LAPORAN KASUS

HERNIA SCROTALIS DEXTRA INKARSERATA

DISUSUN OLEH :
Utari Nurul Ridwan
10119200020

PEMBIMBING :
dr. Topan Sugara Kiaydemak, Sp. B

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KHAIRUN
2022
 BAB I

PENDAHULUAN

Hernia inguinalis merupakan permasalahan yang bisa ditemukan dalam kasus bedah.
Kasus kegawatdaruratan dapat terjadi jika adanya gangguan pasase dan vaskularisasi sehngga
menyebabkan obstruksi usus. Hernia inguinal adalah kondisi paling sering petugas layanan
primer rujuk untuk manajemen pembedahan.1
Ada banyak tipe hernia yang biasanya berhubungan dengan abdomen dan 75%
diantaranya muncul sebagai hernia di bagian inguinal. Ada lebih dari 600.000 tindakan
pembedahan hernia inguinal dilakukan setiap tahun di seluruh dunia.2
Hernia inguinalis dapat diderita oleh semua umur, tetapi angka kejadian hernia
inguinalis meningkat dengan bertambahnya umur.Faktor risikonya yang dimiliki berupa
peningkatan intra-abdomen (batuk kronis, konstipasi, ascites, angkat beban berat dan keganasan
abdomen) dan kelemahan otot dinding perut (usia tua, kehamilan, prematuritas, pembedahan
insisi yang mengakibatkan hernia insisional, overweight dan obesitas) diduga menjadi
pendukung semakin banyaknya kasus hernia inguinal.3
Penegakan diagnosis hernia inguinalis dapat dilakukan dengan anamnesis dan
pemeriksaan fisik. Diagnosis yang cepat dan tepat dapat mencegah perburukan dari hernia.
Hernia yang keluar melalui cincin dapat terjepit dan menyebabkan obstruksi usus dan gangguan
vaskularisasi sehingga pasien akan mengeluhkan nyeri hebat. Jaringan yang tidak mendapatkan
suplai darah yang cukup akan iskemik dan nekrosis. Keadaan ini bisa berkembang menjadi
perforasi dan menyebabkan peritonitis yang merupakan kondisi gawat darurat.1

2
 BAB II

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. KA

Umur : 61Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Tanah Tinggi Barat

Agama : Islam

Pekerjaan : Pekerja bangunan

Tanggal masuk : 02/01/2022

Tanggal pemeriksaan : 03/01/2021

B. ANAMNESIS

Keluhan utama : Terdapat benjolan di lipatan paha dan buah zakar kanan sejak
kurang lebih 4 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke RS dengan keluhan terdapat benjolan di lipatan paha dan buah zakar
kanan sejak kurang lebih 4 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan
memberat kurang lebih 1 minggu yang lalu. Benjolan lonjong, permukaan rata,
konsistensi lunak, dan warna seperti warna kulit sekitarnya. Ukuran benjolan kurang
lebih berdiameter 8 x 7 x 15 cm. Benjolan tidak dapat direposisi. Keluhan disertai dengan
nyeri pada selangkangan sebelah kanan (+), nyeri perut (+), kembung (+), mual dan
muntah disangkal, susah BAB (+), BAK dalam batas normal.
Pasien mempunyai riwayat keluar benjolan sejak ± 4 bulan yang lalu dengan ukuran
yang berbeda-beda, awalan benjolan timbul ketika pasien batuk/mengedan. Bila sedang
berbaring benjolan akan menghilang atau mengecil. 1 bulan yang lalu benjolan yang
keluar semakin bertambah besar hingga tidak bisa direposisi.
Riwayat penyakit dahulu : Riwayat konstipasi sejak lama
Riwayat penyakit keluarga : Disangkal
3
 Riwayat pengobatan : Berobat di mantri namun tidak membaik
Riwayat kebiasaan sosial : Pasien perokok aktif (+). Seorang pekerja bangunan
selama 40 tahun dan sering mengangkat barang-barang berat.

C. PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan umum : Tampak sakit sedang

• Kesadaran : Compos Mentis (E4M6V5)
• Tekanan darah : 120/80mmHg
• Nadi : 77x/menit
• Pernapasan : 20x/menit
• Suhu : 36,6o C

Status Generalis

• Kepala : Normocephali

• Wajah : Simetris, edema (-), deformitas (-)

• Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+),
Pupil bulat iskokor diameter 2,5 mm
• Telinga : Kesan normotia

• Hidung : Sekret (-/-), napas cuping hidung (-)

• Mulut : Mukosa bibir lembab (-), sianosis (-)

• Leher : Pembesaran KGB (-)

• Thoraks

o Inspeksi : Pergerakan diding dada simetris

o Palpasi : Fremitus taktil kanan dan kiri sama, nyeri tekan (-)

o Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru

o Auskultasi : Vesikuler (+/+) Wheezing (-/-) Rhonkhi (-/-)

• Jantung

o Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

o Palpasi :Ictus cordis teraba di ICS V Linea midclavicula sinistra

4
 o Perkusi :

- Batas Jantung Atas : ICS III línea midclavicula sinistra

- Batas Jantung Kiri : ICS V línea midclavicula sinistra

- Batas Jantung Kanan : ICS IV Linea Parasternal Dextra

o Auskultasi : BJ I/ BJ II reguler, murmur (-)

• Abdomen

o Inspeksi : Tampak datar

o Auskultasi : Peristaltik normal

o Palpasi : Supel (+), nyeri tekan (-), defans muskular (-)

o Perkusi : Timpani

• Genital

Status lokalis :

o Inspeksi : Tampak benjolan bulat di regio inguinal dextra dan benjolan

lonjong di regio scrotum dextra, berukuran 8 x 7 x 15 cm, permukaan
rata, jejas (-), dan warna sesuai warna kulit disekitarnya.

o Palpasi : Teraba benjolan konsistensi lunak, batas atas tidak tegas,

batas bawah kanan kiri tegas, permukaan licin, nyeri tekan (+), tidak
dapat di reposisi, bag of worms (-), transluminasi (-).

