ASTHMA

Pembimbing:
dr. Retno Aziza, Sp. P. FCCP.

Anggota Kelompok:
Atika Threenesia, S.Ked
Mia Trihasna Asrizal, S. Ked

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. H. ABDUL MOELOEK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
BANDAR LAMPUNG
2017
Global
INitiative for
Asthma

© Global Initiative for Asthma

 Asma adalah penyakit heterogen dengan
karakteristik inflamasi kronik dari jalan napas. Asma
tidak dapat disembuhkan, namun dapat dikontrol.

© Global Initiative for Asthma

 JENIS-JENIS ASMA
ASMA
ASMA ALERGIK
ALERGIK ASMA
ASMA NON-ALERGIK
NON-ALERGIK
Umumnya
Umumnya pada
pada anak-anak
anak-anak
Berkaitan
Berkaitan dengan
dengan riwayat
riwayat Gambaran
Gambaran sel sel inflamasi:
inflamasi:
penyakit
penyakit dahulu
dahulu dan/atau
dan/atau neutrofili,
neutrofili, eosinofil
eosinofil atau
atau hanya
hanya
riwayat
riwayat keluarga
keluarga dengan
dengan terdiri
terdiri dari
dari beberapa
beberapa sel sel
penyakit
penyakit alergi
alergi inflamasi
inflamasi (paucigranulocytic)
(paucigranulocytic)
Respon
Respon baik
baik terhadap
terhadap inhalasi
inhalasi Respon
Respon terhadap
terhadap ICS ICS kurang
kurang baik
baik
kortikosteroid.
kortikosteroid.

© Global Initiative for Asthma

 JENIS-JENIS ASMA
LATE – ONSET ASMA ASMA DENGAN
• Pada dewasa terutama wanita
• Muncul pertama kali saat
OBESITAS
dewasa •sedikit peradangan
• Sering membutuhkan dosis eosinofili saluran
yang lebih tinggi terhadan ICS
atau relatif refrakter terhadap nafas
kortikosteroid

ASMA DENGAN KETERBATASAN

ALIRAN UDARA TETAP
• Beberapa pasien dengan asma
lama yang berkembang menjadi
ketrbatasan aliran udara menetap
yang berhubungan dengan
remodelling jalan nafas.

© Global Initiative for Asthma

© Global Initiative for Asthma
 Lebih dari satu tipe

batuk, dada sesak)

napas pendek,
gejala (mengi,

Gejala
memburuk ketika
malam hari atau
pagi hari

Meningkatnya
kemungkinan
gejala asma jika

infeksi virus, olahraga,

Gejala dicetuskan oleh
perubahan cuaca, dan
paparan alergen,
intensitas

iritan
dari waktu dan
Gejala bervariasi

© Global Initiative for Asthma

 gejala respiratori
Batuk tanpa

Produksi
lainnya

sputum
menahun

Menurunnya
kemungkinan
gejala asma jika:

dyspnea dengan
exercise-induced
Nyeri dada
dengan pusing

stridor
yang berkaitan
Nafas pendek

© Global Initiative for Asthma

© Global Initiative for Asthma
DIAGONIS ASMA

Gejala ●
●

●
●
Wheezing
Dyspneu
Respirasi ●
●
Batuk

Penurunan Rasio
Rasio FEV
FEV11// FVC
FVC <0.75
<0.75 –– 0.80
0.80 pada
pada dewasa,
dewasa, dandan
●●

<0.90
<0.90 pada
pada anak-anak
anak-anak
Perbaikan
●●
Perbaikan dengandengan bronkodilator
bronkodilator (dewasa:
(dewasa: peningkatan
peningkatan FEV
FEV11>12%
>12%
atau
atau PEF
PEF >20%)
>20%) (Tes
(Tes bronkodilator
bronkodilator positif)
positif)

fungsi paru Peningkatan

Peningkatan signifikan
signifikan FEVFEV11 or
or PEF
PEF setelah
setelah 44 minggu
minggu terapi
terapi dengan
dengan
●●

anti
anti inflamasi
inflamasi tanpa
tanpa adaada infeksi
infeksi saluran
saluran napas
napas lain
lain

