1

Pembimbing :
Prof. Dr. dr. I Gede Raka Widiana, Sp.PD-KGH

Oleh:
Ayu Elistya Ning Purwani (1202006035)
Kadek Devi Ari Frasiska (1202006036)
 2

Overview
 BAB I
PENDAHULUAN
3
 BAB II
TINJAUAN
PUSTAKA
4
 BAB III
LAPORAN KASUS
5
IDENTITAS PASIEN

Nama : NNR
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Bali
Agama : Hindu
Pendidikan : SMP
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Br. Sibetan Bebandem Karangasem
Tanggal MRS : 01 Desember 2016 pukul 15:30 WITA
Tanggal Pemeriksaan : 15 Desember 2016 pukul 10.00 WITA
No. Rekam Medis : 16052236
ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Sekarang

KU : Sesak Napas
1. Sesak Napas
-Sesak sejak 1 hari SMRSmemberat 5 jam SMRS
-Sesak napas dirasakan terus menerus dengan sensasi
berat pada dada
-Sesak memberat pada saat tidur terlentang
-Sesak tidak membaik dengan posisi apapun
-Awalnya berat pada dada → sesak → gelisah
-Demam dan batuk disangkal.

Riwayat Penyakit Sekarang

2. Kencing tersendat
-Dirasakan sejak 3 hari SMRS
-Disertai dengan buang air kecil berwarna merah
-Disertai nyeri saat buang air kecil
-Riwayat buang air kecil keluar batu disangkal
ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Sekarang

KELUHAN 3. Nyeri Pinggang
-Dirasakan sejak 1 bulan SMRS
- Nyeri pinggang dirasakan di bagian belakang, terasa
seperti pinggang yang diperas
-Keluhan ini tidak berubah dengan perubahan posisi
ataupun dilakukan pemijatan pada daerah pinggang
-Pasien hanya minum air untuk mengurangi gejalanya
namun gejalanya tidak membaik.
-Disertai nyeri pada perut bawah sejak 3 hari SMRS
bersifat hilang timbul.

Riwayat Penyakit Sekarang

4. Keluhan Lain
-Dirasakan mual sejak 1 hari SMRS → nafsu makan
berkurang → lemas
-Bengkak pada kedua tungkai sejak 1 hari SMRS
-Keluhan BAB, demam, penurunan berat badan dan batuk
lama disangkal pasien
ANAMNESIS

KELUHAN
Riwayat Penyakit Dahulu
-Memiliki riwayat hipertensi → sejak 5 tahun yang lalu →
berobat tidak teratur
-Tekanan darah terakhir yaitu 200/100 mmHg
-Riwayat penyakit asam urat → sejak 2 tahun yang lalu
-riwayat penyakit sistemik seperti diabetes mellitus,
penyakit jantung, penyakit ginjal, asma disangkal.
-Riwayat alergi makanan dan obat-obatan disangkal.

Riwayat pengobatan :
-Captopril 2 x 25 mg
ANAMNESIS

Riwayat Keluarga
RIWAYAT Riwayat asma, penyakit pada jantung, hati,
ginjal, hipertensi serta diabetes pada
keluarga  disangkal.

Riwayat Pribadi & Sosial

•Pasien saat ini sudah tidak bekerja.
•Pasien sehari-harinya beraktivitas ringan di rumah.
•Pasien jarang minum air  ketika haus  ± 1 liter perhari.
•Sering mengonsumsi daging babi dan jeroan
•Selalu minum kopi dipagi hari  1 gelas
•Konsumsi alkohol (-)
•Merokok (-)
PEMERIKSAAN FISIK

Status Present
Kondisi Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis (E4V5M6)
Gizi : Cukup
Tekanan darah : 200/90 mmHg
Nadi : 96 kali/menit
Respirasi : 24 kali/menit
Suhu aksila : 36,8 ºC
Suhu rectal : 37,7ºC
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 50 kg
BMI : 19,53 kg/m2
PEMERIKSAAN FISIK

Status General

Mata : Anemis +/+, Ikterus -/-, Reflek Pupil +/+ Isokor,

Edema Palpebra -/-
THT
Telinga : sekret (-)
Hidung : sekret (-)
Tenggorok : tonsil T1 | T1, faring hiperemi (-)

