PENDAHULUAN
1
Perubahan histologi testis ini secara klinis mengalami pengecilan volume testis.
Pengecilan volume testis bagi sebagian ahli merupakan indikasi tindakan
pembedahan khususnya untuk pasien pubertas yang belum mendapatkan data
kualitas semen. Salah satu cara pengobatan varikokel adalah pembedahan.
Keberhasilan tindakan pembedahan cukup baik. Terjadi peningkatan volume testis
dan kualitas semen sekitar 50 - 80% dengan angka kehamilan sebesar 20 - 50%.
Namun demikian angka kegagalan atau kekambuhan adalah sebesar 5 - 20%. 4
BAB II
LAPORAN KASUS
II.1
Identita
s
Nama : Tn. I PUTU H A
Umur : 30Y 8M
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : HINDU
Pekerjaan : Swasta
Tanggal masuk RS : 26/10/2021
Riwayat Kebiasaan
Merokok (-), Alkohol (-)
Abdomen
Inspeksi : tampak datar
Palpasi : Lemas
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus +() normal
Status Urologis
CVA : Nyeri ketok -/-, bulging (-), ballotement (-)
Suprapubik : Massa tidak teraba, Buli penuh tidak ada
OUE : Darah (-), pus (-)
Pemeriksaan Penunjang
Lab Darah :
Hb : 14,7g/l
Ht : 45,6 vol %
Leukosit : 5530 /µl
Trombosit : 238.000/ µl
MCH : 29
MCHC : 32
MCV : 89
Kimia Darah :
Ureum : 17 mg/dl GDP : 82
Kreatinin : 0,9 mg/dl Klorida : 100,3
SGOT : 22 Kalium : 3,99
SGPT : 20 Natrium : 140
Spermatokel
Hidrocele
Hematocele
II.6 Penatalaksanaan
- Konservatif :
-Infus NaCl 0.9% asnet
-inj Starxon 2 gram (Ceftriaxone)
- Intervensi :
-Bedah : Pro mikroligasi varikokel bilateral
II.7 Laporan Operasi
Tanggal operasi : 26-Oct-2021
Jenis operasi : Pro mikroligasi varikokel bilateral
Pasca operasi:
1. Pemantauan tensi, nadi, nafas setiap 15 menit selama 3 jam post anestesi di ruang
pemulihan (RR OK)
2. Bila tensi sistolik <90 mmHg, diberikan loading cairan kristaloid RL 200 cc dan
berikan efedrin/vasodrin 5-10 mg iv titrasi sampai tensi sistolik > 100 mmHg
3. Bila Bromage score 0, kondisi vital stabil, pasien tidak ada keluhan --> pasien BPD ke
6
ruangan
27 Oktober 2015
S : Nyeri luka bekas operasi
O : KU : cukup
Kesadaran: Compos Mentis
T : 120/80 mmHg N : 80 x/menit
R : 20 x/menit S : 36,7°C
Regio Ileaca dextra et sinistra
luka terawat
A : pasca operasi mikroligasi
varikokelektomi bilateral H+1
-P :
- Diet bebas
- Mobilisasi bertahap
- IVFD Futrolit 500cc/8 jam
- Kalnex (Asam Tranexamat) 3 x 500mg injeksi
- Starxon (Ceftriaxone)2 x 1 gram
- Flamar 3 x 50mg
- Invomit (Ondancentrom) 2 x 8mg kp mual injeksi
- Tidak aktivitas fisik berat s/d 2 minggu pasca operasi sd 9 November 2021
- AFF Kateter
28 Oktober 2015
S : Nyeri minimal pada luka bekas operasi O :
KU : cukup
Kesadaran: Compos Mentis
T : 120/80 mmHg N : 80 x/menit
R : 20 x/menit S : 36,7°C
Regio Ileaca dextra et sinistra luka
terawat baik, Pus (-) hperemis (-)
A : pasca operasi mikroligasi
varikokelektomi bilateral H+1
-P:
- Diet bebas
- Mobilisasi bertahap
- IVFD Futrolit 500cc/8 jam
- Kalnex (Asam Tranexamat) 3 x 500mg injeksi
- Starxon (Ceftriaxone)2 x 1 gram
- Flamar 3 x 50mg
- Invomit (Ondancentrom) 2 x 8mg kp mual injeksi
- Tidak aktivitas fisik berat s/d 2 minggu pasca operasi sd 9 November 2021
- AFF Kateter dan AFF Infus
- Rawat jalan bila keluhan (-)
7
BAB III
TINJAUAN
PUSTAKA
III.1 Definisi
Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus
pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna, atau
dapat di analogikan dengan varises pada kaki dengan ukuran diameter melebihi 2
mm. Dilatasi abnormal vena-vena dari spermatic cord biasanya disebabkan oleh
ketidakmampuan katup pada vena spermatik internal. 1,2,3