© Global Initiative for Asthma

 PEMERIKSAAN
FISIK
DIAGNOSIS ASMA
• Riwayat alergi di keluarga dan riwayat pribadi
• Pemeriksaan fisik pada penderita asma
• Wheezing atau didapatkan hasil normal
• Wheezing juga ditemukan pada kondisi lain,
contohnya:
• Infeksi respiratori
• PPOK
• Disfungsi pernapasan atas
• Obstruksi endobronchial
• Inhalasi benda asing
• Wheezing mungkin tidak ditemukan pada asma
eksaserbasi (‘silent chest’)
DIAGNOSIS ASMA
 Test fungsi paru (Spirometri)
FEV1/FVC <75-80
 Bronchial provocation test
 Allergy test
Skin prick test atau jumlah sIgE pada
serum
 Ekhalasi nitric oxide
Peningkatan FENO (fractional
concentration of exhaled nitric oxide)
 Patient with
respiratory symptoms
Are the symptoms typical of asthma?

NO
YES

Detailed history/examination
for asthma
History/examinationsupports
asthma diagnosis?
Further history and tests for
NO alternative diagnoses
Clinical urgency,
YES Alternative diagnosis confirmed?
and other
diagnoses unlikely

Perform spirometry/PEF
with reversibility test
Results support asthma diagnosis?

Repeat on another
NO occasion or arrange
other tests NO
YES
Confirms asthma
diagnosis?

Empiric treatment with YES YES YE

ICS and prn SABA S

Review response Consider trial of treatment

Diagnostic testing for
within 1-3 months most likely diagnosis, or
refer
for further investigations

Treat for ASTHMA Treat for alternative

diagnosis
ASTHMA CONTROL
1. Kontrol gejala and resiko
 Menilai gejala terkontrol hingga 4 minggu
 Menilai faktor resiko pada keadaan respon yang
buruk, termasuk fungsi saluran napas bawah

2. Pengobatan
 Teknik inhaler dan kepatuhan
 Tanyakan mengenai efek samping
 Apakah pasien telah menuliskan rencana pengobatan
asma?
 Apa sikap pasien dan tujuan pasien terhadap asma
mereka?

3. Komorbiditas
 Pertimbangkan rhinosinusitis, GERD, obesitas,
obstructive sleep apnea, depresi, anxietas
 Hal ini berkontribusi terhadap gejala dan kualitas
hidup yang rendah
Penilaian Asma
Mild
Terkontrol dengan terapi pada setp 1 & 2
Moderate
Terkontrol dengan terapi pada step 3
Severe
Membutuhkan terapi pada step 4 & 5
MENILAI KEPARAHAN ASMA
• BAGAIMANA?
• Tingkat keparahan asma dapat dinilai secara retrospektif
dari tahap terapi dimulai sampai gejala terkontrol dan
eksaserasi

• KAPAN
• Setelah pasien menjalani terapi kontrol selama beberapa
bulan
• Tingkat keparahan asma tidak statis – dapat berubah
beberapa bulan atau tahun

• KATEGORI TINGKAT KEPARAHAN ASMA

• ASMA RINGAN: terkontrol baik dengan step 1 atau 2 (SABA
atau dosis rendah kortikosteroid inhalasi)
• ASMA SEDANG: terkontrol baik dengan step 3 (dosis rendah
ICS/LABA)
• ASMA BERAT: step 4 atau 5 (dosis sedang atau tinggi
ICS/LABA ± add-on) atau tidak terkontrol dengan terapi
tersebut
 GINA ASSESSMENT OF
SYMPTOM CONTROL
A. Symptom control
Well- Partly Uncontrolle
In the past 4 weeks, has the patient had: controlled controlled d
• Daytime asthma symptoms more
than twice a week?

Yes No
• Any night waking due to asthma?

Yes No None of 1-2 of 3-4 of

• Reliever needed for symptoms* these these these
more than twice a week?

Yes No
• Any activity limitation due to asthma?

Yes No
B. Risk factors for poor asthma outcomes
• Assess risk factors at diagnosis and periodically
• Measure FEV1 at start of treatment, after 3 to 6 months of treatment to record the
patient’s personal best, then periodically for ongoing risk assessment
ASSESS PATIENT’S RISKS FOR:
 Patient with
respiratory symptoms
Are the symptoms typical of asthma?

NO
YES

Detailed history/examination
for asthma
History/examinationsupports
asthma diagnosis?
Further history and tests for
NO alternative diagnoses
Clinical urgency,
YES Alternative diagnosis confirmed?
and other
diagnoses unlikely

Perform spirometry/PEF
with reversibility test
Results support asthma diagnosis?

Repeat on another
NO occasion or arrange
other tests NO
YES
Confirms asthma
diagnosis?

Empiric treatment with YES YES YE

ICS and prn SABA S

Review response Consider trial of treatment

Diagnostic testing for
within 1-3 months most likely diagnosis, or
refer
for further investigations

Treat for ASTHMA Treat for alternative

diagnosis
PENATALAKSANAAN
ASMA
PENATALAKSANAAN DILAKUKAN UNTUK
MENGONTROL GEJALA DAN MEMINIMALISASI
RESIKO

Membangun kemitraan dokter-pasien

Mengelola asma secara terus menerus
Mengajar dan menguatkan keterampilan
pokok
SIKLUS DASAR PENGELOLAAN ASMA

© Global Initiative for Asthma

FARMAKOTERAPI
 Kortikosteroid inhalasi
Inhaled corticosteroid Total daily dose (mcg)
Low Medium High

Beclometasone dipropionate (CFC) 200–500 >500–1000 >1000

Beclometasone dipropionate (HFA) 100–200 >200–400 >400

Budesonide (DPI) 200–400 >400–800 >800

Ciclesonide (HFA) 80–160 >160–320 >320

Fluticasone propionate (DPI or HFA) 100–250 >250–500 >500

Mometasone furoate 110–220 >220–440 >440

Triamcinolone acetonide 400–1000 >1000–2000 >2000

GINA 2015, Box 3-6 (1/2) © Global Initiative for Asthma

Lanjutan....

Inhaled corticosteroid Total daily dose (mcg)

Low Medium High

Beclometasone dipropionate (CFC) 100–200 >200–400 >400

Beclometasone dipropionate (HFA) 50–100 >100–200 >200
Budesonide (DPI) 100–200 >200–400 >400
Budesonide (nebules) 250–500 >500–1000 >1000
Ciclesonide (HFA) 80 >80–160 >160
Fluticasone propionate (DPI) 100–200 >200–400 >400
Fluticasone propionate (HFA) 100–200 >200–500 >500

Mometasone furoate 110 ≥220– ≥440

<440
Triamcinolone acetonide 400–800 >800–1200 >1200
GINA 2015, Box 3-6 (2/2) © Global Initiative for Asthma
Intervensi Non-farmakologi

© Global Initiative for Asthma

 Simulai terapi kontrol sedini mungkin
◦ Untuk hasil yang baik, mulai terapi kontrol segera setelah
diagnosis asma ditegakkan
 Indikasi untuk reguler ICS dosis rendah:
◦ Gejala asma lebih dari 2 kali dalam 1 bulan
◦ Terbangun karena asma lebih dari 1 kali dalam 1 bulan
◦ Gejala-gejala asam dan faktor resiko eksaserbasi
 Pertimbangkan untuk step yang lebih tinggi jika:
◦ Gejala asma yang menggangu sepanjang hari
◦ Terbangun karena asma 1 kali atau lebih dalam seminggu,
terutama jika terdapat faktor resiko eksaserbasi
 Jika asma dengan gambaran eksaserbasi:
◦ Berikan steroid oral kerja cepat dan mulai terapi kontrol
reguler (meliputi ICS dosis tinggi atau dosis sedang,
kemudian turunkan)
 Terapi kontrol pada asma

●
Untuk hasil yang ●
Gejala asma lebih dari 2 kali
dalam 1 bulan
baik, mulai terapi ●
Terbangun karena asma
kontrol segera lebih dari 1 kali dalam 1
bulan
setelah diagnosis ●
Gejala-gejala asam dan
asma ditegakkan faktor resiko eksaserbasi
Simulai Indikasi
terapi untuk
kotrol reguler ICS
sedini dosis
mungkin rendah:
Pertimbang Jika asma
kan untuk dengan
step yang gambaran
lebih tinggi eksaserbasi
Gejala asma yang
jika: :
● ●
Berikan steroid oral
menggangu sepanjang hari kerja cepat dan mulai
●
Terbangun karena asma 1
terapi kontrol reguler
kali atau lebih dalam
seminggu, terutama jika (meliputi ICS dosis tinggi
terdapat faktor resiko atau dosis sedang,
eksaserbasi kemudian turunkan)

© Global Initiative for Asthma

Penilaian respon terapi
 Kapan penilaian respon terapi?
◦ 1-3 bulan setelah terapi dimulai, kemudian setiap 3-12 bulan
◦ Selama kehamilan, setiap 4-6 minggu
◦ Setelah eksaserbasi, setiap minggu

 Stepping up terapi asma

◦ Sustained step-up, minimal 2-3 bulan jika respon buruk
◦ Short-term step-up, untuk 1-2 minggu meliputi infeksi virus atau
alergen
◦ Day-to-day adjustment
 Untuk pasien dengan terapi dosis rendah ICS/formoterol
maintenance and reliever regimen*

 Stepping down terapi asma

◦ Pertimbangkan step-down setelah gejala terkontrol baik selama 3
bulan
◦ Temukan dosis minimum yang efektif pada masing-masing pasien
Note…

• Sebelum terapi kontrol awal

• Catat bukti diagnosis asma jika mungkin
• Catat gejala kontrol dan faktor resiko, termasuk fungsi
paru
• Pertimbangkan faktor yang mempengaruhi pemilihan
terapi pada untuk pasien tersebut
• Pastikan bahwa pasien dapat menggunakan inhaler
dengan benar
• Jadwalkan pertemuan untuk kontrol

• Setelah terapi kontrol

• Nilai respon setelah 2-3 minggu atau sesuaikan dengan
urgensi klinis
• Sesuaikan terapi (termasuk terapi non-farmakologi)
• Perimbangkan penurunan dosis ketika asma terkontrol
dengan baik dalam 3 bulan
Faktor-faktor yang meningkatkan risiko
kematian terkait dengan asma

• Riwayat asma yang membutuhkan intubasi dan

ventilation mekanik
• Perawatan darurat terkait asma pada beberapa tahun
sebelumnya
• Saat menggunakan atau baru berhenti menggunakan
kortikosteroid oral
• Tidak sedang menggunakan corticosteroids inhalasi
• Over dalam penggunaan SABA, terutama menggunakan
lebih dari satu tabung salbutamol
• Mempunyai sebuah riwayat penyakit kejiwaan atau
masalah psikososial
• Ketidakpatuhan dengan obat asma
• Alergi makanan pada pasien dengan asthma
Asma eksaserbasi
ASMA EKSASERBASI

• Eksaserbasi asma adalah episode yang

ditandai dengan peningkatan progresif gejala
sesak napas, batuk, mengi atau sesak dada dan
penurunan progresif fungsi paru-paru.

• Eksaserbasi dapat terjadi pada pasien dengan

riwayat asma atau terkadang presentasi
pertama asma. Biasanya terjadi karena
paparan agen eksternal (misalnya virus infeksi
saluran pernapasan atas, serbuk sari atau
polusi) dan / atau kepatuhan dengan obat
pengontrol
Penilaian asma exaserbasi
1. History
• Perburukan dari gejala asma, termasuk gangguan
saat tidur
• Timbulnya gejala anaphylaxis
• Adanya resiko asma-related death
Penilaian asma eksaserbasi
2. Pemeriksaan fisik
Penatalaksana di layanan
primer
1. Inhaled short-acting beta2 agonist
2. Terapi O2
3. Kortikosteroid sistemik
4. Controller medication
5. Antibiotik (tidak direkomendasikan)
 Child presents with acute or sub-acute asthma exacerbation
PRIMARY CARE or acute wheezing episode

Consider other diagnoses

ASSESS the CHILD Risk factors for hospitalization
Severity of exacerbation?

