LAPORAN JAGA

Senin, 6 Juni 2022

Pembimbing: dr. Zulkhair Ali, Sp.PD., K-GH

KSM/Departemen Ilmu Penyakit Dalam

RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
2022
1
 PASIEN IGD

Pasien baru : 3 orang

Pasien lama : 4 orang
Pasien pulang :-
Pasien meninggal:-

2
 PASIEN BANGSAL

• RA (Komering 1.1) • Rupit 1.1

Pasien baru :- Pasien baru : 2 orang
Pasien lama : 41 orang Pasien lama : 19 orang
Pasien pulang:- Pasien pulang :-
Pasien meninggal: - Pasien meninggal: -

• RC (Komering 1.2) • Rupit 1.2

Pasien baru :- Pasien baru : 2 orang
Pasien lama : 46 orang Pasien lama : 19 orang
Pasien pulang:- Pasien pulang : -
3
Pasien meninggal:- Pasien meninggal: -
PASIEN BANGSAL

• Kelingi 1.1
Pasien baru : -
Pasien lama : 9 orang
Pasien pulang :-
Pasien meninggal: -

4
 IGD

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. MK
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Palembang
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
MRS : 5 Juni 2022

5
 ANAMNESIS

• Keluhan Utama:
Sesak napas yang memberat sejak 3 hari SMRS

• Keluhan Tambahan:
Badan lemas

6
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

• Sejak 3 hari SMRS, pasien mengeluh sesak nafas yang terus menerus. Sesak
dirasakan memberat saat pasien beraktivitas dan saat berbaring. Keluhan
dirasakan berkurang jika pasien beristirahat dalam posisi duduk. Pasien
mengaku sering terbangun tengah malam karena sesak. Keluhan kaki
bengkak ada, perut kembung ada, demam (-), batuk (-), badan lemas (+).
Pasien nyaman tidur dengan 2 bantal disusun tinggi. BAK dan BAB tidak
ada keluhan, nafsu makan berkurang, penurunan BB ada sekitar 4 kg dalam
1 bulan terakhir.
• Sejak 1 hari SMRS, pasien mengeluh sesak nafas yang terus menerus yang
semakin memberat. Sesak dirasakan memberat saat pasien beraktivitas dan
saat berbaring. Keluhan dirasakan berkurang jika pasien beristirahat dalam
posisi duduk. Keluhan kaki bengkak tidak ada, perut kembung tidak ada,
demam tidak ada, batuk tidak ada, badan lemas ada. Pasien nyaman tidur
dengan 2 bantal disusun tinggi. Pasien datang ke IGD RSUP dr. Mohammad
Hoesin Palembang.
7
 ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat darah tinggi ada
• Riwayat kencing manis disangkal
• Riwayat sakit jantung ada
• Riwayat sakit ginjal ada
• Darah tinggi, sakit jantung, dan sakit ginjal sejak 8 bulan SMRS,
minum obat tidak teratur

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

• Riwayat keluhan yang sama seperti pasien tidak ada
• Riwayat darah tinggi tidak ada
• Riwayat kencing manis tidak ada
• Riwayat sakit ginjal tidak ada
• Riwayat sakit jantung tidak ada
8
 ANAMNESIS

Riwayat Kebiasaan :
• Riwayat merokok tidak ada
• Riwayat alkohol tidak ada

9
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : Compos Mentis
Tanda Vital
•TD : 130/90 mmHg
•Nadi : 106 kali/menit, regular, isi dan tegangan cukup
•RR : 28 kali/menit
• Temp : 36,3 ºC
• SpO2 : 97 % dengan nasal cannule 3 liter/menit
•BB : 47 kg
• TB : 145 cm
• IMT : 22,35(normoweight)

10
 PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Spesifik
• KEPALA
 Bentuk : Normocephali
 Ekspresi : Wajar
 Rambut : Hitam-putih, tidak mudah dicabut, alopesia (-)
 Deformitas : Tidak Ada
 Nyeri Tekan : Tidak Ada
 Wajah Sembab : Tidak Ada

11
 P EMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Spesifik
• MATA
 Eksoftalmus : Tidak Ada
 Endoftalmus : Tidak Ada
 Konjungtiva Palpebral : Pucat (+/+)
 Sklera : Ikterik (-/-)
 Kornea : Jernih
 Pupil : Bulat, Isokor, 3mm/3mm, Reflex Cahaya (+/+)

12
 P EMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Spesifik
• HIDUNG
 Sekret : tidak ada
 Epistaksis : tidak ada
 Napas cuping hidung: : tidak ada
• TELINGA
 Meatus akustikus eksternus : lapang
 Membran timpani : intak
 Nyeri tekan : processus mastoideus (-), tragus (-)
 Nyeri tarik : aurikula (-/-)
 Sekret : tidak ada
 Pendengaran : baik