• Ekstremitas : Sianosis (-), clubbing finger (-), edema (-)

5
 D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
Pemeriksaan pada 03 Januari 2022
CBC
WBC 8,54 4.0-9.0

RBC 3,99 3.76-5.70

HGB 9,9 12.0-18.0
HCT 29,0 33.5-52.0
MCV 72,7 80.0-100
MCH 24,8 28.0-32.0
MCHC 34,1 31.0-35.0
PLT 95 150-350

2. Kimia Darah
Parameter Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan
Glukosa 115 70-160 mg/dL
3.
Imunoserologi
Parameter Hasil Pemeriksaan Ket
HBsAg (-)/ Non-Reaktif Non-Reaktif

4. Hemostasis
Parameter Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
Clotting time 630 3-7 menit
Bleeding time 200 1-3 menit

E. DIAGNOSIS KERJA
Hernia Scrotalis dextra inkarserata

F. TATALAKSANA
Tindakan operatif : Hernioraphy
- Puasakan jam 1 malam
- Siap darah PRC 2 bag

Terapi Farmakologi :
6
 - IVFD RL 500 cc 20 tetes/menit
- Antibiotik profilaksis Inj. Ceftriaxone 1 gr/12jam/IV
- Anjuran pemberian analgetik : inj. Ketorolac 30 mg/8jam/IV

G. PROGNOSIS

• Quo ad vitam : dubia ad bonam

• Quo ad fungsionam : dubia ad malam
• Quo ad sanationam : dubia ad malam

7
 LEMBAR INTEGRASI PASIEN

Tanggal SOAP

04/01/2022 S : POH-0 pasien post operasi hernioraphy. Nyeri bekas operasi (+).
Nyeri perut berkurang. Keluhan mual muntah tidak ada. BAB (+),
BAK (+)
O : KU : tampak sakit sedang
- TD 110/70 mmHg
- Nadi 88x/m
- RR 20 x/m
- Suhu 36,6 0C
- SpO2 99%
A : Hernia Scrotalis Dextra Inkarserata
P:
• Infus RL 500cc 20 tpm
• Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam/iv
• Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/iv
• Inj. Ketorolac 30 mg /8 jam/iv
• Inj. Ondancentron 4mg /8 jam/iv

S : POH-1 pasien post operasi hernioraphy. Nyeri bekas operasi (-).

05/01/2022 Nyeri perut (-). Mual Muntah (-). BAB (+), BAK (+).
O : KU : tampak sakit sedang
- TD 110/70 mmHg
- Nadi 78x/m
- RR 20 x/m
- Suhu 36,4 0C
- SpO2 99%
A : Hernia Scrotalis Dextra Inkarserata
P:
• Infus RL 500cc 20 tpm
• Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam/iv
• Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/iv
• Inj. Ketorolac 30 mg /8 jam/iv
• Inj. Ondancentron 4mg /8 jam/iv
8
 • Diet cair bebas
• Diet lunak

06/01/2022 S : POH-2 pasien post operasi hernioraphy. Nyeri bekas operasi (-).
Nyeri perut (-). Mual Muntah (-). BAB (+), BAK (+).
O : KU : tampak sakit sedang
- TD 110/70 mmHg
- Nadi 80x/m
- RR 20 x/m
- Suhu 36,4 0C
- SpO2 99%
A : Hernia Scrotalis Dextra Inkarserata
P:
• Infus RL 500cc 20 tpm → aff infus
• Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam/iv
• Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/iv
• Inj. Ketorolac 30 mg /8 jam/iv
- Inj. Ondancentron 4mg /8 jam/iv
- Diet lunak
Ganti obat oral :
- Cefixime 200 mg/12jam/oral
- Ketorolac 10 mg/8jam/oral
- Ilfamin 3x2

9
 10

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Secara umum, hernia adalah protrusi abnormal dari jaringan atau organ melalui
defek dari dinding sekelilingnya. Hernia paling sering terjadi pada dinding abdomen,
terutama pada daerah inguinal. Diperkirakan bahwa 5% populasi akan mengalami hernia.
Hernia pada dinding abdomen terjadi pada lokasi dengan aponeurosis dan fasia yang tidak
dilapisi otot. Lokasi-lokasi ini antara lain daerah inguinal, femoral, umbilikal, linea alba,
bagian bawah garis semilunar, dan tempat yang pernah dilakukan insisi. Hernia terdiri atas
komponen kantung, isi, dan leher. Ukuran leher atau orifisium hernia tidak berhubungan
konsisten dengan ukuran kantung hernia. Dengan kata lain, hernia scrotalis adalah hernia
inguinalis lateralis (indirek) yang mencapai rongga scrotum.4
B. Epidemiologi
Kejadian hernia inguinalis adalah 75% dari hernia dinding abdomen. Laki-laki lebih
berisiko dari pada perempuan dengan persentase 27% pada laki-laki dan 3% pada
perempuan. Perbaikan hernia ingunal adalah salah satu dari operasi paling sering dengan
perkiraan 10 per 100.000 populasi di Britania Raya dan 28 per 100.000 di Amerika Serikat.
Secara umum, hernia inguinal dapat terjadi di semua usia, namun insidensi meningkat
seiring pertambahan usia. Perempuan mengalami hernia pada usia yang lebih tua yaitu usia
60-79 tahun. Pada laki-laki, kejadian hernia ditemukan 10 tahun lebih awal daripada
perempuan.1
C. Embriologi

Gambar 1. Penutupan Prosesus Vaginalis

 11

Prosesus vaginalis adalah suatu struktur yang terbentuk pada bulan ketiga
kehamilan, berupa divertikulum peritoneal yang terdiri dari bagian transversal fasia
endoabdominal. Pembentukan gonad terjadi pada minggu kelima gestasi di sebelah
anteromedial nephrogenic ridges. Pada janin laki-laki, gonad dan skrotum dihubungkan oleh
gubernakulum, sementara pada janin perempuan, gonad dan labia dihubungkan oleh
ligamentum rotundum. Pada bulan ketiga kehamilan mulai terjadi penurunan gonad. Pada
bulan ketujuh gestasi, testis mencapai annulus inguinalis eksterna. Penurunan testis pada
janin dipengaruhi oleh calcitonin gene-related peptide (CGRP) yang dihasilkan melalui
androgen fetal oleh saraf genitofemoral. CGRP juga mempengaruhi penutupan prosesus
vaginalis paten (PPV). Akan tetapi, proses penutupan ini belum dipahami sepenuhnya. Pada
bulan ketujuh kehamilan, testis mulai turun dari kanal dengan dipandu oleh prosesus
vaginalis.5

