STATUS PENDERITA

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : sdr Zakinul Firmansyah

Umur :21 tahun

Alamat : RT 3 ,RW 6 DSN kerajan selatan ds kampong baru

Suku : Jawa

Agama : Islam

Pekerjaan : mahasiswa

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : kuliah

Tgl. Pemeriksaan : 16/5/2015

II. ANAMNESIS 16-05-2015

Keluhan utama

Pasien datang dengan keluhan post kll

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan post kll sepeda motor vs sepeda motor tabrak dari depan di daerah jetis
kulon pada saat itu pasien sedang berbonceng 3 dengan temannya saat itu pasien juga tidak menggunakan
helm dan saat di tabrak pasien jatuh kearah kiri dan tidak tahu kejadian pasti saat terjatuh . pusing (+)
mual (+) , muntah (+) RA (+) , mimisan (+)

Riwayat penyakit dahulu

Disangkal pasien

Riwayat alergi

Pasien menyangkal memiliki riwayat alergi makanan/obat

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang sakit seperti ini

1
III. PEMERIKSAAN FISIK

A. PRIMARY SURVEY

I. A : paten

B : gerak dada simetris , RR 20x/menit

C : akral hangat , tekanan darah 150/70 mmhg , nadi 80x/menit

D : gcs 4-5-6 , pupil isokor

B. STATUS GENERALISATA

Keadaan umum : Cukup

Kesadaran : composmentis

Tanda-tanda vital :

Tekanan darah : 150/70

Nadi : 80x/menit

RR : 20x/menit

Suhu : 36,5 C

Kepala-leher :

Inspeksi : anemis (-), icterus (-), cyanosis (-), dyspnea (-)

Palpasi : pembesaran KGB (-)

Thorax :

Inspeksi : simetris

Palpasi : fremitus suara simetris, fremitus raba simetris

Perkusi : sonor
2
Auskultasi : vesikuler +/+ , rhonki -/- , wheezing -/-

Kardio :

Inspeksi : thrill (-)

Palpasi : thrill (-)

Perkusi : pekak

Auskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur (-)

Abdomen

Inspeksi : tidak terdapat jejas, asites -

Auskultasi : BU normal

Palpasi : nyeri tekan (+) r. epigastrium

Perkusi : tymphani

Ekstremitas :

Inspeksi : dalam batas normal

Palpasi : akral hangat, odema (-)

Status lokalis R temporal d

L : Tampak hematoma kurang lebih 2cm

F : Nyeri tekan + , nyeri gerak –

M : ROM bebas

Status lokalis R Occuli D

L : Tampak oedem dan kebiruan

F : Nyeri tekan +

M : Rom bebas

3
IV. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Hematologi

Darah rutin

-.leukosit 12.99 H 3.80 – 10.60

- Jumlah eritrosit 4.78 4.40 – 6.00

- Hemoglobin 14.0 13.2 – 17.3

- Hematokrit 39.8 L 40.0 – 52.0

- MCV 83.3 80.0 – 100.0

- MCH 29.3 26.0 – 34.0

- MCHC 35.2 32.0 – 36.0

- trombosit 401 H 150 – 400

- RDW-SD 38.9 37 – 54

- RDW – CV 13.2 11.0 – 15.0

- PDW 11.5

- MPV 9,6

- P- LCR 21.9

- PCT 0.38

V. RESUME

Pasien laki laki usia 21th datang ke igd dengan keluhan post kll . sepeda motor vs sepeda motor
saat itu pasien sedang berbonceng 3 dengan temannya saat itu pasien juga tidak menggunakan helm dan
saat di tabrak pasien jatuh kearah kiri dan tidak tahu kejadian pasti saat terjatuh . pusing (+) mual (+) ,
muntah (+) RA (+) mimisan (+) . pada circulation di dapat tekanan darahnya 150/70 , pada Status
lokalis R temporal dekstra ( tampak hematoma kurang lebih 2cm , nyeri tekan + ) , Status lokalis R Occuli
D ( Tampak oedem dan kebiruan , Nyeri tekan +) , pada pemeriksaan hematologi terdapat leukosit
meningkat, hematocrit menurun , trombosit meningkat .

VI. DIAGNOSA

Cedera otak ringan + brill hematoma

4
VII . PENATALAKSANAAN IGD

Planing diagnose

-. Cek darah lengkap

Terapi

- Inf rl 20tpm
- Inj piracetam 3g
- Inj norages 1 amp
- Inj kalnex 250 mg
- Inj cefotaxime 1g

VII . RIWAYAT PERKEMBANGAN PASIEN

1. Tanggal 16 mei 2015

S = pusing (+) di rasakan cenut – cenut , mual (+) muntah (+) 2x . serta pasien
mengatakan hidung tersumbat , darah dari hidung sudah berhenti .

O = ku cukup kesadaran = compos mentis

Td = 130/90 S = 36,6 C

N = 88X RR = 24X

K/L = A/I/C/D = -/-/-/-

Drill hematom (+) , bloody rhinore (+)

Thorak

Cor : s1/s2 tunggal m(-) g(-)

Pul : ves/ves , rh -/- , wh -/-

Abd : bu + normal , Nt (+) r . epigastrium

Status lokalis R. temporal

L : tampak hematom

F : nyeri tekan +

M : ROM bebas

Status lokalis R. occuli D

5
L : tampak oedem (+) warna kebiruan

F : Nyeri tekan +

M : ROM terbatas

A. COR + brill hematom

Pemeriksaan penunjang : foto rontgen skull

P.

