru : pergerakan simetris, fremitus kanan kiri sama, SN vesikuler, Rh -/-, Wh +/+
- Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen : supel, BU (+) N, NT suprapubik (+)
- Ekstremitas : oedem -/-, akral hangat, CRT <2 detik
- Laboratorium :
Hb : 14,7 mg/dl
Trombosit : 359.000 /ul
HT: 40 %
GDS : 84 mg%
- Urinalisa:
Warna : kuning
Kejernihan : keruh
pH : 8
BJ : 1.025
Glukosa : -
Protein : -
Bilirubin : +
Leukosit : 1-3 / LPB
Eritrosit : 1-3 / LPB
Epitel : 1-3 / LPB
Kristal : -
Silinder : -
Bakteri : -
Nitrit : -
Esterase : -

A/ Asma Serangan Berat Episode Jarang

P/

- IVFD RL 15 tpm, makro

- Inj. Dexametason 1 amp/ 8 jam IV
- Inj. Ranitidine 45 mg / 8 jam IV
- Inj. Paracetamol 50 ml/ 8 jam IV
- Inj. Ampiciline 500 mg / 6 jam IV
- Inj. Gentamicyn 50 mg / 12 jam IV
- Nebu ventolin 1 respull + 5 cc NaCl / 8 jam
- Ambroxol syr 2x1 cth po
- Sanbe kid syr 1x1 cth po
- Edukasi : banyak minum 6-8 x, 200 cc
- Diet nasi TKTP 3x1
- Fisioterapi
30 April 2021

An. F; 12th; No. RM : 04.43.43

S/

Pasien dirawat dengan keluhan sakit perut bagian bawah sejak 2 bulan yll. Teraba benjolan keras diperut
bawah. Muak (+), muntah (+) 2 hari, frekuensi 3x/hari, berisi makanan yang dimakan. Demam (-). Nafsu
makan turun (+). BAB (-) 4 hari. BAK (+) normal. Menstruasi (-).

O/

- KU : sakit berat; Nadi : 92x/menit; Nafas : 24x/menit; Suhu : 36,9 0C; SpO2 : 98%; BB : 33 kg
- Kepala : normocephal
- Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+, pupil isokor
- Paru : pergerakan simetris, fremitus kanan kiri sama, SN vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
- Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen : supel, BU (+) N, NT suprapubik (+), benjolan uk 13x11 cm, padat, immobile, nyeri
- Ekstremitas : oedem -/-, akral hangat, CRT <2 detik
- Genitalia : tampak massa regular dari vagina
- USG Abdomen : tampak darah pada rahim
- Laboratorium :
Hb : 16,1 mg/dl
Leukosit : 7.700 ul
Trombosit : 254.000 /ul
HT: 42,8 %
HJ : 0/0/1/83/12/4
GDS : 82 mg%
- Urinalisa:
Warna : kuning
Kejernihan : jernih
pH : 6
BJ : 1.010
Glukosa : -
Protein : -
Bilirubin : -
Leukosit : 8-10 / LPB
Eritrosit : 6-8 / LPB
Epitel : +
Kristal : -
Silinder : -
Bakteri : -
Nitrit : -
 Esterase : -
Keton : +

A/ Hymen Imperforata

P/

- Hymenectomy
- Ketorolac tab 3x1 (kp)
3 Mei 2021

Ny. RT; 59th; No. RM : 04.43.48

S/

Pasien dirawat dengan keluhan mual dan untah setiap kali makan. Nafsu makan turun (+). Pasien juga
mengeluhkan diare > 5 kali, tanpa lendir dan darah. Pasien lemas (+). BAK berkurang (+). Pasien sudah
dikenal menderita DM Tipe 2.