D. Anatomi
Kanalis inguinalis adalah saluran yang berjalan oblik (miring) dengan panjang 4-6
cm di anterior pelvis. Kanalis ini dimulai dari dinding abdomen posterior dimana spermatic
cordmelewati hiatus di fascia transversalis atau disebut juga sebagai deep (internal) inguinal
ring. Kanalis inguinalis berjalan ke bawah dan medial, dari profunda ke superfisial, dari
cincin inguinalis internal ke eksternal, terletak sejajar dan tepat di atas ligamentum
inguinalis. Dinding yang membatasi kanalis inguinalis adalah :
- Anterior: kulit, fascia superfisial dan aponerosis obliquus eksternal menutupi seluruh
kanal, obliquus interna menutupi 1/3 lateralnya.
- Posterior: sisi medial tendo conjunctivus, dan sisi lateral fascia transversalis.
- Superior : serabut melengkung musculus obliquus internus abdominis dan musculus
transversus abdominis
- Inferior : pinggir bawah ligamentum inguinale dan ligamentum lacunar6
 12

Gambae 2. Anatomi kanalis inguinalis7

Trigonum hasselbach juga merupakan titik lemah sehingga struktur abdomen dapat
terdorong keluar. Trigonum ini dibatasi olehligamentum inguinal, inferior obliquus oleh
pembuluh darah epigastrik, dan lateral oleh muskulus rektus. Kelemahan atau defek pada
fascia transversal, yang membentuk lantai dari trigonum ini.3

Gambar 3. Trigonum hasselbach2

E. Klasifikasi
Hernia inguinal dibagi menjadi direk dan indirek :
1. Hernia direk
Pada hernia inguinalis direk (medialis), kelainan terjadi pada sisi medial dari pembuluh
epigastrika inferior. Pada hernia tipe ini, isi rongga abdomen menonjol melalui sisi yang
lemah pada fasia transversalis, yaitu lapisan yang membentuk dinding posterior dari
kanalis inguinalis pada area Segitiga Hasselbach. Hernia tipe ini tidak sering (20-30%
 13

dari kejadian hernia inguinal) dan biasanya terjadi pada laki-laki usia >40 tahun.1,6

Gambar 4. Hernia Inguinalis Direk8

2. Hernia indirek
Pada hernia indirek (lateralis), isi abdomen menonjol melalui anulus inguinalis
profunda, yang terjadi pada sisi lateral dari pembuluh epigastrika. Hernia tipe ini
disebabkan oleh kegagalan penutupan embrionik dari prosesus vaginalis.Pada masa
perkembangan organ berkemih dan reproduksi, testis berpindah dari abdomen menuju
skrotum. Pada pria, jalur hernia indirek (lateralis) mengikuti jalur yang sama dengan
jalur penurunan testis. Kantong hernia masuk ke dalam kanalis inguinalis melalui anulus
inguinalis internus dan menyusuri kanalis inguinalis dan keluar rongga perut melalui
anulus inguinalis eksternus. Angka kejadian hernia inguinalis indirek lebih banyak
daripada hernia inguinalis direk.1

Gambar 5. Hernia Inguinalis Indirek8

 14

Tabel 2.1 Perbedaan karakteristik hernia inguinal direk dan indirek7

Indirek Direk
Asal Melewati annulus Melewati dinding
internal, lateral to posterior dari canalis
inferior epigastric vessels inguinal, medial to
inferior epigastric vessels
Kongenital atau didapat Bisa kongenital Selalu didapat, jarang di
anak-anak
Kontrol oleh tekanan Iya Tidak
dalam annulus internal
Strangulasi Sering, karena leher yang Jarang, karena biasanya
sempit (annulus interna) leher luas
Turun ke skrotum Sering Jarang
Hilang saat berbaring Tidak mudah Spontan
Berulang setelah Tidak sering Sering
pembedahan

F. Etiologi
Hernia inguinalis dapat terjadi akibat anomali kongenital atau sebab lain yang
didapat. Hernia dapat dijumpai pada setiap usia. Lebih banyak pada lelaki dibanding
perempuan. Hal ini mungkin karena annulus inguinalis eksternus pada pria lebih besar
dibanding wanita. Selain itu juga karena perjalanan embriologisnya dimana testis pada pria
turun dari rongga abdomen melalui kanalis inguinalis.1
Pada laki-laki, testis berada di retroperitoneal. Bagian dari peritoneum yaitu prosesus
vaginalis menempel pada testis dan mendahului penurunan testis melalui cincin inguinalis
interna ke dalam kantung skrotum. Testis berada di cincin inguinal interna pada usia gestasi
28 minggu dan mencapai bagian akhirnya pada minggu ke-36 dengan sisi kiri turun sedikit
lebih cepat dari sisi kanan.4 Seringkali kanalis tidak menutup sempurna setelahnya. Berbagai
faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada annulus internus yang
cukup lebar sehingga bisa dimasuki oleh kantong dan isi hernia. Selain itu diperlukan juga
faktor yang bisa mendorong isi hernia melalui pintu yang sudah terbuka cukup lebar itu.2

Pada perempuan, ovarium juga bermula di retroperitoneal namun saat penurunannya

 15

tidak meninggalkan ruang abdomen. Prosesus vaginalis memanjang melalui kanalis

inguinalis dengan ligamen yang melingkar ke labia mayor dan biasanya menghilang pada
usia kehamilan 32-36 minggu.4
Hernia inguinalis indirek disebabkan oleh obliterasi prosesus vaginalis yang inkomplit.
Pembentukan hernia inguinalis indirek juga dipengaruhi oleh peningkatan tekanan intra
abdomen dan pembesaran annulus inguinalis interna. Bila hernia inguinalis indirek tidak ditata
laksana, akan terjadi dilatasi annulus inguinalis interna lebih lanjut dan kelemahan inguinal
floor. Hernia inguinalis indirek tahap lanjut dapat mencapai skrotum. Hernia inguinalis direk
disebabkan oleh kelemahan fasia transversalis di daerah Hesselbach. Beberapa bukti
menunjukkan bahwa hernia inguinal direk dapat berkaitan dengan gangguan sintesis atau
metabolisme kolagen, baik yang bersifat kongenital maupun didapat. Keadaan peningkatan
tekanan intra-abdomen yang terjadi secara kronik dapat menyebabkan progresi hernia. Kondisi-
kondisi tersebut antara lain obesitas, kebiasaan mengangkat barang berat, batuk, konstipasi
(mengedan pada saat buang air besar), dan gangguan prostat (mengedan saat buang air kecil).
Keadaan lain yang berhubungan dengan progresi hernia antara lain sirosis dengan asites,
kehamilan, penggunaan continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD), dan pembesaran
atau keganasan organ pelvis. Kelemahan fasia transversalis yang disebabkan oleh bertambahnya
usia dan penyakit kronik mengakibatkan penurunan turgor jaringan pada daerah Hesselbach. 11

