LAPORAN JAGA

Sabtu, 3 Juni 2023

Pembimbing: dr. Rama (Chief Resident)

KSM/Departemen Ilmu Penyakit Dalam

RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
2023
 IGD

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. AH
Umur : 50 Tahun
Tanggal lahir : 24 Desember 1972
Jenis kelamin : Laki-laki
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Madang, Palembang
Pekerjaan : PNS Damkar
MRS : 2 Juni 2023
 ANAMNESIS

• Keluhan Utama:
Bab cair sejak 5 jam SMRS.
• Keluhan Tambahan:
Nyeri dada yang hilang timbul sejak 2 bulan SMRS.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Sejak 6 jam SMRS, pasien mengeluh mencret. BAB warna kuning biasa .
Sekitar 1/4 botol aqua sekali mencret. Pasien mengeluh nyeri perut pada tengah
perut bagian atas. Pasien juga mengeluh lemas. Demam disangkal. BAB
berdarah disangkal. BAB berlendir disangkal. BAB warna hitam sepeti kecap
disangkal.
Di IGD, pasien BAB cair, berwarna kuning yang dominan air.
BAB berdarah disangkal. BAB berlendir disangkal. BAB warna hitam sepeti
kecap disangkal. BAB sebanyak 1/4 botol mineral 600ml dengan frekuensi 10-
20 kali. Pasien mengeluh lemas ada. Pasien mengeluh nyeri ulu hati ada. Pasien
mengeluh nyeri dada ada. Mual muntah tidak ada. Keluhan demam disangkal.
Gangguan BAK disangkal. Pasien dibawa ke RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang untuk mendapatkan pananganan lebih lanjut.
Os sempat BAB cair lagi di IGD sebanyak 5-10 kali.
 ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat kolesterol (+) sejak 4 bulan rutin konsumsi atorvastatin 1x20 mg
• Riwayat DM tipe 2 (+) sejak 4 bulan rutin konsumsi novorapid 3x10 IU dan Levemir 1x10
IU.
• Riwayat serangang jantung (+) sejak 4 bulan, rutin konsumsi NRF (nitrogliserin), Aptor
(asetilsalisilat), CPG
• Riwayat asam Lambung (+) sejak 4 bulan
• Riwayat hipertensi (-)
• Riwayat alergi (-) obat, makanan, dll
• Riwayat keluhan serupa (-)
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
• Asam lambung (-).
• DM tipe 2 (-).
• Serangan jantung (+) pada paman.
• Kolesterol (-).
Riwayat Pengobatan :
• Loperamide 2x2 mg lalu 1x2 mg tiap bab cair
• Attapulgite 2x600 mg
• Domperidone tab 3x10 mg
 ANAMNESIS

Riwayat Kebiasaan :
• Merokok (+)
• Minum alkohol (+)
• Makanan daging (+), sayur (+), buah (+) normal. Makan gado-gado 4 hari berturut-
turut sebelum sakit.
• Olahraga jalan (+) 30 menit/hari

Riwayat Sosioekonomi
Tinggal dengan keluarga
Penghasilan perbulan Rp 5.000.000 perbulan. Berobat dengan BPJS
Kesan : Ekonomi menengah
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Sakit Ringan

Sensorium : Compos Mentis (E4V5M6)
Tanda Vital
• TD : 116/68 mmHg
• Nadi : 71 kali/menit, regular, isi dan tegangan cukup
• RR : 20 kali/menit, tipe pernapasan abdominotorakal
• Temp : 36,8 ºC
• NRS :2
• SpO2 : 97% udara ruangan

• BB : 58 kg
• TB : 165 cm
• IMT : 21,30 kg/m2 (normoweight)
 PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Spesifik
• KEPALA
⮚ Bentuk : Normocephali
⮚ Ekspresi : Tenang
⮚ Rambut : Alopecia (-)
⮚ Deformitas : Tidak Ada
⮚ Nyeri Tekan : Tidak Ada
⮚ Wajah Sembab : Tidak Ada
 PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Spesifik
• MATA
⮚ Eksoftalmus : Tidak Ada
⮚ Endoftalmus : Tidak Ada
⮚ Konjungtiva Palpebral : Pucat (-/-)
⮚ Sklera : ikterik (-/-)
⮚ Kornea : jernih
⮚ Pupil : Bulat, Isokor, 3mm/3mm, Reflex Cahaya (+/+)
 PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Spesifik
• HIDUNG
⮚ Sekret : tidak ada
⮚ Epistaksis : tidak ada
⮚ Napas cuping hidung: : tidak ada
• TELINGA
⮚ Meatus akustikus eksternus : lapang
⮚ Membran timpani : intak
⮚ Nyeri tekan : processus mastoideus (-), tragus (-)
⮚ Nyeri tarik : aurikula (-/-)
⮚ Sekret : tidak ada
⮚ Pendengaran : baik
 PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Spesifik
• Mulut
⮚ Bibir : pucat (-), ulkus (-), cheilitis (-)
⮚ Gigi-geligi : lengkap normal
⮚ Gusi : hipertrofi (-), perdarahan (-)
⮚ Lidah : oral thrush (-), atrofi papil (-), stomatitis (-)
• Leher
⮚ Inspeksi : simetris, scar (-), trakea deviasi (-)
⮚ Palpasi : pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran KGB (-),
tekanan vena jugularis: (5-2) cmH2O
 PEMERIKSAAN FISIK