O/

- KU : sakit berat; TD : 180/60 mmHg; Nadi : 99x/menit; Nafas : 23x/menit; Suhu : 37,3 0C; SpO2 :
97%
- Kepala : normocephal
- Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+, pupil isokor
- Paru : pergerakan simetris, fremitus kanan kiri sama, SN vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
- Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen : supel, BU (+) N, NT (-)
- Ekstremitas : oedem -/-, akral hangat, CRT <2 detik
- Laboratorium :
Hb : 10,7 mg/dl
Leukosit : 10.120 ul
Trombosit : 69.000 /ul
HT: 33,3 %
GDS : 198 mg%
- IgG : +
- IgM : -
- Urinalisa:
Warna : kuning
Kejernihan : keruh
pH : 5
BJ : 1.015
Glukosa : +
Protein : +
Bilirubin : -
Leukosit : 15-20 / LPB
Eritrosit : 10-18 / LPB
Epitel : +
Kristal : -
Silinder : -
Bakteri : -
Nitrit : -
 Esterase : -
Keton : -

A/ DM Tipe 2 + ISK + Trombositopenia

P/

- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

- Inj. Esomax 1x1 IV
- Inj. Ceftriaxon 1x2gr IV
- Inj. Ondansetron 3x1 IV
- Lapigim 2x1
- Urinter 3x1
- Ezelin 1x10 unit

Ny. S; 51th; No. RM : 04.43.49

S/

Pasien dirawat dengan keluhan demam 3 hari. Deman terasa sepanjang hari. Demam disertai mual dan
muntah. Nafsu makan turun (+). Nyeri ulu hati (+). BAB 3x cair. PAsien mengluhkan muncul merah-
merah diseluruh badan. Mata menjadi merah. BAK normal. Mimisan disangkal. BAB hitam disangkal.

O/

- KU : sakit sedang; TD : 124/74 mmHg; Nadi : 80x/menit; Nafas : 24x/menit; Suhu : 38,9 0C;
SpO2 : 97%
- Kepala : normocephal
- Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+, pupil isokor, injeksi konjungtiva
- Paru : pergerakan simetris, fremitus kanan kiri sama, SN vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
- Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen : supel, BU (+) N, NTE (+)
- Ekstremitas : oedem -/-, akral hangat, CRT <2 detik. Hiperemis, hilang dengan penekanan
- Laboratorium :
Hb : 14,6 mg/dl
Leukosit : 2.780 ul
Trombosit : 107.000 /ul
HT: 46,8 %

A/ Obs Febris H3 susp Viral infection + sulit intake + Sindoma Dyspepsia

P/
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Esomax 1x1 IV
- Inj. Ondansetron 3x1 IV
- Imunos 1x1
- Paracetamol tab 500 mg 3x1
- New Diatab 3x2 (kp)
- Cetirizine 2x10 mg
- Psidii 3x1
4 Mei 2021

Tn. MY; 77th; No. RM : 04.08.35

S/

Pasien dirawat dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas disertai batuk tidak berdahak dan hilang timbul.
Lutut terasa sakit dan sulit berjalan. Demam (-). Nafsu makan normal.

O/

- KU : sakit sedang; TD : 155/90 mmHg; Nadi : 70x/menit; Nafas : 24x/menit; Suhu : 36,5 0C;
SpO2 : 97%
- Kepala : normocephal
- Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+, pupil isokor
- Paru : pergerakan simetris, fremitus kanan kiri sama, SN vesikuler, Rh -/-, Wh+/+, ekspirasi
memanjang +/+
- Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen : supel, BU (+) N, NTE (-)
- Ekstremitas : oedem -/-, akral hangat, CRT <2 detik.
- Rontgen dada : Bronkopneumonia dd/ proses spesifik
- Rontgen Genu : OA Genu Bilateral
- Laboratorium
Hb : 14,0 mg/dl
Leukosit : 14.900 ul
Trombosit : 150.000 /ul
Ht : 37 %

A/ HHD + OA Genu + PPOK

P/

- IVFD threeway
- Inj. Mecobalamin 2x1 IV
- Captopril 3x25 mg po
- Amlodipin 1x10 mg
- Symbicort 1xC1
- Lasal nebu per 8 jam
- Metilprednisolon 3x8 mg po
- L-Acys 2x600 mg
6 Mei 2021

Tn. S; 73th; No. RM : 02.73.01

S/

Pasien dirawat dengan keluhan nyeri dada sejak 1 jam SMRS. Nyeri terasa terus menerus. Nyeri terasa
menjalar hingga ke punggung. Sesak nafas (+). Riwayat yang sama 2 bulan yang lalu.