panjang, berkelok yang panjangnya kira-kira 4 sampai 5 meter dan dilapisi oleh
epitel berlapis silindris yang memuat stereocilia (microvilli panjang).9
Duktus deferens juga disebut vas deferens, saluran ini meluas dari tail
epididimis melewati skrotum, kanalis inguinalis dan pelvis bergabung dengan
duktus dari vesica seminalis membentuk duktus ejakulatorius pada glandula
prostat. Testis diperdarahi oleh arteri testicular, arteri yang bercabang dari aorta
setinggi arteri renal. Banyak pembuluh vena dari testis pada mediastinum dengan
suatu kompleks pleksus vena disebut pleksus vena pampiniformis, yang terletak
superior. Epididimis dan skrotum diperdarahi oleh pleksus vena kremaster. Kedua
pleksus beranastomose dan berjalan superior, berjalan dengan vas deverens pada
spermatic cord. Spermatic cord dan epididimis diperdarahi oleh cabang arteri
vesical inferior dan arteri epigastrik inferior (arteri kremaster). Skrotum
diperdarahi cabang dari arteri pudendal internal (arteri scrotal posterior), arteri
pudendal eksternal cabang dari arteri femoral, dan cabang dari arteri epigastrik
inferior (kremaster). Aliran vena testis melalui pleksus vena pampiniformis,
terbentuk pada bagian atas epididimis dan berlanjut ke vena testikularis melalui
cincin inguinal. Vena testikularis kanan bermuara ke vena kava inferior dengan
suatu acute angle, dimana vena testikularis sinistra mengalir ke vena renalis
sinistra dengan suatu right angle.7,8
Faktor penyebab yang diduga dapat mempengaruhi terjadinya varikokel:
III.2 Epidemiologi
III.3 Etiologi
Terdapat beberapa etiologi varikokel ekstratestikular seperti refluks
renospermatik, insufisiensi katup vena spermatika interna, refluks ileospermatik,
neoplastik, atau penyakit retroperitoneal lainnya, sindrom malposisi visceral, dan
pembedahan sebelumnya pada regio inguinal dan skrotum. Varikokel
intratestikular sering dihubungkan dengan atrofi testikular ipsilateral terkait
kelainan parenkhimal, tetapi apakah varikokel intratestikular merupakan suatu
penyebab atau akibat dari atrofi testikular tetap belum jelas. Varikokel
intratestikular biasanya, tetapi tak selalu, terjadi berkaitan dengan suatu varikokel
ekstratestikular ipsilateral.4,6
III.4 Patofisiologi
Varikokel terjadi akibat peningkatan tekanan vena dan ketidakmampuan
vena spermatika interna. Aliran retrograde vena spermatika interna merupakan
mekanisme pada perkembangan varikokel. Varikokel ekstratestikular merupakan
suatu kelainan yang umum terjadi. Sebagian besar kasus asimptomatik atau
berhubungan dengan riwayat orchitis, infertilitas, pembengkakan skrotum dengan
nyeri. Varikokel intratestikular merupakan suatu keadaan yang jarang, ditandai
oleh dilatasi vena intratestikular.6
Varikokel lebih sering ditemukan pada sebelah kiri karena beberapa alasan
berikut ini: (a) vena testikular kiri lebih panjang; (b) vena testikular sinistra
memasuki vena renal sinistra pada suatu right angle; (c) arteri testikular sinistra
pada beberapa pria melengkung diatas vena renal sinistra, dan menekan vena renal
sinistra; dan (d) distensi colon descendens karena feses dapat mengkompresi vena
testicular sinistra.9
Proses patologis yang mendasari tidak diketahui, tetapi diasumsikan
berhubungan dengan sudut unik dari vena spermatika / pertemuan ginjal di sisi
kiri ditambah dengan peningkatan tekanan hidrostatik dan / atau inkompetensi
katup (Zini dan Boman, 2009). Itu "fenomena nutcracker", didefinisikan sebagai
kompresi vena renalis kiri antara aorta dan arteri mesenterika superior,
diidentifikasi dalam subset dari anak laki-laki yang terkena dampak dengan
