PORTOFOLIO

VERTIGO DENGAN HIPERTENSI URGENSI

Disusun Oleh:

dr. Christopher A. Manukiley

Dokter Pendamping:

dr. Lanny Manawan

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RS ADVENT BANDAR LAMPUNG

2018-2019

1
Topik : Vertigo + Hipertensi Emergensi
Tanggal (kasus) : 24 November 2019 Presenter : dr. Christopher A. Manukiley
Tanggal presentasi : Juni 2019 Pendamping : dr. Lanny Manawan
Tempat presentasi : RS Advent Bandar Lampung
Obyektif presentasi :
 Keilmuan  Keterampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka
 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa
 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa  Lansia  Bumil
 Deskripsi :
 Tujuan :
Bahan bahasan :  Tinjauan  Riset  Kasus  Audit
Pusaka
Cara membahas :  Diskusi  Presentasi  Email  Pos
dan diskusi

Data pasien : Nama : Ny.H/44tahun No. registrasi :-

Nama klinik : Telp : - Terdaftar sejak : 24 November
2019
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis/Gambaran Klinis : pasien datang dengan keluhan pusing kepala berputar
memberat 6 jam SMRS
2. Riwayat Pengobatan :tidak ada riwayat pengobatan sebelumnya
3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit : hipertensi (+)
4. Riwayat Keluarga/ Masyarakat : -
5. Riwayat Pekerjaan : pedagang
6. Lain-lain : -
Daftar Pustaka :
1. Wreksoatmojo BR. Vertigo-Aspek Neurologi. [online] 2009 [cited 2009 May 30th].
Available from : URL:http://www.google.com/vertigo/cermin dunia kedokteran .html
2. Joesoef AA. Vertigo. In : Harsono, editor. Kapita Selekta Neurologi. Yogyakarta: Gadjah
Mada University Press; 2000. p.341-59
3. Bashiruddin J. Vertigo Posisi Paroksismal Jinak. Dalam : Arsyad E, Iskandar N, Editor.
Telinga, Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi Keenam. Jakarta : Balai Penerbit
FKUI. 2008. Hal. 104-9
4. Bashiruddin J., Hadjar E., Alviandi W. Gangguan Keseimbangan. Dalam : Arsyad E,
Iskandar N, Editor : Telinga, Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi Keenam. Jakarta
: Balai Penerbit FKUI. 2008. Hal. 94-101
5. Anderson JH dan Levine SC. Sistem Vestibularis. Dalam : Effendi H, Santoso R, Editor
: Buku Ajar Penyakit THT Boies. Edisi Keenam. Jakarta : EGC. 1997. h 39-45

Hasil Pembelajaran :

1. Definisi vertigo dan jenis jenis vertigo

2. Gejala klinis kasus vertigo
3. Penegakan diagnosis vertigo
4. Manajemen penatalaksanaan vertigo

2
Subyektif
Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala berputar yang memberat sejak pagi tadi
(sekitar 6 jam SMRS). Pusing berputar bertambah saat pasien menoleh, dan
bertambah saat pasien naik kendaraan menuju RS. Keluhan ini dirasakan mulai
muncul sejak 2 hari lalu namun tidak lama kemudian hilang. Pasien juga
mengeluhkan mual muntah sejak 3 hari yang lalu.
Riwayat terdapat keluhan gangguan pendengaran disangkal, keluhan mengalami
sakit telinga atau berdenging disangkal. Keluhan terjatuh sebelumnya atau
mengalami trauma kepala disangkal, keluhan adanya kelemahan tubuh atau bicara
pelo disangkal. Pasien mengaku memiliki riwayat hipertensi dan jarang berobat
rutin.

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat hipertensi (+), jarang mengkonsumsi obat anti hipertensi

Riwayat penyakit keluarga:

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien

Obyektif
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : CM, GCS : 15
Status Gizi : Cukup
Tanda-tanda vital :
• Tekanan darah : 210/120 mmHg
• Nadi 94x/menit, isi tegangan cukup
• Respirasi rate : 20x/menit
• Suhu : 36,6°𝐶
Pada pemeriksaan status generalis ditemukan :
• Kepala : Normoochepal, simetris.

3
 • Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Pupil isokor (3 mm/3mm), Reflek cahaya (+/+).
• Hidung : Nafas cuping hidung (-), darah (-), secret (-).
• Telinga : Darah (-), secret (-).
• Mulut : Mukosa basah (+), sianosis (-), lidah kotor (-).
• Leher : JVP tdk meningkat, trakea di tengah
• Thorax : Emfisema subkutis (-), jejas(-)
✓ Jantung
• Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : Ictus cordis tidak kuat
• Perkusi : Batas jantung kesan dalam batas normal
• Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal,
reguler, bising (-)

✓ Paru
• Inspeksi : Pada saat statis maupun dinamis, gerakan dada
simetris. Retraksi intercostal(-).
• Palpasi : Fremitus raba kanan-kiri simetris
• Perkusi : Sonor (+/+)
• Auskultasi : Vesikuler (+/+)
• Abdomen
Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding dada
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Perkusi : Tympani
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba

• Trunk

Inspeksi : Skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), massa (-)
Perkusi : Nyeri ketok (-)

4
 • Ekstremitas
Oedem : (-/-)
Akral : Hangat

Status neurologis:
Status Neurologis
- Saraf Kranialis
N.Olfactorius (N.I)
Daya penciuman hidung : normal

N.Opticus (N.II)
- Tajam penglihatan : 6/6//6/6
- Lapang penglihatan : sama dengan pemeriksa
- Tes warna : normal
- Fundus oculi : tidak dilakukan

N.Occulomotorius, N.Trochlearis, N.Abdusen (N.III – N.IV – N.VI)

Kelopak Mata
- Ptosis : (-/-)
- Endophtalmus : (-/-)
- Exopthalmus : (-/-)
Pupil
- Ukuran : (3 mm / 3 mm)
- Bentuk : (Bulat / Bulat)
- Isokor/anisokor : isokor
- Posisi : (Sentral / Sentral)
- Refleks cahaya langsung : (+/+)
- Refleks cahaya tidak langsung : (+/+)

