LAPORAN KASUS

VARIKOKEL

Oleh
dr. Si Putu Agung Ratih Sukma Dewi

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT KASIH IBU
DENPASAR, BALI
2021

1
 BAB I
PENDAHULUAN

Varikokel, varikokel, adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus

pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna
pada varikokel didapatkan kelainan dilatasi vena dalam spermatic cord
dan yang diklasifikasi menjadi klinis dan subklinis. Varikokel klinis
didiagnosis melalui pemeriksaan fisik dan digolongkan berdasarkan
temuan fisik. Varikokel subklinis pada pemeriksaan fisik tidak teraba dan
memerlukan pencitraan radiologi untuk diagnosis. Kelainan ini terdapat
pada 15% pria. Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab
infertilitas pada pria; dan didapatkan 21-41% pria yang mandul menderita
varikokel.1,2
Varikokel umumnya asimptomatik, tapi pada beberapa kasus, pasien
merasakan nyeri testis, atrofi testis atau infertilitas. Varikokel dapat
memberikan gejala tidak nyaman (uncomfortable condition) pada skrotum
seperti adanya benjolan di atas testis yang terasa nyeri. Varikokel dapat
menyebabkan gangguan spermatogenesis testis dan steroidogenesis sekitar
15-20% dari semua laki-laki dan 40% laki-laki mengalami infertile. Hal ini
terjadi karena suhu intratestikular meningkat, refluks metabolit, dan atau
hipoksia testis.3
Varikokel menyebabkan peningkatan insidens ketidakmatangan sperma,
apoptosis dan nekrosis. Pasien dengan varikokel derajat 1-3 yang
berhubungan dengan infertilitas harus dipertimbangkan untuk dilakukan
perbaikan kondisi varikokel. Setelah perbaikan, 40-70% parameter semen
pasien telah membaik dan 40% dapat mencapai kehamilan tanpa intervensi
lain. Remaja dengan varikokel dan atrofi testis atau kurangnya
pertumbuhan juga harus mempertimbangkan perbaikan.3,4
Dekade terakhir ini, pembahasan varikokel mendapat perhatian karena
potensinya sebagai penyebab terjadinya disfungsi testis dan infertilitas
pada pria. Diperkirakan sepertiga pria yang mengalami gangguan kualitas
semen dan infertilitas adalah pasien varikokel (bervariasi 19 - 41%). Akan
tetapi tidak semua pasien varikokel mengalami gangguan fertilitas,
diperkirakan sekitar 20 - 50% didapatkan gangguan kualitas semen dan
perubahan histologi jaringan testis.
2
 Perubahan histologi testis ini secara klinis mengalami pengecilan volume testis.
Pengecilan volume testis bagi sebagian ahli merupakan indikasi tindakan
pembedahan khususnya untuk pasien pubertas yang belum mendapatkan data
kualitas semen. Salah satu cara pengobatan varikokel adalah pembedahan.
Keberhasilan tindakan pembedahan cukup baik. Terjadi peningkatan volume testis
dan kualitas semen sekitar 50 - 80% dengan angka kehamilan sebesar 20 - 50%.
Namun demikian angka kegagalan atau kekambuhan adalah sebesar 5 - 20%. 4

BAB II
LAPORAN
KASUS
Identitas
Nama : Tn. I PUTU H A
Umur : 30Y 8M
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : HINDU
Pekerjaan : Swasta
Tanggal masuk RS : 26/10/2021

Anamnesis (Autoanamnesis tanggal 26 Oktober 2021

Keluhan utama : Nyeri dan bengkak testis bilateral kanan > kiri.

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke RS KASIH IBU dengan keluhan nyeri dan
bengkak testis bilateral kanan > kiri, VAS 5-6, sejak+ 2 bulan.
Bengkak awalnya dirasa kecil makin lama makin membesar dan
diperberat terutama jika saat posisi berdiri lama atau aktivitas fisik
berat. benjolan tidak pernah memerah (sesuai warna kulit). Riwayat
sering mengangkat beban berat disangkal, BAB tidak lancar
disangkal, BAK dan BAB biasa.

Riwayat penyakit dahulu

Tidak pernah sakit ini sebelumnya dan dalam keluarga, riwayat sakit seperti
ini (-) disangkal.

Riwayat Kebiasaan
Merokok (-), Alkohol (-)

Pemeriksaan Fisik
Status generalis
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital : TD : 130/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit
RR : 20 x/ menit
S : 37,0°C

Kepala : konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik,

Pupil bulat, isokor Ø 3 mm
 Leher : Tidak ada pembesaran KGB
Thoraks :
Cor : Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur -, gallop –
Pulmo: Inspeksi : pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris
Palpasi : stem fremitus kiri = kanan
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen
Inspeksi : tampak datar
Palpasi : Lemas
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus +() normal

Ekstremitas atas & Ekstremitas bawah : Tidak ada kelainan

Status Urologis
CVA : Nyeri ketok -/-, bulging (-), ballotement (-)
Suprapubik : Massa tidak teraba, Buli penuh tidak ada
OUE : Darah (-), pus (-)

Inspeksi : Regio scrotalis dextra et sinistra tampak pelebaran vena

pampiniformis . edema, (+)
Palpasi : teraba pelebaran vena pampiniformis pada kantong zakar kiri
dengan ukuran ± 3x2 cm, permukaan tidak rata, mobile, nyeri tekan
(+), konsistensi kenyal lunak. varikokel grade II/II

Pemeriksaan Penunjang
Lab Darah :
Hb : 14,7g/l
Ht : 45,6 vol %
Leukosit : 5530 /µl
Trombosit : 238.000/ µl
MCH : 29
MCHC : 32
MCV : 89
 Kimia Darah :
Ureum : 17 mg/dl GDP : 82
Kreatinin : 0,9 mg/dl Klorida : 100,3
SGOT : 22 Kalium : 3,99
SGPT : 20 Natrium : 140

Pemeriksaan Rontgen Thorax:

Cor : Bentuk dan ukuran normal
Pulmo : Vascular marking normal. Tidak tampak infiltrat, perselubungan,
nodul, atau cavitas pada paru kanan dan kiri. Tidak tampak pembesaran
KGB.
Sinus Costofrenicus : Kanan dan kiri tampak tajam.
Hemidiafragma : Kanan dan kiri normal.
Soft Tissue dinding thorax: Normal.
Kesan:- Normal

USG Skrotum: 19 Oktober 2021: Varikokelgrade II kanan III kiri,

hidrokel kiri

Diagnosis banding
Spermatokel
Hidrocele
Hematocele

Diagnosis kerja
Orchalgia ec. varikokel bilateral

Penatalaksanaan
Konservatif :
-Infus NaCl 0.9% asnet
-inj Starxon 2 gram (Ceftriaxone)
Intervensi :
-Bedah : Pro mikroligasi varikokel bilateral
Laporan Operasi
Tanggal operasi : 26-Oct-2021
Jenis operasi : Pro mikroligasi varikokel bilateral

Jam mulai operasi : 09.00 wita

Jam selesai operasi : 10.00wita
Lama operasi : 60 menit
Jalannya operasi :
Penderita tidur terlentang (supine)dengan spinal anestesi
Asepsis dan Antisepsis
Mikroligasi varikokel sinistra
-Insisi subinguinal kiri menembus kutis, subkutis.
-Identifikasi funikulus -> dibuka -> identifikasi arteri spermatika interna (+)
5 buah, vas (+), vena spermatika interna (+) 1 buah Vena spermatika interna
dibebaskan, ligasi, dan dipotong buah
-Perdarahan dirawat
-Luka dijahit lapis demi lapis

Mikroligasi varikokel dextra

-Insisi subinguinal kanan menembus kutis, subkutis.
-Identifikasi funikulus -> dibuka -> identifikasi arteri spermatika interna (+) 7
buah, vas (+), vena spermatika interna (+) 2 buah Vena spermatika interna
dibebaskan, ligasi, dan dipotong buah
Operasi selesai

Instruksi post operasi :

Diet bebas
Mobilisasi bertahap
IVFD Futrolit 500cc/8 jam
Kalnex (Asam Tranexamat) 3 x 500mg injeksi
Starxon (Ceftriaxone)2 x 1 gram
Flamar 3 x 50mg
Invomit (Ondancentrom) 2 x 8mg kp mual injeksi
Tidak aktivitas fisik berat s/d 2 minggu pasca operasi sd 9 November 2021

Instruksi Anestesi Pasca Bedah:

-Analgetik:
-Drip Fentanyl 300 mcg+ Toramin 60 mg + Granon 3 mg dalam 50 cc NS -->4 cc/
jam.
-Drip dilanjutkan sampai 24 jam pasca op
-Makan/ minum: 6 jam post anestesi, bila tungkai bawah sudah bisa digerakkan
dan pasien bisa flatus -->Diet bertahap
Pasca operasi:
1. Pemantauan tensi, nadi, nafas setiap 15 menit selama 3 jam post anestesi di
ruang pemulihan (RR OK)
2. Bila tensi sistolik <90 mmHg, diberikan loading cairan kristaloid RL 200 cc
dan berikan efedrin/vasodrin 5-10 mg iv titrasi sampai tensi sistolik > 100 mmHg
7
 3. Bila Bromage score 0, kondisi vital stabil, pasien tidak ada keluhan --> pasien
BPD ke ruangan

Follow up pasien
27 Oktober 2015
S : Nyeri luka bekas operasi (+) BAK (+), BAB (+), flatus (+),
O : KU : baik
Kesadaran: Compos Mentis
T : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
R : 20 x/menit
S: 36,7°C
Regio Ileaca dextra et sinistra luka terawat
A : pasca operasi mikroligasi varikokelektomi bilateral H+1
P:
Diet bebas
Mobilisasi bertahap
IVFD Futrolit 500cc/8 jam
Kalnex (Asam Tranexamat) 3 x 500mg injeksi
Starxon (Ceftriaxone)2 x 1 gram
Flamar 3 x 50mg
Invomit (Ondancentrom) 2 x 8mg kp mual injeksi
Tidak aktivitas fisik berat s/d 2 minggu pasca operasi sd 9 November 2021
AFF Kateter

28 Oktober 2015
S : Nyeri minimal pada luka bekas operasi
O KU : baik
Kesadaran: Compos Mentis
T : 120/80 mmHg
N : 86 x/menit
R : 20 x/menit
S: 36,7°C
A : pasca operasi mikroligasi varikokelektomi bilateral H+2
P:
Diet bebas
Mobilisasi bertahap
IVFD Futrolit 500cc/8 jam
Kalnex (Asam Tranexamat) 3 x 500mg injeksi
Starxon (Ceftriaxone)2 x 1 gram
Flamar 3 x 50mg
Invomit (Ondancentrom) 2 x 8mg kp mual injeksi
Tidak aktivitas fisik berat s/d 2 minggu pasca operasi sd 9 November 2021
AFF Kateter dan AFF Infus
Rawat jalan bila keluhan (-)

8
 BAB III
TINJAUAN
PUSTAKA

Definisi
Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus
pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna, atau
dapat di analogikan dengan varises pada kaki dengan ukuran diameter melebihi 2
mm. Dilatasi abnormal vena-vena dari spermatic cord biasanya disebabkan
oleh ketidakmampuan katup pada vena spermatik internal. 1,2,3
Pada pria dewasa, masing-masing testis merupakan suatu organ
berbentuk oval yang terletak di dalam skrotum. Beratnya masing-masing kira-kira
10-12 gram, dan menunjukkan ukuran panjang rata-rata 4 sentimeter (cm), lebar 2
cm, dan ukuran anteroposterior 2,5 cm. Testis memproduksi sperma dan androgen
(hormon seks pria). Tiap testis pada bagian anterior dan lateral diliputi oleh
membran serosa, tunika vaginalis. Membran ini berasal dari peritoneum cavum
abdominal. Pada tunika vaginalis terdapat lapisan parietal (bagian luar) dan
lapisan visceral (bagian dalam) yang dipisahkan oleh cairan serosa. Kapsul fibrosa
yang tebal, keputihan disebut dengan tunika albuginea yang membungkus testis
dan terletak pada sebelah dalam lapisan visceral dari tunika vaginalis. Pada batas
posterior testis, tunika albuginea menebal dan berlanjut ke dalam organ sebagai
mediastinum testis. 4