venography dan CDUS dan dapat berkontribusi pada patogenesis varikokel
(Coolsaet, 1980; Kim et al, 2006). Peningkatan tinggi dan dan indeks berat badan
dan indeks massa tubuh yang lebih rendah, habitus tubuh kurus dan tinggi klasik,
dikaitkan dengan varikokel pada remaja dan orang dewasa di klinik serta skrining
populasi (Handel et al, 2006; Mei et al, 2006b; Nielsen et al, 2006; Kumanov et
al, 2008; Tsao et al, 2009) dan dapat berkontribusi terhadap risiko melalui
peningkatan panjang vena spermatika dan / atau tekanan hidrostatik. Diagnosis
mungkin kurang umum pada orang dengan obesitas karena meningkatnya dinding
skrotum lemak yang mengurangi sensitivitas diagnostik. Dalam penelitian terbaru
oleh Sakamoto dan Ogawa dilaporkan ada peningkatan aliran puncak dan aliran
antegrade yang lebih besar dan diameter vena di prostat yang pleksus vena dari
pria dengan varikokel bilateral, yang terdiri 33% dari 141 pria dengan varikokel,
dibandingkan dengan kontrol dan pria dengan varikokel unilateral (Sakamoto dan
Ogawa, 2008). Data ini konsisten dengan penelitian lain yang menunjukkan
peningkatan risiko inkompetensi persimpangan saphenofemoral (Karadeniz-
Bilgili et al, 2003) dan varises (Kilic et al, 2007) dalam kasus varikokel,
mencerminkan kemungkinan umum kelainan vena.10
III.6 Diagnosis
Diagnosis varikokel ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan radiologi dan analisis semen. Pemeriksaan fisik harus dilakukan
dalam posisi berdiri. Refluks vena dapat dievaluasi dengan cara manuver valsava.
Pemeriksaan radiologi yang dapat digunakan yaitu pemeriksaan ultrasonografi,
CT scan, MRI dan angiografi. Pemeriksaan Utrasonografi merupakan pilihan
pertama dalam mendeteksi varikokel. Pemeriksaan ultrasonografi dan terutama
Color Doppler menjadi metode pemeriksaan paling terpecaya dan berguna dalam
mendiagnosis varikokel subklinis. Gambaran varikokel pada ultrasonografi
tampak sebagai stuktur serpiginosa predominan echo free dengan ukuran diameter
lebih dari 2 mm. Pada CT scan dapat menunjukkan gambaran vena – vena
serpiginosa berdilatasi menyangat. Pada MRI varikokel tampak sebagai suatu
massa dari dilatasi, serpiginosa pembuluh darah, biasanya berdekatan dengan
caput epididimis. Spermatic canal melebar, dan intrascrotal spermatic cord atau
pleksus pampiniformis prominen. Spermatic cord memiliki intensitas signal
heterogen. Spermatic cord memuat struktur serpiginosa dengan intensitas signal
tinggi. Peranan MRI dalam diagnosis varikokel belum terbukti karena tidak
cukupnya jumlah pasien yang telah diperiksa dengan MRI. Venografi dapat
menunjukkan dilatasi vena testikular, dapat menunjukkan aliran retrograde bahan
kontras ke arah skrotum3,4
Sebagian besar varikokel digambarkan sebagai primer atau idiopatik dan
diperkirakan terjadi karena kelainan perkembangan katup dan / atau vena.
Varikokel primer jauh lebih mungkin pada sebelah kiri, dimana setidaknya
dijumpai 95%. Sebagian kecil terjadi akibat tidak langsung dari suatu lesi yang
mengkompresi atau mengoklusi vena testikular. Varikokel sekunder akibat dari
peningkatan tekanan pada vena spermatik yang ditimbulkan oleh proses penyakit
seperti hidronefrosis, sirosis, atau tumor abdominal.8
Varikokel klinis didefinisikan sebagai pembesaran pleksus pampiniformis
yang dapat diraba, dimana dapat dibagi menjadi derajat 1, 2, 3 menurut klasifikasi
Dubin and Amelar. Varikokel subklinis didefinisikan sebagai refluks melalui vena
spermatika interna, tanpa distensi yang dapat teraba dari pleksus pampiniformis.