G. Faktor Risiko
Faktor risiko hernia inguinal dapat dibagi menjadi faktro risiko pasien dan faktor
risiko eksternal.2
1. Faktor risiko pasien
Jenis kelamin laki-laki, usia tua, patent processus vaginalis, indeks massa tubuh yang
tinggi.
2. Faktor risiko eksternal
Perilaku merokok meningkatkan risiko berulangnya hernia. Hal ini diduga karena dapat
meningkatkan degradasi kolagen dan menurunkan sintesis fibroblast.Tingginya tekanan
intraabdomen juga menjadi faktor risiko terjadinya hernia inguinal. Tekanan intra
abdomen meningkat saat batuk, melompat, dan lain-lain.
Faktor risiko kejadian hernia inguinal menurut European Hernia Society dengan tingkat
kepercayaan tinggi yaitu keturunan, jenis kelamin, usia (hernia indirek pada usia <5
tahun, hernia direk pada usia 70-80 tahun), metabolisme kolagen (kurangnya rasio
kolagen tipe I/II), riwayat prostatektomi, obesitas.9
 16

Teknik pembedahan hernia inguinal yang tidak baik adalah penyebab paling
penting untuk berulangnya hernia. Teknik pembedahan yang buruk meliputi : kurangnya
mesh yang tumpang tindih, pemilihan mesh yang tidak tepat, fiksasi mesh yang tidak
baik. 9

H. Patofisiologi
Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8 dari
kehamilan, terjadinya desensus testikulorum melalui kanalis inguinalis. Penurunan testis itu
akan menarik peritoneum ke daerah skrotum sehingga terjadi tonjolan peritoneum yang
disebut dengan prosesus vaginalis peritonea. Bila bayi lahir umumnya prosesus ini telah
mengalami obliterasi, sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Tetapi
dalam beberapa hal sering belum menutup, karena testis yang kiri turun terlebih dahulu dari
yang kanan, maka kanalis inguinalis yang kanan lebih sering terbuka.2,10
Dalam keadaan normal, kanal yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan.
Bila prosesus terbuka sebagian, maka akan timbul hidrokel. Bila kanal terbuka terus, karena
prosesus tidak berobliterasi maka akan timbul hernia inguinalis lateralis kongenital.
Biasanya hernia pada orang dewasa ini terjadi karena lanjut usia, karena pada umur yang tua
otot dinding rongga perut dapat melemah. Sejalan dengan bertambahnya umur, organ dan
jaringan tubuh mengalami proses degenerasi.10
Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup, namun karena daerah ini
merupakan lokus minoris resistansi, maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan
intraabdominal meningkat seperti, batuk kronik, bersin yang kuat dan mengangkat barang-
barang berat dan mengejan, maka kanal yang sudah tertutup dapat terbuka kembali dan
timbul hernia inguinalis lateralis karena terdorongnya sesuatu jaringan tubuh dan keluar
melalui defek tersebut. Akhirnya menekan dinding rongga yang telah melemas akibat
trauma, hipertropi prostat, asites, kehamilan, obesitas, dan kelainan kongenital. 10

I. Manifestasi Klinik
Gejala utama dari hernia inguinalis adalah benjolan atau pembengkakan pada daerah
lipat paha. Beberapa pasien mengeluhkan rasa nyeri yang muncul tiba-tiba dan penonjolan
yang timbul saat mengangkat benda berat atau mengedan. Rasa nyeri dapat menjalar hingga
skrotum. Hernia sering ditemukan pada pemeriksaan medis rutin. Gejala yang ditimbulkan
 17

oleh hernia inguinalis direk lebih ringan dan kemungkinan terjadinya hernia inkarseta atau
strangulata lebih kecil. Gejala semakin memberat seiring membesarnya hernia.11
Pada pemeriksaan fisik didapatkan benjolan yang dapat direposisi atau tidak dapat
direposisi. Pasien perlu diperiksa pada posisi berdiri dan berbaring. Identifikasi annulus
inguinalis eksterna dapat dilakukan dengan melakukan palpasi pada skrotum dengan jari
pada superolateral tuberkulum pubikum. Untuk menegakkan diagnosis hernia, pemeriksa
harus merasakan adanya protrusi jaringan pada annulus inguinalis eksterna saat pasien
batuk. Hernia yang turun ke skrotum hampir pasti merupakan suatu hernia inguinalis
indirek. Pada pemeriksaan inspeksi saat pasien berdiri dan mengedan, hernia direk tampak
sebagai benjolan sirkular yang simetris dan benjolan menghilang saat pasien berbaring.
Sementara pada hernia indirek, benjolan tampak berbentuk elips dan lebih sulit mengalami
reposisi.11
Pada pemeriksaan palpasi, didapatkan dinding posterior kanalis inguinalis yang
keras dan tegang pada hernia indirek dan dinding yang relaks atau tidak teraba pada hernia
direk. Bila jari pemeriksa diletakkan pada annulus inguinalis eksterna dan terjadi protrusi
saat pasien batuk, pada hernia direk protrusi terjadi pada bagian samping jari sementara
pada hernia indirek protrusi dirasakan pada ujung jari. Pemeriksaan auskultasi dilakukan
untuk menentukan ada tidaknya komponen usus pada hernia.11

Gambar 6. Pemeriksaan Hernia

Tes Transiluminasi
Merupakan langkah diagnostik yang paling penting sekiranya menentukan massa
 18

skrotum. Dilakukan didalam suatu ruang gelap, sumber cahaya diletakkan pada sisi
pembesaran skrotum . “struktur vaskuler, tumor, darah, hernia dan testis normal tidak dapat
ditembusi sinar. Transmisi cahaya sebagai bayangan merah menunjukkan rongga yang
mengandung cairan serosa, seperti hidrokel.

