LAPORAN KASUS HEMORRHOID INTERNA GRADE II DENGAN KOMPLIKASI ANEMIA GRAVIS I.

IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Masuk RS Pekerjaan II. ANAMNESIS - Keluhan utama - RPS : BAB campur darah : OS mengeluh BAB-nya bercampur darah segar : Ny.Sri Yulianti : 43 tahun : Wanita : 26 Mei 2009 : Ibu Rumah Tangga

sejak 7 hari. Darah keluar sering pada saat OS mengejan dan tidak bercampur dengan feses, kadang mengalir deras dan masih menetes di akhir BAB. Gejala seperti ini sering dialami OS sejak 1 tahun terakhir (kambuh-kambuhan), namun perdarahan yang banyak baru dialami selama 7 hari. Selain itu terdapat benjolan dari anus yang tampak dari luar. Benjolan ini muncul sejak 7 hari yang lalu juga dan bisa masuk ke dalam anus secara spontan. OS tidak mengalami kesulitan BAB atau sembelit - RPD sakit yang serius - RPK Hemorrhoid III. PEMERIKSAAN FISIK A. Status generalis Kesan umum Vital sign : CM, terlihat pucat dan lemah : TD = 110/70 mmHg s = 36C luka. Kepala n = 72x/menit RR = 24x/menit : Orang tua dari OS mempunyai riwayat sakit : Pasien menyatakan tidak mempunyai riwayat

: Hematom (-), tidak ada tanda-tanda trauma atau

Mata Hidung Mulut Telinga

: conjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-), udem palpebra (-), reflek cahaya +/+ : tidak ada tanda-tanda trauma, tidak ada deviasi, tidak ada penyumbatan, tidak ada perdarahan : bibir tidak kering, faring tidak hiperemis, tonsil tidak membesar : tidak ada kelainan bentuk, tidak ada tanda-tanda trauma, tidak ada discharge

Leher : tidak ada benjolan, tidak ada tanda-tanda trauma, tidak ada pembesaran kelenjar limfonodi, tidak ada tanda peradangan Thorax : inspeksi : simetris, tidak retraksi, tidak ketinggalan gerak, iktus cordis tidak tampak Palpasi Perkusi : tidak ada benjolan, vokal fremitus sama kirikanan : sonor seluruh lapang paru : suara dasar paru vesikuler, tidak ada : iktus cordis tidak tampak : iktus cordis tidak kuat angkat : tidak ada perbesaran jantung : S1>S2 reguler, murmur (-) : distensi (-), tidak ada tanda trauma, supel ronkhi basah, denyut jantung teratur Jantung : inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Auskultasi Abdomen: inspeksi Perkusi Palpasi B. Status lokalis

Auskultasi: bising usus normal : timpani : defans muskular (-), nyeri tekan (+) < regio epigastrium, massa pada abdomen (-). Regio anorectal dengan pemeriksaan rectal toucher Tonus musculus spincter ani kuat mencengkram Mucosa recti teraba licin dan tidak berbenjol-benjol Tidak ada benjolan teraba Sarung tangan lendir darah (-), feses (-)

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tanggal 26 Mei 2009 Angka Leukosit : 6,3 x 103/l Hemoglobin Hematokrit LED jam I LED jam II : 4,4 g/dl : 14,1 % : 55 : 110 :0 :1 :0 : 92 :5 :2 - eosinofil - batang - segmen - limfosit - monosit V. DIAGNOSIS Hemorrhoid interna grade II dengan komplikasi Anemia Gravis VI. PENGOBATAN Infus Asering 20 tpm Inj. Transamin 1 Ampule Ardium 2 x 1 Clinex 3 x 1 Hemathin 1 x 1 Inj. Vit K 2 x 1 Transfusi PRC 4 kolf