• Thoraks
Deformitas : Tidak ada
Bentuk dada : Normal
Venektasi : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada
Nyeri ketok :Tidak ada
 PEMERIKSAAN FISIK

• PULMO ANTERIOR
Inspeksi:
Pergerakan dinding dada statis dan dinamis simetris, kanan = kiri, retraksi
dinding dada (-), sela iga melebar (-), spider naevi (-)
Palpasi:
Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi:
Sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi:
Vesikuler (+/+) normal, Rhonkhi (-/-), Wheezing (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK

• PULMO POSTERIOR
Inspeksi:
Pergerakan dinding dada statis dan dinamis simetris, kanan = kiri, retraksi
dinding dada (-), sela iga melebar (-), spider naevi (-)
Palpasi:
Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi:
Sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi:
Vesikuler (+/+) normal, Rhonkhi (-/-), Wheezing (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK

• COR
• Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
• Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-)

• Perkusi :

• Batas atas jantung ICS II linea parasternalis sinistra

• Batas kanan jantung ICS IV linea parasternalis dextra

• Batas kiri jantung ICS V linea midclavicularis sinistra

Auskultasi :
BJ I-II (+) normal, murmur (-), Gallop(-), Splitting (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

• Abdomen
• Inspeksi : Cekung, distensi (-), striae (-), caput medusae (-), pulsus aorta (-), turgor
normal
• Auskultasi : Bising usus (+) 8x/menit (meningkat), bruit (-)
• Palpasi : lemas, nyeri tekan (+) di epigastrium , hepar dan lien tidak teraba, nyeri
ketok CVA (-), ballotement (-)
• Perkusi : Timpani (+), shifting dullness (+), undulasi (-)
• Ekstremitas
• Superior : Akral hangat, palmar pucat (-/-), palmar eritem (-/-),CRT < 2
detik
• Inferior : Akral hangat, Plantar pucat (-/-), edema pretibial (-/-), CRT < 2 detik
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal: 02 Juni 2023
RSUP Dr Mohammad Hoesin Palembang

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Hematologi

Hemoglobin (Hb) 13.9 13.48-17.40 mg/dL

Eritrosit (RBC) 4.74 4.40-6.30 106/mm3
Leukosit (WBC) 8.75 4.73 – 10.89 103/mm3
Hematokrit 42 41-51 %
Trombosit (PLT) 232 170-396 103/μL
MCV 89.2 85-95 fL
MCH 29 28-32 pg
MCHC 33 33-35 g/dL
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Diff Count
∙Basofil 0 0-1 %
∙Eosinofil 1 1-6 %
∙Neutrofil 70 50-70 %
∙Limfosit 20 20-40 %
∙Monosit 7 2-8 %
< 50 ng/L = bisa
AMI/bukan AMI, 50 ng/L
– 100 ng/L =
Kemungkinan AMI, 1000
Troponin T <0.04
ng/L-2000 ng/L =
Kemungkinan besar AMI,
>2000 ng/L = Sangat
mungkin AMI
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

AST/SGOT 21 0-32

ALT/SGPT 26 0-31

Ureum 19 16.6-48.5 mg/dl

Kreatinin 0.88 0.50-0.90 mg/dl

Klorida 115 96-106 mmol/L

Kalsium (Ca) 8.6 8.4-9.7 mg/dL

Natrium (Na)- Serum 140 135-155 mEq/L

Kalium (K)-Serum 3,6 3.5-5.5 mEq/L

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
2. EKG
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
2. EKG
- Interpretasi
1. Irama : sinus
2. Irama : regular, aritmia (-)
3. Heart Rate : 95 x/menit, reguler
4. Axsis : kanan
5. P wave : normal
6. PR Interval : 0.12s
7. Gelombang Q dalam batas normal
8. QRS kompleks : 0.08s
9. Segmen ST elevasi di lead V1-V4
10.T Wave : dalam batas normal
11.LVH, RVH, infark miokard, blok AV
- R/S V1 < 1 (RVH (-))
- S V1 + R V5/V6 < 35 (LVH (-))
- Infark antero septal
Kesan : STEMI anteroseptal
 DIAGNOSIS

Diagnosis
Gastroenteritis Akut + Sindrom Dispepsia + STEMI anteroseptal

Diagnosis banding
Irritable Bowel Syndrome + Sindrom Dispepsia + STEMI
anteroseptal
 PENATALAKSANAAN

Non farmakologi
• Edukasi tentang keadaan sekarang, kemungkinan penyakit, rencana tata laksana
• Evaluasi tanda dehidrasi
• Tirah baring
 PENATALAKSANAAN

Farmakologi

• IVDF RL gtt XX makro

• Omeprazole 1x40 mg PO
• Loperamide 2x2 mg lalu 1x2 mg tiap bab cair
• Attapulgite 2x600 mg
• Domperidone tab 3x10 mg
 PROGNOSIS

• Quo ad vitam : dubia ad bonam

• Quo ad functional : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad malam
TERIMA KASIH