J. Diagnosis
Diagnosis hernia inguinal biasanya ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan
fisik. Pemeriksaan fisik memiliki sensitifitas 74% dan spesifisitas mencapai 96%.8 Gejala
hernia inguinal paling sering adalah benjolan di selangkangan yang hilang timbul. Benjolan
muncul saat berdiri, batuk, atau mengejan dan biasanya berkurang saat berbaring. Gejala
extrainguinalbiasanya jarang terjadi seperti perubahan kebiasaan buang air besar atau buang
air kecil namun harus tetap diperhatikan karena dapat memperburuk keadaan. Keluhan nyeri
yang dirasakan terjadi karena penekanan saraf oleh kantung hernia, menyebabkan tekanan
yang menyeluruh, nyeri tajam lokal, atau nyeri alih. Nyeri alih dapat mengenai skrotum,
testis dan paha bagian dalam.6
Pada pemeriksaan fisik, pasien diminta untuk berdiri agar terjadi peningkatan inta
abdomen. Inspeksi dilakukan untuk mengidentifikasi benjolan abnormal di sepanjang
selangkangan atau skrotum sambil meminta pasien untuk batuk atau melakukan manuver
valsava.1,6 Palpasi dapat dilakukan dengan beberapa metode, seperti :
1. Finger test
a. Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5.

b. Dimasukkan lewat skrortum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal.

c. Penderita disuruh batuk:

- Bila impuls diujung jari berarti Hernia Inguinalis Lateralis.

- Bila impuls disamping jari Hernia Inguinnalis Medialis.

 19

Gambar 7. Finger test3

2. Pemeriksaan Thumb Test :
 Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan
 Bila keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis medialis.
 Bila tidak keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis Lateralis.

Gambar 8. Thumb Test

3. Zieman test
1. Posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu (biasanya oleh penderita).

2. Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan.

3. Penderita disuruh batuk bila rangsangan pada :

 jari ke 2 : Hernia Inguinalis Lateralis.

 jari ke 3 : hernia Ingunalis Medialis.

 20

 jari ke 4 : Hernia Femoralis.

Gambar 9. Zieman test10

Pada auskultasi dapat terdengar peningkatan peristaltik usus pada hernia inkarserata.
Pemeriksaan transiluminasi dapat digunakan untuk menyingkirkan diagnosis hidrokel.
Pemeriksaan transiluminasi merupakan langkah diagnostik yang paling penting
sekiranya menentukan massa skrotum. Dilakukan didalam suatu ruang gelap, sumber
cahaya diletakkan pada sisi pembesaran skrotum . “struktur vaskuler, tumor, darah,
hernia dan testis normal tidak dapat ditembusi sinar. Transmisi cahaya sebagai bayangan
merah menunjukkan rongga yang mengandung cairan serosa, seperti hidrokel.13

K. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang berupa pencitraan jarang dilakukan kecuali pada kasus
hernia yang meragukan. Modalitas yang dapat digunakan adalah Ultrasonography (USG),
Magnetic Resonance Imaging (MRI), Computed Tomography (CT) dan herniography.
Kombinasi pemeriksaan klinis dan USG paling sesuai untuk mendiagnosis pasien dengan
benjolan di selangkangan yang tidak jelas, hernia yang tersembunyi, hernia yang berulang,
sangkaan hidrokel, komplikasi pembedahan khususnya dengan nyeri kronik. Jika hasil USG
negatif maka MRI, CT, bahkan herniography dapat dipertimbangkan untuk membantu
menegakkan diagnosis.9
Transluminasi Massa Skrotum Jika anda menemukan massa skrotum, lakukanlah
transluminasi. Di dalam suatu ruang yang gelap, sumber cahaya diletakkan pada sisi
pembesaran skrotum. Struktur vaskuler, tumor, darah, hernia dan testis normal tidak dapat
ditembus sinar. Transmisi cahaya sebagai bayangan merah menunjukkan rongga yang
mengandung cairan serosa, seperti hidrokel atau spermatokel.14
 21

L. Diagnosis Banding
Hidrokel dapat dibedakan dengan hernia menggunakan pemeriksaan transiluminasi
yang hasilnya positif pada hidrokel. Cara lain untuk membedakan hidrokel dengan hernia
adalah dengan mencoba meraba batas atas benjolan. Batas atas hidrokel dapat teraba, namun
pada hernia batas atas tidak teraba. Pada perabaan, varikokel memberikan sensasi “bag of
worms”. Pada kondisi inflamasi seperti epididimoorkitis, nyeri hebat yang menjalar hingga
skrotum disertai tenderness dan pembesaran testis serta epididimis. Pada torsio testis,
benjolan teraba keras dan testis tidak teraba pada palpasi skrotum. Pada tumor testis
didapatkan konsistensi yang padat pada palpasi. Pada pseudohernia terjadi denervasi otot
dinding abdomen, misalnya pada pasien dengan polio sebelumnya, sehingga terjadi
penonjolan otot dinding abdomen pada saat pasien mengedan. Aneurisma arteri femoralis
dapat dibedakan dengan dengan adanya denyut dan bising yang kadang didapatkan.15

M. Tatalaksana
Terapi definitif pada hernia inguinal adalah dengan pembedahan. Pembedahan
hernia dapat dilakukan dapat dilakukan dengan operasi terbuka atau laparoskopi. Hernia
inkarserata dan strangulata adalah indikasi primer untuk dilakukannya urgent repair. Hernia
simtomatik harus dioperasi secara elektif, sedangkan hernia asimtomatik harus diobservasi
dengan baik.6
1. Konservatif
a. Reposisi Spontan
- Berikan analgesik dan sedativa untuk mencegah nyeri dan merelaksasikan
pasien.
- Pasien harus istirahat untuk mengurangi tekanan intraabdomen.
- Pasien tidur dengan posisi telentang dan letakkan bantal di bawah lutut pasien.
- Tempat tidur pasien dimiringkan 15⁰ - 20⁰, di mana kepala lebih rendah daripada
kaki (Trandelenburg).
- Kaki yang ipsi lateral dengan tonjolan hernia diposisikan fleksi dan eksternal
rotasi maksimal (seperti kaki kodok).
- Tonjolan hernia dapat dikompres menggunakan kantong es atau air dingin untuk
mengurangi nyeri dan mencegah pembengkakan.
- Ditunggu selama 20-30 menit, bila berhasil operasi dapat direncanakan secara
elektif
 22