Tunika albuginea berlanjut ke dalam testis dan membentuk septum

jaringan konektif halus, yang membagi kavum internal menjadi 250 lobulus
terpisah. Tiap-tiap lobulus mengandung sampai empat tubulus seminiferus yang
sangat rumit, tipis dan elongasi. Tubulus seminiferus mengandung dua tipe sel:
kelompok nondividing support cells disebut sel-sel sustentacular dan kelompok
dividing germ cells yang terus menerus memproduksi sperma pada awal pubertas.9
Cavum yang mengelilingi tubulus seminiferus disebut kavum intersisial.
Dalam cavum intersisial ini terdapat sel-sel intersisial (sel leydig). Luteinizing
hormone menstimulasi sel-sel intersisial untuk memproduksi hormon disebut
androgen. Terdapat beberapa tipe androgen, yang paling umum ialah testosteron.
Meskipun korteks adrenal mensekresi sejumlah kecil androgen, sebagian besar
androgen dilepaskan melalui sel-sel intersisial di testis, dimulai pada masa
pubertas. 9
Duktus dalam testis; rete testis merupakan suatu jaringan
berkelok- kelok saling terhubung di mediastinum testis yang menerima sperma
dari tubulus seminiferus. Saluran-saluran rete testis bergabung membentuk
ductulus eferen. Kira-kira 12-15 ductulus eferen menghubungkan rete testis
dengan epididimis. Epididimis merupakan suatu struktur berbentuk koma terdiri
dari suatu duktus internal dan duktus eksternal melingkupi jaringan konektif.
Head epididimis terletak pada permukaan superior testis, dimana body dan tail
epididimis pada permukaan posterior testis. Pada bagian dalam epididimis berisi
duktus epididimis

panjang, berkelok yang panjangnya kira-kira 4 sampai 5 meter dan dilapisi oleh
epitel berlapis silindris yang memuat stereocilia (microvilli panjang).9

Duktus deferens juga disebut vas deferens, saluran ini meluas dari tail
epididimis melewati skrotum, kanalis inguinalis dan pelvis bergabung dengan
duktus dari vesica seminalis membentuk duktus ejakulatorius pada glandula
prostat. Testis diperdarahi oleh arteri testicular, arteri yang bercabang dari aorta
setinggi arteri renal. Banyak pembuluh vena dari testis pada mediastinum dengan
suatu kompleks pleksus vena disebut pleksus vena pampiniformis, yang terletak
superior. Epididimis dan skrotum diperdarahi oleh pleksus vena kremaster. Kedua
pleksus beranastomose dan berjalan superior, berjalan dengan vas deverens pada
spermatic cord. Spermatic cord dan epididimis diperdarahi oleh cabang arteri
vesical inferior dan arteri epigastrik inferior (arteri kremaster). Skrotum
diperdarahi cabang dari arteri pudendal internal (arteri scrotal posterior), arteri
pudendal eksternal cabang dari arteri femoral, dan cabang dari arteri epigastrik
inferior (kremaster). Aliran vena testis melalui pleksus vena pampiniformis,
terbentuk pada bagian atas epididimis dan berlanjut ke vena testikularis melalui
cincin inguinal. Vena testikularis kanan bermuara ke vena kava inferior dengan
suatu acute angle, dimana vena testikularis sinistra mengalir ke vena renalis
sinistra dengan suatu right angle.7,8

Faktor penyebab yang diduga dapat mempengaruhi terjadinya varikokel:

 Faktor genetik. Orang tua dengan varikokel memiliki kecenderungan

menurunkan sifat pembuluh-pembuluh darah yang mudah melebar
pada anaknya.
 Makanan. Beberapa jenis makanan yang dioksidasi tinggi, dapat
merusak
  pembuluh darah.
 Suhu. Idealnya, suhu testis adalah 1-2 derajat di bawah suhu tubuh.
Suhu yang tinggi di sekitas testis dapat memicu pelebaran pembuluh
darah balik di daerah tersebut.
 Tekanan tinggi di sekitar perut

Epidemiologi

Meskipun dianggap sebagai lesi kongenital, varikokel jarang

didiagnosis sebelum usia sekolah, frekuensi dan keparahan bervariasi pada
usia, metode diagnosis. Data penduduk dari kelompok besar anak-anak
dan remaja menunjukkan bahwa mayoritas muncul setelah usia 10 tahun
dan risiko meningkat dengan pengembangan melalui masa pubertas,
mencapai puncak pada Tanner tahap 3 (Kumanov et al, 2008). Tingkat
prevalensi klinis didiagnosis varikokel pada populasi ini sekitar 8% sampai
16%, mirip dengan yang dilaporkan untuk populasi orang dewasa. Antara
studi (Niedzielski et al, 1997; Skoog et al, 1997; Akbay et al, 2000;
Stavropoulos et al, 2002; Kumanov et al, 2008; ZAMPIERI dan
Cervellione, 2008) berkisar dari 3% menjadi 43%.10
Varikokel terdeteksi lebih sering pada populasi pria infertil
dibanding pada pria fertil. Sebagian besar varikokel terdeteksi setelah
pubertas dan prevalensi pada pria dewasa sekitar 11-15%. Pada 80-90%
kasus, varikokel hanya terdapat pada sebelah kiri; varikokel bisa bilateral
hingga 20% kasus, meskipun dilatasi sebelah kanan biasanya lebih kecil.
Varikokel unilateral sebelah kanan sangat jarang terjadi. 3,7,9
Varikokel pada remaja pria pernah dilaporkan sekitar 15% kasus.
Varikokel biasanya terdiagnosis pada 20-40% pria infertil. Insidensi
varikokel yang teraba diperkirakan 15% pada populasi umum pria dan 21-
39% pria subfertil. Meskipun varikokel pernah dilaporkan pada pria
sebelum remaja, varikokel jarang pada kelompok usia ini. Pada suatu
penelitian oleh Oster 1971) pada 1072 anak sekolah laki laki di Denmark,
tidak ditemui adanya varikokel pada 188 anak laki laki yang berusia antara
6 sampai 9 tahun. Insidensi varikokel pada anak yang lebih tua (usia 10
25 tahun), bervariasi antara 9% sampai 25,8% dengan rata rata 16,3%.5

