Laporan Kasus

TB PARU KASUS BARU

Oleh:
Fakhri Abdurrahman, S.Ked 04084822124190

Novetania Vira Ardiyani, S.Ked 04048422225103

Rahma Adellia, S.Ked 04084822124026

Pembimbing:

dr. Zen Ahmad, Sp.PD, K-P

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERA UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2022
 KATA PENGANTAR

Segala puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat dan
rahmat-Nya, penulis dapat menyelesaikan laporan kasus dengan judul “TB Paru
Kasus Baru”. Pada kesempatan ini penulis juga mengucapkan terima kasih yang
sebesar-besarnya kepada dr. Zen Ahmad, Sp.PD, K-P selaku pembimbing yang
telah membantu dalam penyelesaian laporan kasus ini.
Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada teman-teman, dan semua
pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan laporan kasus ini.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa dalam penyusunan laporan kasus ini
masih banyak terdapat kesalahan dan kekurangan. Oleh karena itu, segala saran
dan kritik yang bersifat membangun sangat diharapkan.
Demikianlah penulisan laporan kasus ini, semoga bermanfaat, Amin.

Palembang, Juni 2022

Penulis

ii
 HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus

TB Paru Kasus Baru

Oleh:
Fakhri Abdurrahman, S.Ked 04084822124190

Novetania Vira Ardiyani, S.Ked 04048422225103

Rahma Adellia, S.Ked 04084822124026

Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat dalam mengikuti
Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Univesitas Sriwijaya Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang.

Palembang, 14 Juni 2022

dr. Zen Ahmad, Sp.PD,K-P

ii
i
DAFTAR ISI

iv
DAFTAR GAMBAR

v
DAFTAR TABEL

vi
 BAB I
PENDAHULUAN

Tuberkulosis adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh kuman

Mycobacterium tuberculosis. Terdapat beberapa spesies Mycobacterium, antara
lain: M. tuberculosis, M. africanum, M. bovis, M. Leprae dsb. Yang juga dikenal
sebagai Bakteri Tahan Asam (BTA). Mycobacterium tuberculosis yang
menimbulkan infeksi pada paru-paru (TB paru), masuk ke pembuluh darah dan
menyebar ke seluruh tubuh sehingga menimbulkan TB tulang, sendi, selaput otak,
kelenjar bening dan lainnya (TB extrapulmoner). Pengobatan TB memerlukan
waktu yang lama dan akan mengakibatkan angka putus obat sehingga
menyebabkan terjadinya penularan yang meluas menjadi komplikasi, dan bisa
menjadi penderita kambuh tuberkulosis.1
Jumlah kasus baru TB di Indonesia sebanyak 420.994 kasus pada tahun 2017.
Berdasarkan jenis kelamin, jumlah kasus baru TBC tahun 2017 pada laki-laki 1,4
kali lebih besar dibandingkan pada perempuan. Bahkan berdasarkan Survei
Prevalensi Tuberkulosis prevalensi pada laki-laki 3 kali lebih tinggi dibandingkan
pada perempuan. Begitu juga yang terjadi di negara-negara lain. Berdasarkan
Survei Prevalensi Tuberkulosis tahun 2013-2014, prevalensi TBC dengan
konfirmasi bakteriologis di Indonesia sebesar 759 per 100.000 penduduk berumur
15 tahun ke atas dan prevalensi TBC BTA positif sebesar 257 per 100.000
penduduk berumur 15 tahun ke atas.1
Diagnosis merupakan ujung tombak penatalaksanaan tuberkulosis (TB).
Diagnosis yang akurat akan diikuti oleh penatalaksanaan yang tepat.
Penatalaksanaan yang tepat ini secara bermakna menurunkan angka morbiditas
dan mortalitas akibat TB serta mencegah penularan angka TB. Kegagalan
diagnosis menyebabkan hilangnya kesempatan deteksi dini tuberkulosis yang
kemudian meningkatkan derajat keparahan penyakit pasien dan lebih besarnya
kemungkinan penularan terhadap keluarga dan komunitas.1

1
 BAB II
STATUS PASIEN

2.1................................................................................................................................... Identifikasi
Nama : Tn. HBP
Umur : 28 tahun
Alamat : Lr. Abadi, Palembang
Status Pernikahan : Belum menikah
Suku : Sumatera Selatan
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Driver online
MRS : 4 Juni 2022
Tanggal periksa : 6 Juni 2022
No. RM : 0001270475
Tanggal MRS IGD : 4 Juni 2022
Tanggal MRS Bangsal : 5 Juni 2022

2.2................................................................................................................................... Anamnesis
Informasi diperoleh secara autoanamnesis pada tanggal 6 Juni 2022 pukul
8.00 WIB

Keluhan Utama:
Sesak napas semakin memberat sejak 2 minggu SMRS.