b. Reposisi Bimanual
- Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan
mendorongnya ke arah cincin hernia dengan tekanan lambat dan menetap sampai
terjadi reposisi.
- Penekanan tidak boleh dilakukan pada apeks hernia karena justru akan
menyebabkan isi hernia keluar melalui cincin hernia. Konsultasi dengan dokter
spesialis bedah bila reposisi telah dicoba sebanyak 2 kali dan tidak berhasil.
c. Bantalan penyangga
- Penggunaan bantalan penyangga bertujuan untuk menahan hernia yang telah
direposisi dan tidak pernah menyenbuhkan sehingga harus dipakai seumur hidup.
Hal ini biasanya dipilih jika pasien menolak operasi. Namun cara ini tidak sudah
tidak dianjurkan.
2. Pembedahan
Indikasi pembedahan:
d. Reduksi spontan dan manual tidak berhasil dilakukan
e. Adanya tanda-tanda strangulasi dan keadaan umum pasien memburuk
f. Ada kontraindikasi dalam pemberian sedatif misal alergi
Pada pria dewasa, operasi cito terutama pada keadaan inkarserata dan
strangulasi. Pada pria tua, ada beberapa pendapat bahwa lebih baik melakukan elektif
surgery karena angka mortalitas, dan morbiditas lebih rendah jika dilakukan cito
surgery. Pada anak-anak pembedahan dilakukan dengan memotong cincin hernia dan
membebaskan kantong hernia (herniotomy). Sedangkan pada orang dewasa dilakukan
herniotomy dan hernioraphy, selain dilakukan pembebasan kantong hernia juga
dilakukan pemasangan fascia sintetis berupa mesh yang terbuat dari proline untuk
memperbaiki defek. Kedua tindakan herniotomy dan hernioplasty disebut juga dengan
hernioraphy.
a. Manajemen Operasi Hernia

- Anestesi. Anestesi dapat general, epidural (spinal) atau lokal. Anestesi epidural
atau lokal dengan sedasi lebih dianjurkan.

- Insisi. Oblique atau tranverse, 0,5 inchi diatas titik midinguinal (6-8 cm). Setelah
memotong fascia scarpa dan vena superfisialis, insisi diperdalam hingga
mencapai aponeurosis musculus obliquus eksternus.
 23

- Membuka canalis inguinalis. Identifikasi ring eksterna yang terletak pada aspek
superior dan lateral dari tuberculum pubicum. Dinding anterior dari kanalis
inguinalis dibuka sejajar serat dari aponeursis musculus obliquus eksternus,
lakukan preservasi N. Iliohipastric dan N.ilioinguinal. Lakukan identifkasi dan
mobilisasi spermatic cord, dimulai dari bagian tuberculum pubicum, mobilisasi
secara sirkular, dan retraksi dengan penrose drain atau kateter foley.

- Identifikasi kantong hernia. Kantong hernia indirek ditemukan pada aspek

anteromedial dari spermatic cord. Setelah dijepit dengan klem, kantong diotong
ke arah proksimal. Pada hernia direk, kantong hernia ditemukan di trigonum
Hesselbach.

- Eksisi kantong hernia. Pada kantong hernia indirek, setelah kantong dibuka
semua isi kantong hernia, dapat berupa usus atau omentum, dimasukkan ke
dalam intra-abdomen. Kemudian leher hernia dijahit dan diligasi. Kantong
dieksisi dibagian distal dari ligasi. Sementara pada hernia direk kantong dapat
diinsersikan ke rongga peritoneum, namun pada kantong yang besar diakukan
eksisi pada kantong.

Pada bayi dan anak-anak, operasi hernia terbatas dengan memotong kantong
hernia. Tidak diperlukan repair pada hernia bayi dan anak. Hal ini didasarkan
bahwa sebagian besar hernia pada anak tidak disertai dengan kelemahan dinding
abdomen.

b. Teknik Hernia Repair

- Bassini repair. Teknik ini mulai diperkenalkan pada tahun 1889, merupakan
teknik yang simple dan cukup efektif. Prinsipnya adalah approksimasi fascia
tranversalis, otot tranversus abdominis dan otot obliqus internus (ketiganya
dinamai the bassini triple layer) dengan ligamentum inguinal. Approksimasi
dilakukan dengan menggunakan jahitan interrupted. Teknik dapat digunakan
pada hernia direk dan hernia indirek.

- Shouldice Repair. Teknik ini dipopulerkan di Kanada, merupakan modifikasi

dari Bassini repair. Pada tenik ini jahitan yang digunakan adalah running
sutures/countinues. Jahitan pertama dimulai dari tuberculum pubicum kemudian
ke lateral untuk aproksimasi otot obliqus internus, otot tranversus abdominis dan
 24

fascia tranversalis (bassini triple layers) dengan ligamentum inguinal. Jahitan

diteruskan hingga ke arah ring interna. Jahitan yang sama kemudian dilanjutkan
dengan berbalik arah, dari ring interna ke tuberculum pubicum. Jahitan kedua
dilakukan aproksimasi antara otot obliqus internus dengan ligamentum inguinal
dimulai dari tuberculum pubicum. Karena jahitan aproksimasi pada teknik ini
yang berlapis, kejadian rekurensi dari teknik ini jarang dilaporkan.

- McVay (Cooper Ligament) repair. Pada teknik ini terdapat dua komponen
penting; repair dan relaxing incision. Repair dilakukan dengan approksimasi
fasia tranversalis ke ligamentum Cooper. Repair menggunakan benang
nonabsorbable, 2.0 atau 0. Repair dimulai dari tuberculum pubicum dan berjalan
ke arah lateral. Jahitan pertama merupakan jahitan terpenting karena pada bagian
tersebut sering terjadi rekurensi. Langkah kedua adalah relaxing incision secara
vertikal pada fascia anterior musculus rectus. Teknik ini dapat digunakan untuk
hernia inguinalis dan femoralis.