Varikokel ekstratestikular merupakan kelainan yang diketahui

 umum terjadi, dimana terdapat pada 15% sampai 20% pria. Varikokel
intratestikular sebaliknya suatu kelainan yang jarang dan sesuatu yang
relatif baru dimana dilaporkan kurang dari 2% pada pria yang menjalani
sonografi testis dengan gejala.1,2
Meskipun hampir semua penderita varikokel dilaporkan satu sisi,
beberapa studi terakhir ini melaporkan kejadian bilateral 7% sampai 10%
dan Evaluasi berbasis Color Doppler ultrasonografi (CDUS) diidentifikasi
tambahan subklinis varikokel kiri atau bilateral di 7% sampai 17% dari
kasus remaja (Akbay et al, 2000; Pfeiffer et al, 2006; Cervellione et al,
2008). Perbaikan pada varikokel bilateral yang teraba (terutama kelas 1)
dilakukan pada sepertiga dari populasi laki-laki usia 10 sampai 24 laki-
laki-tahun di baru-baru ini (DeCastro et al, 2009), menunjukkan bahwa
varikokel sisi kanan lebih umum diemukan pada remaja dibandingkan
pada studi sebelumnya. 10
Pada orang dewasa, varikokel bilateral dilaporkan di 15% sampai
50% kasus (Zini dan Boman, 2009). Penyebab penampilan dan
progresivitas keparahan varikokel pada anak dan remaja belum jelas, tapi
dilaporkan memiliki kecenderungan genetik, habitus tubuh, dan/ atau
kelainan vena intrinsik. Faktor genetik kemungkinan berkontribusi
terhadap risiko, tetapi belum secara pasti berpengaruh pada tingkat
keparahan dari varikokel. Risiko varikokel di keluarga tingkat pertama
sekitar 4-8 kali risiko pada pria subur yang menjalani vasektomi atau
donor ginjal laki-laki dan khususnya tinggi dalam saudara kandung laki-
laki (Raman et al, 2005; Mokhtari et al, 2008). Studi yang menggunakan
CDUS menunjukkan bahwa risiko pengembangan varikokel pada masa
remaja mungkin terkait dengan prevalensi terus menerus atau spontan
menentang Valsalva yang menginduksi refluks vena spermatika (Pfeiffer
et al, 2006; Cervellione et al, 2008; ZAMPIERI dan Cervellione, 2008). 10

Etiologi
Terdapat beberapa etiologi varikokel ekstratestikular seperti
refluks renospermatik, insufisiensi katup vena spermatika interna, refluks
ileospermatik, neoplastik, atau penyakit retroperitoneal lainnya, sindrom
malposisi visceral, dan pembedahan sebelumnya pada regio inguinal dan
skrotum. Varikokel intratestikular sering dihubungkan dengan atrofi
testikular ipsilateral terkait kelainan parenkhimal.4,6
Patofisiologi
Varikokel terjadi akibat peningkatan tekanan vena dan
ketidakmampuan vena spermatika interna. Aliran retrograde vena
spermatika interna merupakan mekanisme pada perkembangan varikokel.
Varikokel ekstratestikular merupakan suatu kelainan yang umum terjadi.
Sebagian besar kasus asimptomatik atau berhubungan dengan riwayat
orchitis, infertilitas, pembengkakan skrotum dengan nyeri. Varikokel
intratestikular merupakan suatu keadaan yang jarang, ditandai oleh dilatasi
vena intratestikular.6
Varikokel lebih sering ditemukan pada sebelah kiri karena
beberapa alasan berikut ini: (a) vena testikular kiri lebih panjang; (b) vena
testikular sinistra memasuki vena renal sinistra pada suatu right angle; (c)
arteri testikular sinistra pada beberapa pria melengkung diatas vena renal
sinistra, dan menekan vena renal sinistra; dan (d) distensi colon
descendens karena feses dapat mengkompresi vena testicular sinistra.9
Proses patologis yang mendasari tidak diketahui, tetapi
diasumsikan berhubungan dengan sudut unik dari vena spermatika /
pertemuan ginjal di sisi kiri ditambah dengan peningkatan tekanan
hidrostatik dan / atau inkompetensi katup (Zini dan Boman, 2009). Itu
"fenomena nutcracker", didefinisikan sebagai kompresi vena renalis kiri
antara aorta dan arteri mesenterika superior, diidentifikasi dalam subset
dari anak laki-laki yang terkena dampak dengan venography dan CDUS
dan dapat berkontribusi pada patogenesis varikokel (Coolsaet, 1980; Kim
et al, 2006). Peningkatan tinggi dan dan indeks berat badan dan indeks
massa tubuh yang lebih rendah, habitus tubuh kurus dan tinggi klasik,
dikaitkan dengan varikokel pada remaja dan orang dewasa di klinik serta
skrining populasi (Handel et al, 2006; Mei et al, 2006b; Nielsen et al,
2006; Kumanov et al, 2008; Tsao et al, 2009) dan dapat berkontribusi
terhadap risiko melalui peningkatan panjang vena spermatika dan / atau
tekanan hidrostatik. Diagnosis mungkin kurang umum pada orang dengan
obesitas karena meningkatnya dinding skrotum lemak yang mengurangi
sensitivitas diagnostik. Dalam penelitian terbaru oleh Sakamoto dan
Ogawa dilaporkan ada peningkatan aliran puncak dan aliran antegrade
 yang lebih besar dan diameter vena di prostat yang pleksus vena dari pria
dengan varikokel bilateral, yang terdiri 33% dari 141 pria dengan
varikokel, dibandingkan dengan kontrol dan pria dengan varikokel
unilateral (Sakamoto dan Ogawa, 2008). Data ini konsisten dengan
penelitian lain yang menunjukkan peningkatan risiko inkompetensi
persimpangan saphenofemoral (Karadeniz- Bilgili et al, 2003) dan varises
(Kilic et al, 2007) dalam kasus varikokel, mencerminkan kemungkinan
umum kelainan vena.10

