LAPORAN KASUS

REFLEKSI KASUS

Oleh:
Putu Ayu Pradnya Paramita (2171121027)
Pembimbing :
dr. I Gede Bagus Gita Pranata Putra, M.Biomed, Sp.JP, FIHA

KSM ILMU PENYAKIT DALAM/SMF BAGIAN JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

RSUD SANJIWANI GIANYAR
 IDENTITAS PASIEN

Nama : WSP
Jenis Kelamin : Laki- laki
Umur : 52 tahun
Alamat : Mancawarna, Gianyar
Suku : Bali
No. RM : 595255
Ruangan : Lantai 2 Kelas 3
MRS : 19 Mei 2022
Tanggal Pemeriksaan : 20 Mei 2022
 ANAMNESIS

• Keluhan utama: Sesak napas

• Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang ke UGD RSUD Sanjiwani diantar keluarganya dengan keluhan sesak.
Keluhan dirasakan sejak 1 hari SMRS, dirasakan menetap dan memberat sejak malam
hari hingga tidak bisa tidur. Keluhan dirasakan memberat saat pasien pada posisi
berbaring dan lebih ringan saat pasien duduk. Pasien mengatakan sesak tersebut muncul
secara mendadak dan terasa berat. Keluhan lainnya yaitu bengkak pada kedua tangan
dan tungkai bawah, nyeri dada (+) namun dikatakan tidak menjalar, jantung berdebar (+)
hilang timbul, keringat dingin (-), mual(+), muntah (-), batuk (+) tidak berdahak., perut
dirasa kembung, BAK (+) sedikit, makan dan minum menurun.
• Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien sudah berobat ke dokter spesialis jantung RS Sanjiwani dan dikatakan mengalami
gagal jantung sejak 1 tahun yang lalu dengan riwayat pengobatan clopidogrel 1x75 mg,
rosuvastatin 1x10mg, spironolacton 1x25mg, asam folat 1x1 tab, bisaprolol 1x1 tab,
furosemide 1x40mg, merlopan 1x2mg, irbesartan 1x150mg, ISDN 1x5mg. Saat itu juga
pasien didagnosis dengan batu kandung empedu namun belum di operasi. Riwayat DM tipe 2
(+) sejak 10 tahun yang lalu dan terkontrol dengan insulin sejak 5 tahun yang lalu dengan
dosis 3x18 unit dan 1x30 unit. Riwayat Epilepsi dengan pengobatan phenytoin 2x1. Riwayat
HT dan ginjal disangkal.

• Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa disangkal. Riwayat penyakit TB, hipertensi, stroke, DM, asma dan
ginjal pada keluarga juga disangkal.

• Riwayat Pribadi, Sosial, dan Lingkungan

Pasien sudah tidak bekerja sejak memiliki penyakit jantung 1 tahun yang lalu karena pasien
akan sulit beraktivitas. Pasien sering makan makanan berminyak dan pasien senang minum
yang manis. Riwayat merokok (+) sejak SMA 2 bungkus/hari namun berhenti sejak 2 tahun
yang lalu. Riwayat minum alkohol (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

• Status Present (20/05/2022)

Keadaan umum : sakit sedang

GCS : E4V5M6
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 65 x/menit, kuat angkat, reguler
Laju pernapasan : 21 x/menit
Suhu aksila : 36,7 C
SpO2 : 98% on Room Air
 S TAT U S I NT E R NA

 Mata : Konjungtiva pucat +/+, ikterus -/-, rp pupil (+/+) isokor

 THT : Kesan tenang
• Leher : Pembesaran KGB (-), JVP : PR + 4 Cm H20
• Thorax :
Pulmo
- Inspeksi : simetris
- Palpasi : Nyeri Tekan (-), Focal Fremitus (+) meningkat
- Perkusi : sonor / sonor
- Auskultasi : vesikuler (+/+), ronki basah (+/+) terutama di basal, wheezing (-/-)

Cor
 Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
 Perkusi : Batas kiri ICS 5 Anterior Axillary Line (S),
Batas kanan ICS 4 parasternal line (D)
 Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Abdomen :
Inspeksi : Distensi (+), sikatrik (-)
Auskultasi : BU (+) Normal
Perkusi : Shifting dullnes (+)
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak dapat dievaluasi.

Ekstremitas:
CRT ≤ 2 dtk, clubbing finger (-)

Hangat Pitting Edema

+ + + +

+ + + +
 P E M E R I KS A A N D L ( 2 0 / 5 / 2 0 2 2 )

Parameter Hasil Unit Rem Nilai Normal

WBC 5.93 103/μL N 4.00 - 10,00
Lym% 26.4 % N 20,0 – 40,0
Neu% 44.8 % L 50,0 – 70,0
RBC 2.35 106/μL N 3,50 – 5,50
HGB 8.0 g/dL L 11,0 – 16,0
HCT 23.5 % L 37,0 – 54,0
MCV 100 fL N 80,00 – 100,00
MCH 34.0 pg N 27,0 – 34,0
MCHC 34.1 g/dL N 32,0 – 36,0
PLT 68 103/μL L 150 – 450
ELEKTROLIT, FUNGSI HATI DAN FUNGSI GINJAL (20/05/2022)