- Tension-Free Herniorrhaphy/ Lichtenstein. Teknik ini menggunakan mesh

prostetik untuk untuk mencegah terjadinya tension. Dapat dilakukan dengan
anastesi lokal. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa teknik ini memberikan
outcome yang lebih baik; pasien lebih cepat untuk kembali berkerja, nyeri pasca
operasi yang lebih minimal, pasien lebih nyaman dan rekurensi yang lebih
minimal. Teknik ini dapat digunakan baik pada hernia direk maupun hernia
indirek. Variasi teknik dengan menggunakan mesh telah berkembang hingga
menggunakan mesh plug, disamping mesh patch seperti tenik diatas. Mesh plug
digunakan untuk mengisi defek pada hernia. Mesh patch ini dapat
dikombinasikan dengan mesh plug, dan teknik ini cukup berkembang saat ini.
Teknik ini juga dapat digunakan pada kasus-kasus hernia rekuren.

- Repair Dengan Laparoskopi. Terdapat tiga teknik yang berkembang untuk

repair hernia dengan laparoskopi yaitu; transabdominal preperitoneal (TAPP),
intraperitoneal onlay mesh (IPOM), totally ekstraperitoneal (TEP).

Tindakan operasi pada hernia terdiri dari herniotomi, herniorafi, hernioplasti. 13

1. Herniotomi
Heniotomi adalah tindakan membuka kantong hernia, memasukkan kembali isi
 25

kantong hernia ke rongga abdomen, serta mengikat dan memotong kantong

hernia. Herniotomi biasanya dilakukan pada anak- anak dan hanya pada hernia
inguinal lateralis.10,13
2. Herniorafi
Herniorafi adalah membuang kantong hernia disertai tindakan bedah plastik
untuk memperkuat dinding perut bagian bawah di belakang kanalis inguinalis.
Tindakan ini dilakukan pada orang dewsa dengan kelemahan otot atau fasia
dinding belakang abdomen.10,13

Gambar 10. Herniorafi13

Ada beberapa teknik yang digunakan pada herniorafi, yaitu Original Bassini,
Modified Bassini, Mcvay’s, dan Shouldice.13 Teknik Shouldice direkomendasikan
dalam pembedahan hernia inguinal non-mesh.9
 26

Gambar 11. Teknik Shouldice5

3. Hernioplasti
Hernioplasti adalah tindakan memperkecil annulus inguinalis internus dan
memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis.10

Gambar 12. Hernioplasti12

Teknik hernioplasti yaitu Lichtenstein, Gilbert’s plug, Prolene hernia system,
Laparoscopic mesh repair, Stoppas repair.13 Mesh direkomendasikan sebagai
pilihan pertama baik pada open procedureatau laparo-endoscopic repair.
Metode Lichtenstein atau Laparo-endoscopic repair adalah yang paling baik.9
 27

Gambar 13. Teknik Lichteinstein6

N. Komplikasi
Komplilkasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia
dapat tertahan dalam kantong hernia pada kasus ireponibel. Hal ini dapat terjadi kalau isi
terlalu besar, atau terjadi perlekatan. Isi hernia bisa juga tercekik oleh cincin hernia sehingga
terjadi strangulasi yang menimbulkan gejala obstruksi sederhana. Jepitan cincin hernia akan
menyebabkan gangguan perfusi ke jaringan isi hernia sehingga terjadi bendungan vena dan
udem organ atau struktur di dalam hernia. Timbulnya udem mengakibatkan jepitan semakin
bertambah sehingga suplai darah terhambat. Akibatnya jaringan isi akan nekrosis dan hernia
akan berisi cairan transudat serosanguinis. Bila isi jaringan adalah usus, bisa terjadi
perforasi yang menimbulkan abses lokal, fistel, hingga peritonitis.10
Gambaran klinis hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan
gambaran obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa.
Bila telah strangulasi, bisa terjadi toksik akibat gangrene dan gambaran menjadi sangat
serius. Penderita akan mengeluh nyeri hebat di tempat hernia dan akan menetap karena
rangsang peroitoneal.10
Komplikasi dari tindakan pembedahan adalah perdarahan, infeksi, seroma, retensi
urin, ileus, dan luka pada struktur sekitarnya. Komplikasi pada herniorafi adalah hernia
berulang, nyeri kronik pubis dan inguinal, luka pada spermatic cord atau testis.6
 28

O. Prognosis
Umumnya sebanyak 1-3% tindakan operasi yang dilakukan oleh dokter bedah yang
expert dapat terjadi hernia rekuren dalam waktu 10 tahun yang mungkin dapat diakibatkan
karena kurangnya jaringan dan tidak kuatnya hernioplasty yang dilakukan.15
 29

BAB IV
PEMBAHASAN

Pada laporan kasus ini, pasien atas nama Tn. KA, usia 61 tahun datang dengan keluhan
terdapat benjolan di lipatan paha dan buah zakar kanan sejak kurang lebih 4 bulan yang lalu
sebelum masuk rumah sakit. Adanya benjolan di lipat paha dan kemaluan membuat kita berpikir
pada beberapa kemungkinan penyakit. Penyakit tersebut antara lain hernia, hidrokel, varikokel,
hematokel, torsio, orchitis, dan keganasan. Pasien mempunyai riwayat keluar benjolan sejak ± 4
bulan yang lalu dengan ukuran yang berbeda-beda. Awalanya benjolan timbul ketika pasien
batuk/mengedan. Bila sedang berbaring benjolan akan menghilang atau mengecil. Seiring
berjalan waktu benjolan yang keluar semakin bertambah besar hingga tidak bisa direposisi. Dari
data anamnesis tersebut, beberapa kemungkinan penyakit dapat disingkirkan. Torsio testis dapat
disingkirkan karena pasien tidak merasakan nyeri yang tiba-tiba dan hebat pada benjolan
tersebut. Pasien tidak memiliki riwayat benturan pada lipat paha dan kemaluan, serta demam
disangkal. Dari sini kita dapat menyingkirkan kembali beberapa diagnosis seperti varikokel dan
hematokel dikarenakan pasien tidak memiliki riwayat trauma dan benjolan tersebut dapat hilang
timbul. Kemungkinan infeksi yaitu orchitis juga dapat disingkirkan karena pasien tidak ada
gejala sistemik seperti demam. Pasien mempunyai riwayat konstipasi, batuk berulang serta
bekerja sebagai pekerja bangunan dan sering mengangkat benda berat selama ± 30 tahun. Hal
ini menjadi faktor resiko yang dapat meningkatkan tekanan intraabdomen. Kemudian disertai
dengan usia pasien yang sudah mencapai usia lanjut menyebabkan integritas dari muskulus
abdomen menurun, sehingga dinding abdomen tidak dapat menahan adanya peningkatan tekanan
intrabdominal. Tekanan intraabdomen yang meningkat dapat menyebabkan terjadinya hernia.
Oleh karena itu dapat dipikirkan diagnosis banding dari pasien ini adalah hernia.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran
kompos mentis, TD : 120/80 mmHg, HR : 77 x/menit, RR : 20 x/menit, Suhu : 36,6o C.
Pemeriksaan status generalis dalam batas normal. Selanjutnya dari pemeriksaan status lokalis,
harus dibedakan antara hernia dan hidrokel. Dari inspeksi tampak benjolan pada skrotum kanan
berukuran 8 x 7 x 15 cm, permukaan rata, jejas (-), warna sesuai warna kulit disekitarnya. Pada
palpasi terdapat nyeri tekan dan suhu sama dengan sekitar, bag of worms (-), batas atas tidak
teraba. Hal ini menunjukan tidak terjadi radang yang berarti orchitis bisa disingkirkan, bag of
worms (-) menandakan kemungkinan bukan varikokel . Benjolan teraba lunak, permukaan licin,
nyeri tekan (+), tidak dapat di reposisi, menunjukan kemungkinan keganasan dapat disingkirkan
karena benjolan tidak keras, tidak kistik, pernah reversibel sampai irreversibel. Data tersebut
 30