Leher : JVP PR+0 cmH2O , Pembesaran Kelenjar Limfe (-)

 
PEMERIKSAAN FISIK

Cor

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V MCL S

Perkusi : Batas kiri: ICS V MCL S

Batas kanan: 1 cm PSL D

Batas atas : ICS II

Auskultasi : S1S2, tunggal, regular, murmur tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK

Pulmo
Inspeksi : gerak pernapasan simetris statis dan dinamis, retraksi (-)
suprasternal, barrel chest (-)
Palpasi : Tactile fremitus : Normal / Normal
Normal / Normal
Menurun / Menurun
Perkusi : Sonor / sonor
Sonor / sonor
Dullness / Dulness
Auskultasi : Vesikuler +/+, Ronki -/-, Wheezing -/-
+/+ +/+ -/-
+/+ +/+ -/-
PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen : Inspeksi : distensi (-)

Aus : bising usus (+) normal
Palpasi : nyeri tekan (+) pada epigastric, Hepar dan lien tidak
teraba pembesaran, Ballotement (+)
Perkusi : timpani (+)

Ekstrimitas : Hangat + | + Oedema - | -

+ |+ + |+
PEMERIKSAA Parameter Nilai Unit Remarks Nilai Normal

 
N PENUNJANG WBC 10,64 103/μL 5,2-12,4

#Ne 8,60 103/μL Tinggi 1,9-8

Darah Lengkap (01/12/2016) #Lym 0,86 103/μL Rendah 0,9-5,2

Anemia Ringan #Mo 0,95 103/μL   0,16-1

Normokromik Normositer
#Eo 0,079 103/μL   0-0,8

#Ba 0,13 103/μL Tinggi 0-0,1

RBC 4,24 103/μL   4,7-6,1

HGB 11,63 g/dl Rendah 14-18

HCT 37,06 %   36-46

MCV 91,0 fl   80-94

MCH 22,7 pg   27-31

MCHC 32,7 g/dl   33-37

PLT 221,8 K/ul   130-400

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Kimia Klinik (01/12/2016)

Parameter Nilai Remarks Nilai Normal

SGOT 9,3 Rendah 11-33

SGPT 7,7 Rendah 11-50

Creatinin 10,7 Tinggi 0,67-1,17

Glukosa acak 107 70-140

Albumin 3,9   3,4 – 4,8

BUN 93,4 Tinggi 8 – 23

Uric Acid 8,3 Tinggi 2–7

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Kimia Klinik (13/12/2016)

Parameter Nilai Remarks Nilai Normal

BUN 58,4 Tinggi 8 – 23

Creatinin 6,96 Tinggi 0,67 – 1,17

Kimia Klinik (14/12/2016)

Parameter Nilai Remarks Nilai Normal

BUN 60,9 Tinggi 8 – 23
Creatinin 7,47 Tinggi 0,67 – 1,17
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Urin Lengkap (01/12/2016)

Parameter Nilai Remarks Nilai Normal

PH 5   7,35 – 7,45
Leukosit 500 Tinggi Negatif
Nitrite Negatif   Negatif
Protein ++ Tinggi Negatif
Glukosa Normal   Normal
KET Negatif   Negatif
Urobilinogen Normal   Normal
Bilirubin Negatif   Negatif
ERY 250 Tinggi Negatif
Colour P.Yel   p.yellow-yellow
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Sedimen Urin (01/12/2016)

Parameter Nilai Remarks Nilai Normal

Leukosit 36,10 Tinggi <6
Eritrosit 10,40 Tinggi <3
-silinder -  
Candida -    
Sel epitel      
Gepeng 10-12    
Bulat -    
Berekor -    
Kristal      
Uric acid -    
Ca oxalat -    
Triple phospat -    
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Analisis Gas Darah (01/12/2016)