Dubin and Amelar menemukan suatu sistem penilaian yang berguna untuk
varikokel yang dapat teraba. derajat 1: varikokel dapat diraba hanya pada waktu
manuver valsava; derajat 2: varikokel dapat diraba tanpa manuver valsava; derajat
3: varikokel tampak pada pemeriksaan sebelum palpasi.8
Kelainan analisis semen berupa oligozoospermia, asthenozoospermia
dapat disebabkan oleh varikokel. Mac Leod (1965) pertama kali mengemukakan
trias oligospermia, penurunan motilitas sperma, dan peningkatan persentase sel-
sel sperma immatur merupakan karakteristik semen yang khas pada pria infertil
dengan varikokel. Koreksi varikokel sering menghasilkan peningkatan kualitas
semen, beberapa penelitian menghubungkan ukuran dengan efektivitas tatalaksana
pembedahan varikokel.2,3
Meskipun program skrining ada di beberapa komunitas, mayoritas
varikokel pada anak-anak dan remaja diidentifikasi secara kebetulan oleh praktisi
perawatan primer dan kurang umum karena keluhan pasien secara umum berupa
ketidaknyamanan atau pembengkakan skrotum. Nyeri dilaporkan dalam 2%
sampai 11% kasus (ZAMPIERI et al, 2008a) dan mungkin lebih umum ditemukan
di beberapa wilayah geografis. Di kasus yang jarang terjadi, varikokel didiagnosis
setelah pecah karena olahraga tertentu atau trauma lainnya.10
Pasien diperiksa di ruangan yang hangat posisi terlentang dan berdiri.
Skrotum diamati apakah terlihat bengkak, dan korda spermatika yang teraba saat
istirahat dan selama manuver Valsalva. Sistem penilaian standar yang digunakan
untuk varikokel adalah kelas 1, teraba hanya dengan Valsava; kelas 2, mudah
teraba tetapi tidak terlihat, dan kelas 3, mudah terlihat. Sebuah varikokel besar
harus didekompresi dalam posisi terlentang; Kegagalan untuk dekompresi,
terutama di sisi kanan, adalah temuan yang sangat langka tapi perlu evaluasi untuk
massa abdomen (Roy et al, 1989). Kelas 0 (subklinis) varikokel yang
divisualisasikan oleh CDUS tetapi tidak dapat dipalpasi.10
Seperti disebutkan sebelumnya, penggunaan CDUS untuk mendiagnosa
varikokel meningkatkan prevalensi penyakit dalam populasi tertentu karena
varikokel subklinis dapat diidentifikasi. Pada orang dewasa, varikokel sisi kanan
subklinis didiagnosis sekitar 10 kali lebih sering ketika termografi (pengukuran
suhu skrotum), CDUS, atau venography digunakan sebagai dibandingkan dengan
pemeriksaan fisik saja (Gat et al, 2004). Namun, kontroversi yang signifikan
bahkan di populasi orang dewasa subur mengenai kebutuhan untuk mendiagnosa
dan mengobati varikokel yang tidak dapat dipalpasi. 10
Kriteria yang sesuai untuk diagnosis varikokel menggunakan CDUS
besifat kontroversial pada orang dewasa, dan pengalaman dengan penggunaan ini
terbatas di populasi anak dan remaja. Seperti diulas oleh Lee dan rekan (2008),
standar yang digunakan untuk diameter vena spermatika (biasanya > 3 mm) dan
adanya aliran retrograde bervariasi pada studi terhadap orang dewasa, meskipun
akurasi diagnostik dapat ditingkatkan dengan menggunakan kriteria kombinasi.
Dalam sebuah studi terhadap 625 anak laki-laki dengan varikokel dan 50 kontrol
normal oleh Niedzielski dan rekan (1997) diukur diameter vena spermatika dalam
posisi berdiri dan refluks vena dengan maneuver Valsava. Menggunakan 2 mm
sebagai batas atas diameter vena spermatika normal berdasarkan temuan di yang
normal anak laki-laki, para peneliti tersebut diperoleh pengukuran normal dalam
95%, 70%, dan 4% dari anak laki-laki dengan nilai 1, 2, dan 3 varikokel.10
Dalam studi aliran darah vena spermatika, refluks diidentifikasi dalam dua
pertiga anak laki-laki dengan varikokel grade 2 atau 3 dan kecepatan aliran diukur
dalam posisi berdiri berkorelasi dengan kelas varikokel dan motilitas sperma
(Niedzielski et al, 1997). Kozakowski dan rekan kerja (2009) mengukur puncak
arus vena spermatika retrograde dengan Valsava manuver dan mencatat bahwa
tingkat aliran tinggi (> 38 cm / sec) yang sangat terkait dengan volume testis
asimetris. Pentingnya data ini tidak jelas karena manfaat pengukuran aliran vena
dari sperma pada remaja akan membutuhkan standardisasi dan korelasi calon