MILD or MODERATE SEVERE OR LIFE THREATENING

Breathless, agitated any of:
Pulse rate ≤200 bpm (0-3 yrs) or ≤180 bpm (4-5 Unable to speak or drink
yrs)
Central cyanosis
Oxygen saturation ≥92%
Confusion or drowsiness
Marked subcostal and/or sub-glottic
START TREATMENT retractions
Salbutamol 100 mcg two puffs by pMDI + spacer Oxygen saturation <92%
or 2.5mg by nebulizer Silent chest on auscultation
Repeat every 20 min for the first hour if needed Pulse rate > 200 bpm (0-3 yrs)
Controlled oxygen (if needed and available): or >180 bpm (4-5 yrs)
target saturation 94-98% URGENT

MONITOR CLOSELY for 1-2 hours TRANSFER TO HIGH LEVEL CARE

Transfer to high level care if any of: (e.g. ICU)
Worsening, While waiting give:
• Lack of response to salbutamol over 1-2 hrs or lack of
• Any signs of severe exacerbation improvement
Salbutamol 100 mcg 6 puffs by
pMDI+spacer (or 2.5mg nebulizer). Repeat
• Increasing respiratory rate
every 20 min
• Decreasing oxygen saturation as needed.
Oxygen (if available) to keep saturation 94-
98%
Prednisolone 2mg/kg (max. 20 mg for <2
yrs; max. 30 mg for 2–5 yrs) as a starting
dose
Consider 160 mcg ipratropium bromide
(or 250 mcg by nebulizer). Repeat every
20 min for 1 hour if needed.

GINA 2015, Box 6-8 (2/3) © Global Initiative for Asthma

 MONITOR CLOSELY for 1-2 hours TRANSFER TO HIGH LEVEL CARE
Transfer to high level care if any of: (e.g. ICU)
Worsening, While waiting give:
• Lack of response to salbutamol over 1-2 hrs
or lack of
• Any signs of severe exacerbation improvement
Salbutamol 100 mcg 6 puffs by
pMDI+spacer (or 2.5mg nebulizer). Repeat
• Increasing respiratory rate every 20 min
• Decreasing oxygen saturation as needed.
IMPROVING Oxygen (if available) to keep saturation 94-
98%
Prednisolone 2mg/kg (max. 20 mg for <2
CONTINUE TREATMENT IF NEEDED yrs; max. 30 mg for 2–5 yrs) as a starting
Worsening,
Monitor closely as above or failure to
dose
If symptoms recur within 3-4 hrs respond to Consider 160 mcg ipratropium bromide
10 puffs (or 250 mcg by nebulizer). Repeat every
• Give extra salbutamol 2-3 puffs per hour salbutamol 20 min for 1 hour if needed.
• Give prednisolone 2mg/kg (max. 20mg for over 3-4 hrs
<2 yrs; max. 30mg for 2-5 yrs) orally

IMPROVING

DISCHARGE/FOLLOW-UP PLANNING
Ensure that resources at home are adequate.
Reliever: continue as needed
Controller: consider need for, or adjustment of, regular controller
Check inhaler technique and adherence
Follow up:within 1-7 days
Provide and explain action plan

FOLLOW UP VISIT
Reliever: Reduce to as-needed
Controller: Continue or adjust depending on cause of exacerbation, and duration of need for extra salbutamol
Risk factors: Check and correct modifiable risk factors that may have contributed to exacerbation, including
inhaler technique and adherence
Action plan: Is it understood? Was it used appropriately? Does it need modification?
Schedule next follow up visit

GINA 2015, Box 6-8 (3/3) © Global Initiative for Asthma

Tatalaksana Emergency
ASMA, PPOK, ACOS
Tes Spirometri
Penatalaksanaan
Pencegahan Asma
 ASI
 Vit D
 Probiotic
 Faktor psikososial
 Efek mikrobial
Strategi
TERIMA KASIH