Parameter Hasil Rem Nilai Normal

Ureum 208.1 H 18-55

Creatinin 1.49 H 0.67-1.17
SGOT 71 H <35
SGPT 47 H <41
Natrium 137 N 135- 147
Kalium 4.2 N 3,5– 5,0
Chlorida 116 N 95– 108
Albumin 2.49 L 18-55
Globulin 5.9 H 0.67-1.17
Protein Total 8.37 H <35
Glukosa sewaktu 71 L 80-120
RONTGEN THORAX AP (20/05/2022)
◦ Cor: Membesar dengan CTR 11.5/19=60%
◦ Pulmo:
- Tampak perhilar hazzines di kedua lapang
paru
- Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam
- Hemidiapragma kanan kiri normal
- Tulang – tulang tampak intak

◦ Kesan:
Kardiomegali
Edema paru
 EKG 20/05/2022

Irama: Sinus rhythm P wave: 0,08 detik (normal)

Segmen ST: Isoelektris
Rate: 62 x/menit PR interval: 0,20 detik (normal)
Twave: T inversi (V1, V2,
Regularity: regular QTc interval: 444 ms (normal)
V3)
Axis: I(+) aVF (+) aksis QRS kompleks: 0,08 detik, Poor R wave
Kesan: Sinus 62x/mnt,
normal progression V1-V4
 ECHOCARDIOGRAPHY (FEBRUARI
2021)

• LA dan LV dilatasi
• LVH mixed hypertrophy
• EF 65.11%
• TAPSE 3.52 cm
• Fungsi diastolic LV menurun grade I
• Global normokinetik
• Katup katup normal
 ASSESMENT

• ADHF profile B ec susp. CAD

• EF 65% (Februari 2021)
• DM Tipe 2
• Bisitopenia (trombositopenia, neutropenia)
• Anemia sedang (8) N-N
• Transaminitis
• Hipoalbuminemia (2.49)
• Hipoglikemia (71)
• AKI dd ACKD prerenal
 TERAPI CARDIO

Furosemide 20mg lanjut drip 5 mg/ jam

ISDN 3 x 5 mg
Clopidogrel 1 x 75 mg Tunda ec Trombositopenia
Atorvastatin 1 x 20 mg
Candesartan 1 x 8 mg
Spironolactone 1 x 25mg
 Planning Monitoring
• Konsul TS Interna: DM Tipe 2, • Keluhan
Bisitopenia (trombositopenia, • Vital sign
neutropenia), Anemia sedang, • EKG
Transaminitis,
• Check DL
Hipoalbuminemia, Hipoglikemia,
AKI dd ACKD prerenal • CMCK
• Angiography
 REFLEKSI KASUS

DESKRIPSI

Yang menarik dari kasus ini adalah pasien sudah mendapatkan terapi
jantung, namun tiba-tiba mengalami perburukan secara mendadak.
Selain itu pemberian clopidogrel ditunda akibat trombositopenia.
P E R A S A A N YA N G D I R A S A K A N

• Perasaan yang menyenangkan adalah dapat mempelajari lebih banyak

tentang kasus ADHF yang terjadi pada pasien ini

• Perasaan yang tidak menyenangkan adalah tidak dapat mengikuti secara

keselurahan penyakit pada pasien ini.
ANALISIS

1. Apa definisi dari ADHF?

2. Bagaimana algoritma tatalaksana pada gagal jantung?

KESIMPULAN

1. Apa definisi dari ADHF?

Acute Decompensated Heart Failure (ADHF) atau yang disebut juga

gagal jantung dekompensasi adalah suatu kondisi perburukan dengan
latar belakang gagal jantung kronik, yang dapat terjadi secara akut,
subakut maupun indolen dengan gejala yang memburuk secara
bertahap dalam beberapa hari atau minggu, fraksi ejeksi bisa normal
atau menurun, namum curah jantung umumnya normal atau tekanan
darah dalam batas normal.
• Gagal jantung sistolik:
Disebabkan karena abnormalitas pada fase sistolik sehingga menghambat
fungsi normal pompa jantung. Kondisi ini menghasilkan fraksi ejeksi yang
rendah
• Gagal jantung diastolic:
Disebabkan karena abnormalitas pada fase diastolic misalnya pada saat
pengisian dan relaksasi jantung. Pada kondisi ini, fraksi ejeksi pasien
biasanya masih normal >45% walaupun memiliki gejala-gejala gagal
jantung
KESIMPULAN

Klasifikasi NYHA
KESIMPULAN

Tatalaksana Pasien Gagal Jantung

dengan Penurunan Fraksi Ejeksi
 KESIMPULAN

Manifestasi Klinis
Tanda hipoperfusi:
- Ekstremitas dingin
- Oligouria
- Dizziness
- Tekanan nadi sempit

Tanda kongesti:
- Edema paru
- Ortopnea/paroxysmal
nocturnal dyspnea
- Edema perifer
- Hepatomegali kongestif
- Dilatasi vena jugularis
- Kongesti usus
- ascites
 KESIMPULAN

Tatalaksana
berdasarkan profil
klinik
 RENCANA TINDAK LANJUT

• Bila bertemu kasus serupa dikemudian hari, saya akan

melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, serta saran
pemeriksaan penunjang yang sesuai dengan
kepustakaan yang ada, sehingga dapat mendiagnosa
dan memberikan tatalaksana yang tepat bagi pasien.
 REFERENSI

Buku ajar ilmu penyakit dalam. 2014. Edisi keenam. Jilid I. Interna Publishing.

Liwang, F., Yuswar, P. W., Wijaya, E., & Sanjaya N. P. 2020. Kapita Selekta Kedokteran Edisi ke-5.
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

PERKI, K. K. G. J. dan K. (2015) ‘Pedoman Tatalaksana Gagal Jantung’, Perhimpunan Dokter

Spesialis Kardiovaskular Indonesia, pp. 848–853.
TERIMA KASIH