Parameter Nilai Remarks Nilai Normal

pH 7,08 Rendah 7,35 – 7,45
pCO2 32,9 Rendah 35 – 45
pO2 137,2 Tinggi 80 – 100
Beecf -20,4 Rendah -2-2
HCO3- 9,7 Rendah 22 – 26
SO2c 98   95 – 100
TCO2 10,6 Rendah 24 – 30
Na 139   135 – 145
Kalium 4,55   3,5 – 5,1
Klorida 104   96 - 108
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Foto Thorax PA post insersi double lumen (01/12/2016) pukul 22.40
Hasil:
-Cor : Kesan membesar ke kiri
-Pulmo: tak tampak infiltrat/nodul, corakan bronkovaskular normal
-Sinus kanan dan kiri tajam
-Tulang : dalam batas normal
-Diafragma : dalam batas normal
-Tampak terpasang double lumen dengan ujung tip yang terproyeksi
setinggi ICS 8 kana posterior
Kesan:
Kardiomegali
Terpasang double lumen dengan ujung tip yang terproyeksi setinggi ICS 8
kanan posterior
PEMERIKSAAN
PENUNJANG

Foto X-Ray
Foto Thorax PA (01/12/2016) pukul 19.50
Hasil:
-Cor : Kesan membesar ke kiri
-Pulmo: tampak perivaskular hazziness pada kedua lapang paru
-Sinus kanan dan kiri tajam
-Tulang : dalam batas normal
-Diafragma : dalam batas normal
Kesan:
Kardiomegali dengan edema pulmonum
 
PEMERIKSAAN
PENUNJANG

Foto Polos Abdomen (BOF) (01/12/2016) pukul 19.50

-Tampak bayangan radioopaque multiple yang terproyeksi setinggi CV 2-3
kiri
-Kontur ginjal kanan dan kiri tak tampak jelas
-Psoas line kanan dan kiri simetris
-Distribusi gas dan usus normal
-Bayangan hepar dan lien tak tampak membesar
-Tampak osteophyte VL 3, pedicle dan spatium invertebralis baik
Kesan:
Suspect nefrolitiasis kanan dan kiri
Spondilosis lumbalis
PEMERIKSAAN
PENUNJANG

Foto Polos Abdomen (BOF) post URS dj stent kanan + PNL kiri
(14/12/2016) pukul 11.22
-Kontur ginjal kanan dan kiri tak tampak jelas
-Psoas line kanan dan kiri simetris
-Distribusi gas dan usus meningkat
-Bayangan hepar dan lien tak tampak membesar
-Tampak osteophyte pada vertebra thorakolumbal
-Tampak terpasang DJ stent dengan tip proksimal terproyeksi setinggi VL 2 sisi
kanan dan VL 3 sisi kiri
Kesan:
Spondilosis thorakolumbalis
DIAGNOSIS
DIAGNOSIS

DIAGNOSIS
•Acute on Chronic Kidney Disease (ACKD) ec postrenal on
CKD ec susp NO
Hipertensi Stage I
Anemia ringan normokromik normositer on CKD
Batu multiple renal D et S
HN berat renal D et S
Edema Paru
Gastropati uremikum
Hiperurisemia
•Hematuria ec susp batu buli – buli
•ISK Komplikata
PENATALAKSANAAN
PENATALAKSANAAN

Rencana terapi :
• Bed rest
• IVFD NaCl 0,9% ~ 8 tpm
• Diet CKD 2000 kkal + protein 40 gram + rendah garam
• Asam Folat 2 x 2 mg (IO)
• Amlodipin 1 x 10 mg (IO)
• Alopurinol 1x100 mg (IO)
• Captopril 3 x 25 mg (IO)
• Levofluoxacin 1 x 500 mg (IO)
• HD Cito

Planning Diagnosis
UL/Kultur/ST (Colony count)

Rencana Monitoring
Vital sign, keluhan, Cairan Keluar dan Cairan Masuk
KIE

• Gaya hidup sehat, pengaturan diet tinggi kalori dan rendah

protein bagi penderita CKD serta pembatasan dalam
pemberian cairan dan minum sehari-harinya.