Keluhan Tambahan:
Batuk dan demam

Riwayat Perjalanan Penyakit:

Sejak ±6 bulan SMRS, pasien mengeluh sesak napas yang terus-menerus
tidak dipengaruhi lingkungan, cuaca, dan emosi. Sesak dirasakan memberat
1
saat pasien beraktivitas dan berkurang saat pasien beristirahat. Pasien
nyaman tidur tanpa bantal tambahan. Nyeri dada tidak ada. Pasien mengeluh
batuk diawali batuk kering, kemudian ±5 bulan SMRS, pasien menjadi
batuk berdahak berwarna putih-kehijauan sebanyak 1 sdm terutama di pagi
dan malam hari dan batuk berdahak disertai gumpalan darah berwarna
merah muda sebanyak ½ sdm. Batuk berdarah dialami sebanyak 3 kali
dalam satu hari. Keluhan demam ada, dirasakan hilang timbul, timbul
terutama pada sore dan malam hari, suhu tidak diukur. Penurunan nafsu
makan ada. Penurunan berat badan dari 56 kg menjadi 38 kg dalam 6 bulan.
Lemas ada. Mual dan muntah tidak ada. BAB dan BAK normal. Pasien
berobat ke dokter umum dikatakan alergi sehingga diberikan obat alergi,
namun tidak ada perbaikan.
Sejak ±2 minggu SMRS, pasien mengeluh sesak napas semakin
memberat. Sesak dirasakan memberat saat pasien beraktifitas dan berkurang
saat istirahat. Pasien nyaman tidur tanpa bantal tambahan. Nyeri dada tidak
ada. Batuk berdahak ada, kadang disertai gumpalan darah berwarna merah
muda sebanyak 1 sdm. Batuk berdarah dialami sebanyak 5 kali dalam satu
hari. Keluhan demam ada, dirasakan hilang timbul, timbul terutama pada
sore dan malam hari, suhu tidak diukur. Keringat dingin di malam hari ada.
Lemas ada. Mual dan muntah tidak ada. BAB dan BAK normal.
Sejak ±1 hari SMRS, pasien mengeluh sesak napas semakin memberat,
demam ada dirasakan hilang timbul, batuk berdahak disertai gumpalan
darah ada, lemas ada, dan keringat di malam hari ada. Pasien datang ke IGD
RSMH Palembang untuk mendapatkan tatalaksana lebih lanjut.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat TB paru tidak ada
- Riwayat hipertensi tidak ada
- Riwayat penyakit jantung tidak ada
- Riwayat asma tidak ada
- Riwayat diabetes melitus tidak ada
2
 - Riwayat penyakit ginjal tidak ada
- Riwayat penyakit hati tidak ada
Riwayat Penyakit dalam Keluarga
- Keluhan yang sama dalam keluarga tidak ada
- Riwayat hipertensi tidak ada
- Riwayat diabetes melitus tidak ada

Riwayat Pengobatan
Riwayat minum obat alergi

Riwayat Kebiasaan
- Riwayat merokok tidak ada
- Riwayat minum alkohol tidak ada

2.3................................................................................................................................... Pemeriksaan
Pemeriksaan Umum:
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis (E4M6V5)
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 99x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
Respirasi : 27x/menit, regular
Suhu : 37,0˚C
SpO2 : 97% dengan nasal canul 3 liter/menit
BB : 38 kg
TB : 174 cm
IMT : 12,55 kg/mm2 (underweight)

