Laporan Kasus

TB Paru Kasus Baru

Fakhri Abdurrahman, S. Ked 04084822124190
Novetania Vira A., S. Ked 04084822225103
Rahma Adellia., S. Ked 04084822124026
Pembimbing:
dr. Zen Ahmad, Sp.PD,K-P

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2022
OUTLINE
01 Pendahuluan

02 Status Pasien

03 Tinjauan Pustaka

04 Analisis Kasus
 01
PENDAHULUAN
PENDAHULUAN
⮚ Tuberkulosis adalah suatu penyakit menular yang
disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis.
⮚ Mycobacterium tuberculosis yang menimbulkan infeksi
pada paru-paru (TB paru), masuk ke pembuluh darah dan
menyebar ke seluruh tubuh sehingga menimbulkan TB
tulang, sendi, selaput otak, kelenjar bening dan lainnya (TB
extrapulmoner).
 Pendahuluan

2017 2013-2014
⮚ Jumlah kasus baru TB di ⮚ Prevalensi TBC dengan
Indonesia sebanyak 420.994 konfirmasi bakteriologis di
kasus Indonesia sebesar 759 per
⮚ Jumlah kasus baru TBC tahun 100.000 penduduk berumur
2017 pada laki-laki 1,4 kali lebih 15 tahun ke atas
besar dibandingkan pada
perempuan.
PENDAHULUAN
⮚ Diagnosis merupakan ujung tombak penatalaksanaan tuberkulosis (TB).
⮚ Penatalaksanaan yang tepat ini secara bermakna menurunkan angka
morbiditas dan mortalitas akibat TB serta mencegah penularan angka TB.
⮚ Kegagalan diagnosis menyebabkan hilangnya kesempatan deteksi dini
tuberkulosis yang kemudian meningkatkan derajat keparahan penyakit
pasien dan lebih besarnya kemungkinan penularan terhadap keluarga dan
komunitas.
02
Status
Pasien
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. HBP
Umur : 28 tahun
Alamat : Lr. Abadi, Palembang
Status Pernikahan : Belum menikah
Suku : Sumatera Selatan
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Driver online
MRS : 4 Juni 2022
Tanggal periksa : 6 Juni 2022
No. RM : 0001270475
Tanggal MRS IGD : 4 Juni 2022
Tanggal MRS Bangsal : 5 Juni 2022
ANAMNESIS

Keluhan Utama:
Sesak napas semakin memberat sejak 2 minggu SMRS.

Keluhan Tambahan:
Batuk dan demam
 Riwayat Perjalanan Penyakit
Sejak 6 bulan SMRS

 Pasien mengeluh sesak napas yang terus-menerus tidak dipengaruhi lingkungan, cuaca, dan emosi.. Sesak dirasakan
memberat saat pasien beraktivitas dan berkurang saat pasien beristirahat. Pasien nyaman tidur tanpa bantal
tambahan. Nyeri dada tidak ada.
 Pasien mengeluh batuk diawali batuk kering, kemudian ±5 bulan SMRS, pasien menjadi batuk berdahak berwarna
putih-kehijauan sebanyak 1 sdm terutama di pagi dan malam hari. Batuk berdahak disertai gumpalan darah
berwarna merah muda sebanyak ½ sdm. Batuk berdarah dialami sebanyak 3 kali dalam satu hari.
 Keluhan demam ada, dirasakan hilang timbul, timbul terutama pada sore dan malam hari, suhu tidak diukur.
 Penurunan nafsu makan ada. Penurunan berat badan dari 56 kg menjadi 38 kg dalam 6 bulan. Lemas ada.
 Mual dan muntah tidak ada.
 BAB dan BAK normal.
 Pasien berobat ke dokter umum dikatakan alergi sehingga diberikan obat alergi, namun tidak ada perbaikan.
 Riwayat Perjalanan Penyakit
Sejak 2 minggu SMRS
 Pasien mengeluh sesak napas semakin memberat. Sesak dirasakan memberat saat pasien beraktivitas
dan berkurang saat pasien beristirahat. Pasien nyaman tidur tanpa bantal tambahan. Nyeri dada tidak
ada.
 Batuk berdahak ada, kadang disertai gumpalan darah berwarna merah muda sebanyak 1 sdm. Batuk
berdarah dialami sebanyak 5 kali dalam satu hari.
 Keluhan demam ada, dirasakan hilang timbul, timbul terutama pada sore dan malam hari, suhu tidak
diukur
 Keringat dingin di malam hari ada.
 Lemas ada.
 Mual dan muntah tidak ada.
 BAB dan BAK normal.
 Riwayat Perjalanan Penyakit
Sejak 1 hari SMRS