• Menginformasikan tentang gejala sindrom uremic seperti,

mual, muntah, sesak nafas, dan penurunan kesadaran.
 BAB IV
PEMBAHASAN
29
PEMBAHASAN
TEORI
• Penyebab ACKD dibedakan menjadi faktor prerenal, intrinsik renal, dan pasca renal.
• Cedera pasca renal disebabkan oleh penyumbatan aliran urin, sehingga tekanan
kembali ke ginjal, menyebabkan kerusakan nefron.
• Penyebab utama adalah obstruksi. Seperti adanya batu saluran kemih, keganasan,
darah, Obstruksi uretra Striktur, katup kongenital, fimosis

Anamnesis
• Pasien pada kasus ini Pemeriksaan Fisisk Pemeriksaan
memiliki riwayat kencing Abdomen Penunjang
tersendat disertai dengan Inspeksi : Distensi (-) Pemeriksaan BOF
nyeri perut bawah sejak 3 Auskultasi: Bising Usus (+) dan USG urologi
hari sebelum MRS dan normal dimana
riwayat nyeri pinggang Palpasi : Hepar dan Lien tidak didapatkan
hilang timbul yang teraba, Nyeri tekan gambaran
dirasakan seperti pinggang epigastric (+), Ballotement adanya batu
diperas sejak 1 bulan lalu. (+) serta
• Pasien juga memiliki faktor Perkusi : Timpani (+), Nyeri hidronefrosis
resiko yaitu kesehariannya ketok CVA (+) pada ginjal.
pasien kurang minum air.
PEMBAHASAN
TEORI
• Batu saluran kemih → peningkatan aliran darah ginjal dan peningkatan tekanan pelvis
ginjal → penurunan aliran darah ginjal → pengeluaran mediator inflamasi →
kerusakan ginjal (renal demage) → fungsi dari ginjal juga terganggu.
• Cairan yang seharusnya dikeluarkan melalui ginjal menjadi terhambat → overload
cairan → oedem pulmonum dan oedem tungkai
Anamnesis Pemeriksaan Fisisk Pemeriksaan
• Pasien datang dengan Pulmo Penunjang
keluhan sesak napas yang
Palpasi : Tactile fremitus : Pemeriksaan Thorax
tidak membaik membaik
Normal / Normal PA dengan hasil
dengan posisi apapun.
Normal / Normal pada pulmo
• Pasien mengatakan tidur
Menurun / Menurun tampak
menggunakan 1 bantal.
Perkusi : Sonor / sonor perivaskular
• Riwayat terbangun di
Sonor / sonor hazziness pada
malam hari karena sesak
Dullness / Dulness kedua lapang
disangkal oleh pasien.
Auskultasi : paru, kesan
• Pasien juga mengeluhkan
Ronki -/-, Wheezing -/- edema
terdapat bengkak pada
+/+ -/- pulmonum
kedua tungkai.
+/+ -/-
PEMBAHASAN
TEORI
• Batu saluran kemih → peningkatan aliran darah ginjal dan peningkatan tekanan pelvis
ginjal → penurunan aliran darah ginjal → pengeluaran mediator inflamasi →
kerusakan ginjal (renal demage) → fungsi dari ginjal juga terganggu.
• Cairan yang seharusnya dikeluarkan melalui ginjal menjadi terhambat → overload
cairan → oedem pulmonum dan oedem tungkai
Anamnesis Pemeriksaan Fisisk Pemeriksaan
• Pasien datang dengan Pulmo Penunjang
keluhan sesak napas yang
Palpasi : Tactile fremitus : Pemeriksaan Thorax
tidak membaik membaik
Normal / Normal PA dengan hasil
dengan posisi apapun.
Normal / Normal pada pulmo
• Pasien mengatakan tidur
Menurun / Menurun tampak
menggunakan 1 bantal.
Perkusi : Sonor / sonor perivaskular
• Riwayat terbangun di
Sonor / sonor hazziness pada
malam hari karena sesak
Dullness / Dulness kedua lapang
disangkal oleh pasien.
Auskultasi : paru, kesan
• Pasien juga mengeluhkan
Ronki -/-, Wheezing -/- edema
terdapat bengkak pada
+/+ -/- pulmonum
kedua tungkai.
+/+ -/-
PENEGAKAN CKD
TEORI
Kriteria CKD menurut K-DOQI 2003 :2
1.Kerusakan ginjal (renal damage) yang terjadi lebih dari 3 bulan, berupa kelainan
struktural atau fungsional, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG),
dengan manifestasi:
1. kelainan patologis
2. terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam komposisi darah dan
urin atau kelainan dalam tes pencitraan (imaging tests)
2.Laju filtrasi glomerulus (LFG) kurang dari 60 ml/menit/1,73m² selama 3 bulan dengan
atau tanpa kerusakan ginjal.
3.Pada keadaan tidak terdapat kerusakan ginjal lebih dari 3 bulan dan LFG sama atau
lebih dari 60 ml/menit/1,73m², tidak termasuk kriteria penyakit ginjal kronik.
PASIEN
• Pasien pada kasus ini memenuhi kriteria CKD. Kerusakan ginjal pada pasien pasti
terjadi lebih dari 3 bulan karena pasien menderita hipertensi yang tidak terkontrol
selama 5 tahun, dengan manifestasi tanda kelainan ginjal berupa kelainan dalam
komposisi darah dan urin dan kelainan dalam tes pencitraan. Pada pasien ini LFG
kurang tepat dipakai sebagai penanda adanya CKD karena LFG menurun dengan
cepat akibat serangan akut.
PENEGAKAN ACKD
TEORI
• Penyebab ACKD dibedakan menjadi faktor prerenal, intrinsik renal, dan pasca renal.
• Cedera pasca renal disebabkan oleh penyumbatan aliran urin, sehingga tekanan
kembali ke ginjal, menyebabkan kerusakan nefron.
• Penyebab utama adalah obstruksi. Seperti adanya batu saluran kemih, keganasan,
darah, Obstruksi uretra Striktur, katup kongenital, fimosis