O/

- KU : sakit sedang; TD : 190/100 mmHg; Nadi : 128x/menit; Nafas : 22x/menit; Suhu : 36,5 0C;
SpO2 : 97%
- Kepala : normocephal
- Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+, pupil isokor
- Paru : pergerakan simetris, fremitus kanan kiri sama, SN vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
- Jantung : BJ I-II irreguler, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen : supel, BU (+) N, NTE (-)
- Ekstremitas : oedem -/-, akral hangat, CRT <2 detik.
- EKG : AF
- Rapid Antigen : negative
- Laboratorium :
Hb : 11,3 mg/dl
Leukosit : 8.200 ul
Trombosit : 169.000 /ul
HT: 30 %
HJ : 0/0/2/80/15/3
GDS : 84 mg%
Ureum : 43 mg/dl
Creatinin : 0,8 mg/dl

A/ AF + Kardiomegali + Edema Paru

P/

- Inj. Esomax 1x1 vial IV

- Digoxin 1x0,5 mg
- Bisoprolol 1x5 mg
- CPG 1x75mg
- Captopril 3x25 mg
- Amlodipin 1x10 mg
- Spironolacton 1x25 mg
- KSR 3x600 mg
- ISDN 5 mg (max 15 mg/hari)
Ny. M; 82h; No. RM : 02.65.35

S/

Pasien dirawat dengan keluhan sesak nafas. Bengkak pada kedua tungkai. BAK sedikit. Nyeri ulu hati (+).
Badan terasa lemas. Mual (+), muntah (-). Nafsu makan turun (+).

O/

- KU : sakit sedang; TD : 193/85 mmHg; Nadi : 81x/menit; Nafas : 22x/menit; Suhu : 36,7 0C;
SpO2 : 97%
- Kepala : normocephal
- Mata : CA +/+, SI -/-, RC +/+, pupil isokor
- JVP : 5+2 cmH2O
- Paru : pergerakan simetris, fremitus kanan kiri sama, SN vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
- Jantung : BJ I-II irreguler, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen : supel, BU (+) N, NTE (+)
- Ekstremitas : oedem +/+ minimal, akral hangat, CRT <2 detik
- Rapid Antigen : negative
- Laboratorium :
Hb : 3,8 mg/dl
Leukosit : 4.800 ul
Trombosit : 156.000 /ul
HT: 10 %
GDS : 122 mg%
Ureum : 326 mg/dl
Creatinin : 0,8 mg/dl

A/ CKD stg V dengan overload + CHF + Anemia Gravis + HT

P/

- IVFD NaCl 0,9 % 500 cc/24 jam

- Transfusi WB 1 kolf
- Inj Furosemid 1x40 mg IV
- Inj. Topazole 2x1 amp IV
- Sucralfat syr 3xC1
- Amlodipin 1x10 mg
- Candesartan 1x16 mg
- Transfusi PRC 3 kantong

Tn. AC; 27th; No. RM : 04.43.64

S/

Pasien mengeluhkan sesak nafas +- 1 minggu ini, batuk (+), mencret (+) > 1 bulan. Telah dilakukan
torakosintesis disapatkan cairan Empiema +-10 cc. Riwayat Hepatitis B (+)

O/

- KU : sakit sedang; TD : 120/90 mmHg; Nadi : 150x/menit; Nafas : 27x/menit; Suhu : 36,5 0C;
SpO2 : 95%
- Kepala : normocephal
- Mata : CA +/+, SI -/-, RC +/+, pupil isokor
- JVP : 5+2 cmH2O
- Paru : pergerakan dada kanan tertinggal, fremitus kanan lemah, SN kanan melemah, rh-/-, wh-/-
- Jantung : BJ I-II irreguler, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen : supel, BU (+) N, NTE (+)
- Ekstremitas atas : dbn
- Ekstremitas bawah : pitting oedem +/+, akral hangat
- Rapid Antigen : negative
- Rontgen Thorax : Efusi Pleura Kanan Masif
- Rontgen Abdomen : Suspek Asites + Suspek Hepatomegali
- Laboratorium :
Hb : 11,8 mg/dl
Leukosit : 36.100 ul
Trombosit : 456.000 /ul
HT: 31 %
SGOT : 78 ul
SGPT : 69 ul
GDS : 122 mg%
Ureum : 326 mg/dl
Creatinin : 0,8 mg/dl
Hepatitis B : +
B20 : -