 Pasien mengeluh sesak napas semakin memberat

 Demam ada dirasakan hilang timbul
 Batuk berdahak disertai gumpalan darah ada
 Lemas ada
 Keringat di malam hari ada
 Pasien datang ke IGD RSMH Palembang untuk mendaparkan tatalaksana lebih lanjut
Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat TB paru tidak ada
 Riwayat hipertensi tidak ada
 Riwayat penyakit jantung tidak ada
 Riwayat asma tidak ada
 Riwayat diabetes melitus tidak ada
 Riwayat penyakit ginjal tidak ada
 Riwayat penyakit hati tidak ada
Riwayat Penyakit dalam Keluarga
 Keluhan yang sama dalam keluarga tidak ada
 Riwayat hipertensi tidak ada
 Riwayat diabetes melitus tidak ada

Riwayat Pengobatan
 Riwayat minum obat alergi
Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan

 Riwayat merokok tidak ada

 Riwayat minum alkohol tidak ada
Pemeriksaan Fisik (24/03/22)
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Sensorium : Compos Mentis
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Heart Rate : 99x/menit, regular, isi, dan tegangan cukup
Respiratory Rate : 27x/menit, regular, tipe torako-abdominal
SpO2 : 99% dengan nasal canul 3 LPM
Temperature : 37,0oC
Berat Badan : 38 kg
Tinggi Badan : 174 cm
IMT : 12,55 kg/m2 (underweight)
 Keadaan Spesifik
Kepala
Normosefali, simetris, warna rambut hitam, tidak mudah dicabut, alopesia (-)
Mata
Edema palpebra (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat, isokor, refleks
cahaya (+/+), nystagmus (+)
Hidung
Tampak bagian luar tidak ada kelainan, septum deviasi (-), sekret (-), epistaksis (-), nafas
cuping hidung (-)
Mulut
Bibir pucat (-), sianosis (-), glositis (-), gusi berdarah (-), atrofi papil lidah (-)
 Keadaan Spesifik
Telinga
Tampak luar tidak ada kelainan, keluar cairan telinga (-), sekret (-)
Leher
Simetris, JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-) normal, pembesaran kelenjar tiroid (-)
Thoraks
Simetris, venektasi (-), retraksi (-), scar (-)

Paru
Inspeksi : statis dan dinamis simetris, kanan=kiri
Palpasi : stem fremitus kiri menurun
Perkusi : sonor pada lapangan paru kanan, redup pada lapangan paru kiri
Auskultasi : Vesikuler (+) meningkat pada paru kiri, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
 Keadaan Spesifik

Jantung : Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus cordis teraba

Perkusi : Batas atas jantung ICS II linea parasternalis sinistra

Batas kanan jantung ICS IV linea parasternalis dekstra

Batas kiri jantung ICS V linea axillaris anterior sinistra

Auskultasi : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)

 Keadaan Spesifik
Abdomen:
Inspeksi : Datar, lemas, scar (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal 4x/menit, bruit (-)
Perkusi : timpani, shifting dullnes (-)
Palpasi : lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba,

Genitalia: Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas: Akral pucat (-), edema pretibial (-), CRT <2 detik.
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
(04/06/22)
 Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

Hematologi

Hemoglobin (Hb) 11.6 13.48 – 17.40 g/dL Menurun

Kimia Klinik
Eritrosit (RBC) 4.26 4.40 – 6.30 x 106/mm3 Menurun
Kalsium (Ca) 8.3 8.8 – 10.2 U/L Menurun
Leukosit (WBC) 12.71 4.73 – 10.89x x 103/mm3 Meningkat
AST/SGOT 17 0 – 41 U/L Normal
Hematokrit 35 41 - 51 % Menurun
ALT/SGPT 140 240 – 480 U/L Menurun
Trombosit (PLT) 316 170 – 396x x 10 /μL Normal
Gula Darah
3

100 <200 mg/dl Normal

MCV 81.9 85-95 fL Menurun Sewaktu

MCH 27 28-32 pg Menurun

Ureum 13 16.6 – 48.5 mg/dl Menurun

MCHC 33 33-35 g/dL Normal Asam Urat 3.6 <8.4 mg/dl Normal

RDW-CV 13.00 11-15 % Normal Kreatinin 0.58 0.50 -0.90 mg/dl Normal
Hitung jenis
Natrium (Na) 138 135 – 155 mEq/l Normal
Basofil 0 0–1% Normal