Manifestasi Klinis
Beberapa pasien dengan varikokel dapat mengalami nyeri skrotal dan
pembengkakan, namun yang lebih penting, suatu varikokel
dipertimbangkan menjadi suatu penyebab potensial infertilitas pria.
Hubungan varikokel dengan fertilitas menjadi kontroversi, namun telah
dilaporkan peningkatan fertilitas dan kualitas sperma setelah terapi,
termasuk terapi oklusif pada varikokel. Varikokel pada remaja biasanya
asimptomatik dan untuk itu diagnosis khususnya diperoleh saat
pemeriksaan fisik rutin. Kadang kadang pasien akan datang karena adanya
massa skrotum atau rasa tak nyaman di skrotum, seperti berat atau rasa
nyeri setelah berdiri sepanjang hari.4
Varikokel ekstratestikular secara klinis berupa teraba benjolan
asimptomatik, dengan nyeri skrotal atau hanya menyebabkan infertilitas
dengan perjalanan subklinis. Secara klinis varikokel intratestikular
kebanyakan hadir dengan gejala seperti varikokel ekstratestikuler,
meskipun sering varikokel intratestikuler tidak berhubungan dengan
varikokel ekstratestikuler ipsilateral. Manifestasi klinis paling umum pada
varikokel intratestikular adalah nyeri testikular (30%) dan pembengkakan
(26%). Nyeri testis diperkirakan berhubungan dengan peregangan tunika
albuginea. Manifestasi klinis lain yang telah dilaporkan mencakup
infertilitas (22%) dan epididimorchitis (11%).4
 Diagnosis
Diagnosis varikokel ditegakkan berdasarkan anamnesa,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan radiologi dan analisis semen. Pemeriksaan fisik
harus dilakukan dalam posisi berdiri. Refluks vena dapat dievaluasi dengan cara
manuver valsava. Pemeriksaan radiologi yang dapat digunakan yaitu pemeriksaan
ultrasonografi, CT scan, MRI dan angiografi. Pemeriksaan Utrasonografi
merupakan pilihan pertama dalam mendeteksi varikokel. Pemeriksaan
ultrasonografi dan terutama Color Doppler menjadi metode pemeriksaan paling
terpecaya dan berguna dalam mendiagnosis varikokel subklinis. Gambaran
varikokel pada ultrasonografi tampak sebagai stuktur serpiginosa predominan
echo free dengan ukuran diameter lebih dari 2 mm. Pada CT scan dapat
menunjukkan gambaran vena – vena serpiginosa berdilatasi menyangat. Pada MRI
varikokel tampak sebagai suatu massa dari dilatasi, serpiginosa pembuluh darah,
biasanya berdekatan dengan caput epididimis. Spermatic canal melebar, dan
intrascrotal spermatic cord atau pleksus pampiniformis prominen. Spermatic cord
memiliki intensitas signal heterogen. Spermatic cord memuat struktur serpiginosa
dengan intensitas signal tinggi. Peranan MRI dalam diagnosis varikokel belum
terbukti karena tidak cukupnya jumlah pasien yang telah diperiksa dengan MRI.
Venografi dapat menunjukkan dilatasi vena testikular, dapat menunjukkan aliran
retrograde bahan kontras ke arah skrotum3,4

Sebagian besar varikokel digambarkan sebagai primer atau idiopatik dan

diperkirakan terjadi karena kelainan perkembangan katup dan / atau vena.
Varikokel primer jauh lebih mungkin pada sebelah kiri, dimana setidaknya
dijumpai 95%. Sebagian kecil terjadi akibat tidak langsung dari suatu lesi yang
mengkompresi atau mengoklusi vena testikular. Varikokel sekunder akibat dari
peningkatan tekanan pada vena spermatik yang ditimbulkan oleh proses penyakit
seperti hidronefrosis, sirosis, atau tumor abdominal.8

Varikokel klinis didefinisikan sebagai pembesaran pleksus

pampiniformis yang dapat diraba, dimana dapat dibagi menjadi derajat 1, 2, 3
menurut klasifikasi Dubin and Amelar. Varikokel subklinis didefinisikan sebagai
refluks melalui vena spermatika interna, tanpa distensi yang dapat teraba dari
pleksus pampiniformis. Dubin and Amelar menemukan suatu sistem penilaian
yang berguna untuk varikokel yang dapat teraba. derajat 1: varikokel dapat diraba
hanya pada waktu manuver valsava; derajat 2: varikokel dapat diraba tanpa
manuver valsava; derajat 3: varikokel tampak pada pemeriksaan sebelum palpasi.8

Kelainan analisis semen berupa oligozoospermia, asthenozoospermia

dapat disebabkan oleh varikokel. Mac Leod (1965) pertama kali mengemukakan
trias oligospermia, penurunan motilitas sperma, dan peningkatan persentase sel-
sel sperma immatur merupakan karakteristik semen yang khas pada pria infertil

dengan varikokel. Koreksi varikokel sering menghasilkan peningkatan kualitas

semen, beberapa penelitian menghubungkan ukuran dengan efektivitas tatalaksana
pembedahan varikokel.2,3

Meskipun program skrining ada di beberapa komunitas, mayoritas

varikokel pada anak-anak dan remaja diidentifikasi secara kebetulan oleh praktisi
perawatan primer dan kurang umum karena keluhan pasien secara umum berupa
ketidaknyamanan atau pembengkakan skrotum. Nyeri dilaporkan dalam 2%
sampai 11% kasus (ZAMPIERI et al, 2008a) dan mungkin lebih umum ditemukan
di beberapa wilayah geografis. Di kasus yang jarang terjadi, varikokel didiagnosis
setelah pecah karena olahraga tertentu atau trauma lainnya.10

Pasien diperiksa di ruangan yang hangat posisi terlentang dan berdiri.