Gerakan Bola Mata

- Medial : (-)/normal
- Lateral : (-)/normal
- Superior : normal

5
- Inferior : normal
- Obliqus superior : normal
- Obliqus inferior : (-)normal
- Refleks pupil akomodasi : normal / normal
- Refleks pupil konvergensi : normal / normal

N.Trigeminus (N.V)
Sensibilitas
- Ramus oftalmikus : normal
- Ramus maksilaris : normal
- Ramus mandibularis : normal

Motorik
- M. masseter : normal
- M. temporalis : normal
- M. pterygoideus : normal

Refleks
- Refleks kornea : (+/+)
- Refleks bersin : tidak dinilai

N.Fascialis (N.VII)
Inspeksi Wajah Sewaktu
- Diam : simetris
- Tertawa : simetris
- Meringis : simetris
- Menutup mata : simetris

Pasien disuruh untuk

- Mengerutkan dahi : simetris
- Menutup mata kuat-kuat : simetris
- Mengembungkan pipi : simetris
-

6
Sensoris
- Pengecapan 2/3 depan lidah : normal

N.Acusticus (N.VIII)
N.cochlearis
- Ketajaman pendengaran : tidak dilakukan
- Tinitus : tidak dilakukan

N.vestibularis
- Test vertigo : tidak dilakukan
- Nistagmus : (-)

N.Glossopharingeus dan N.Vagus (N.IX dan N.X)

- Suara bindeng/nasal : tidak ada
- Posisi uvula : normal
- Palatum mole : normal
- Arcus palatoglossus : normal
- Arcus palatoparingeus : normal
- Refleks batuk : tidak dilakukan
- Refleks muntah : tidak dilakukan
- Peristaltik usus : Normal
- Bradikardi : (-)
- Takikardi : (-)

N.Accesorius (N.XI)
- M.Sternocleidomastodeus : normal
- M.Trapezius : normal

N.Hipoglossus (N.XII)
- Atropi : (-)
- Fasikulasi : (-)
- Deviasi : (-)

7
• Tanda Perangsangan Selaput Otak
Kaku kuduk : (-)
Kernig test : (-/-)
Laseque test : (-/-)
Brudzinsky I : (-/-)
Brudzinsky II : (-/-)

- Sistem Motorik Superior ka/ki Inferior ka/ki

Gerak (aktif/aktif) (aktif/aktif)
Kekuatan otot 5/5 5/5
Klonus (-/-) (-/-)
Atropi (-/-) (-/-)
Refleks fisiologis Biceps (+/+) Pattela (+/+)
Triceps (+/+) Achiles (+/+)
Refleks patologis Hoffman Trommer (-/-) Babinsky (-/-)
Chaddock (-/-)
Oppenheim (-/-)
Schaefer (-/-) Gordon (-/-)
Gonda (-/-)
- Sensibilitas
Eksteroseptif / rasa permukaan
- Rasa raba : normal
- Rasa nyeri : normal
- Rasa suhu panas : normal
- Rasa suhu dingin : normal

Proprioseptif / rasa dalam

- Rasa sikap : normal
- Rasa gerak : normal
- Rasa getar : tidak dilakukan
- Rasa nyeri dalam : tidak dilakukan

Fungsi kortikal untuk sensibilitas

8
 - Steriognosis : normal

- Koordinasi / Pemeriksaan khusus:

Tes telunjuk hidung : normal
Tes pronasi supinasi : normal
Romberg test :
Stepping test :
Nistagmus :+

- Susunan Saraf Otonom

Miksi : Normal
Defekasi : Normal

Assessment (Penalaran Klinis)

Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala berputar yang memberat sejak pagi tadi
(sekitar 6 jam SMRS). Pusing berputar bertambah saat pasien menoleh, dan
bertambah saat pasien naik kendaraan menuju RS. Keluhan ini dirasakan mulai
muncul sejak 2 hari lalu namun tidak lama kemudian hilang. Pasien juga
mengeluhkan mual muntah sejak 3 hari yang lalu.
Riwayat terdapat keluhan gangguan pendengaran disangkal, keluhan mengalami
sakit telinga atau berdenging disangkal. Keluhan terjatuh sebelumnya atau
mengalami trauma kepala disangkal, keluhan adanya kelemahan tubuh atau bicara
pelo disangkal. Pasien mengaku memiliki riwayat hipertensi dan jarang berobat
rutin.

Pada pemeriksaan fisik yang dilakukan, pemeriksaan tanda vital pasien

menunjukkan tekanan darah yang tergolong sangat tinggi yaitu 210/120 sehingga
dikategorikan sebagai suatu krisis hipertensi. Pemeriksaan status generalis meliputi
pemeriksaan regio kepala, leher, toraks, abdomen dan ekstremitas tidak
menunjukkan suatu kelainan. Pemeriksaan neurologi meliputi pemeriksaan nervus

9
kranial, motorik, sensorik, refleks fisiologis dan refleks patologis tidak
menunjukkan kelainan.

Berdasarkan hasil anamnesis didapatkan pasien mengeluhkan pusing berputar yang

dirasakan sejak 3 hari SMRS. Pusing berputar timbul mendadak, dipengaruhi
perubahan posisi tubuh pasien, dan disertai keluhan mual, muntah dan telinga kiri
berdenging dan pendengarannya berkurang. Keluhan pasien merupakan vertigo,
yaitu halusinasi gerakan lingkungan sekitar serasa berputar mengelilingi pasien atau
pasien serasa berputar mengelilingi lingkungan sekitar. Berdasarkan klinis, vertigo
dibagi menjadi dua kategori yaitu vertigo vestibular dan vertigo non-vestibular.
Pada vertigo vestibular, keluhan yang muncul adalah rasa berputar (“true vertigo”),
serangan episodik, adanya mual, muntah, dicetuskan oleh gerakan kepala.
Sedangkan pada vertigo non-vestibular keluhan yang timbul yaitu rasa melayang,
hilang keseimbangan, serangan bersifat kontinyu, keluhan mual muntah tidak ada,
dicetuskan oleh gerakan objek visual dan dapat dicetuskan oleh situasi ramai atau
lalu lintas macet.