juga dapat dicurigai hernia yang ireponibilis. Untuk membedakan hernia dengan hidrokel
dilakukan palpasi batas atas, pemeriksaan fluktuasi, dan pemeriksaan transiluminasi. Pada
pasien, batas atas tidak teraba, dan fluktuasi (-), tes transiluminasi tidak dilakukan pada pasien
ini. Hal ini mengarahkan diagnosis ke arah hernia. Hernia yang letaknmya sampai ke skrotum
disebut hernia skrotalis.

Pasien juga mengeluhkan sulit BAB, flatus (-), perut kembung (+), hal ini menandakan
adanya obstruksi intestinal. Komplikasi yang dapat terjadi pada pasien ini adalah terjadinya
strangulasi. Tatalaksana pada pasien ini adalah hernioraphy. Operasi ini bertujuan membuang
kantong hernia disertai tindakan bedah plastik untuk memperkuat dinding perut bagian bawah di
belakang kanalis inguinalis. Tindakan ini dilakukan pada orang dewsa dengan kelemahan otot
atau fasia dinding belakang abdomen.
 31

BAB V
PENUTUP
Hernia inguinalis adalah lemahnya otot oblikuus dan transversalis yang memungkinkan
terjadinya herniasi organ intraabdominal atau ekstraperitoneal. Hernia inguinal dibagi menjadi
direk (medialis) dan indirek (lateralis). Faktor risikonya adalah keturunan, jenis kelamin, usia
(hernia indirek pada usia <5 tahun, hernia direk pada usia 70-80 tahun), metabolisme kolagen
(kurangnya rasio kolagen tipe I/II), riwayat prostatektomi, obesitas. Gejala hernia inguinal
paling sering adalah benjolan di selangkangan yang hilang timbul. Diagnosis hernia inguinal
biasanya ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Kombinasi pemeriksaan klinis
dan USG paling sesuai untuk mendiagnosis pasien dengan benjolan di selangkangan yang tidak
jelas, hernia yang tersembunyi. Terapi definitif pada hernia inguinal adalah dengan pembedahan
baik non mesh atau dengan mesh.
 32

DAFTAR PUSTAKA
1. Onuigbo W, NJeze G. Inguinal Hernia. A Review. J Surg Oper Care. 2016;1(2):1–10.

2. Ober S, Andresen K, Rosenberg J. Etiology of Inguinal Hernias: A Comprehensive Review.

Front Surg. 2017;4(52).

3. Deveney K. Hernias and Other Lesions of The Abdominal Wall. In: Current Diagnosis and
Treatment Surgery. 14th ed. United States: Mc Graw Hill; 2015. p. 768.

4. R. Sjamsuhidajat & Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi I. Penerbit buku kedokteran
EGC. Jakarta. 1997. Hal 700-718

5. Snyder CL. Inguinal hernias and hydroceles. Dalam: Comb GW, Murphy JP. Aschraft’s
pediatric surgery. 5th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2010.p.669

6. Das D, Jamil T, Stanek S, Baghmanli Z. Inguinal Hernias. In: Schwart’z Principle of

Surgery. 11th ed. United States: Mc Graw Hill; 2019. p. 1599–624.

7. Ellis H, Calne S, Watson C. Hernia. In: Lecture Notes: General Surgery. 12th ed. British:
Wiley-Blackwell; 2011. p. 239–49.

8. Hewitt D. Groin Hernia. JAMA. 2017;317(24).

9. The Hernia Surge Group. International Guidelines for Groin Hernia Management. Hernia.
2018;22:1–165.

10. Amrizal. Hernia Inguinalis: Tinjauan Pustaka. Syifa Med. 2015;6(1):1–12.

11. Doherty GM. Current surgical diagnosis and treatment. 12 th ed. McGraw-Hill; 2006.

12. Santhosh P, Chirukandath R, Babu P, Kumar R, Soubhagya H. Deep Ring Occlusion Test
and Its Relevance in the Clinical Evaluation of Inguinal Hernias-A Prospective Analysis. J
Evid Based Med Heal. 2020;7(30):6808–11.

13. Rajamahendran R. Inguinal Hernia. In: Long Cases in General Surgery. 2nd ed. New Delhi:
Jaypee Brothers Medical Publisher; 2013. p. 1–25.

14. Brian W. Ellis & Simon P-Brown. Emergecy surgery. Edisi XXIII. Penerbit Hodder Arnold.
2006.

15. Richard AT, Quinn TH, Fitzgibbons RJ. Abdominal wall hernias. Dalam: Mulholland MW,
Lillemoe KD, Doherty GM, Maier RV, Upcurch GR. Greensfield’s surgery: scientific principles
and practice. 4th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2006.