13
 P EMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Spesifik
• Mulut
 Bibir : pucat (+), stomatitis (-), ulkus (-), cheilitis (-)
 Gigi-geligi : lengkap normal
 Gusi : hipertrofi (-), perdarahan (-)
 Lidah : oral thrush (-), atrofi papil (-)
• Leher
 Inspeksi : simetris, scar (-), trakea deviasi (-)
 Palpasi : pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran KGB (-),
tekanan vena jugularis: (5+3) cmH2O

14
 P EMERIKSAAN FISIK

• PARU – PARU
Inspeksi:
Pergerakan dinding dada statis dan dinamis simetris, kanan = kiri, retraksi
dinding dada (-), sela iga melebar (-).
Palpasi:
Stem fremitus kanan = kiri, normal.
Perkusi:
Sonor pada lapangan paru kiri dan kanan.
Auskultasi:
Vesikuler (+/+), Rhonkhi basah halus di basal paru, Wheezing (-/-)

15
 P EMERIKSAAN FISIK

• COR
• Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
• Palpasi : Iktus kordis teraba

• Perkusi :

• Batas atas jantung ICS II linea sternalis sinistra

• Batas kanan jantung ICS IV linea parasternal dextra

• Batas kiri jantung ICS VI linea axilaris anterior sinistra

• Auskultasi :
Bunyi jantung I-II (+) reguler, murmur sistolik grade 4/6 di katup mitral,
gallop (-).

16
 P EMERIKSAAN FISIK

• Abdomen
• Inspeksi : datar, lemas, striae (-), caput medusa (-), distensi (-)
• Auskultasi : Bising usus (+) normal, bruit (-)
• Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.
• Perkusi : timpani, shifting dullnes (-), nyeri ketok CVA (-)
• Ekstremitas
• Superior : Akral hangat, palmar pucat (+/+), sianosis (-), CRT <2 detik
• Inferior : Akral hangat, plantar pucat (+/+), sianosis (-), edema pretibial (-),
pitting edema (-/-) CRT <2 detik

17
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal: 5 Juni 2022

RSUP Dr Mohammad Hoesin Palembang

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Hematologi

Hemoglobin (Hb) 11.1 11.40 – 15.00 g/dL

Eritrosit (RBC) 4.66 4.00 – 5.70 106/mm3
Leukosit (WBC) 9.13 4.73 – 10.89 103/mm3
Hematokrit 36 35-45 %
Trombosit (PLT) 216 189-436 103/μL
MCV 78.1 85-95 fL
MCH 24 28-32 pg
MCHC 31 33-35 g/dL
18
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Diff Count
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 2 1-6 %
Neutrofil 80 50-70 %
Limfosit 12 20-40 %
Monosit 6 2-8 %

RDW-CV 18.80 11-15

PCT 0.22
Glukosa Darah Sewaktu 127 <200
Albumin 3.7 3.4-4.8 mg/dl
Ureum 49 16.6-48.5 mg/dl
Kreatinin 1.09 0.50-0.90 mg/dl
Kalsium (Ca) 8.2 8.4-9.7 Mg/dl
Ca koreksi
Natrium (Na)- Serum 143 135-155 mEq/L
19
Kalium (K)-Serum 4.4 3.5-5.5 mEq/L
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Albumin 3.7 3.4-4.8 mg/dl

Ureum 49 16.6-48.5 mg/dl
Kreatinin 1.09 0.50-0.90 mg/dl
Kalsium (Ca) 8.2 8.4-9.7 Mg/dl
Ca koreksi
Natrium (Na)- Serum 143 135-155 mEq/L
Kalium (K)-Serum 4.4 3.5-5.5 mEq/L

20
EKG

21
RONTGEN THORAX

Kesan :
• Kardiomegali

22
 DIAGNOSIS

Diagnosis
Congestive heart failure ec susp. HHD + Hipertensi Stage I + AKI Stage I

Diagnosis Banding
• Congestive heart failure ec susp. CAD + Hipertensi Stage I + AKI Stage I
• Congestive heart failure ec susp. RHD + Hipertensi Stage I + AKI Stage I

23
 PENATALAKSANAAN

Non Farmakologis
• O2 3 lpm via nasal kanul
• Istirahat

Farmakologis
• Furosemide 1 x 20 mg IV
• Asam folat 3 x 1 mg PO
• Neurodex 1 x 1 tab PO
• CaCO3 3 x 500 mg PO
• Candesartan 1 x 8 mg PO

24
 PROGNOSIS

• Quo ad vitam : dubia ad bonam

• Quo ad fungsionam : dubia ad malam
• Quo ad sanationam : dubia ad malam

25