Pada pasien terdapat keluhan pusing berputar yang timbul mendadak, dan bersifat
episodik, terdapat keluhan mual muntah dan pusing berputar teruatam dicetuskan
oleh perubahan posisi badan dan kepala pasien. Berdasarkan hasil anamnesis
tersebut, dapat disimpulkan pasien mengalami vertigo tipe vestibular. Vertigo
vestibular dibagi menjadi dua jenis, yaitu vertigo perifer dan vertigo sentral. Pada
vertigo tipe perifer, bangkitan vertigo timbul lebih mendadak, derajat vertigo yang
berat, dipengaruhi oleh gerakan kepala, terdapat gejala otonom ++ (mual, muntah,
berkeringat), gangguan pendengaran (tinitus, tuli), tanda fokal otak (-). Sedangkan
pada vertigo tipe sentral, bangkitan vertigo lebih lambat, dengan derajat yang
ringan, tidak dipengaruhi oleh gerakan kepala, gejala otonom +, tidak adagangguan
pendengaran, tanda fokal otak (+). Pada pasien didapatkan gambaran klinis vertigo
vestibular tipe perifer. Pada kasus ini, meskipun tidak terdapat adanya gangguan
pendengaran, namun dari segi onset dan tercetusnya vertigo yang muncul jika ada

10
perubahan posisi kepala seperti menoleh atau saat berjalan, maka pasien lebih
cenderung didiagnosis dengan vertigo perifer dengan hipertensi emergensi.

Plan
Diagnosis : Observasi vertigo ec vertigo perifer dd BPPV
Observasi TTV ec hipertensi emergensi
Pengobatan : Pada pasien ini dilakukan tatalaksana medikamentosa dan
nonmedikamentosa.
Penatalaksanaan :
1. Observasi keluhan vertigo dan tanda tanda vital serta adanya kemungkinan
defisit neurologis
2. Batasi aktivitas / tirah baring.
3. IVFD RL 20 gtt/menit
4. Pemeriksaan laboratorium darah rutin dan GDS.

Lembar Observasi

Tanggal

12.45 S//Menerima pasien di IGD dengan keluhan pusing berputar

memberat sejak 6 jam SMRS, mual dan muntah sejak 3 hari
SMRS

O//Tanda-Tanda Vital :
Tekanan Darah : 210/120 mmHg.
Frekuensi Nadi : 94 kali per menit, reguler, isi tegangan
cukup
Frekuensi nafas : 20 kali per menit, reguler
Suhu : 36,60 C (per axiller)6

Status generalis DBN

Status neurologis; nistagmus (+)

11
 A//Diagnosis → Observasi vertigo ec vertigo perifer dd BPPV
Observasi TTV ec hipertensi emergensi

P//Plan:
Pemeriksaan Darah Lengkap dan GDS
Medikamentosa:
Betahistin mesylate 2 tab
Dimenhydrinat 1 tab
Captopril 25 mg 1 tab
Amlodipin 10 mg
Observasi ttv / 1 jam

14.00 S// pusing berputar masih dirasakan, mual muntah masih

dirasakan

Vital Sign :
Tekanan darah : 190/100 mmHg
Frekuensi Nadi : 86 kali per menit, reguler, isi cukup
Frekuensi nafas : 20 kali per menit, reguler
Suhu : 36,6 C (per axiller)

Hasil lab:
Darah Lengkap :
Hb : 12,4 gr/dl
Hematokrit : 35,4%
Leukosit : 7700 /uL
Trombosit 289.000

P//
Medikamentosa:
IVFD RL 20 tpm

12
 Ondansentron 4 mg IV
Omeprazol 40 mg IV
Flunarizin 1 tab

15.15 S// keluhan pusing berputar mulai berkurang namun sesekali

selama beberapa menit masih ada, mual berkurang, nyeri ulu
hati

Vital Sign :
Tekanan darah : 170/100 mmHg
Frekuensi Nadi : 84 kali per menit, reguler, isi cukup
Frekuensi nafas : 20 kali per menit, reguler
Suhu : 36,6 C (per axiller)

P//
Medikamentosa:
Sukralfat syrup 3x 1C
Melapor pada Spesialis saraf → advice (+)

Tambahkan
IVFD RL : IVFD D5% 20 tpm
IVFD Manitol 125cc/6 jam
Inj.furosemid 20 mg/24 jam IV
Terapi lain diteruskan
Rawat inap di ruang E1

15.45 TTV:
Tekanan darah : 160/90 mmHg
Frekuensi Nadi : 84 kali per menit, reguler, isi cukup
Frekuensi nafas : 20 kali per menit, reguler

13
 Suhu : 36,8 C (per axiller)

Pasien dikirim ke ruang rawat inap

Pendidikan : Kepada pasien dan keluarga dijelaskan mengenai penyakit pasien dan
faktor penyebabnya. Juga dijelaskan mengenai pengobatan dan komplikasi yang
dapat terjadi.