- inf pz / enerton 2:1

- inj .ceftriaxone 2x1

- inj . asam tranexsamat 2x1

- inj . piracetam 3x1g

6
IX . PEMBAHASAN TEORI CEDERA OTAK

I. definisi cedera otak

Cedera otak merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia
produktif dan sebagaian besar terjadi karena kecelakaan . cedera otak di bagi menjadi 3 bagian yaitu :

A. CEDERA OTAK RINGAN (COR)

Adalah cidera otak yang di tandai dengan tidak adanya kehilangan kesadaran. Pasien dapat
mengeluh nyeri kepala dan pusing dan pasien dapat menderita laserasi dan hematom kulit kepala

B. CEDERA OTAK SEDANG (COS)

Adalah cedera otak yang di tandai sempat kehilangan kesadarannya , mual muntah

C. CEDERA OTAK BERAT (COB)

Cedera otak yang di tandai dengan kehilangan kesadaran dalam waktu yang lama , mengalami
penurunan tingkat kesadaran secara progresif

II. ETIOLOGI

1. Spasme pembuluh darah intra kranial

2. kecelakaan

3. gejala depresi

4. gangguan pada jaringan saraf yang sudah terganggu

5. tertimpa benda keras

III. Patofisiologi

Cedera otak dapat disebabkam karena benturan kepala seperti tertimpa benda keras, kecelakaan
atau tabarakan sehingga tenggkorak mengalami pergeseran dan otak mengalami benturan atau guncangan
yang menyebabkan terjadi perubahan intrasel maupun ekstrasel. Perubahan pada intrasel akan
menyebabkan terjadi kelemahan otak kemudian disertai dengan iskemik pada jaringan yang bisa ditandai
dengan nyeri dan kejang . sedangkan perubahan pada ekstrasel akan menimbulkan peningkatan
intrakranial sehingga kesedaran seseorang mengalami penurunan di tandai dengan pusing yang akan
mengakibatkan terjadi gangguan pada aktifitas seseorang. Selain itu juga dapat di tandai dengan mual
muntah sehingga akan menimbulkan resiko gangguan keseimbangan cairan.

IV. Manifestasi klinis

7
Nyeri kepala , tidak ada kehilangan kesadaran , pusing , tengkuk kaku dan hiperekstensi , keletihan
ketidak mampuan berkonsentrasi , terdapat laserasi dan hematoma pada kulit.

X. DEFINISI BRILL HEMATOMA

Brill hematoma. Brill hematoma dapat disebabkan adanya fraktur basis kranii
yang menyebabkan pecahnya arteri oftalmika yang menyebabkan darah masuk kedalam
kedua rongga orbita melalui fisura orbita. Akibatnya darah tidak dapat menjalar lanjut
karena dibatasi septum orbita kelopak maka terbentuk gambaran hitam kemerahan
pada kelopak seperti seseorang yang memakai kacamata. Karena pada kedua mata
terjadi pembengkakan palpebra superior dan inferior mata menjadi berat dan susah
untuk dibuka (ptosis).
Konjungtiva palpebra merupakan membrane mukosa yang transparan dan tipis
yang membungkus permuksaan posterior kelopak mata. System vascular dari
konjungtiva palpebra berasal dari arteri palpebralis yang apabila pada palpebra
mengalami trauma pada mata, pembuluh darah dapat pecah kemudian terjadi edema
konjungtiva (kemosis konjungtiva). Selain itu arteri palpebralis juga merupakan salah
satu cabang arteri oftalmika, yang apabila terjadi fraktur basis kranii dapat pula pecah
dan menjadi edema konjungtiva (kemosis konjungtiva). Bila edema ini besar atau
banyak menyebabkan mata tidak bisa tertutup (lagoftalmus) dan konjungtiva dapat
terpapar dengan udara luar yang bisa menimbulkan infeksi.
Diagnosa brill hematoma dapat ditegakkan secara klinis. Diagnosa pada pasien
ditegakkan berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik. Pada anamnesa didapatkan
pasien pasca mengalami trauma tumpul pada mata atau terkena benturan pada
kepalanya. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kedua kelopak mata bengkak, nyeri,
warna merah keunguan seperti kacamata.
Pada brill hematom penanganannya dengan kompres air dingin selama 5 hari
untuk menghentikan perdarahan kemuadian dilanjutkan dengan kompres air panas
agar darah dapat terabsorbsi. Terapi untuk cedera kepalanya dapat dilakukan tirah
baring selama 7-10 hari, pemberian anti edema ceerebri, anti perdarahan dan
pengobatan simptomatik. Pada pasien ini terjadi mual, ingin muntah (antiemetic,
cimitidin), nyeri kepala (analgesic, paresetamaol atau asam mefenamat), rinore dan
otore (anti perdarahan, kortikosteroid). Dilakukan operasi bila ada komplikasi