Pemeriksaan Spesifik:
a. Kepala
Normosefali, simetris, warna rambut hitam, tidak mudah dicabut,
alopesia (-)
3
b. Mata
Edema palpebra (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
pupil bulat, isokor, refleks cahaya (+/+), nystagmus (+)
c. Hidung
Tampak bagian luar tidak ada kelainan, septum deviasi (-), sekret
(-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-)
d. Mulut
Bibir pucat (-), sianosis (-), glositis (-), gusi berdarah (-), atrofi papil
lidah (-)
e. Telinga
Tampak luar tidak ada kelainan, keluar cairan telinga (-), sekret (-)
f. Leher
Simetris, JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-) normal, pembesaran
kelenjar tiroid (-)

g. Thoraks
Simetris, venektasi (-), retraksi (-), scar (-)

Paru
Inspeksi : statis dan dinamis simetris, kanan=kiri
Palpasi : stem fremitus kiri menurun
Perkusi : sonor pada lapangan paru kanan, redup pada
lapangan paru kiri
Auskultasi : Vesikuler (+) meningkat pada paru kiri, ronkhi
(-/-), wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba
Perkusi :
- Batas atas jantung ICS II linea parasternalis sinistra
- Batas kanan jantung ICS IV linea parasternalis dekstra
4
 - Batas kiri jantung ICS V linea axillaris anterior sinistra
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

h. Abdomen
Inspeksi : datar, lemas, scar (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal 4x/menit, bruit (-)
Perkusi : timpani, shifting dullnes (-)
Palpasi : lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak
teraba

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

i. Ekstremitas : Akral pucat (-), edema pretibial (-), CRT <2 detik.

2.4. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (4 Juni 2022)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

Hematologi

Hemoglobin (Hb) 11.6 13.48 – 17.40 g/dL Menurun

Eritrosit (RBC) 4.26 4.40 – 6.30 x 106/mm3 Menurun

4.73 – 10.89x x
Leukosit (WBC) 12.71 Meningkat
103/mm3

Hematokrit 35 41 - 51 % Menurun

Trombosit (PLT) 316 170 – 396x x 103/μL Normal

MCV 81.9 85-95 fL Menurun

MCH 27 28-32 pg Menurun

MCHC 33 33-35 g/dL Normal

5
RDW-CV 13.00 11-15 % Normal

Hitung jenis

Basofil 0 0–1% Normal

Eosinofil 0 1–6% Menurun

Neutrofil 84 50 – 70 % Meningkat

Limfosit 7 41 – 51 % Menurun

Kimia Klinik

Kalsium (Ca) 8.3 8.8 – 10.2 U/L Menurun

AST/SGOT 17 0 – 41 U/L Normal

ALT/SGPT 140 240 – 480 U/L Menurun

Gula Darah
100 <200 mg/dl Normal
Sewaktu

Ureum 13 16.6 – 48.5 mg/dl Menurun

Asam Urat 3.6 <8.4 mg/dl Normal

Kreatinin 0.58 0.50 -0.90 mg/dl Normal

Natrium (Na) 138 135 – 155 mEq/l Normal

Kalium (K) 4.0 3.5 – 5.5 mEq/l Normal

6
2.5................................................................................................................................... Radiologi
Rontgen Thorax PA/AP (4 Juni 2022)

Interpretasi:
- Cor kesan normal
- Trakea kesan deviasi ringan ke kiri
- Kedua hilus tidak menebal.
- Infiltrat disertai konsolidasi dan multiple cavitas di suprahillar kanan
kiri
- Diafragma licin, sudut costophrenicus lancip.
- Tulang-tulang dan jaringan lunak baik.

Kesan:
TB Paru

2.6................................................................................................................................... Diagnosis
Susp. TB Paru + Anemia mikrositik hipokrom ec penyakit kronis

7
2.7................................................................................................................................... Diagnosis Ba
Pneumonia + Anemia mikrositik hipokrom ec penyakit kronis
Tumor paru + Anemia mikrositik hipokrom ec penyakit kronis

2.8................................................................................................................................... Tatalaksana
Non Farmakologi
- Diet
- Istirahat
- Oksigen 3 liter/menit

Farmakologi
- N. Asetilsistein 3x200 mg
- Neurodex 1x1 tab
- Paracetamol 500 mg kp

2.9................................................................................................................................... Rencana Pem