Konsultasi : Diagnosis dan manajemen terapi pada pasien ini merupakan hasil
konsultasi dan advis dari dokter spesialis saraf

Kontrol : Poli saraf

Definisi
Vertigo adalah halusinasi gerakan lingkungan sekitar serasa berputar
mengelilingi pasien atau pasien serasa berputar mengelilingi lingkungan sekitar.
Vertigo tidak selalu sama dengan dizziness. Dizziness adalah sebuah istilah
non spesifik yang dapat dikategorikan ke dalan 4 subtipe tergantung gejala yang
digambarkan oleh pasien. Dizziness dapat berupa vertigo, presinkop (perasaan
lemas disebabkan oleh berkurangnya perfusi cerebral), light-headness,
disequilibrium (perasaan goyang atau tidak seimbang ketika berdiri). 1
Vertigo - berasal dari bahasa Latin vertere yang artinya memutar -
merujuk pada sensasi berputar sehingga mengganggu rasa keseimbangan
seseorang, umumnya disebabkan oleh gangguan pada sistim keseimbangan. 3

Etiologi
Vertigo merupakan suatu gejala, sederet penyebabnya antara lain akibat
kecelakaan,stres, gangguan pada telinga bagian dalam, obat-obatan, terlalu
sedikit atau banyak aliran darah ke otak dan lain-lain. Tubuh merasakan posisi
dan mengendalikan keseimbangan melalui organ keseimbangan yang terdapat di
telinga bagian dalam. Organ ini memiliki saraf yang berhubungan dengan area

14
tertentu di otak. Vertigo bisa disebabkan oleh kelainan di dalam telinga, di dalam
saraf yang menghubungkan telinga dengan otak dan di dalam otaknya sendiri. 5
Keseimbangan dikendalikan oleh otak kecil yang mendapat informasi
tentang posisi tubuh dari organ keseimbangan di telinga tengah dan mata. Penyebab
umum dari vertigo: 6
1. Keadaan lingkungan : mabuk darat, mabuk laut.
2. Obat-obatan : alkohol, gentamisin.
3. Kelainan telinga : endapan kalsium pada salah satu kanalis
semisirkularis di dalam telinga bagian dalam yang menyebabkan benign
paroxysmal positional
4. Vertigo, infeksi telinga bagian dalam karena bakteri, labirintis, penyakit
maniere,
5. Peradangan saraf vestibuler, herpes zoster.
6. Kelainan Neurologis : Tumor otak, tumor yang menekan saraf vestibularis,
sklerosis multipel, dan patah tulang otak yang disertai cedera pada labirin,
persyarafannya atau keduanya.
7. Kelainan sirkularis : Gangguan fungsi otak sementara karena berkurangnya
aliran darah ke salah satu bagian otak (transient ischemic attack) pada arteri
vertebral dan arteri basiler.

VERTIGO PERIFER
Penyebab vertigo dapat berasal dari perifer yaitu dari organ vestibuler sampai
ke inti nervus VIII sedangkan kelainan sentral dari inti nervus VIII sampai ke
korteks.Berbagai penyakit atau kelainan dapat menyebabkan vertigo. Penyebab
vertigo serta lokasi lesi : 7
1. Labirin, telinga dalam
- vertigo posisional paroksisimal benigna
- pasca trauma
- penyakit menierre
- labirinitis (viral, bakteri)
- toksik (misalnya oleh aminoglikosid, streptomisin, gentamisin)
- oklusi peredaran darah di labirin
- fistula labirin

15
 2. Saraf otak ke VIII
- neuritis iskemik (misalnya pada DM)
- infeksi, inflamasi (misalnya pada sifilis, herpes zoster)
- neuritis vestibular
- neuroma akustikus
- tumor lain di sudut serebelo-pontin
3. Telinga luar dan tengah
- Otitis media
- Tumor

VERTIGO SENTRAL
1. Supratentorial
- Trauma
- Epilepsi
2. Infratentorial
- Insufisiensi vertebrobasiler

3. Obat

Beberapa obat ototoksik dapat menyebabkan vertigo yang disertai tinitus

dan hilangnya pendengaran.Obat-obat itu antara lain aminoglikosid, diuretik loop,
antiinflamasi nonsteroid, derivat kina atau antineoplasitik yang mengandung
platina. Streptomisin lebih bersifat vestibulotoksik, demikian juga gentamisin;
sedangkan kanamisin, amikasin dan netilmisin lebih bersifat ototoksik.
Antimikroba lain yang dikaitkan dengan gejala vestibuler antara lain sulfonamid,
asam nalidiksat, metronidaziol dan minosiklin. Terapi berupa penghentian obat
bersangkutan dan terapi fisik, penggunaan obat supresan vestibuler tidak dianjurkan
karena jusrtru menghambat pemulihan fungsi vestibluer. Obat penyekat alfa
adrenergik, vasodilator dan antiparkinson dapat menimbulkan keluhan rasa
melayang yang dapat dikacaukan dengan vertigo.7

Klasifikasi

16
 Vertigo dapat berasal dari kelainan di sentral (batang otak, serebelum atau
otak) atau di perifer (telinga – dalam, atau saraf vestibular).
1. Fisiologik : ketinggian, mabuk udara.

Vertigo fisiologik adalah keadaan vertigo yang ditimbulkan oleh stimulasi dari
sekitar penderita, dimana sistem vestibulum, mata, dan somatosensorik berfungsi
baik. Yang termasuk dalam kelompok ini antara lain :
- Mabuk gerakan (motion sickness)

Mabuk gerakan ini akan ditekan bila dari pandangan sekitar (visual surround)
berlawanan dengan gerakan tubuh yang sebenarnya. Mabuk gerakan akan
sangat bila sekitar individu bergerak searah dengan gerakan badan. Keadaan yang
memperovokasi antara lain duduk di jok belakang mobil, atau membaca waktu
mobil bergerak.
- Mabuk ruang angkasa (space sickness)

Mabuk ruang angkasa adalah fungsi dari keadaan tanpa berat (weightlessness).
Pada keadaan ini terdapat suatu gangguan dari keseimbangan antara kanalis
semisirkularis dan otolit.
- Vertigo ketinggian (height vertigo)

Adalah suatu instabilitas subjektif dari keseimbangan postural dan

lokomotor oleh karena induksi visual, disertai rasa takut jatuh, dan gejala-
gejala vegetatif.
2. Patologik :
- sentral
- perifer 7

Vertigo dapat diklasifikasikan menjadi :

a. Sentral diakibatkan oleh kelainan pada batang otak atau cerebellum
b. Perifer disebabkan oleh kelainan pada telinga dalam atau nervus cranialis
vestibulocochlear (N. VIII).
c. Medical vertigo dapat diakibatkan oleh penurunan tekanan darah, gula
darah yang rendah, atau gangguan metabolic karena pengobatan atau infeksi
sistemik. 2