A/ Empiema Thoracis + Hepatitis B + Ascites

P/

- O2 2 lpm Nasal Kanul

- IVFD NaCl 0.9 % 500 ml/ 24 jam
- Inj. Metronidazole 3x500 mg
- Inj. Ceftriaxon 2x2gr
- Lasal nebu /8jam
- Proliver 1x1
- Chana 3x1
- Thoracosintesis : pus (+) ± 10cc
15 Mei 2021

Tn. AT; 26th; No. RM : 04.45.00

S/

Pasien dirawat dengan keluhan nyeri pada perut sejak ± 1 hari SMRS. Mual (+) Muntah (+) > 5 x sejak 1
hari ini. Demam (-). Nyeri dada (-). Nafsu makan menurun (+), BAK (+) pekat, berpasir (-). Nyeri pinggang
sebelah kiri sejak 2 minggu ini.

O/

- KU : sakit sedang; TD : 140/80 mmHg; Nadi :101x/menit; Nafas : 22x/menit; Suhu : 36,9 0C; SpO2
: 99 %
- Kepala : normocephal
- Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+, pupil isokor
- Paru : pergerakan simetris, fremitus kanan kiri sama, SN vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
- Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen : supel, BU (+) N, NTE(+), Nyeri ketok CVA -/+
- Ekstremitas : oedem -/-, akral hangat, CRT <2 detik

A/ Suspek Nefrolitiasis + Sindroma Dyspepsia

P/

- IVFD RL 500 ml/8 jam

- Inj. Esomax 1x1 vial IV
- Inj. Ketorolac 2x1 amp IV
- Inj. Ondansetron 3x4 mg IV
- Psidii 3x1 po
- Imunos 1x1 po

Ny. EA; 65th; No. RM : 04.13.77

S/

Pasien dirawat dengan keluhan BAB berwarna kehitaman sejak ± 3 hari SMRS. Nyeri ulu hati (+), Mual
(+) Muntah (-). Mencret (+) 2-3 x sehari. Sesak nafas (+). Demam (-). Nyeri dada (-). Nafsu makan
menurun (+). BAK (+) normal. Badan terasa lemas. Riwayat konsusmsi obat NSAID (+) yang dibeli bebas.
Penurunan kesadaran (+)

O/
 - KU : sakit berat; TD : 90/60 mmHg; Nadi :80x/menit; Nafas : 27x/menit; Suhu : 37,3 0C; SpO2 : 97
% dg O2 6 lpm via face mask
- Kepala : normocephal , JVP meningkat
- Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+, pupil isokor
- Paru : pergerakan simetris, fremitus kanan kiri sama, SN vesikuler, Rh+/+, Wh -/-
- Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen : supel, BU (+) N, NTE(+), Hepar 10 cm BAC
- Ekstremitas : oedem -/-, akral dingin, CRT <2 detik
- Rapid Antigen : negatif
- Laboratorium :
Hb : 7,9 mg/dl
Leukosit : 29.300 ul
Trombosit : 496.000 /ul
HT: 24 %
GDS : 84 mg%
Cholesterol : 80
SGOT : 29
SGPT : 10
Ureum 26

A/ Penurunan Kesadaran Sepsis + Melena ec Ulkus peptikum + Dyspnea ec CAP + Anemia sedang

P/

- IVFD NaCl 0,9% 500 ml/24 jam

- Transfusi PRC 2 kolf premed diphenhidramin + dexametason
- Inj. Esomax 3x1 vial IV
- Inj. Azitromicin 1x500 mg IV
- Inj. Asam Tranexamat 3x 500 mg IV
- Inj. Ceftriaxone 1x2gr IV
- Sucralfat syr 4xC1
- Lasal 3x1 tab
- Asetil sistein 3x200 mg
- Hb vit 1x1
- O2 6 lpm via face mask
- Pasang NGT
- Pasang Kateter
17 Mei 2021

Ny. N; 65th; No. RM : 04.45.08

S/

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada perut sejak ± 1 hari SMRS. Mual (+) Muntah (+) 2 x SMRS.
Demam (-). Nyeri dada (-). BB turun tidak diketahui, nafsu makan menurun (+), makan sedikit2, minum
biasa, BAB dan BAK tidak ada keluhan, kentut (+). Riwayat DM (-), HT(-), penyakit jantung (-), alergi (-).