- Pemeriksaan Gene Expert

2.10. Prognosis
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

8
2.11. Follow Up

Follow Up 7 Juni 2022, pukul 09.30 WIB, Kelingi 1.1

S: Pasien mengeluh batuk

O:
Status Generalikus
Keadaan Umum : Tampak sakit
ringan Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 86 x/menit, reguler, isi dan tegangan
cukup Frekuensi Napas : 24 x/menit, reguler
Suhu : 36,4 °C
SpO2 : 95% dengan NRM 3 liter/menit
Status Lokalis
Kepala : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
Thorax :
Cor : BJ I-II normal reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : vesikuler (↑ /+), ronkhi basah halus (+/+), wheezing (-/-)

Abdomen : datar, BU (+) normal 4 kali/menit, lemas, nyeri tekan (-),

hepar dan lien tidak teraba, timpani.
Ekstremitas : Akral hangat, pucat (-), edema (-), CRT <2 detik
A:
Susp. TB Paru + Anemia mikrositik hipokrom ec penyakit kronis
P:
Non Farmakologi
- Diet
- Istirahat
- Oksigen 3 liter/menit

9
- Pemeriksaan Gene Expert
Farmakologi
- N. Asetilsistein 3x200 mg
- Neurodex 1x1 tab
- Paracetamol 500 mg kp

10
Follow Up 8 Juni 2022, pukul 09.30 WIB, Kelingi 1.1

S: Pasien mengeluh batuk dan sesak napas

O:
Status Generalikus
Keadaan Umum : Tampak sakit
ringan Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Frekuensi Nadi : 90 x/menit, reguler, isi dan tegangan
cukup Frekuensi Napas : 22 x/menit, reguler
Suhu : 36,5 °C
SpO2 : 97% dengan NRM 3 liter/menit
Status Lokalis
Kepala : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
Thorax :
Cor : BJ I-II normal reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : vesikuler (↑ /+), ronkhi basah halus (+/+), wheezing (-/-)

Abdomen : datar, BU (+) normal 4 kali/menit, lemas, nyeri tekan (-),

hepar dan lien tidak teraba, timpani.
Ekstremitas : Akral hangat, pucat (-), edema (-), CRT <2 detik
A:
Susp. TB Paru + Anemia mikrositik hipokrom ec penyakit kronis
P:
Non Farmakologi
- Diet
- Istirahat
- Oksigen 3 liter/menit
- Follow up hasil Gene Expert

11
Farmakologi
- N. Asetilsistein 3x200 mg
- Neurodex 1x1 tab
- Paracetamol 500 mg kp
- Injeksi Ceftriaxone 2x1 gr
- Azitromisin 1x500 mg

12
Follow Up 9 Juni 2022, pukul 09.30 WIB, Kelingi 1.1

S: Pasien mengeluh sesak napas

O:
Status Generalikus
Keadaan Umum : Tampak sakit
ringan Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 100/60 mmHg
Frekuensi Nadi : 83 x/menit, reguler, isi dan tegangan
cukup Frekuensi Napas : 20 x/menit, reguler
Suhu : 36,5 °C
SpO2 : 96% dengan NRM 3 liter/menit
Status Lokalis
Kepala : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
Thorax :
Cor : BJ I-II normal reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : vesikuler (↑ /+), ronkhi basah halus (+/+), wheezing (-/-)

Abdomen : datar, BU (+) normal 4 kali/menit, lemas, nyeri tekan (-),

hepar dan lien tidak teraba, timpani.
Ekstremitas : Akral hangat, pucat (-), edema (-), CRT <2 detik
Hasil Gene Expert
M.Tb : Detected Low
Rifampicin Resistance : Not Detected
A:
TB Paru terkonfirmasi bakteriologis + Anemia mikrositik hipokrom ec penyakit kronis
P:
Non Farmakologi
- Diet
- Istirahat

13
- Oksigen 3 liter/menit
Farmakologi
- N. Asetilsistein 3x200 mg
- Neurodex 1x1 tab
- Paracetamol 500 mg kp
- Injeksi Ceftriaxone 2x1 gr
- Azitromisin 1x500 mg
- OAT 4 FDC 1x3 tab (hari pertama)

14
 DAFTAR PUSTAKA

1. Indah M. Tuberkulosis. Pus Data dan Inf Kementrian Kesehat RI. 2020;

15
16