17
Vertigo Perifer
Terdapat tiga jenis vertigo perifer yang paling sering dialami yaitu :
1. Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)

Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) merupakan penyebab utama

vertigo. Onsetnya lebih seriang terjadi pada usia rata-rata 51 tahun.5 Benign
Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) disebabkan oleh pergerakan otolit dalan
kanalis semisirkularis pada telinga dalam. Hal ini terutama akan mempengaruhi
kanalis posterior dan menyebabkan gejala klasik tapi ini juga dapat mengenai
kanalis anterior dan horizontal. Otoli mengandung Kristal-kristal kecil kalsium
karbonat yang berasal dari utrikulus telinga dalam. Pergerakan dari otolit
distimulasi oleh perubahan posisi dan menimbulkan manifestasi klinik vertigo
dan nistagmus.9
Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) biasanya idiopatik tapi
dapat juga diikuti trauma kepala, infeksi kronik telinga, operasi dan neuritis
vestibular sebelumny, meskipun gejala benign Paroxysmal Positional Vertigo
(BPPV) tidak terjadi bertahun-tahun setelah episode. 8
2. Ménière’s disease

Ménière’s disease ditandai dengan vertigo yang intermiten diikuti dengan

keluhan pendengaran.11 Gangguan pendengaran berupa tinnitus (nada rendah),
dan tuli sensoris pada fluktuasi frekuensi yang rendah, dan sensasi penuh
pada telinga. 10
Ménière’s disease terjadi pada sekitar 15% pada kasus vertigo
otologik. Ménière’s disease merupakan akibat dari hipertensi endolimfatik. Hal ini
terjadi karena dilatasi dari membrane labirin bersamaan dengan kanalis
semisirularis telinga dalam dengan peningkatan volume endolimfe. Hal ini dapat
terjadi idiopatik atau sekunder akibat infeksi virus atau bakteri telinga atau
8
gangguan metabolic.
3. Vestibular Neuritis

Vestibular neuritis ditandai dengan vertigo, mual, ataxia, dan nistagmus. Hal
ini berhubungan dengan infeksi virus pada nervus vestibularis. Labirintis terjadi
dengan komplek gejala yang sama disertai dengan tinnitus atau penurunan
pendengaran. Keduanya terjadi pada sekitar 15% kasus vertigo otologik. 11

18
Vertigo Sentral
Beberapa penyakit yang dapat menimbulkan vertigo sentral :
1. Migraine

Selby and Lance (1960) menemukan vertigo menjadi gejala yang sering
dilaporkan pada 27-33% pasien dengan migraine.. Sebelumnya telah dikenal
sebagai bagian dari aura (selain kabur, penglihatan ganda dan disarthria) untuk
basilar migraine dimana juga didapatkan keluhan sakit kepala sebelah. Vertigo
pada migraine lebih lama dibandingkan aura lainnya, dan seringkali membaik
dengan terapi yang digunakan untuk migraine. 10
2. Vertebrobasilar insufficiency

Vertebrobasilar insufficiency biasanya terjadi dengan episode rekuren dari

suatu vertigo dengan onset akut dan spontan pada kebanyakan pasien terjadi
beberapa detik sampai beberapa menit. Lebih sering pada usia tua dan pada paien
yang memiliki factor resiko cerebrovascular disease. Sering juga berhungan
dengan gejala visual meliputi inkoordinasi, jatuh, dan lemah. Pemeriksaan
diantara gejala biasanya normal. 9
3. Tumor Intrakranial

Tumor intracranial jarang member manifestasi klinik vertigo dikarenakan

kebanyakan adalah tumbuh secara lambat sehingga ada waktu untuk kompensasi
sentral. Gejala yang lebih sering adalah penurunan pendengaran atau gejala
neurologis . Tumor pada fossa posterior yang melibatkan ventrikel keempat atau
Chiari malformation sering tidak terdeteksi di CT scan dan butuh MRI untuk
diagnosis. Multipel sklerosis pada batang otak akan ditandai dengan vertigo akut
dan nistagmus walaupun biasanya didaptkan riwayat gejala neurologia yang lain
dan jarang vertigo tanpa gejala neurologia lainnya. 8
Tabel 1. Perbedaan Vertigo Perifer Dan Vertigo Sentral 7
Ciri-ciri Vertigo Perifer Vertigo Sentral
Lesi Sistem vestibular Sistem vertebrobasiler
(telinga dalam, saraf dan gangguan vaskular
perifer) (otak, batang otak,
serebelum)
Penyebab Vertigo posisional iskemik batang otak,
paroksismal vertebrobasiler

19
 jinak (BPPV), penyakit insufisiensi, neoplasma,
maniere, migren basiler
neuronitis vestibuler,
labirintis,
neuroma akustik, trauma
Gejala gangguan SSP Tidak ada Diantaranya :diplopia,
parestesi,
gangguan sensibilitas
dan fungsi
motorik, disartria,
gangguan serebelar
Masa laten 3-40 detik Tidak ada
Habituasi Ya Tidak
Intensitas vertigo Berat Ringan
Telinga berdenging dan Kadang-kadang Tidak ada
atau tuli
Nistagmus spontan + -

Tabel 3. Klinis vertigo vestibular, perifer dan sentral 9

Perifer Sentral
Bangkitan vertigo Mendadak Lambat
Derajat vertigo Berat Ringan
Pengaruh gerakan kepala (+) (-)
Gejala otonom (++) (-)
Gangguan pendengaran (+) (-)