dengan hasil fungsional.10
Ukuran testis dan konsistensi harus didokumentasikan di pemeriksaan
awal dan pada interval selama masa tindak lanjut. Meskipun analisis volume
testis bilateral penting, tidak ada konsensus mengenai metode yang tepat untuk
analisis. Pilihan meliputi kaliper untuk mengukur panjang testis, lebar, dan
kedalaman atau salah satu dari dua umum orchidometers digunakan. Penempatan
ultrasonic kaliper elektronik dalam tiga dimensi dapat digunakan dengan volume
dihitung dengan salah satu dari beberapa rumus, yang paling umum menjadi
rumus Lambert, 0,71 (panjang × lebar × kedalaman) atau volume ellipsoid rotasi,
0,52 (panjang × lebar × kedalaman) atau 0,52 (panjang × depth2). Costabile dan
rekan (1992) dilakukan pengukuran buta dari model volume diketahui
menggunakan ultrasonografi dan rumus ellipsoid rotasi dan menunjukkan
keseluruhan standar deviasi 1,6 mL tapi kurang variasi untuk volume kurang dari
10 mL. Studi menilai akurasi relatif pengukuran diperoleh dengan menggunakan
ultrasonografi dan orchidometers di anak-anak dan remaja menunjukkan bahwa
semua teknik sementara yang handal, ultrasonografi lebih sensitif dalam
menentukan perbedaan dalam ukuran antara kiri dan kanan testis (Costabile et al,
1992; Chipkevitch et al, 1996; Berlian et al, 2000). Karena orchidometer
memperkirakan volume yang secara rutin lebih besar daripada yang ditentukan
menggunakan ultrasound dan rumus ellipsoid rotasi, perhitungan volume
diferensial menggunakan rumus berikut kemungkinan akan menghasilkan volume
diferensial lebih besar ketika ultrasonografi digunakan. Namun, berdasarkan
penelitian dari 6- 13-mL anjing testis, pengukuran ultrasound dan rumus Lambert
memberikan kebanyakan perkiraan volume testis akurat dan tepat (Paltiel et al,
2002).10
III.8 Komplikasi
Beberapa komplikasi dari varikokel diantaranya kenaikan temperatur
testis, jumlah sperma rendah dan infertilitas pria. Hambatan aliran darah, suatu
varikokel dapat membuat temperatur lokal terlalu tinggi, mempengaruhi
pembentukan dan motilitas sperma.27 Terdapat bukti yang baik dimana lamanya
varikokel menyebabkan efek merugikan yang progresif pada testis. Chehval dan
Porcell (1992) melakukan analisis semen pada 13 pria dengan varikokel dan
kemudian mengevaluasi kembali semen pria tersebut 9 sampai 96 bulan
kemudian. Hasilnya menunjukkan suatu kemerosotan pada follow up analisis
semen mereka.6
Potensi komplikasi dari tatalaksana varikokel jarang terjadi dan komplikasi
biasanya ringan. Semua pendekatan pembedahan varikokel berkaitan dengan
suatu resiko kecil seperti infeksi luka, hidrokel, varikokel berulang dan jarang
terjadi yaitu atrofi testis. Potensi komplikasi dari insisi inguinal karena tatalaksana
varikokel mencakup mati rasa skrotal dan nyeri berkepanjangan.7
III.9 Penatalaksanaan
Terdapat beberapa pedoman dimana suatu varikokel sebaiknya dikoreksi
karena: 1) pembedahan berpotensi mengubah suatu keadaan patologis; 2)
pembedahan meningkatkan sebagian besar parameter semen; 3) pembedahan
memungkinkan meningkatnya fertilitas; 4) resiko terapi kecil. Suatu varikokel
sebaiknya dikoreksi ketika: 1) Varikokel secara klinis teraba; 2) pasangan dengan
infertilitas; 3) istri fertil atau telah dikoreksi infertilitasnya; 4) paling tidak satu
parameter semen abnormal.8
Keputusan penatalaksanaan sebaiknya terutama berdasarkan pada apakah
varikokel simptomatik atau berhubungan dengan subfertilitas, dan pilihan yaitu
antara terapi pembedahan dan terapi radiologi. Dimana tersedia seorang ahli
radiologi terlatih, embolisasi perkutaneus harus menjadi penatalaksanaan lini
pertama, dengan pembedahan dilakukan pada sebagian kecil pasien yang gagal
dengan kateterisasi.2
Pada pembedahan terdapat tiga tehnik yang umum dilakukan. Ketiga
tehnik tersebut yaitu ligasi sub-inguinal, ligasi inguinal dan ligasi retroperitoneal.
Ligasi varikokel laparoskopi belum membuktikan superior terhadap operasi
pembedahandan mungkin berhubungan dengan komplikasi yang serius. Varikokel
intratestikular berhasil diterapi dengan skleroterapi perkutaneus.4
BAB IV
PEMBAHAS
AN
KESIMPULAN