Angka Trombosit: 483 x 103/l

Hitung Jenis Leukosit : - basofil

TINJAUAN PUSTAKA HEMORRHOID PENDAHULUAN Hemorrhoid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis yang tidak merupakan keadaan patologik. Hanya apabila hemorrhoid ini menyebabkan keluhan atau penyulit, diperlukan tindakan. Hemorrhoid dibedakan menjadi 2, yaitu: 1. Hemorrhoid interna, yaitu pleksus v.hemoroidalis superior di atas garis mukokutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemorrhoid interna ini merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan submukosa pada rectum sebelah bawah. Sering hemorrhoid terdapat pada tiga posisii primer, tersebut. 2. Hemorrhoid eksterna, yaitu pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroid inferior terdapat di sebelah distal garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus. Kedua pleksus hemorrhoid saling berhubungan secara longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rectum sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid interna mengalirkan darah ke v.hemoroidalis superior dan selanjutnya ke v.porta. Pleksus hemoroid eksternus mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha ke v.iliaka. Hemoroid dapat menimbulkan gejala karena banyak hal. Factor yang memegang peranan kausal ialah mengedan pada waktu defekasi, konstipasi menahun, kehamilan dan obesitas. PENYEBAB DAN FAKTOR RESIKO Etiologinya adalah: 1. Terlalu banyak mengedan saat buang air besar 2. Kebiasaan berjongkok atau duduk terlalu lama 3. Mengangkat beban terlalu berat 4. Wanita hamil yang mengedan saat melahirkan yaitu kanan-depan, kanan-belakang, dan kiri-lateral. Hemorrhoid yang lebih kecil terdapat di antara ketiga letak primer

5. Diare kronik 6. Usia lanjut 7. Hubungan seks peranal 8. Hereditas 9. Sembelit/konstipasi 10. Genetic predispotition Sedangkan factor resiko dari hemoroid adalah: 1. Wanita hamil, kehamilan menyebabkan otot-otot pinggul menjadi semakin tidak elastis 2. Wanita melahirkan, saat proses persalinan normal/spontan yang selalu dibarengi dengan mengedan 3. Semua pria yang umumnya berusia di atas 40 tahun 4. Semua orang yang menderita obesitas GEJALA DAN TANDA Pasien sering mengeluh menderita hemoroid atau wasir tanpa ada hubungannya dengan gejala rectum atau anus yang khusus. Nyeri yang hebat jarang sekali ada hubungannya dengan hemoroid interna dan hanya timbul pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis. Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama hemoroid interna akibat trauma oleh feses yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak tercampur dengan feses, dapat hanya berupa garis pada feses atau kertas pembersih sampai pada perdarahan yang terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah. Walaupun berasal dari vena, darah yang keluar merah segar karena kaya akan zat asam. Perdarahan luas dan intensif di pleksus hemoroidalis menyebabkan darah di vena tetap merupakan darah arteri. Kadang perdarahan yang berulang dapat berakibat timbulnya anemia berat. Hemoroid yang membesar secara perlahan-lahan akhirnya dapat menonjol ke luar menyebabkan prolaps. Pada tahap awal, penonjolan ini hanya terjadi saat defekasi dan disusul oleh reduksi spontan sesudah selesai defekasi. Pada stadium yang lebih lanjut hemoroid intern ini perlu didorong kembali setelah defekasi agar masuk ke dalam anus. Akhirnya, hemoroid dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami prolaps menetap dan tidak

dapat didorong masuk kembali. Keluarnya mucus dan terdapatnya feses pada pakaian dalam merupakan cirri hemorid yang sudah mengalami prolaps menetap. Iritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal sebagai pruritus anus dan ini disebabkan oleh kelembaban yang terus menerus dan rangsangan mucus. Nyeri hanya timbul apabila terdapat trombosis yang luas dengan udem dan radang. Adapun derajat hemoroid, yaitu: Tabel 1. Derajat Hemoroid interna DERAJAT I II III IV PEMERIKSAAN Apabila hemoroid mengalami prolaps, lapisan epitel penutup bagian yang menonjol ke luar ini mengeluarkan mucus yang dapat dilihat apabila penderita diminta mengedan. Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid interna tidak dapat diraba sebab tekanan vena di dalamnya tidak cukup tinggi dan biasanya tidak nyeri. Colok dubur diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rectum. Penilaian dengan anoskop diperlukan untuk melihat hemoroid interna yang tidak menonjol ke luar. Anoskop dimasukkan dan diputar untuk mengamati keempat kuadran. Hemoroid intern terlihat sebagai struktur vascular yang menonjol ke dalam lumen. Apabila penderita diminta mengedan sedikit ukuran hemoroid akan membesar dan penonjolan atau prolaps akan lebih nyata. Secara singkat penegakkan diagnosis hemoroid adalah sebagai berikut: darah di anus prolaps perasaan tak nyaman pada anus (mungkin pruritus anus) pengeluaran lendir anemia sekunder (mungkin) tampak kelainan khas pada inspeksi BERDARAH + + + + MENONJOL + + tetap REPOSISI Spontan Manual Tidak dapat

