Rabu, 1 Juni 2022

KONSULTAN
dr. Dewa Gde Agung Budiyasa, Sp.PD,
FINASIM

Dokter Muda
Pradnya, Wiswanantha, Maya
Kasus 1
 IDENTITAS PASIEN
Nama : KR
Umur : 86 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Biya, Keramas
Agama : Hindu
Nomor RM : 716362
Ruangan : IGD
Tanggal Pemeriksaan : 1 Juni 2022
 ANAMNESIS
• Keluhan Utama : BAB Kehitaman

• Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien perempuan usia 86 tahun, datang diantar keluarganya ke IGD RSUD Sanjiwani
Gianyar pada tanggal 1 juni 2022 dengan keluhan BAB kehitaman. Keluhan dirasakan sejak
8 jam SMRS. Keluhan tersebut dikatakan tiba tiba saat BAB di pagi hari. BAB kehitaman
dialami sebanyak 1x dengan konsistensi cair sebanyak 100cc (setengah gelas aqua). Tidak
ada faktor yang memperberat maupun meringankan keluhan pasien.

Keluhan lainnya seperti nyeri ulu hati (+), perut terasa penuh, mual/muntah (+) berupa
cairan berwarna kuning saat di UGD, demam (-), nyeri dada (-), rasa panas di dada (-), BAB
(+) dan BAK (+) 1x kehitaman, lemas (+)
 ANAMNESIS
• Riwayat Penyakit Sebelumnya

Pasien tidak pernah merasakan keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat alergi makanan, DM, hipertensi,
penyakit ginjal, maupun jantung disangkal. Riwayat penggunaan obat NSAID (-)

• Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang mengeluhkan hal serupa. Riwayat DM dan penyakit kronis lainnya di keluarga
disangkal.

• Riwayat Pribadi, Sosial dan Lingkungan

Pasien tinggal bersama anak dan cucunya. Kebutuhan sehari hari pasien dibantu oleh anak/cucu nya. Pasien
dikatakan makan sedikit sedikit, dan kadang tidak mau makan.
 PEMERIKSAAN FISIK
• Kesan umum : Sakit sedang
• GCS : E4V5M6
• TD : 110/50 mmHg
• Nadi : 103x/menit
• RR : 24x/menit
• Suhu : 36.5°C
• SpO2 : 73% on room air 97% on NRM 10 lpm
 STATUS GENERAL
Mata : konjungtiva anemis +/+, sclera ikterus -/-, RP +/+ isokor
Mulut : atrofi papil lidah (-), stomatitis angularis (-)
THT : kesan tenang
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax
Pulmo
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, retraksi dada (-/-)
Palpasi : FV normal/normal
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : Vesikuler +/+, Ronki -/-, Wheezing -/-
Cor
Inspeksi : Ictus cordis terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas kanan parasternal line ICS IV dekstra, Batas kiri midklavikula ICS V sinistra,
Auskultasi : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-)
Abdomen
• Inspeksi : distensi (-)
• Auskultasi : bising usus (+) normal
• Perkusi : timpani (+), ascites (-)
• Palpasi : nyeri tekan (+) regio epigastrium, turgor kulit
<2detik, hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas : CRT<2 detik

Hangat edema
- -
- -
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Lengkap (01/06/2022)
Par Hasil Unit Rem Nilai Normal
WBC 7.63 103/μL N 4.00 – 10.00
Lymph % 10.8 % L 20.0 – 40.0
Neu % 84.5 % H 47.0 - 80.0
HGB 7.1 g/dL L 11.0 – 16.0
HCT 22.2 % N 37.0 – 48.0
MCV 85.4 fL N 80.0 – 100.0
MCH 27.3 pg N 27.0 – 34.0
MCHC 32.0 g/dL N 32.0 - 36.0
PLT 109 103/μL N 150 – 450
RBC 2.61 10ˆ6/uL L 3.50-5.50
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Kimia Klinik (01/06/2022)