PEMERIKSAAN FUNGSI
Penunjang GINJAL
Anamnesis Pemeriksaan BOF
• Pada pasien didapatkan
dan USG urologi (140 – umur)
keluhan utama kencing
dimana
tersendat dan riwayat LFG x berat badan
didapatkan
nyeri perut bawah sejak 3 (ml/menit/1,73 72 x kreatinin
gambaran
hari sebelum MRS dimana
adanya batu m2) = plasma(mg/d
ini merupakan keluhan
serta
karena serangan akut L)
hidronefrosis
(dalam jam hingga minggu)
pada ginjal.
LFG (ml/menit/1,73m2) = 4,13
PENATALAKSANAAN
TEORI
• Terapi ACKD meliputi terapi farmakologis
dan terapi non farmakologis.
• Terapi non farmakologis berupa :
1. Terapi nutrisi
2. Cairan dan elektrolit,
3. Restriksi protein
• Terapi farmakologis berupa :
1. Terapi spesifik penyebab
2. Pencegahan kondisi komorbid
3. Memperlambat perburukan
fungsi ginjal
4. Pencegahan terhadap penyakit
cardiovaskular
5. Pencegahan komplikasi
6. Terapi pengganti ginjal : hemodialisis
PASIEN
• Pada pasien diberikan diet kalori 30-
35 kkal/kgBB/hari dan diet protein
0,6-0,8 g/kgBB/hari dengan
pertimbangan kondisi CKD yang
mendasari
• Amlodipin 1 x 10 mg (IO) sebagai
penurun tensi
• Alopurinol 1x100 mg (IO) untuk
hiperurisemia
• Captopril 3 x 25 mg (IO) sebagai
penurun tensi
• Levofluoxacin 1 x 500 mg (IO) untuk
tatalaksana ISK Komplikata
• HD Cito didasarkan atas indikasi LFG
4,13 ml/menit/1,73m² dan untuk
perbaikan kondisi akut.
PENATALAKSANAAN
TEORI
• Tatalaksana ACKD postrenal dengan
sumbatan/kolik adalah penatalaksanaan
urologi dan bila perlu dilakukan
pengeleminasian penyebab obstruksi.
PASIEN
• Pada pasien ini dilakukan tindakan
URS dan pemasangan DJ stent untuk
eliminasi batu renal kiri serta batu
buli. Pasien menjalani terapi bedah
urologi dengan serum creatinine 6,96
mg/dL dan serum creatinine setelah
terapi bedah menjadi 7,47 mg/dL.
• Setelah eliminasi penyebab yang
mendasari serangan akut, dapat
dilihat kreatinin tetap tinggi dan tidak
kembali normal.
• Nilai serum kreatinin yang tetap
tinggi menjadi bukti adanya penyakit
ginjal yang mendasari pada pasien ini
sebelum terdapat serangan akut.
 BAB V
SIMPULAN
37
TERIMA KASIH