Eosinofil 0 1–6% Menurun Kalium (K) 4.0 3.5 – 5.5 mEq/l Normal

Neutrofil 84 50 – 70 % Meningkat

Limfosit 7 41 – 51 % Menurun
Rontgen Thoraks (04/06/22)
Interpretasi:
 Cor kesan normal
 Trakea kesan deviasi ringan ke kiri
 Kedua hilus tidak menebal.
 Infiltrat disertai konsolidasi dan multiple
cavitas di suprahillar kanan kiri
 Diafragma licin, sudut costophrenicus
lancip.
 Tulang-tulang dan jaringan lunak baik.
Kesan: TB Paru
 Diagnosis

Diagnosis Sementara:
Susp. TB Paru + Anemia mikrositik hipokrom ec penyakit kronis

Diagnosis Banding:
Pneumonia + Anemia mikrositik hipokrom ec penyakit kronis
Tumor paru + Anemia mikrositik hipokrom ec penyakit kronis
 Tatalaksana
Non-Farmakologi: Rencana Pemeriksaan:
⮚ Diet  Pemeriksaan Gene Expert
⮚ Istirahat
⮚ Oksigen 3 liter/menit

Farmakologi:
 N. Asetilsistein 3x200 mg
 Neurodex 1x1 tab
 Paracetamol 500 mg kp
 Prognosis
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad malam
 Follow Up 7 Juni 2022
S Pasien mengeluh batuk
Status Generalikus:
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 86x/menit, regular, isi, dan tegangan cukup
Frekuensi Napas : 24x/menit, regular
Suhu : 36,4oC
SpO2 : 95% dengan NRM 3 LPM
O Status Lokalis:
Kepala : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
Thoraks :
Cor : BJ I-II normal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Vesikuler (+) meningkat pada paru kiri, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : datar, BU (+) normal ± 4-5x/menit, lemas, nyeri tekan (-), hepar dan
lien tidak teraba, timpani.
 Follow Up 7 Juni 2022
A Susp. TB Paru + Anemia mikrositik hipokrom ec penyakit kronis
Non Farmakologi
 Diet
 Istirahat
 Oksigen 3 liter/menit
 Pemeriksaan Gene Expert
P
Farmakologi
 N. Asetilsistein 3x200 mg
 Neurodex 1x1 tab
 Paracetamol 500 mg kp
 Follow Up 8 Juni 2022
S Pasien mengeluh batuk dan sesak napas
Status Generalikus:
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Frekuensi Nadi : 90x/menit, regular, isi, dan tegangan cukup
Frekuensi Napas : 24x/menit, regular
Suhu : 36,5oC
SpO2 : 97% dengan NRM 3 LPM
O Status Lokalis:
Kepala : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
Thoraks :
Cor : BJ I-II normal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Vesikuler (+) meningkat pada paru kiri, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : datar, BU (+) normal ± 4-5x/menit, lemas, nyeri tekan (-), hepar dan
lien tidak teraba, timpani.
 Follow Up 8 Juni 2022
A Susp. TB Paru + Anemia mikrositik hipokrom ec penyakit kronis
Non Farmakologi
 Diet
 Istirahat
 Oksigen 3 liter/menit
 Follow up hasil Gene Expert

P
Farmakologi
 N. Asetilsistein 3x200 mg
 Neurodex 1x1 tab
 Paracetamol 500 mg kp
 Injeksi Ceftriaxone 2x1 gr
 Azitromisin 1x500 mg
 Follow Up 9 Juni 2022
S Pasien mengeluh sesak napas
Status Generalikus:
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 110/60 mmHg
Frekuensi Nadi : 83x/menit, regular, isi, dan tegangan cukup
Frekuensi Napas : 20x/menit, regular
Suhu : 36,5oC
SpO2 : 96% dengan NRM 3 LPM
Status Lokalis:
Kepala : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
O Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
Thoraks :
Cor : BJ I-II normal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Vesikuler (+) meningkat pada paru kiri, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : datar, BU (+) normal ± 4-5x/menit, lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba, timpani.
Ekstremitas : akral hangat, pucat (-), edema (-), CRT <2 detik
Hasil Gene Expert:
M.Tb : Detected Low
Rifampicin Resistance : Not Detected
 Follow Up 9 Juni 2022
A TB Paru + Anemia mikrositik hipokrom ec penyakit kronis
Non Farmakologi
 Diet
 Istirahat
 Oksigen 3 liter/menit

Farmakologi
P
 N. Asetilsistein 3x200 mg
 Neurodex 1x1 tab
 Paracetamol 500 mg kp
 Injeksi Ceftriaxone 2x1 gr
 Azitromisin 1x500 mg
 OAT 4 FDC 1x3 tab (hari pertama)
03
Tinjauan
Pustaka
04
Analisis
Kasus
Terima Kasih