MORNING

REPORT
Selasa, 1 Oktober 2019
 IDENTITAS

• Nama : NMN
• Tanggal Lahir : 21 Mei 1986
• Umur : 33 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Alamat : Br Pemanis Kelod, Biaung, Penebel
Tabanan.
• Agama : Hindu
• Suku : Bali
• Tanggal MRS : 30 September 2019
• Tanggal Pemeriksaan : 30 September 2019
• No. RM : 364660
 HETEROANAMNESIS
KELUHAN UTAMA
Sesak

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Pasien mengeluh sesak napas. Sesak napas yang dirasakan ini sejak ±24
Jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Keluhan ini sudah dirasakan
pasien sejak ±4 bulan yang lalu. Sesak disertai dengan keluhan nyeri
hulu hati, mual dan muntah. Sesak dirasakan jika sedang beraktivitas
ringan, sesak juga dirasakanya jika tidur terlentang, dan untuk
mengatasinya tidur dengan posisi kepala lebih tinggi dengan
menggunakan 2- 3 bantal, atau duduk di tempat tidur dengan posisi
tegak baru merasa lebih baik. Pasien juga beberapa kali terbangun
sewaktu tidur malam sekitar jam 1-2 dini hari, membuatnya harus
duduk beberapa saat untuk membuat nyeri dada mereda. Pasien
mengaku harus duduk di depan pintu atau jendela untuk mengurangi
sesak.
• Rasa berdebar juga sering di rasakan pasien ±1 bulan terakhir. Pasien
pernah dirawat di salah satu rumah sakit pada tahun 2013 dengan
diagnosa pembengkakan jantung.
 HETEROANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat darah tinggi sebelumnya (+) sejak 5 tahun lalu, yang
tertinggi hingga sistolik 170 mmHg. Riwayat dirawat di rumah
sakit lain karena penyakit jantung (+). Riwayat sakit gula, (-)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Pasien mengatakantidak ada yg memiliki keluhan serupa pada
keluarga
 HETEROANAMNESIS
RIWAYAT PRIBADI/SOSIAL/LINGKUNGAN
Pasien sebagai ibu rumah tangga, Lingkungan tempat tinggal
pasien dikatakan padat. Rumah tempat tinggal pasien dikatakan
memiliki penyinaran dan ventilasi ruangan yang baik.
 PEMERIKSAAN FISIK
STATUS PRESENT
• Kondisi Umum : Sakit sedang
• Kesadaran : Compos mentis
• GCS : E4 V5 M6
• Tekanan darah : 160/100
• Laju Nadi : 80 kali/menit
• Laju Napas : 35 kali/menit
• Suhu aksila : 36,7 oC
• Saturasi : 95 % (oxygen mask)
 PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERAL
• Kepala : normosefali
• Mata : anemis (-), refleks pupil (+/+)isokor, Ikterus (-)
edema palpebral (-/-)
• THT
• Telinga : serumen (-/-), membran timpani tidak dievaluasi
• Hidung : sekret (-/-), konka kongesti (-),
• Tenggorokan : faring hiperemis (-), tonsil T1/T1 hiperemis (-)
• Mulut : bibir sianosis (-), mukosa bibir kering (-)
• Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERAL
Thoraks: Simetris, Retraksi tidak ada
• Cor
• Inspeksi : iktus cordis tidak tampak,
• Palpasi : iktus cordis tidak teraba,
• Perkusi
• Batas kanan : Sela iga II garis parasternal dextra
• Batas kiri : sela iga V garis mid klavikula sinistra
• Batas pinggang: sela iga III garis parasternal sinistra
• Auskultasi : S1S2 normal, regular, tidak ada murmur
 PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERAL

Pulmo
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : Simetris statis dinamis, retraksi (-)
vokal premitus normal
Perkusi :Sonor Sonor
Auskultasi : Vesikuler + / +, Rhonki + / +, Wheezing - / -
 PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERAL

Abdomen
Inspeksi : Distensi (-), bekas luka (-),
masa (-)
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+)
Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : shifting dullness (-)
Ektremitas : Akral hangat (+), Edema (-)
 PEMERIKSAAN LAB
Parameter Hasil Satuan Remarks Reference Range

WBC 8.6 103/μL 3.80 – 10.60

-Ne% 50.5 % 50 – 70
-Ly% 32.2 % 25 – 40
-Mo% 13.9 % High 2.0 – 8.0
-Eo% 1.9 % Low 2.0 – 4.0
-Ba% 1.5 % High 0,0 – 1,0
RBC 4.52 106/μL 3.80 – 5.20
HGB 13.3 g/dL 13.2 – 17.3
HCT 40.1 % 40.0 – 52.0
MCV 83.7 fL 80.0 – 100.0
MCH 29.5 pg 26.0 – 34.0
MCHC 35.4 g/dL 32.0 – 36.0
PLT 183 103/μL 150 – 440
MPV 7.2 fL 7.0 - 13.0
 PEMERIKSAAN LAB

Parameter Hasil Satuan Remarks Reference Range

SGOT 121.00 U/L High 11.00 – 33.00

SGPT 58.00 U/L High 11.00 – 50.00

BUN 9.00 mg/dL 8.00 – 18.00

Creatinin 0.42 mg/dL Low 0.70 – 1.20

 ASSESSMENT

1. ADHF Profil B ec RHD

2. AF RVR
 TATALAKSANA

RENCANA TERAPI

• MRS ICCU
• IVFD NaCl 0.9% 20 tetes per menit
• Injeksi Forgksin 1 ampul bolus, evaluasi
• Drip furosemid 5mg/jam
• Injeksi lanzoprozole 1x40 g
• Injeksi lovenox 2x0,4 cc
• Spinondoetron 1 - 0 – 0
• Monitoring tanda vital dan keluhan dari pasien
TERIMA
KASIH