gambaran khas pada anoskopi/rektoskopi

DIAGNOSIS BANDING Perdarahan rectum yang merupakan manifestasi utama hemoroid interna juga terjadi pada karsinoma kolorektal, penyakit divertikel, polip, colitis ulserosa, dan penyakit lain yang tidak begitu sering terdapat di kolorektum. Pemeriksaan sigmoidoskpi harus dilakukan. Foto barium kolon dan kolonoskopi perlu dipilih secara selektif, bergantung pada keluhan dan gejala penderita. Prolaps rectum harus juga dibedakan dari prolapsus mukosa akibat hemoroid interna. Kondiloma perianal dan tumor anorektum lainnya biasanya tidak sulit dibedakan dari hemoroid yang mengalami prolaps. Lipatan kulit luar yang lunak sebagai akibat dari trombosis hemoroid eksterna sebelumnya juga mudah dikenali. PENYULIT Sekali-sekali hemoroid interna yang mengalami prolaps akan menjadi ireponibel, sehingga tak terpulihkan oleh karena kongesti yang mengakibatkan udem dan trombosis. Keadaan yang agak jarang ini dapat berlanjut menjadi trombosis melingkar pada hemoroid interna dan hemoroid eksterna secara bersamaan. Keadaan ini menyebabkan nyeri hebat dan dapat berlanjut menyebabkan nekrosis mukosa dan kulit yang menutupinya. Emboli septic dapat terjadi melalui system portal dan dapat menyebabkan abses hati. Anemia dapat terjadi karena perdarahan ringan yang lama. Hemoroid dapat membentuk pintasan portal sistemik pada hipertensi portal, dan apabila hemoroid semacam ini mengalami perdarahan maka darah dapat sangat banyak. TATA LAKSANA Terapi hemoroid interna yang simptomatik harus ditetapkan secara perorangan. Hemoroid adalah normal dan oleh karenanya tujuan terapi bukan untuk menghilangkan pleksus hemoroidalis, tetapi untuk menghilangkan keluhan.

Kebanyakan pasien hemoroid derajat pertama dan kedua dapat ditolong dengan tindakan local yang sederhana disertai nasehat tentang makan. Makanan sebaiknya terdiri atas makanan berserat tinggi. Makanan ini membuat gumpalan isi usus besar, namun lunak sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengedan secara berlebihan. Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang bermakna kecuali efek anestetik dan astringen. Hemoroid interna yang mengalami prolaps oleh karena udem dapat dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan istirahat baring dan kompres local untuk mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan cairan hangat juga dapat meringankan yeri. Apabila ada penyakit radang usus besar yang mendasarinya, misalnya penyakit Chron, terapi medik harus diberikan apabila hemoroid menjadi simptomatik. Ada 4 jenis tindakan yang bisa dilakukan dalam penatalaksanaan hemoroid, antara lain: 1. Skleroterapi Adalah penyuntikan larutan kimia yang meramgsang, misalnya 5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa di dalam jaringan areolar yang longgar di bawah hemoroid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang panjang melalui anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat maka tidak ada nyeri. Penyulit penyuntikan termasuk infeksi, prostatitis akut jika masuk ke dalam prostat, dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat yang disuntikkan. Terapi suntikan bahan sklerotik bersama dengan nasehat tentang makanan merupakan terapi yang efektif untuk hemoroid interna derajat I dan II. 2. Ligasi dengan gelang karet Hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani dengan ligasi gelang karet menurut Barron. Dengan bantuan anuskop, mukosa di atas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke dalam tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut.

Nekrosis karena iskemia terjadi dalam beberapa hari. Mukosa bersama karet akan lepas sendiri. Fibrosis dan parut akan terjadi pada pangkal hemoroid. Pada satu kali terapi hanya diikat satu kompleks hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu dua sampai empat minggu. Penyulit utama dai ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena terkenanya garis mukokutan. Nyeri yang hebat dapat pula disebabkan oleh infeksi. Perdarahan dapat terjadi pada waktu hemoroid mengalami nekrosis, biasanya setelah tujuh sampai sepuluh hari. 3. Bedah beku Hemoroid dapat pula dibekukan dengan pendinginan pada suhu yang rendah sekali. Bedah beku atau bedah krio ini tidak dipakai secara luas oleh karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya. Bedah krio ini lebih cocok untuk terapi paliatif pada karsinoma rectum yang inoperable. 4. Hemoroidektomi Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan pada penderita dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemoroid derajat IV yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan hemoroidektomi. Prinsip yang harus diperhatikan pada hemoroidektomi adalah eksisi yang hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus.