LAPORAN KASUS BEDAH

TUMOR COLLI

Disusun Oleh :

Anastasia Yunita Pong Masak

406172030

Pembimbing :

dr. Suryo Adji, SpB

AKBP dr. Adi Purnomo, SpB

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

RS BHAYANGKARA SEMARANG

PERIODE 31 DESEMBER – 10 MARET 2019

 LAPORAN KASUS BEDAH

i. Identitas Pasien
Nama : An. A
Umur : 10 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Saptra Prasetya Barat no. 16
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Kewarganegaraan : Indonesia
No. RM : 18 –12– xxxxxx
Bangsal : Seruni
Status Perawatan : BPJS
Tanggal Masuk : 28-1-2019
Tanggal Operasi : 29-1-2019

ii. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesa terhadap pasien pada tanggal 29
Januari 2018 di Bangsal Seruni RS Bhayangkara Semarang.

iii. Keluhan Utama

Benjolan di leher sebelah kanan

iv. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien diantar oleh orang tuanya ke poliklinik bedah umum dengan keluhan
benjolan pada leher sebelah kanan yang dirasakan sejak 2 tahun lalu.
Awalnya benjolan berukuran kecil, kemudian makin lama membesar.
Pasien mengatakan benjolan tersebut tidak nyeri saat ditekan maupun tidak
ditekan, hanya saja terasa tidak nyaman. Keluhan demam (-), batuk & pilek
(-), BAB (+) ,BAK (+) dalam batas normal.
 v. Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat keluhan serupa sebelumnya : Disangkal
 Riwayat Penyakit Jantung/Paru : Disangkal
 Riwayat Alergi Obat : Disangkal
 Riwayat Operasi/Trauma : Disangkal
 Riwayat asma : Disangkal

vi. Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat Tekanan Darah Tinggi : Disangkal
 Riwayat Kencing Manis : Disangkal
 Riwayat Penyakit Jantung/Paru : Disangkal
 Riwayat Alergi Obat : Disangkal
 Riwayat benjolan / tumor : kakek
 Riwayat Operasi/Trauma : Disangkal

vii. Riwayat Pengobatan

Belum dilakukan pengobatan

viii. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 29 Januari 2019 di Bangsal Seruni, RS
Bhayangkara Semarang.

ix. Pemeriksaan Umum

 Kondisi Umum : Baik
 Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15
 Frekuensi Nadi : 80 x/min
 Frekuensi Nafas : 23 x/min
 Suhu : 36,8 C

STATUS GENERALIS

 Kepala :
Bentuk normocephal, rambut hitam merata, tidak mudah dicabut, tidak mudah
patah, kulit kepala normal.
 Mata :
Palpebral superior et inferior dextra et sinistra tidak tampak hiperemis/ edema/
cekung. Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-). Pupil bulat , isokor,
berdiameter 3 mm. Reflek cahaya langsung dan tidak langsung (+/+).
 Telinga :
Bentuk normal, tidak hiperemis, tidak ada abses pre/ retroauricula, nyeri tekan
tragus (-/-), nyeri tarik auricular (-/-), KGB pre/ retroauriculatidakmembesar,
serumen (+/+), sekret (-/-), liang telinga dextra et sinistra lapang.
 Hidung :
Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-), mukosa hidung tidak hiperemis.
 Mulut :
Bibir sianosis (-), faring hiperemis (-), uvula ditengah, tonsil T1/T1 tidak
hiperemis.
 Leher :
terdapat benjolan pada leher sebelah kanan, pembesaran kelenjar tiroid (-)
 Thoraks :
 Paru
 Inspeksi :Bentuk dada normal, simetris saat inspirasi dan ekspirasi,
tidak tampak retraksi dinding dada.
 Palpasi :Krepitasi (-), stem fremitus kanan-kiri depan-belakang sama
kuat.
 Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.
 Auskultasi : Suara nafas Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-).
 Jantung
 Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak.
 Palpasi : Pulsasi ictus cordisteraba di Intercostal Space (ICS) V
Midclavicular Line (MCL) sinistra.
 Perkusi : Redup
Batas jantungkanan : ICS V Parasternal Line Dextra.
Batas jantungatas : ICS III Parasternal Line Sinistra.
Batas jantungkiri : ICS V MCL Sinistra.
 Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, Gallop (-), murmur (-).
  Abdomen
 Inspeksi : Perut tampak rata, warna kulit putih, tidak terdapat kelainan
kulit.
 Auskultasi : Bising usus normal.
 Perkusi : Timpani di semua kuadran.
 Palpasi : Normal, defans muscular (-), nyeritekan (-), hepardan lien
tidak teraba membesar.
 Anus dan genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan
 Ekstremitas : Akral teraba hangat, tidak terdapat edema dan sianosis pada kedua
ekstremitas, capillary Refill Time (CTR) <2 detik.
 Kulit : Tidak terlihat lesi/ luka pada kulit, turgor kulit baik.
 KGB : KGB submandibular, aksila, supraklavikula, infra klavikula tidak teraba
membesar
 Pemeriksaan Saraf : tidak dilakukan

STATUS LOKALIS

Regio colli dextra

 Inspeksi: Benjolan (+) colli dekstra, diameter benjolan 2 cm
 Palpasi : Nyeri tekan (-), konsistensi keras, mobile, berbatas tegas, pembesaran
kelenjar tiroid (-).

x. Rencana Diagnostik
Labroratorium Darah Lengkap (28 Januari 2019)
NamaPemeriksaan Hasil Angka Normal Satuan
Hematologi
Hematokrit 38.8 40-50 %
MCV 76.2 80-97 m3
MCH 25.7 26.5-33.5 pg
MCHC 33.8 31.5-35.0 g/dl
RDW 12.7 10.0-15.0 %
MPV 11.9 6.5-11.0 m3
PDW 25.4 10.0-18.0 %
 Waktu Perdarahan 2’ 45’’ 1-5 menit
Waktu Pembekuan 9’ 55’’ 6-16 menit
Hemoglobin 13.1 13.0-18.0 g/dl
Eritrosit 5.09 4.5-5.5 juta/mm3
Trombosit 249000 150.000-400.000 /mm3
Leukosit 5100 4.000-11.000 /mm3

xi. Penilaian
 Diagnosis Kerja : tumor colli dextra

xii. Rencana Terapi

 Pre-operatif
 Inform Consent Operasi
 Pemeriksaan TTV
 Pemeriksaan Laboratorium
 Pre-Op Injeksi Cebactam 1 x 1gr
 Infus RL 20tpm
 Puasa> 8 jam
 Operatif
Insisi benjolan pada leher sebelah kanan
 Post Operatif
 Infus RL 20tpm
 Injeksi Cebactam 1 x 1gr
 Injeksi Ketorolac 2 x 10mg
 Asam mefenamat 2x500mg

xiii. Rencana Monitoring

 Keadaan Umum
 Tanda-tanda Vital
 Skala Nyeri

xiv. Edukasi
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit yang
diderita oleh pasien
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai tindakan operasi
yang akan dilakukan terhadap pasien
 Menjelaskan komplikasi serta kemungkinan yang dapat terjadi setelah
operasi
  Menjelaskan kepada pasien dan keluarga untuk kontrol dan rawat luka
setelah operasi

xv. Prognosis
 Quo ad vitam : ad bonam
 Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
 Quo ad sanationam : dubia ad bonam

xvi. Komplikasi
Setelah operasi
 Nyeri luka operasi
 Infeksi luka operasi

xvii. Resume
 Anak laki-laki berusia 10 tahun diantar oleh orang tuanya datang ke poli bedah
RS Bhayagkara dengan keluhan benjolan pada leher sebelah kanan yang dirasakan
sejak 2 tahun lalu. Awalnya benjolan berukuran kecil, kemudian makin lama
dirasa membesar. Pasien mengatakan benjolan tersebut tidak nyeri saat ditekan
maupun tidak ditekan, hanya saja pasien merasa tidak nyaman.
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan benjolan pada leher sebelah kanan. Benjolan
berukuran sekitar 2cm, Nyeri tekan (-), konsistensi keras, mobile, berbatas tegas
 Hasil pemeriksaan laboratorium dalam batas normal