Selain itu kita bisa membedakan vertigo sentral dan perifer berdasarkan
nystagmus. Nystagmus adalah gerakan bola mata yang sifatnya involunter,
bolak balik, ritmis, dengan frekuensi tertentu. Nystagmus merupakan bentuk
reaksi dari refleks vestibulo oculer terhadap aksi tertentu. Nystagmus bisa bersifat
fisiologis atau patologis dan manifes secara spontan atau dengan rangsangan alat
bantu seperti test kalori, tabung berputar, kursi berputar, kedudukan bola mata
posisi netral atau menyimpang atau test posisional atau gerakan kepala. 7
Tabel 4. Membedakan nystagmus sentral dan perifer adalah sebagai berikut
:7
No Nystagmus Vertigo sentral Vertigo perifer
1. Arah Berubah-ubah Horizontal/horizontal
rotatoar
2. Sifat Unilateral/bilateral Bilateral
3. Test posisional

20
 - Latensi Singkat Lebih lama
- Durasi Lama Singkat
- Intensitas Sedang Larut/sedang
- Sifat Susah ditimbulkan Mudah ditimbulkan
4. Test dengan Dominasi arah jarang Sering ditemukan
rangsang (kursi ditemukan
putar, irigasi
telinga)
5. Fiksasi mata Tidak pengaruh Terhambat

• Gejala Penyerta

Gejala penyerta berupa penurunan pendengaran, nyeri, mual, muntah dan

gejala neurologis dapat membantu membedakan diagnosis penyebab vertigo.
Kebanyakan penyebab vertigo dengan gangguan pendengaran berasal dari
perifer, kecuali pada penyakit serebrovaskular yang mengenai arteri auditorius
interna atau arteri anterior inferior cebellar. Nyeri yang menyertai vertigo dapat
terjadi bersamaan dengan infeksi akut telinga tengah, penyakit invasive pada
tulang temporal, atau iritasi meningeal. Vertigo sering bersamaan dengan
muntah dan mual pada acute vestibular neuronitis dan pada meniere disease yang
parah dan BPPV.
Pada vertigo sentral mual dan muntah tidak terlalu parah. Gejala
neurologis berupa kelemahan, disarthria, gangguan penglihatan dan
pendengaran, parestesia, penurunan kesadaran, ataksia atau perubahan lain pada
fungsi sensori dan motoris lebih mengarahkan diagnosis ke vertigo sentral
misalnya penyakit cererovascular, neoplasma, atau multiple sklerosis. Pasien
denga migraine biasanya merasakan gejala lain yang berhubungan dengan
migraine misalnya sakit kepala yang tipikal (throbbing, unilateral, kadnag
disertai aura), mual, muntah, fotofobia, dan fonofobia. 21-35 persen pasien dengan
3
migraine mengeluhkan vertigo.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan neurologis, pemeriksaan dan
leher dan system cardiovascular.
• Pemeriksaan Neurologik

21
 Pemeriksaan neurologic meliputi :
- Pemeriksaan nervus cranialis untuk mencari tanda paralisis nervus, tuli
sensorineural, nistagmus. 2

Nistagmus vertical 80% sensitive untuk lesi nucleus vestibular atau vermis
cerebellar.
Nistagmus horizontal yang spontan dengan atau tanpa nistagmus rotator
konsisten dengan acute vestibular neuronitis.
- Gait test

1. Romberg’s sign
Pasien dengan vertigo perifer memiliki gangguan keseimbangan namun
masih dapat berjalan, sedangkan pasien dengan vertigo sentral memilki instabilitas
yang parah dan seringkali tidak dapat berjalan. walaupun Romberg’s sign konsisten
dengan masalah vestibular atau propioseptif, hal ini tidak dapat dgunakan
dalam mendiagnosis vertigo. Pada sebuah studi, hanya 19% sensitive untuk
gangguan vestibular dan tidak berhubungan dengan penyebab yang lebih serius
dari dizziness (tidak hanya terbatas pada vertigo) misalnya drug related vertigo,
seizure, arrhythmia, atau cerebrovascular event. 3
Penderita berdiri dengan kedua kaki dirapatkan, mula-mula dengan
kedua mata terbuka kemudian tertutup. Biarkan pada posisi demikian selama
20-30 detik. Harus dipastikan bahwa penderita tidak dapat menentukan
posisinya (misalnya dengan bantuan titik cahaya atau suara tertentu). Pada
kelainan vestibuler hanya pada mata tertutup badan penderita akan bergoyang
menjauhi garis tengah kemudian kembali lagi, pada mata terbuka badan
penderita tetap tegak. Sedangkan pada kelainan serebeler badan penderita akan
bergoyang baik pada mata terbuka maupun pada mata tertutup.

22
 Gambar 3. Uji Romberg 5
2. Heel-to- toe walking test
3. Unterberger's stepping test 1 (Pasien disuruh untuk berjalan spot dengan
mata tertutup – jika pasien berputar ke salah satu sisi maka pasien memilki lesi
labirin pada sisi tersebut). 2

Berdiri dengan kedua lengan lurus horisontal ke depan dan jalan di

tempat dengan mengangkat lutut setinggi mungkin selama satu menit. Pada
kelainan vestibuler posisi penderita akan menyimpang/berputar ke arah lesi dengan
gerakan seperti orang melempar cakram; kepala dan badan berputar ke arah
lesi, kedua lengan bergerak ke arah lesi dengan lengan pada sisi lesi turun dan
yang lainnya naik. Keadaan ini disertai nistagmus dengan fase lambat ke arah lesi.

Gambar 4. Uji Unterberger 5

23
4. Past-pointing test (Uji Tunjuk Barany)

Dengan jari telunjuk ekstensi dan lengan lurus ke depan, penderita disuruh
mengangkat lengannya ke atas, kemudian diturunkan sampai menyentuh telunjuk
tangan pemeriksa. Hal ini dilakukan berulang-ulang dengan mata terbuka dan
tertutup. Pada kelainan vestibuler akan terlihat penyimpangan lengan penderita
ke arah lesi.