Parameter Hasil Rem Nilai Normal

Natrium 134 N 135-147
Kalium 4.6 N 3.5-5.0
Chlorida 99 N 95-108

GDS 114 N 70 - 140

SGOT 29 N 11.00 - 33.00
SGPT 16 N 11.00 - 50.00
Ureum 114.8 H <48
Creatinin 0.55 N 0.51-0.95
 ASSESMENT
Diagnosis Dokter Jaga Diagnosis Dokter Muda
• Melena ec Susp Gastritis • Melena ec Susp Gastritis Erosif
Erosif dd Ulkus peptikum
• Anemia berat N N ec susp acute
bleeding
• Trombositopenia
 TATALAKSANA, PLANNING & MONITORING
Penatalaksanaan
Tatalaksana UGD Planning
• O2 NRM 10 lpm Endoskopi
• IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Tranfusi PRC sampai HB 10
• Omeprazole 1x80mg bolus IV, Monitoring
selanjutnya drip 8 mg/jam
• Keluhan pasien
• Ondancentron 1 amp IV
• TTV Pasien
• Asam Tranexamat 1 x 500 mg IV
• Vit b1b6b12 1 amp IV
• Vit K 1 amp IM
• Sucralfat syr 3 x c1
Kasus 2
I. Identitas Pasien
Nama : IMS
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 46 tahun
Alamat : Padang Tegal, Ubud
No. RM : 716215
Ruangan : Lantai 2 Kelas 2
MRS : 29 Mei 2022
 II. Anamnesis
• Keluhan utama: nyeri perut
• Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang ke UGD RS Sanjiwani rujukan dari RS Aricanthi
setelah opname 8 hari dengan keluhan nyeri perut kanan atas.
Nyeri tersebut dirasakan sejak 11 hari yang lalu seperti
ditusuk dan diremas namun hilang timbul. Pasien mengatakan
keluhan tersebut muncul secara tiba-tiba setelah pasien
makan. Tidak ada kondisi yang memperingan maupun
memperberat keluhan tersebut.
Keluhan lain yaitu demam yang hilang timbul sejak 9 hari yang
lalu, badan kuning (+), BAK seperti teh, BAB berwarna
dempul, mual (+), muntah (-), gatal (-), nafsu makan dan
minum baik, penurunan berat badan (-)
 II. Anamnesis
• Riwayat Penyakit Dahulu:
Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa. Saat di RS Ari Canthi
pasien di diagnosis kolangitis akut, sepsis, dan kolelitiasis dengan riwayat pengobatan
infus RL 30 tpm, Levofloxacin 1x750mg IV, Pantoprazole 1x40mg IV, Ondancentron
1x4mg IV, Parasetamol infusion 3 x 1gram, Allumy syr 3xC I dan Opilac syr 3xC I.
Riwayat penyakit lain seperti hipertensi, DM, jantung, ginjal disangkal.
• Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan serupa. Riwayat penyakit hipertensi, DM,
jantung, ginjal disangkal
• Riwayat Sosial dan Lingkungan
Pasien tidak ada riwayat berkunjung ke daerah endemis malaria seperti Indonesia
bagian timur. Pasien mengatakan sejak muda gemar makan-makanan yang berlemak
dan berminyak. Riwayat alcohol (+) namun dikatakan tidak sering. Riwayat alcohol (-)
Pemeriksaan Fisik di IGD
(29/05/2022)
Status Present
• Kesan Umum : Sakit sedang
• Kesadaran : E4V5M6
• TD : 110/70 mmHg
• HR : 94 x/m
• RR : 20 x/m
• Temp : 36 C
• SpO2 : 97% on room air
Pemeriksaan Fisik (01/06/2022)
Status Present
• Kesan Umum : Sakit sedang
• Kesadaran : E4V5M6
• TD : 130/90 mmHg
• HR : 84 x/m
• RR : 21 x/m
• Temp : 38 C
• SpO2 : 98% on room air
Status General
 Mata : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterus +/+, rp pupil (+/+) isokor
 THT : Kesan tenang
• Leher: Pembesaran KGB (-)
• Thorax :
Pulmo
- Inspeksi : simetris, retraksi dada (-)
- Palpasi : Nyeri Tekan (-), Focal Fremitus (+) normal
- Perkusi : sonor / sonor
- Auskultasi : vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Cor
 Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
 Perkusi : Batas kiri ICS 5 Mid Axillary Line (S),
Batas kanan ICS 4 parasternal line (D)
 Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Status General
Abdomen:
Inspeksi : Distensi (-), spider nevi (-), caput medusa (-),
pelebaran vena (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani, shifting dullnes (-)
Palpasi : Nyeri tekan (+) regio hipokondrium dextra,
murphy sign (+), massa (-), Hepar dan lien tidak teraba
Ektremitas : icterus(+) seluruh tubuh, eritema palmaris (-), CRT
< 2detik
Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap (29/05/2022)
Par Hasil Unit Rem Nilai Normal
WBC 16.02 103/μL H 4.00 – 10.00
Lymph % 5.9 % L 20.0 – 40.0
Neu % 86.5 % H 47.0 - 80.0
HGB 11.7 g/dL N 11.0 – 16.0
HCT 31.8 % H 37.0 – 48.0
MCV 83.0 fL N 80.0 – 100.0
MCH 30.4 pg N 27.0 – 34.0
MCHC 36.7 g/dL N 32.0 - 36.0
PLT 379 103/μL N 150 – 450
RBC 3.83 10ˆ6/uL N 3.50-5.50
Pemeriksaan Fungsi Hati dan Ginjal
(29/05/2022)
Par Hasil Unit Rem Nilai Normal
Alkali 291.00 U/L H 53-128
fosfatase
Albumin 2.92 g/dl L 3.5-5.2
Protein total 5.97 g/dl L 6.6-8.8
Globulin 3.1 d/dl N 2.3-3.2
SGOT 112 U/L H <35
SGPT 76 U/L H <41
Ureum 28.1 Mg/dl N 18-55
Creatinin 0.58 Mg/dl L 0,67-1.17
Pemeriksaan Bilirubin (30/05/22)
Par Hasil Unit Rem Nilai Normal
Bilirubin total 24.84 Mg/dl H 0.1-1.2
Bilirubin 16.11 Mg/dl H <0.2
direct
Bilirubin 8.73 Mg/dl H 0.0-0.75
indirect

Glukosa 110 Mg/dl N 80-120

sewaktu
Foto Polos Abdomen (21/05/22)
Bayangan Gas usus meningkat
Bayangan hepar dan lien tidak
tampak membesar
Contour ginjal kanan kiri tampak
tertutup gas usus
Psoas shadow kanan kiri
tampak tertutup gas usus
Tidak tampak bayangan
radioopak sepanjang traktus
urinarius

Kesan:
Tidak tampak batu opak
sepanjang traktus urinarius
Tampak peningkatan gas di
usus halus
USG ABDOMEN
(24/05/22)
Assesment Assesment
Dokter Muda
• Cholangitis • Moderate Cholangitis ec
• Sepsis susp. Choledocholithiasis dd
susp. Cholangiocarcinoma
• Cholelitiasis
• Transaminitis
• Hipoalbumin (2.9)
Tatalaksana
• Diet tinggi protein rendah lemak
• Ivfd RL 30 tpm
• Levofloxacin 1x750mg IV
• Pantoprazole 1x40mg IV
• Ondancentron 1x4mg IV bila mual
• Parasetamol 3 x 1gram IV
• Allumy syr 3xC I
• Opilac syr 3xC I
• Curcuma 3x1 tablet
• Ursodeoxycholic acid kapsul 3x 250 mg
• Planning • Monitoring
• Konsul TS Bedah: • Keluhan
susp. • Vital Sign
Choledocholithiasis
dd susp.
Cholangiocarcinoma
• Pemeriksaan Kultur
darah
KASUS 3
I. Identitas Pasien
Nama : BDY
Jenis Kelamin : Laki- laki
Umur : 20 tahun
Alamat : Margasengkala , Bedulu
Suku : Bali
No. RM : 716153
Ruangan : Lantai 2 Kelas 3
MRS : 28 Mei 2022
II. Anamnesis
• Keluhan utama: Demam
• Riwayat penyakit sekarang:

Pasien laki-laki datang ke RSUD Sanjiwani pada tanggal 27 Mei 2022 dengan keluhan demam.
Keluhan dirasakan sejak siang hari SMRS, demam dikatakan terus-menerus hingga sore hari, ketika
pasien sampai di IGD dan diukur suhu tubuhnya mencapai 39,8 C. Awalnya pasien merasakan
meriang, pusing dan mual sejak pagi hari saat di tempat kerja , keluhan dirasakan memberat sejak
siang hari dan pasien sempat dibawa ke klinik dekat rumahnya, ketika diperiksa suhu tubuhnya
mencapai 39,7 C, dan diberikan obat penurun panas, namun hingga sore hari pasien masih tetap
demam tinggi 39 C dan pasien mengalami muntah-muntah serta nafas yang tersengal-sengal sesaat
sebelum dibawa ke IGD RSUD Sanjiwani. Tidak ada yang dapat memperberat keluhan pasien,
dikatakan sedikit membaik saat diberikan obat penurun panas namun hanya sementara. Keluhan
lainnya yaitu keringat dingin (+), mual/muntah (+/+), sakit kepala (+) nyeri sendi (+), nyeri ulu hati
(+), perdarahan spontan (-), penurunan nafsu makan (+), minum (+) baik, BAB cair dengan ampas
(+) 3x sejak pagi hari, berwarna kekuningan .
 II. Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien belum pernah merasakan keluhan seperti ini sebelumnya . Riwayat penyakit kronis seperti Hipertensi,
DM , hepatitis disangkal oleh pasien. Riwayat Hipotensi (-). Riwayat alergi obat dan makanan (-).
Riwayat Keluarga:
Tidak ada yang mengalami keluhan serupa di keluarga. Riwayat penyakit jantung (-), Hipertensi (+), DM (-),
alergi (-)
Riwayat Pribadi Dan Sosial:
Pasien setiap harinya bekerja di bengkel motor. Riwayat merokok dan konsumsi alkohol disangkal oleh pasien.
Riwayat bepergian ke daerah endemis malaria dan chikungunya (-). Riwayat keluhan serupa pada lingkungan
sekitar rumah dan tempat kerja (-). Terdapat pot berisi air yang menggenang di lingkungan tempat kerja pasien.
 Pemeriksaan Fisik IGD (27/5/22)
Status Present
• Kesan Umum : lemah,
• Kesadaran : CM
• TD : 98/47 mmHg
• HR : 79 x/m
• RR : 22 x/m
• Temp : 39.8 C
• SpO2 : 89%  99% on NK 3 lpm
Pemeriksaan Fisik (01/6/22)
Status Present
• Kesan umum : sakit ringan
• Kesadaran : CM
• GCS : E4V5M6
• TD : 100/60 mmHg
• Nadi : 78x/menit kuat angkat, reguler
• RR : 21x/menit
• Temp. : 36.5°C
• Sp02 : 96% RA
Status General
 Mata : Konjungtiva pucat +/+, ikterus -/-, mata cowong -/-, rp pupil
(+/+)
isokor
 THT : Kesan tenang
 Bibir : mukosa bibir basah, perdarahan (-)
 Gusi : perdarahan (-)
• Leher: Pembesaran KGB (-)
• Thorax :
Pulmo
- Inspeksi : simetris
- Palpasi : Nyeri Tekan (-), Focal Fremitus (+) normal
- Perkusi : sonor / sonor
- Auskultasi : vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Cor
 Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
 Perkusi:
 Batas kiri atas : PSL ICS II sinistra
 Batas kanan atas : SL ICS II dextra
 Batas kanan bawah : SL ICS IV dextra
 Batas kiri bawah : MCL ICS V sinistra
 Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Abdomen:
 Inspeksi : Distensi (-), sikatrik (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Perkusi : Timpani
 Palpasi : Nyeri tekan (-), Hepar dan
lien
tidak teraba, tes undulasi (-)
Ektremitas : CRT < 2detik , rumple leed test (-)
Hangat Edema

+ + - -

+ + - -
 Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap (28-31/05/2022)
Parameter 27/5 28/5 29/5 30/5 31/5 1/6 Unit Nilai Normal

WBC 3.03 (L) 3.48 (L) 2.52 (L) 2.99 (L) 2.43 (L) 3.61 (L) 103/μL 4.00 - 10,00

Lym% 24.5 22.5 34.2 34.2 29.8 44.7 (H) % 20,0 – 40,0

Neu% 64.1 71.5 (H) 60.7 73.3 (H) 60.6 35.1 (L) % 50,0 – 70,0

RBC 4.40 4.10 4.47 4.48 4.72 4.87 106/μL 3,50 – 5,50

HGB 13.1 12.3 13.2 13.1 14.2 14.7 g/dL 11,0 – 16,0

HCT 38.1 36.3 (L) 39.2 39.4 41.4 42.2 % 37,0 – 54,0

MCV 86.7 88.4 87.6 88.0 87.7 86.7 fL 80,00 – 100,00

MCH 29.8 30.0 29.5 29.3 30.0 30.1 pg 27,0 – 34,0

MCHC 34.4 34.0 33.6 33.3 34.3 34.8 g/dL 32,0 – 36,0

PLT 172 144 (L) 112 (L) 82 (L) 48 (L) 39 (L) 103/μL 150 – 450
 Pemeriksaan Penunjang
Serologi (27/05/2022)
Parameter Hasil
NS1 Positif
• Assesment • ASSESSMENT DOKTER
MUDA
• DHF Grade III
• DHF Grade III
PENATALAKSANAAN ICU

• Diet bubur TKTP rendah serat

• RL 30 tpm
• Ranitidin 2x1 ampul iv
• PCt 3x1 gr iv
• Attapulgit 2tab @ bab cair
ICU

Monitoring
Planning • Keluhan
• CMCK
• Cek DL tiap 24 jam • TTV
• Warning sign
 PENATALAKSANAAN RUANGAN

• Diet bubur TKTP rendah serat

• RL 30 tpm
• Cefotaxim 3x1 gr iv
• Ranitidin 2x1 ampul iv
• PCt 3x1 gr iv
• Attapulgit 2tab @ bab cair
Ruangan

Monitoring
Planning
• Keluhan
• Cek DL tiap 12 jam • TTV
• Warning sign