Skrotum diamati apakah terlihat bengkak, dan korda spermatika yang teraba saat
istirahat dan selama manuver Valsalva. Sistem penilaian standar yang digunakan
untuk varikokel adalah kelas 1, teraba hanya dengan Valsava; kelas 2, mudah
teraba tetapi tidak terlihat, dan kelas 3, mudah terlihat. Sebuah varikokel besar
harus didekompresi dalam posisi terlentang; Kegagalan untuk dekompresi,
terutama di sisi kanan, adalah temuan yang sangat langka tapi perlu evaluasi untuk
massa abdomen (Roy et al, 1989). Kelas 0 (subklinis) varikokel yang
divisualisasikan oleh CDUS tetapi tidak dapat dipalpasi.10

Seperti disebutkan sebelumnya, penggunaan CDUS untuk mendiagnosa

varikokel meningkatkan prevalensi penyakit dalam populasi tertentu karena
varikokel subklinis dapat diidentifikasi. Pada orang dewasa, varikokel sisi kanan
subklinis didiagnosis sekitar 10 kali lebih sering ketika termografi (pengukuran
suhu skrotum), CDUS, atau venography digunakan sebagai dibandingkan dengan
pemeriksaan fisik saja (Gat et al, 2004). Namun, kontroversi yang signifikan
bahkan di populasi orang dewasa subur mengenai kebutuhan untuk mendiagnosa
dan mengobati varikokel yang tidak dapat dipalpasi. 10
Kriteria yang sesuai untuk diagnosis varikokel menggunakan CDUS
besifat kontroversial pada orang dewasa, dan pengalaman dengan
penggunaan ini terbatas di populasi anak dan remaja. Seperti diulas oleh
Lee dan rekan (2008), standar yang digunakan untuk diameter vena
spermatika (biasanya > 3 mm) dan adanya aliran retrograde bervariasi
pada studi terhadap orang dewasa, meskipun akurasi diagnostik dapat
ditingkatkan dengan menggunakan kriteria kombinasi. Dalam sebuah studi
terhadap 625 anak laki-laki dengan varikokel dan 50 kontrol normal oleh
Niedzielski dan rekan (1997) diukur diameter vena spermatika dalam
posisi berdiri dan refluks vena dengan maneuver Valsava. Menggunakan 2
mm sebagai batas atas diameter vena spermatika normal berdasarkan
temuan di yang normal anak laki-laki, para peneliti tersebut diperoleh
pengukuran normal dalam 95%, 70%, dan 4% dari anak laki-laki dengan
nilai 1, 2, dan 3 varikokel.10
Dalam studi aliran darah vena spermatika, refluks diidentifikasi
dalam dua pertiga anak laki-laki dengan varikokel grade 2 atau 3 dan
kecepatan aliran diukur dalam posisi berdiri berkorelasi dengan kelas
varikokel dan motilitas sperma (Niedzielski et al, 1997). Kozakowski dan
rekan kerja (2009) mengukur puncak arus vena spermatika retrograde
dengan Valsava manuver dan mencatat bahwa tingkat aliran tinggi (> 38
cm / sec) yang sangat terkait dengan volume testis asimetris. Pentingnya
data ini tidak jelas karena manfaat pengukuran aliran vena dari sperma
pada remaja akan membutuhkan standardisasi dan korelasi calon dengan
hasil fungsional.10
Ukuran testis dan konsistensi harus didokumentasikan di
pemeriksaan awal dan pada interval selama masa tindak lanjut. Meskipun
analisis volume testis bilateral penting, tidak ada konsensus mengenai
metode yang tepat untuk analisis. Pilihan meliputi kaliper untuk mengukur
panjang testis, lebar, dan kedalaman atau salah satu dari dua umum
orchidometers digunakan. Penempatan ultrasonic kaliper elektronik dalam
tiga dimensi dapat digunakan dengan volume dihitung dengan salah satu
dari beberapa rumus, yang paling umum menjadi rumus Lambert, 0,71
(panjang × lebar × kedalaman) atau volume ellipsoid rotasi, 0,52 (panjang
 × lebar × kedalaman) atau 0,52 (panjang × depth2). Costabile dan rekan
(1992) dilakukan pengukuran buta dari model volume diketahui
menggunakan ultrasonografi dan rumus ellipsoid rotasi dan menunjukkan
keseluruhan standar deviasi 1,6 mL tapi kurang variasi untuk volume
kurang dari 10 mL. Studi menilai akurasi relatif pengukuran diperoleh
dengan menggunakan ultrasonografi dan orchidometers di anak-anak dan
remaja menunjukkan bahwa semua teknik sementara yang handal,
ultrasonografi lebih sensitif dalam menentukan perbedaan dalam ukuran
antara kiri dan kanan testis (Costabile et al, 1992; Chipkevitch et al, 1996;
Berlian et al, 2000). Karena orchidometer memperkirakan volume yang
secara rutin lebih besar daripada yang ditentukan menggunakan ultrasound
dan rumus ellipsoid rotasi, perhitungan volume diferensial menggunakan
rumus berikut kemungkinan akan menghasilkan volume diferensial lebih
besar ketika ultrasonografi digunakan. Namun, berdasarkan penelitian dari
6- 13-mL anjing testis, pengukuran ultrasound dan rumus Lambert
memberikan kebanyakan perkiraan volume testis akurat dan tepat (Paltiel
et al, 2002).10

Diagnosis Banding
Beberapa kelainan yang pada pemeriksaan ultrasonografi
memberikan gambaran mirip denga gambaran varikokel dan menjadi
diagnosis banding yaitu spermatokel dan ektasia tubular. Spermatokel
merupakan suatu lesi kistik jinak yang berisi sperma. Spermatokel umunya
ditemukan pada kaput epididimis. Spermatokel banyak ditemukan secara
kebetulan pada saat skrining ultrasonografi pada pasien usia pertengahan
sampai usia tua. Ukuran spermatokel dapat bervariasi dari beberapa
millimeter sampai beberapa sentimeter. Sebagian besar spermatokel tidak
menyebabkan gejala, dan pasien bisa datang dengan teraba massa lunak
pada bagian dalam skrotum. Pada beberapa kasus, dapat juga terdapat rasa
tak nyaman karena efek massa. Etiologi spermatokel masih belum jelas.
Sebagian besar penulis mengarahkan bahwa suatu obstruksi duktus eferen
merupakan asal mula dari kelainan ini.4,5
Ektasia tubular juga dikenal sebagai transformasi kistik rete testis
merupakan dilatasi rete testis sebagai suatu akibat obliterasi parsial atau
 komplit duktus eferen. Ektasia tubular sering bilateral dan asimetris, sering
berhubungan dengan spermatokel. Rerata usia pada diagnosis ialah 60
tahun dan secara umum pasien berusia lebih dari 45 tahun.8

Komplikasi
Beberapa komplikasi dari varikokel diantaranya kenaikan temperatur
testis, jumlah sperma rendah dan infertilitas pria. Hambatan aliran darah,
suatu varikokel dapat membuat temperatur lokal terlalu tinggi,
mempengaruhi pembentukan dan motilitas sperma.27

varikokel menyebabkan efek merugikan yang progresif pada

testis. Chehval dan Porcell (1992) melakukan analisis semen pada 13 pria
dengan varikokel dan kemudian mengevaluasi kembali semen pria tersebut
9 sampai 96 bulan kemudian. Hasilnya menunjukkan suatu kemerosotan
pada follow up analisis semen mereka.6
Potensi komplikasi dari tatalaksana varikokel jarang terjadi dan
komplikasi biasanya ringan. Semua pendekatan pembedahan varikokel
berkaitan dengan suatu resiko kecil seperti infeksi luka, hidrokel, varikokel
berulang dan jarang terjadi yaitu atrofi testis. Potensi komplikasi dari insisi
inguinal karena tatalaksana varikokel mencakup mati rasa skrotal dan
nyeri berkepanjangan.7

Penatalaksanaan
Terdapat beberapa pedoman dimana suatu varikokel sebaiknya
dikoreksi karena: 1) pembedahan berpotensi mengubah suatu keadaan
patologis; 2) pembedahan meningkatkan sebagian besar parameter semen;
3) pembedahan memungkinkan meningkatnya fertilitas; 4) resiko terapi
kecil. Suatu varikokel sebaiknya dikoreksi ketika: 1) Varikokel secara
klinis teraba; 2) pasangan dengan infertilitas; 3) istri fertil atau telah
dikoreksi infertilitasnya; 4) paling tidak satu parameter semen abnormal.8
Keputusan penatalaksanaan sebaiknya terutama berdasarkan pada
apakah varikokel simptomatik atau berhubungan dengan subfertilitas, dan
pilihan yaitu antara terapi pembedahan dan terapi radiologi. Dimana
tersedia seorang ahli radiologi terlatih, embolisasi perkutaneus harus
menjadi penatalaksanaan lini pertama, dengan pembedahan dilakukan pada
sebagian kecil pasien yang gagal dengan kateterisasi.2
Pada pembedahan terdapat tiga tehnik yang umum dilakukan.
Ketiga tehnik tersebut yaitu ligasi sub-inguinal, ligasi inguinal dan ligasi
retroperitoneal. Ligasi varikokel laparoskopi belum membuktikan superior
terhadap operasi pembedahandan mungkin berhubungan dengan
komplikasi yang serius. Varikokel intratestikular berhasil diterapi dengan
skleroterapi perkutaneus.4
 BAB IV

PEMBAHASAN
Pasien didiagnosis dengan varikokel berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan
adanya keluhan keluhan nyeri dan bengkak testis bilateral kanan > kiri, VAS 5-
6, sejak+ 2 bulan. Bengkak awalnya dirasa kecil makin lama makin membesar
dan diperberat terutama jika saat posisi berdiri lama atau aktivitas fisik berat.
benjolan tidak pernah memerah (sesuai warna kulit). Riwayat sering
mengangkat beban berat disangkal, BAB tidak lancar disangkal, BAK dan
BAB biasa. Hal ini sesuai dengan kepustakaan yaitu mengeluh adanya benjolan
di atas testis yang terasa nyeri. Seringkali, ada rasa sakit.Varikokel juga dapat
menyebabkan keluhan testis terasa berat, dan ini terjadi akibat tekanan
meninggi di dalam vena testis yang tidak berkatup dari muara di vena kava
inferior atau vena renalis sampai di testis. Keluhan yang biasa dimunculkan
antara lain adanya rasa sakit yang tumpul atau rasa berat pada sisi dimana
varikokel terdapat, hal tersebut biasanya muncul pada saat setelah berolah raga
berat atau setelah berdiri cukup lama dan jika pasien berada dalam posisi tidur
rasa berat dan tumpul tersebut menghilang.1,3

Pada pemeriksaan fisik didapatkan, keadaan umum sedang,

kesadaran compos mentis. Pada pemeriksaan tanda vital, tekanan darah 120/70
mmHg, nadi
84 x/menit, respirasi 20 x/menit, suhu badan 37,0ᴼC. Pada
inspeksi Regio
scrotalis sinistra tampak massa (pembuluh darah) melingkar, pada palpasi teraba
benjolan pada kantong zakar kanan dan kiri dengan ukuran ± 3x2 cm, permukaan
tidak rata, mobile, nyeri (+), konsistensi kenyal lunak. Yang mana sesuai dengan
 kepustakann yaitu peninggian tekanan di dalam pleksus pampiniformis dapat
diraba sebagai struktur yang terdiri atas varises pleksus pampiniformis yang
memberikan kesan terlihat dan teraba seperti kumpulan cacing. 2,3,4

Secara khas gambarannya mirip dengan kantong yang penuh cacing pada
skrotum. Keadaan akut varikokel pada penderita berusia di atas 40 tahun mungkin
berhubungan dengan invasi dari tumor ginjal, namun pada pasien ini dengan umur
30 tahun, kemungkinan tersebut disingkirkan. 3,5

Pemeriksaan dilakukan dalam posisi berdiri, dengan memperhatikan

keadaan skrotum kemudian dilakukan palpasi. Jika diperlukan, pasien diminta
untuk melakukan manuver valsava atau mengedan. Jika terdapat varikokel, pada
inspeksi dan palpasi terdapat bentukan seperti kumpulan cacing-cacing di dalam
kantung yang berada di sebelah kranial testis.

Secara klinis varikokel dibedakan dalam 3 tingkatan/derajat:

Derajat I : adalah varikokel yang dapat dipalpasi setelah pasien melakukan

manuver valsava.

Derajat II : adalah varikokel yang dapat dipalpasi tanpa melakukannmanuver

valsava.

Derajat III : adalah varikokel yang sudah dapat dilihat bentuknya tanpa
melakukan manuver valsava.
Pada pasien ditemukan varikokel tanpa harus melakukan manuver
valsafa, sesuai dengan pembagian tingkatan pada varikokel secara klinis, maka
dikategorikan varikokel derajat II.1,2
Pada pemeriksaan penunjang pasien ini yaitu lab lengkap dan rontgen foto
thorax dalam batas normal.
Pada terapi pasien ini terbagi dua, yaitu konservatif dan intervensi
bedah : mikroligasi varikokel bilateral. Konservatif dengan medikamentosa yaitu,
Antibiotik dan analgetik, serta dilakukan intervensi pembedahan. Sesuai
kepustakaan yaitu Indikasi pembedahan, antara lain:
 Kualitas sperma yang terganggu;
 Nyeri yang menganggu;
Indikasi kosmetik;
 Kegagalan testis untuk tumbuh (pada pasien muda).
Pada pasien ini didapatkan 3 kriteria yang memenuhi yaitu poin 2,dan 3. Berdasarkan hal
tersebut, maka dilakukan tindakan intervensi pembedahan: mikroligasi varikokel
bilateral. Teknik bedah mikro inguinal dan subinguinal merupakan teknik inovatif yang
memungkinkan ligasi semua pembuluh darah vena dengan preservasi arteri testikular dan
saluran limfe. Dengan teknik operasi ini akan menurunkan tingkat kekambuhan dan
komplikasi. Tujuan utama terapi pembedahan pada varikokel adalah untuk mencegah
komplikasi dari penyakit ini yaitu infertilitas. Setelah pembedahan diharapkan terjadi
perbaikan dari analisis sperma dengan memperhatikan kualitas dan kuantitas dari
sperma.9

KESIMPULAN

Varikokel merupakan suatu kelainan dilatasi dari vena pada pleksus

pampiniformis. Varikokel dipertimbangkan menjadi suatu penyebab
potensial infertilitas pria. Varikokel ekstratestikular merupakan kelainan
yang umum terjadi, sebaliknya varikokel intratestikular merupakan
kelainan yang jarang.1,2,3
Diagnosis varikokel ditegakkan berdasarkan klinis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan radiologi dan analisis semen.
Ultrasonografi dan terutama sekali Color Doppler tampil menjadi metode
paling terpercaya dan praktis untuk mendiagnosis varikokel. Diagnosis
varikokel secara tepat dan cepat sangat penting, dimana pada sebagian
besar kasus dengan diagnosis dan tatalaksana yang tepat dapat
menghasilkan peningkatan kualitas semen.1,4,5
Gambaran ultrasonografi varikokel terdiri dari struktur tubular, anekhoik
(‘lingkaran cacing’), multipel, turtuos, ukuran diameter lebih dari 2 mm
yang biasanya paling baik tampak pada superior dan / lateral testis,
manuver valsava positif. Gambaran sonografi varikokel intratestikuler
yaitu struktur yang menyebar dari mediastinum testis ke parenkhim
testikuler. Sistem penilaian CDU pada diagnosis varikokel mencakup
diameter vena maksimum, pleksus / jumlah diameter vena, dan perubahan
kecepatan aliran pada manuver valsava. Sedangkan gambaran
ultrasonografi spermatokel dan ektasia tubular menjadi diagnosis banding
gambaran varikokel. Gambaran yang dapat dibedakan dengan varikokel
diantaranya pada spermatokel berdinding tipis, pada kaput epididimis,
kadang dengan septasi, dapat hiperekhoik dan tampak solid, USG color
doppler tampak tanda ‘turun salju’, dan pada ektasia tubular yaitu struktur
avaskular pada mediastinum, sering bilateral dan asimetris, adanya kista
epididimal.1,2,3,4
 DAFTAR
PUSTAKA

1. Purnomo, Basuki B. Dasar-dasar Urologi. Edisi kedua. Sagung Seto:2007.

2. Schwartz, Shires, Spencer. Intisari prinsip-prinsip Ilmu Bedah. Edisi 6.
EGC:2000.
3. Sandlow., J., 2004. Pathogenesis and Treatment of Varikokel. USA,Medical
College of Wisconsin.
4. Putih, W.M., and Residen, C. 2009. Varikokel. Emedicine.
5. Chan, P., and Goldstein., M., 2004. Reproductive Medicine Secrets.
6. Philadelphia, The Curtis Center Independence Square West.
7. Manning and Delp. Major Diagnosis Fisik. Edisi IX. EGC:1996.
8. Sjamsuhidajat R, Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. EGC:2005.
9. Darius A. Paduch., Steven J. Skoog. : Diagnosis, Evaluation and Treatment
of Adolescent Varikokel. Division of Urology and Renal Transplantation Oregon
Health Sciences University, Portland, OR.
10. S.C. Basu. : Hand Book of Surgery Including Instruments, Bandaging,
Surgical Problems, Specimens And Operative Surgery. Currents Book
International. 1987. Page. 280, 281, 292.
11. Wein AJ. Campbell-Walsh Urology. 10th ed. Philadelphia: Elsevier Soundera;
2012.