Gambar 5. Uji Tunjuk Barany 5

Pemeriksaan untuk menentukan apakah letak lesinya di sentral atau perifer.
1. Fungsi Vestibuler
- Dix-Hallpike manoeuvre 1

Dari posisi duduk di atas tempat tidur, penderita dibaring-kan ke belakang

dengan cepat, sehingga kepalanya meng-gantung 45º di bawah garis horisontal,
kemudian kepalanya dimiringkan 45º ke kanan lalu ke kiri. Perhatikan saat timbul
dan hilangnya vertigo dan nistagmus, dengan uji ini dapat dibedakan apakah
lesinya perifer atau sentral.
Perifer (benign positional vertigo) : vertigo dan nistagmus timbul setelah
periode laten 2-10 detik, hilang dalam waktu kurang dari 1 menit, akan
berkurang atau menghilang bila tes diulang-ulang beberapa kali (fatigue). Sentral
: tidak ada periode laten, nistagmus dan vertigo ber-langsung lebih dari 1
menit, bila diulangulang reaksi tetap seperti semula (non-fatigue) 5

24
 Gambar 6. Dix-hallpike 5
- Test hiperventilasi

Tes ini dilakukan jika pemeriksaan-pemeriksaan yang lain hasilnya normal.

Pasien diinstruksikan untuk bernapas kuat dan dalam 30 kali. Lalu diperiksa
nistagmus dan tanyakan pasien apakah prosedur ersebut menginduksi terjadinya
vertigo. Jika pasien merasakan vertigo tanpa nistagmus maka didiagnosis
sebagai sindrom hiperventilasi. Jika nistagmus terjadi setelah hiperventilais
menandakan adanya tumor pada nervus VIII. 5
Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan meliputi:
- Tes Kalori
- Elektronistagmogram
- Posturografi

Pemeriksaan Kepala dan Leher

Pemeriksaan kepala dan leher meliputi :

25
 - Pemeriksaan membrane timpani untuk menemukan vesikel (misalnya
herpes zoster auticus (Ramsay Hunt Syndrome)) atau kolesteaatoma (Sura
et Newell, 2010).
- Hennebert sign (vertigo atau nistagmus yangterjadi ketika mendorong
tragus dan meatus akustikus eksternus pada siis yang bermasalah)
mengindikasikan fistula perikimfatik. 2
- Valsava maneuver (exhalasi dengan mulut dan hidung ditutup untuk
meningkat tekanan melawan tuba eusthacius dan telinga dalam) dapat
menyebabkan vertigo pada pasien dengan fistula perilimfatik atau
dehiscence kanalis semisirkularis anterior. Namun nilai diagnostic
berdasarkan klinis ini masih terbatas. 3
- Head impulses test
• Pemeriksaan Cardiovascular

Perubahan orthostatic pada tekanan darah sistolik (misalnya turun 20 mmHg

atau lebih) dan nadi (misalnya meningkat 10 denyutan per menit) pada pasien
dengan vertigo dapat menentukan masalah dehidrasi dan disfungsi otonom.

Diagnosis Penunjang
Pemeriksaan penunjang pada vertigo meliputi tes audiometric, vestibular
testing, evalusi laboratories dan evalusi radiologis, Tes audiologik tidak selalu
diperlukan. Tes ini diperlukan jika pasien mengeluhkan gangguan pendengaran.
Namun jika diagnosis tidak jelas maka dapat dilakukan audiometric pada semua
pasien meskipun tidak mengelhkan gangguan pendengaran (Chain.
Vestibular testing tidak dilakukan pada semau pasieen dengan keluhan
dizziness. Vestibular testing membantu jika tidak ditemukan sebab yang jelas.
Pemeriksaan laboratories meliputi pemeriksaan elekrolit, gula darah, fungsi
thyroid dapat menentukan etiologi vertigo pada kurang dari 1 persen pasien. 11
Pemeriksaan radiologi sebaiknya dilakukan pada pasien dengan vertigo
yang memiliki tanda dan gejala neurologis, ada factor resiko untuk terjadinya CVA,
tuli unilateral yang progresif. MRI kepala mengevaluasi struktur dan integritas
batang otak, cerebellum, dan periventrikular white matter, dan kompleks nervus
VIII. 11

26
 Diagnosis
Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Sekitar
20 sampai 40% pasien dapat didiagnosis segera setelah anamnesis dan pemeriksaan
fisik. Diagnosis juga dapat ditentukan berdasarkan komplek gejala yang terdapat
pada pasien (tabel 5)

Tabel 5. Berdasarkan komplek gejala vertigo perifer dan vertigo

sentral 11

27
Terapi
Prinsip umum terapi Vertigo
• Medikasi

Karena penyebab vertigo beragam, sementara penderita seringkali merasa

sangat terganggu dengan keluhan vertigo tersebut, seringkali menggunakan
pengobatan simptomatik. Lamanya pengobatan bervariasi. Sebagian besar kasus
terapi dapat dihentikan setelah beberapa minggu. Beberapa golongan yang sering
digunakan :
Antihistamin
Tidak semua obat antihistamin mempunyai sifat anti vertigo. Antihistamin
yang dapat meredakan vertigo seperti obat dimenhidrinat, difenhidramin, meksilin,
siklisin. Antihistamin yang mempunyai anti vertigo juga memiliki aktivitas
antikholinergik di susunan saraf pusat. Mungkin sifat anti-kholinergik ini ada
kaitannya dengan kemampuannya sebagai obat antivertigo. Efek samping yang
umum dijumpai ialah sedasi (mengantuk). Pada penderita vertigo yang berat efek
samping ini memberikan dampak yang positif.
- Betahistin
Senyawa Betahistin (suatu analog histamin) yang dapat meningkatkan sirkulasi di
telinga dalam, dapat diberikan untuk mengatasi gejala vertigo. Efek samping
Betahistin ialah gangguan di lambung, rasa enek, dan sesekali “rash” di kulit.
• Betahistin Mesylate (Merislon)

Dengan dosis 6 mg (1 tablet) – 12 mg, 3 kali sehari per oral.