O/

- KU : sakit sedang; TD : 130/70 mmHg; Nadi :135x/menit; Nafas : 23x/menit; Suhu : 36,9 0C; SpO2
: 98 %
- Kepala : normocephal
- Mata : CA -/-, SI+/+, RC +/+, pupil isokor
- Paru : pergerakan simetris, fremitus kanan kiri sama, SN vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
- Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen : supel, BU (+) meningkat, NT epigastrium (+), NT hipogastrium (+)
- Ekstremitas : oedem -/-, akral hangat, CRT <2 detik
- EKG : VES
- USG Abdomen : Kolesistitis
- Laboratorium :
Hb : 10.8 mg/dl
Leukosit : 5.900 ul
Trombosit : 455.000 /ul
HT: 33 %
Hitung jenis : 0/0/2/70/22/6
GDS : 98 mg%
SGOT : 165
SGPT : 176
Ureum : 27
Tifoid : positif
- Urinalisa:
Warna : kuning
Kejernihan : jernih
pH : 5
BJ : 1.025
Glukosa : -
Protein : -
Bilirubin : + 1
 Leukosit : 10-15 / LPB
Eritrosit : 0-2 / LPB
Epitel : -
Kristal : -
Silinder : -
Bakteri : -
Nitrit : -
Esterase : -
Keton : +++ (positif 3)

A/ ISK + Kolesistitis + VES

P/

- IVFD RL 15 tom makro

- Inj. Esomax 1x1 vial IV
- Inj. Ondansetron 3x8mg IV
- Inj. Ceftriaxon 1x2gr IV
- Proliver 2x1 po
- Bisoprolol 1x2,5 mg po
- KSR 1x1 po

Ny. H; 47th; No. RM : 00.25.40

S/

Pasien mengeluhkan keluar merah merah di seluruh badan di ikuti dengan timbul gelembung berisi cair
yang mudah pecah. Keluhan terasa setelah diberikan obat oleh dr. Sp. S berupa Clopidogrel dll. Keluhan
lain terkait polidipsi, poliuri, dan polifagia. BAB dbn, BAK dbn, Riwayat Stroke (+)

O/

- KU : sakit sedang; TD : 110/70 mmHg; Nadi :85x/menit; Nafas : 22x/menit; Suhu : 36,9 0C; SpO2 :
98 %
- Kepala : normocephal
- Mata : CA -/-, SI+/+, RC +/+, pupil isokor
- Paru : pergerakan simetris, fremitus kanan kiri sama, SN vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
- Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen : supel, BU (+) meningkat, NT epigastrium (+), NT hipogastrium (+), tampak lepuhan
pada badan dan punggung
- Ekstremitas : oedem -/-, akral hangat, CRT <2 detik, tampak lepuhan pada ekstremitas
- Rontgen Thorax : Pneumonia
- Laboratorium :
 Hb : 13.7 mg/dl
Leukosit : 11.100 ul
Trombosit : 301.000 /ul
HT: 38 %
Hitung jenis : 0/0/1/67/20/12
GDS : 245 mg%
SGOT : 164
SGPT : 185
Ureum :115

A/ TEN + DM tipe 2 + Stroke Iskemik + CAP

P/

- IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm makro

- Inj Levofloxacin 1x750mg IV
- Inj Ezelin 1x10mg IV
- Metilprednison 1x125 mg
- Diphenhidramin 3x1
- Novorapid sliding scale
- Inj Ondansetron 3x 8 mg IV
- Paracetamol tab 3x 500mg
- Actilsistein 3x200mg po
- Cetirizine 2x 1 po