• Betahistin di Hcl (Betaserc)

Dengan dosis 8 mg (1 tablet), 3 kali sehari. Maksimum 6 tablet dibagi

dalam beberapa dosis.
- Dimenhidrinat (Dramamine)

Lama kerja obat ini ialah 4 – 6 jam. Dapat diberi per oral atau parenteral
(suntikan intramuscular dan intravena). Dapat diberikan dengan dosis 25 mg – 50
mg (1 tablet), 4 kali sehari. Efek samping ialah mengantuk.
- Difhenhidramin Hcl (Benadryl)

28
 Lama aktivitas obat ini ialah 4 – 6 jam, diberikan dengan dosis 25 mg (1 kapsul)
– 50 mg, 4 kali sehari per oral. Obat ini dapat juga diberikan parenteral.
Efek samping mengantuk.
Antagonis Kalsium
Dapat juga berkhasiat dalam mengobati vertigo. Obat antagonis kalsium
Cinnarizine (Stugeron) dan Flunarizine (Sibelium) sering digunakan. Merupakan
obat supresan vestibular karena sel rambut vestibular mengandung banyak
terowongan kalsium. Namun, antagonis kalsium sering mempunyai khasiat
lain seperti anti kholinergik dan antihistamin. Sampai dimana sifat yang lain ini
berperan dalam mengatasi vertigo belum diketahui.
- Cinnarizine (Stugerone)

Mempunyai khasiat menekan fungsi vestibular. Dapat mengurangi respons

terhadap akselerasi angular dan linier. Dosis biasanya ialah 15 – 30 mg, 3
kali sehari atau 1 x 75 mg sehari. Efek samping ialah rasa mengantuk (sedasi),
rasa cape, diare atau konstipasi, mulut rasa kering dan “rash” di kulit.
Fenotiazine
Kelompok obat ini banyak mempunyai sifat anti emetik (anti muntah).
Namun tidak semua mempunyai sifat anti vertigo. Khlorpromazine (Largactil) dan
Prokhlorperazine (Stemetil) sangat efektif untuk nausea yang diakibatkan oleh
bahan kimiawi namun kurang berkhasiat terhadap vertigo.
- Promethazine (Phenergan)

Merupakan golongan Fenotiazine yang paling efektif mengobati vertigo. Lama

aktivitas obat ini ialah 4 – 6 jam. Diberikan dengan dosis 12,5 mg – 25 mg
(1 draze), 4 kali sehari per oral atau parenteral (suntikan intramuscular atau
intravena). Efek samping yang sering dijumpai ialah sedasi (mengantuk),
sedangkan efek samping ekstrapiramidal lebih sedikit disbanding obat Fenotiazine
lainnya.
- Khlorpromazine (Largactil)

Dapat diberikan pada penderita dengan serangan vertigo yang berat dan akut.
Obat ini dapat diberikan per oral atau parenteral (suntikan intramuscular atau

29
intravena). Dosis yang lazim ialah 25 mg (1 tablet) – 50 mg, 3 – 4 kali
sehari. Efek samping ialah sedasi (mengantuk).
Obat Simpatomimetik
Obat simpatomimetik dapat juga menekan vertigo. Salah satunya obat
simpatomimetik yang dapat digunakan untuk menekan vertigo ialah efedrin.
- Efedrin

Lama aktivitas ialah 4 – 6 jam. Dosis dapat diberikan 10 -25 mg, 4 kali sehari.
Khasiat obat ini dapat sinergistik bila dikombinasi dengan obat anti vertigo
lainnya. Efek samping ialah insomnia, jantung berdebar (palpitasi) dan menjadi
gelisah – gugup.
Obat Penenang Minor
Dapat diberikan kepada penderita vertigo untuk mengurangi kecemasan
yang diderita yang sering menyertai gejala vertigo.efek samping seperti mulut
kering dan penglihatan menjadi kabur.
- Lorazepam

Dosis dapat diberikan 0,5 mg – 1 mg

- Diazepam

Dosis dapat diberikan 2 mg – 5 mg.

Obat Anti Kholinergik
Obat antikolinergik yang aktif di sentral dapat menekan aktivitas sistem
vestibular dan dapat mengurangi gejala vertigo.
- Skopolamin

Skopolamin dapat pula dikombinasi dengan fenotiazine atau efedrin dan

mempunyai khasiat sinergistik. Dosis skopolamin ialah 0,3 mg – 0,6 mg, 3 –
4 kali sehari.
• Terapi fisik

Susunan saraf pusat mempunyai kemampuan untuk mengkompensasi

gangguan keseimbangan. Namun kadang-kadang dijumpai beberapa penderita yang
kemampuan adaptasinya kurang atau tidak baik. Hal ini mungkin disebabkan
oleh adanya gangguan lain di susunan saraf pusat atau didapatkan deficit di

30
sistem visual atau proprioseptifnya. Kadang-kadang obat tidak banyak membantu,
sehingga perlu latihan fisik vestibular. Latihan bertujuan untuk mengatasi
gangguan vestibular, membiasakan atau mengadaptasi diri terhadap gangguan
keseimbangan.
Terapi Fisik Brand-Darrof
Ada berbagai macam latihan fisik, salah satunya adalah latihan Brand-Darrof.
Keterangan Gambar:
• Ambil posisi duduk.
• Arahkan kepala ke kiri, jatuhkan badan ke posisi kanan, kemudian balik
posisi duduk.
• Arahkan kepala ke kanan lalu jatuhkan badan ke sisi kiri. Masing-
masing gerakan lamanya sekitar satu menit, dapat dilakukan berulang
kali.
• Untuk awal cukup 1-2 kali kiri kanan, makin lama makin
bertambah.

31
 HALAMAN PENGESAHAN

Diajukan Oleh: dr. Christopher A. Manukiley

Telah disetujui presentasi portofolio: Vertigo dengan Hipertensi Urgensi

Hari/Tanggal: Juni 2019

Tempat: RS Advent Bandar Lampung

Disahkan Oleh: dr. Lanny Manawan

Bandar Lampung, Juni 2019

Pembimbing,

dr. Lanny Manawan

32